1/16/2017 Vibrant Academy(I) Pvt. Ltd.

              Registration Form(2017­18) Study Center : KOTA    
Old Vibrant Students Only For Office use only
Vibrant Roll No.    Vibrant Form No.   
Session.                  Vibrant Roll No.   

If Pay by DD then Attach DD of Rs. 1000  /­ in favour of Vibrant Academy India Pvt. Ltd. 
Payable at Kota (Raj.). Write UId, Candidate Name, Address and Mobile no at the back of DD
If Pay online  Click here   Send print of form to Vibrant Academy Kota
Note : Attach copy of pan card and Id Proof with Printed Form Paste latest
UId 1003211 Course Name : MicroPhase I Passport Size
Colour Photograph
Test Center (1st Choice) Raipur 2.

Date Of Birth 14 A ug 01 Gender : Male

Student Name SOUMYA  A GRA WA L

Mother Name NIRMA LA  A GRA WA L

Father Name SURESH A GRA WA L

Father Occupation Business

Designation B.COM

Deptt. MEDICA L SHOP

Permanent A ddress D­158, DEVENDRA  NA GA R , SECTOR 5

City RAIPUR State Chhattisgarh492001

Email kingsoumya.agrawal@gmail.com Phone
Mobile(Student) 8103590737 Mobile(Father) 9826189425
Last Class X NTSE II Stage. No
NTSE Stage * Not Applicable Category Gen

 * NTSE second stage qualified. Please Attach proof

Class School Year Board Maths Sci PCM Aggr

IX Ryan International School 2016 CBSE A+ A+ NA A+

X Ryan International School 2017 CBSE A+ A+ NA A+

XI       NA NA  

XII       NA NA  

if pay by DD then DD Details
DD No. : ____________________________________ Bank Name : _______________________________________________
DD Amount : ________________________________ DD Date : __________________________________________________

If Pay Online then write Receipt No.
Receipt No. : ___________________________________  

Details of Priv. Coaching Institute Details of Priv. Competitive Exams

Inst Name :  Jee (Main) Marks : 0  Jee (Main) Rank : 0 
Roll No :   Batch :   Cum. % :  Jee (Adv.) Marks : 0  Jee (Adv.) Rank : 0 
City :

Test Date : 22­01­2017  

Signature(A pplicant) with Date Signature(Father/Guardian) with Date

http://www.vibrantacademy.com/User/form.aspx 1/4
1/16/2017 Vibrant Academy(I) Pvt. Ltd.

 
Students must submit attested copy of relevant document as
  General Rules
proof.
● Mention  your  Correct  E­mail  Address,  while
filling application form..

● Please  keep  visiting  our  web  site  at  regular

intervals  to  keep  yourself  updated  with  the
current  happenings  &  your  academic
performance.

● Student  will  attend  their  classes  in  their  own

batches;  non  compliance  of  this  will  result  into
suspension  for  one  week  and  loss  of  studies  will
not be compensated.

● Admit  card  for  entrance  test  will  be  available

three  days  before  the  test  date  on  our  website
candidates can download the same.

● If  the  student  indulges  in  any  kind  of  unfair  or

unsocial  activity,  it  is  the  responsibility  of  the
student  and  his  parent  only.  The  institute  bears
no responsibility for the same.

● Commutation  to  institute  will  be  the  sole

responsibility  of  the  student.  If  any  mishap
occurs during travelling to the institute it is solely
the responsibility of the student.

Medium  of  instruction  is  English  only  and  all

  ● literature prov ided by us is solely in English.

● Signature  of  applicant  and  father  /  guardian  on

both sides of registration form is must, otherwise
form will be rejected.

● Students  found  using  mobile  inside  the  campus

will  be  fined  as  :  First  Time  Rs.  200/­,  Second
Time  Rs  300/­,  Third  Time  Rs.  1000/­  and  after
that Mobile will be forfeited.

● Please save your time by checking your
registration status on our website. Getting a
telephonic reply in this regard may be time
consuming due to rush on telephone line.

● Loss of I­card will incur a fine of Rs.200/­.

● In  case  any  student  is  found  seeking  admission

by  fraudulent  means  he  /  she  will  be  removed
from  the  rolls  of  the  Institute  immediately  and
no  refund  of  fee/caution  money  etc  will  be
made under any circumstances.

● We  reserve  the  right  to  delete  any  course  and

deny  for  admission  without  assigning  any
reason.

Declaration:
We have read the Refund Rules as well as the General Rules and agree to abide by them.
   
Signature(Applicant) Signature(Father/Guardian)
 with date  with date

You are advised to retain a photocopy of duly completed Registration Form for your records
DOCUMENTS TO BE ATTACHED
ATTACH PHOTOCOPY OF FOLLOWING DOCUMENTS OF FATHER/GUARDIAN DULY SELF ATTESTED
1 VOTOR I.D./DRIVING LICENSE/AADHAR CARD/PASSPORT
2 PAN CARD
3 CATEGORY PROOF (IF ANY)

http://www.vibrantacademy.com/User/form.aspx 2/4
1/16/2017 Vibrant Academy(I) Pvt. Ltd.
4 CANCELLED CHEQUE OF BANK ACCOUNT
5 STUDENT'S IX/X CLASS MARKSHEET

http://www.vibrantacademy.com/User/form.aspx 3/4
1/16/2017 Vibrant Academy(I) Pvt. Ltd.

 
If Pay Online Click here
 

http://www.vibrantacademy.com/User/form.aspx 4/4