DIABETUL ZAHARAT o9 Aceste clasiicari au un caracter orientativ, existind variaji importante naturale (in special la fructe), precum si {in functie de modul de preparare, de confinutul ft fibre. fn general, cu edt conjimutul in glucide al alimentelor este mai mic, cu atit continutul fa fibre este mai ridiest; prezeniafibrelor este extrem de importanta deoarece inee- tineste viteza de digestc si absorbtie, evitind peak-urile hiperglicemice postprandiale Rajia normala zilnicd de fibre este de cea 30 camtitajile mai mari avind efecte nefavorabile imediate (rese ferment intestinal, producdnd meteorism abdominal, flatulent) si tardive (pierderi digestive de calciu, eu osteo- pporoza consecutiv). Sursa esentiala, att in ceea ce priveste fibrele solubile (gume, pectine, mucilagii), cét si cele insolubile (celuloza, hemicelulo7,lignina) este constituita de alimentele vegetale:fructe, legume, lezuminoase, cereal; plinea neagra, orezul nedecorticat, fulgii de cereale, fructele cu coaja reprezinta o sursé excelenta de fibre. Pentru usurarea calculului, se poate pastra 0 bun pro- portie intr alimente impartind necesarul calorie zinc la 10 peniru paine, la 8 pentru fecule gatte (cartfi, paste, orez) si la 6 penira lactate, legume verzi si fructe (Perlemutter, 1998); de exemplu, lao dicta de 2400 cal: — fecule = 24003 = 300 gli = fructe = 240038 = 400 gia = legume veri = 240036 = 400 gli lactate = 240036 = 400 gli PROTEINELE Trebuie si asigure 15% din necesarul calorie (J g de proteine = 4 cal); se administreaza in cantitate de 0,9 g/ kge/ai din care mn, 50% vor fi de origine animal. CALCULUL CONTINUTULUI PROTEIC | opts = 4% ‘caimea, pestle, brarzetuile opie sau fementale N.B. a) cantitafile mai mari de proteine, recomandate anterior (1,5-2 gkge’zi), favorizeaza nefropatia! b) se prefers ,camea alba” (de pasare), ,carea rosie” find bogata in lipide (infiltrate printre fibrele musculare). LIPIDELE ‘Trebuie sa asigure mx, 30% din ratiacaloriea (1g de lipide = 9 cal). Grisimile saturate (unt, sménténd, frig, margarina) ru vor depasi 10%, iar colesterolul mx. 300 mg/zi, Sunt preferate uleiurile vegetal. jn cazul in care profilul lipidic nu poate fi normalizat prin aceste masuri, se va accentua resrictialipidica, asoci- indu-se si medicatie hipolipemianta (veri Arteriopatia peri Serica aterosclerotica). ALCOOLUL Este asimilat lipielor, adaugind un surplus calorie de 7 eal’g (acest surplus poate fi si mai mare in cazul in care bauturile aleoolice contin si glucidey; se admite maximum o bautur’ Ja un pring (I drink ~ 500 ml de bere ~ 250 ml de vin sec ~ 75 ml de bautur ar). Consumul alcoolie mai mare are urmatoarele efecte: ~ inhib neoglucogeneza hepatica, agravand hipoglicemia la administrarea insulinei; ~ ereste trigliceridemia (creste sinteza de TG si AGL): ~ reduce aportul de principii alimentare esentiale; ~ scade toleranfa la glucoza; = poate induce react sulfiram-like la pacienti tratati cu sulfamide hipoglicemiante din grupa I Eduleorantele reprezint& adjuvante pretioase, substituind zaharul: + calorigene: ASPARTAME (Nutesweet) ~ de 200 de ori mai dulce decét Zaharul (deci efect edulcorant mare la cantitate mic’); * necalorigene: SACHARINA (Zalarina} ~ de 500 de ori mai dulce dect zaharul ~ 4-8 ep/zi (1 ep =25 mg); CYCLAMAT — de 30 de ori mai dulce deca zaharul ~ 100 mgi2i; «© combinate SUHARYL — 1 ep contine 50 mg de cyclamat + $ mg de zaharina — foryd edulcoranta = 5 g de zahar, SULFIMIDA ~ de 300 ori mai dulce deeat zaharul ~ 1 ep cfervescent (20 mg) echivaleaza cu 10 g de zahar. 1.2.3. Prepararea alimentelor si calculul caloric se poate face: a) dupi FOAIA DE ECHIVALENTA (pentru a evita monotonia alimentara) ] =2294epaine 415.q de find de aru sau porumb 85 9 de manag’ 18.9 de maceroane uscato 659 de maceroane ete 250 g de epte 3509 de iaut 60. de cat = 209 de leguminoase uscate 704 de eguminoase tere 120 gde mazar verde 2209 6e pasta) 140.qde mere 170.g ce porocale 190 g de pepene, fag 430g de pune 10g glucide Tabel 59.5 Foaia de echivalenss se utilzeaza sc&zind din raja de slucide zilnica (teoretic corespunzatoare la 600 g de pine) cantitifiechivalente din celelate alimente. bb) dupa TABELE care precizeaza conginutul in principii ali- mmentare al diferitelor alimente (practic posibil doar in spitale, unde caleulul se face zilnic sau prospectiv siptamanal de cdtre dietetician). N.B. Céntirirea alimentelor este obligatorie indiferent de smetoda utilizata0 Recomandirile gastrotehnice vizeavh plstrarea calitigilor organoleptice, conservarea principiilor nutritive (inclusiv vitamine) si facilitarea digestel Consideratii culinare: ‘+ legumele sunt foarte utile decarece congin proteine bine tolerate si glucide putine, sunt usor de manipulat (se pot servi ferte, se pot imbiba cu grisim si induc senzayie de safietate (aport calorie mic la volum mate) altel botnaval flind polifagic, manénea pe furs, + fructele au aceleag calititi, dar atenie la conginutul in lucide (5-10%), * painea pentru diabetci este preferabila deoarece conte doar 25% glucide (se poate deci dubla cantitatea) si este bogata in vitamine; 4 zarzavaturile se pot consuma liber. Precizari dietetice: ‘© confinutul caloric gi glucidic al pranzurilor va fi corelat cu orarul injectarii de insulina gi cu programul de pre- stare a efortului; ‘© rapa va fi repartizata in 5-6 mese zilnice (3 mese prin- cipale si 2-3 gustari), adiea 0 masa la cca 3 ore, pentru a evita varfurile hiperglicemice si cAderile hipoglicemice; insulina se va administra la mesele principale; ‘© majoritatea necesarului caloric si glucidic (cea 2/3) se ‘va administra pnd la ora 17, pentru a acoperi perioada de maxim efort; ‘© masa de dimineagd va fi cét mai matinala, iar cea de seara cat mai tarzie, pentru a scurta intervalul nocturn fara port glucidic; * rajia de glucide va fi mai mare le copiii si adolescentii ‘restere, precum si in caz de boli consumptive asoci- ate (TBC, neoplazii et); + ladiabeticii cu cetoacidozs: se creste cantitatea de glucide (in special fructele); se reduce cantitatea de proteine si de lipide (deoarece sunt cetogene); ~_ se preferd terciurile (porridge) si supele de oviz ~ Ia iesirea din coma se prefera laptele si sueurile de fructe (cca 10 g glucoza/h); ‘+ afectiunile febrile intercurente si interventiile chirurgi- cale impun de asemenea dieta predominant glucidic& (lapte, fiinoase, sucuri de fructe) + cresterea corespun= Zatoare a dozei de insulina (sub controlul profilului gli- ccemie zilnic gi al cetonuriei), * in caz de afectiuni cronice coexistente care impun res- trictiidietetice suplimentare (glomeruloneftte, insuficient renala, ulcer, colite) vom avea t vedere faptul c@ cel mai usor de suplimentat sunt glucidele (crescdnd corespun- zator doza de insulina); * _instruirea si colaborarea pacientului ia anturajului sunt esentiale TERAPEUTICA MEDICALA 2. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS. 2.1, Arsenalul medicamentos cuprinde 7 ca- tegori de medicament * Insulin * Preparate noninsilinice 2411. Insulina Insulina umana ~ hormon seeretat de celulele pancreatice B Langerhans ~ este o proteina formata din doua lanjuri poli- Peptidice (A ~ format din 21 de aminoacizi — si B format 3 g/l; b) sarcina, ©) infec ) traumatisme accidentale sau operatorii; ) medicatie hiperglicemianta (in special cortico-terapic), 2.1.1.1. Originea insulinelor + Insuline conventionale ~ de bovine sau porcine (care diferd usor de insulina umani prin compozitia in ami- noacizi: insulina bovina prin trei aminoacizi iar insuli- nele porcine printr-un aminoacid). Incomplet purificate Aacestea pot provoca aparitia de anticorpi (antiinsulinici ‘sau impotriva altor proteine prezente din cauza imper- fectei purificiri). Insulinele monocomponent (MC) au un grad superior de purificare (cromatografica) care ex- clude reactiile imunologice la componentele noninsuli nice ale insulinelor obisnuite, © Insulinete umane — sunt identice insulinei naturale: insulina semisineeticd objinuta biotehnologic din insulina poreind prin inlocuirea alaninei din pozitia B30 cu treoning: ~ insulina recombinanta objinutd prin inginerie genicaDIABETUL ZAHARAT NB, Tendinja actuala este ca insulincle umane si Inlocu- jasc insulinele conventionale. In prezent, la noi in far nu se mai folosesc decat insuline umane. 2.1.1.2. Clasifiearea insulinelor (dup promptitudines si durata de actiune): 1) Insulina rapid (ordinara) ~ §i insula cristaling™” Mod de prezentare: = flacoane de 5 sau de 10 ml, avind 0 concentatie de 100 Util; = cartuse de 3 ml, cu 100 UV/ml, utilizabie tm dispozitive de tip stlou (pen): ispocitive de insulind preumplute de tipul ,stilourlor e insulina” (Novolet, Flexpen, Optset) care contin de “asemenea 3 ml de insulint la concentratia de 100 UV‘ fenfiondim cd pnd in 2004 (inca On uz tn uncle fri), ta disponibila gi insulina cu concentratia de 40 Ulm! enja pe piaja a celor dou concentra difeite favoriza -dou8 incidente cfnd, tn necunostng& de cauzl, insu folosite nu concordat cu tipul corespunzator de sering: luce 0 hipoglicemie cand se foloseste o insulin cu eentratie de 100 Ul/ml utilizand o serings gradata 1140 Ul/ml; la acelasi volum, numarul unitiilor de vva fi de 2,5 ori mai mare; ied hiperglicemii cand pacientl foloseste o seringa pentru insulind cu concentratia de 100 Ul/ inistreaza o insulin cu concentafia de 40 ULiml; eettl va fi de 2,5 ori mai micd decdt cea prserisa ular insuline ~ mumita Tabel $9.6 fuzie sau pompe de insulina; Purilor hiperglicemice postprandiale; ‘insuline intermediare sau lente, Preprandial (in administrarea curenta) Penstiri); felministrabilé in decompensai, avand 0 Sptima: efect prompt si scurt). S88 scurta de actiune (nu poate acoperi Mifica Maconul inainte de folosie: in ie clara si transparenta; l8Atoriu concentratia/ml ou Denumiri comercale Actapi (Novo Norsk) Human R (i Lily) Insuman Rapid (Sanof-Aventis) Insulineleintermediare ~ retardizarea este fcuth prin combinare cu protamina (isulinele NPH ~ Neutral Protamin eagedor) sau cu zine; int in acyiune fn 30.60", durata fiind de 14-18 h; insulinele intermediare sunt opaline. Forme de prezentare flacoane de $ sau de 10 ml, avind o concentratic de 100 Utimi — carte de 3 mi, cu 100 Util, utlizabile tm dispozitive de tip stil (pen); ~ dispozitive de insulin’ preumplute de tipul,stilourilor de insulin” (Novolet, Optist), care contin de aseme- nee 3 ml de insulina la concentayia de 100 Uli Denumii comercale Insuatard HM (Novo Nordisk) ‘Humulin N (Eli Lily) Insuman Bazal (Sanofi-Avents) ‘Adinistrare:exclusv se, eu 30-60" preprandial 2) Tnsulinel lente ~ sunt toate insuline ev zine Avantaje © unica injctie acopers 24 h; + pot fi atemate cu insulina rapida in 4 prize insulind rapid la orele 7, 13 319: insulin lenta inainte de culeare (ora 22). Dezavantaje: ru pot fi administrate in sti- Ta Tocul de in * find toate zine-insuli louri si pot cauza reactii inflamatori jectare; * pot provoca hipoglicemil neasteptate. Administrare: exclusiv s.c., cu |_h preprandial (intel in actiune in 80°, varful de actiune fiind la 3-5 h. Denumiri comerciale: Uttratard (Novo Nordisk) Humulin (Et Lily) De mentionat cd, ta noi in yard, odata cu aparitia analo- gilor de insulind cu actiune lunga (vezi mai jos avantajele!), dau fost retrase de pe piata toate ripurile de insuline lente, 3) Amestecurile de insulin Amestecul unei insuline rapide cu o insulind inter- mediard in aceeasi seringa a devenit o practica frecvent& Incepind din ani °70, odati cu realizarea compatibi- litaitfizice dintre acestea (acelasi pH). Avantajul major al acestor amestecuri a fost ci se reducea numaru! de injecfi. Farmacodinamia si farmacocinetica amestecuri- lor este, tn general, foarte apropiata de cea a fiecare suline in parte, asociind promptitudinea acjiunii cu o durata de actiune mai mare, cu condita ca amestecul si fie administrat imediat dupa aspirare in seringa, {in prezent exista forme comerciale standardizate linele ,premixate” — care sunt amestecuri in proporti variabile (10/90, 20/80, 30/70, 40/60, S0/50) intreon ‘TERAPEUTICA MEDICALA insulin cu durata scurta de actiune si insuline NPH. La pacientii care iau pranzuri mai bogate in glucide rapid absor’abile se prefera formele cu proportie mai mare de insulin& rapida, iar la cei care fac hipoglicemii inter- prandiale propor mai mici, Denumiri comercial: ‘Mixtard 10, 20, 30, 40, 50 HIM (Novo Nordisk) Humuiin M1, M2, M3, M4, MS (El Lilly) Insuman Comb 25, 50 (Sanof-Aventis) 4) Analogii de insulina Analogii de insulind rezulta din moditicarea structurii aminoacidice a insulinei umane, ceca ce le confera proprietiti noi, cu aplicabilitate clinica. Exist doua ti- puri de analogi de insulina: cu acfiune rapida si cu acyiu- ne lungs. A Analogii de insulind cu actiune rapid Rapel farmacologie: Dupi injectarea subcutanatd a insulinelor rapide (ordinare) au loc procese de disociere, dizolvare si difuzic, ceca ce face ca intervalul necesar pind la apariia aciiunii s& fie de 30 de minute pana la o ora Acest decalaj intre momentul injectrii si cel al instalaii actiunii impune administrarea lor eu 30 minute Praintea meselor, eeea ce poate crea un disconfort pentru pacient (Chiar si espectind acest interval, momental de aefume maxim (la 2-3 ore) este mai tardiv deeat cel al insulinei endogene, explicéndu-se astfel hiperglicemiile pastprandiale. Durata de actiune (36 ore) a insuline rapide administra subeutanat se extinde peste durata cresterii postprandiale a glicemiei, ceca ce poate produce hipoglicemil tardive. Anslogii de insulind cu acfiune rapida sunt compusi de sinteza eu o tending la agregare mult redus& comparativ cu 4 insulinelor ordinare gi, in acest fel, au o vitezA de absorbtie ‘ai mare gio duratf de acjiune mai scurt8. Profil farma- cocinetic al analogilor de insulind cu actiune rapid este ‘mult mai apropiat de dinamica secetiei prandiale endogene de insulin, Debutulaeyiuni se produce mai repede decat in cazul insulinelor eu durati seurt de actiune (la aproximativ 5-15 minute dupa injectare), momentul de actiune maxima este mai precoce, iar durata de actiune este mai scurts. Avantajele anatogilor de insulina cu acttune rapid — reducerea hiperglicemiilor postprandiale; = reducerea freevenjeihipoalicemiilor postprandiale tardive; — flexibiltate mai mare a tratamentului, deoarece injectia se poate administra imediat preprancial sau chiar si post prandial (avantaj la copii sau la diabetici ew ‘gastroparez. Denumiri comerciale: INSULINA LISPRO (Humalog® Eli Lily) INSULINA ASPART (NowoRapid? Novo Nordisk) INSULINA GLULISINE (Apidra® Sanof-Aventis) B. Analogii de insulina cu actiune lunga Dup& administrarea subcutanat a insulinelor interme- diare si lente, concentratia lor plasmatica parcurge o curb ascendent’, urmaté de una descendenta. Acest profil de actiune explic’ hipoglicemiile noctume si hiperglicemiilte matinale, Inceredrile de a uniformiza gi a prelungi profilul de acjiune al acestor insuline au dus la sintetizarea analogilor de insulina cu acfiune lunga. Avantajele anatogitor de insulin cu actiune lungd = duratt mai lungi de actiune comparativ cu insulinele intermediare; — nivel plasmatic mai constant al insulinemiei (absenta .varfului” de absorbtie); = variabilitate mai mica a acyiunii: = incidenja semnificativ mai mica a hipoglicemiilor nocturne sisevere, Denumiri comerciale: INSULINA GLARGINE (Lantus® Sanofi-Aventis) INSULINA DETEMIR (Levemic® Novo Nordisk) CC. Analogi de insuling premixati Existd si amestecuri premixate dintre analogi de insulina cu actiune rapida gi insulina intermediara: HumalogMix 258, HumalogMlx 50®(Eii Lill) NovoWix 30° (Novo Norcisk) 2.1.1.3, Reaetille adverse ale insulinei: ‘© alergice (purpura, rush ete.) ~ impun inlocuirea eu in- sulina ‘© lipodistrofia la locul injectici se caracterizeaza prin remanierea fesutului adipos, care include topirea lui in anumite zone si inlocuirea cu fesut fibros ~ lipoatrofie ~ asociata uneori cu procese de hiperttofie de tip nodular — lipohipertrofie; utilizarea insulinelor modeme $i rotirea permanenta a sediului injectilor previn aceasta compli- cafie; daca totusi apare, in zonele respective nu se va mai injecta insulin, ttrucdt absorbjia ei de la acest nivel poate fi mult ingreunatii; ‘© insulinorezistenta (definité printr-un necesar insulinie peste 200 UV/zi) ar fi cauzati de insulinaza, aparitia de ‘Ac antinsulinici, infectii si acidoza; tratamental este cauzal + schimbarea insulinei, administrarea insulinei in zone lipodistrofice determin’ pseudorezistenpd (ab- sorbjie deficitard) care se rezolvA prin simpla schimbare a locului de injectare; ‘© hipogticemia, principalul efect advers al insulinotera- piei, apare prin supradozaj sau alimentayie insuficienta; in timp ce hipoglicemiile usoare sau medii sunt acceptato cca pref pentru un echilibru metabolic bun, hipoglicemiile severe (comele hipoglicemice) pot si trebuie si fie cvitate; se apreciaza c& un diabetic tratat eu insulind au este bine echilibrat daca nu resimte o hipoglicemie usoara sau medie o data la dowd zile sau chiar mai des. ‘+ fenomenul Somogyi = hiperglicemie de rebound (hiper- aglicemie si cetonurie paradoxale, consecutive unci hipoglicemii care determin’ eliberare reactiva de hormoni hiperglicemianji: catecolamine + cortizol + somatotrop); * fenomenul Dawn ~ hiperglicemie matinala precoce (In zori, orele 5-7 a.m.), consecutiv eresterii circadiene a contizolului si/sau a STH-uluiDIABETUL ZAHARAT 2.1.1.4. Clile i dispozitivele de administrare a insulinei: urgent, calea i.v, este de preferat (exclusiv insulink cristalina!): ‘© tn afara urgenfelor, administrarea s.c. este calea obigru- ita; se folosese ace subfiri, de 10-15 mm lungime, zone- Je predilecte de injectare fiind periombilical, deltoidian, ccoapse (fata externa), fese; acul poate fi introdus per- pendicular sau oblic la 45 de grade; pentru administra- rea insulinei se pot folosi — seringile speciale (gradate in U.1.), de plastic, eu ac {ncorporat; contra recomandarilor produc&torilor, fn practica insulinoterapiet s-a demonstrat faptul e@ ele pot firefolosite pentru o perioadé de aproximativ 7 zike, cu conditia sa fie utlizate de catre acelasi pacient; — pen-urile sunt dispozitive pentru administrarea insu- linei, avnd forma unui stilou, de unde si denumirea, fn care se introduc flacoane speciale de insulin (cartuse, perfil), nemaifiind nevesard aspirarea insu-linei la fiecare injectie; manevrarea pen-urilor este rela-tiv simpla, avand caracteristici care permit folosirea lor de catre pacienji cu probleme de ‘manualitate sau tulburari de acuitate vizualé (de exemplu, producerea de zgomote pentru fiecare unitate de insulina); ~ dispozitive de insulind preumplute de tipal ,stilou- rilor de insulina” (Novolet, FlexPen, Optiset), Ia care nu mai este necesara schimbarea cartusului de insulina, cf se arunea dupa terminarea insulinei din dispozitiv, * pompele cu insulina exteme permit furnizarea unei cantitisi constante de insulin (1-2 UV/n) la care se pot asocia doze suplimentare la fiecare pranz; administrarea Se face subcutanat saw intraperitoneal; sunt indicate in DZ instabil, DZ inaugural, sarcin8, intervengii. chi rurgicale; incidente: obstructia cateterului sau a acului, escarcarea baterilor (rise de hiperglicemie brutal) exceptional survin accidente hipoglicemice (pompa ccontinuind s& functioneze, debiteazd in continuare insu- lind si accentueaza hipoglicemia); + pompele cu insulina implantabile cu cateterintraperito- neal se programeaza prin telecomands; nu sunt disponi= bili ined senzori ai glicemiei care sa regleze debitul; ‘© nu se administreaza pe cale orala! 5, Recomandari privind tratamentul eu insulin Insulina se pastreazi la intuneric gi rAcoare (optim in figider, dar nu in congelator). ‘* Insulinele retardizate (opaline) se agita tnainte de admi- nistrare (pentru omogenizare). © Administrarea se face imediat dupa extragerea din fla- con. Locul injecfei trebuie schimbat mereu (rise de lipo- istrofie) © Dezinfectia cu alcool a locului de administrare nu mai este necesari, cu conditia unei igiene personale corecte; daca totusi se dezinfecteaza pielea cu alcool, se asteapt lun minut pentru evaporarea acestuia (alcoolul inacti- ‘veaza insulinal), 623 * Adminisrarea insulinei se face preprandial: ew 15- pentru insulinele rapide, 45° pentru eee intermediate si 60" pentru cele lente * Injectarea se. se face la adincime de 10-15 mm, tnd acu perpendicular (oblie la 45° daca jesutul este prea subsie) + Inainte de administrare se verified valabilitatea produ- sului, concentrata, tipul (rapida, intermediara, lenti, premixati, analog de insulind) si se incdlzeste flaconul intre palme),altfel injectia este dureroasi, + In cazul asocierilor de insuline se verifies dacd ameste- cul este compatibil (in funcjie de pH); in eaz contrar trebuie administrate separat; daca insulinele sunt com- patiile pentru amestec, se aspir§ in sering& mai inti insulina rapid, apoi cea lents; sunt preferate prepa- ratele premixate. * Schimbarea tipului de insulind necesita. supraveghere atenta si monitorizarea profiluluiziine al glicemie, 66, Regimuri de admininistrare a 1, Regimul conventional (clasie) consti in administrarea unor doze fixe de insulina (adaptand regimul de viag); se folosese Te insuline cu aefiune intermediar® sau lent, fie asocierea acestora cu 0 insulind rapida, Exista multiple variante posible: ‘0 singurd injectie cu insulind lent& sau, mai nou, eu un analog de insulina cu actiune umgs, administrata dimineata sau seara, este recomandata persoanelor cu necesar zilnic de insulind mic (< 30 UI) si cu program de viala foarte regulat; este de asemenea preferata (pentru simplitatea ei) la varstniei; © oud injectii cu insulind eu actiune intermediard sau cu insulina premixata, administrate dimineafa $i sears; ‘© insulina rapida dimineata si la prnz si insulinf inter- ‘mediara sau premixaté seara; * asocierea in aceeasi seringa 2 unei insuline intermediate cu una rapida, dimineaja si seara ete Tratamentul convengional se bazeazA pe folosirea unor doze fixe de insulind, adaptind programul de actvitate, dicta i efortul fizic le modul de acfiune al insulinei folosite Jn acest tip de tratament, aproximativ 2/3 din doza de insulina se administreaza in cursul dimineti i 1/3 in cursul serii, Doza obisnuita zinica este de 0,6-0,8 UUkgel2i, Dozele sunt modificate de cdtre medic la controalele periodice. 2. Regimul baza-bolus (intensiv) consta in adaptarea dinamicd a dozelor in funetie de necesitiile regimului de viata si in conditiite posiblitiilor de automonitorizare a slicemiei; demararca acestui regim odaté cu slabiliea indica- Jie de insulinoterapie cronict ofert rezitate superioare Avantaje’ = regim de viata mai putin rigid = control superior al glicemiei (atestat prin valori ale Hb slicozilate sub 7%) si al complicatiilor diabetului; obiectivul terapeutic este evitares cresterilor glicemice Bjeun_peste 170-126 mydl si postprandiale peste 140-160 mg/dl sau a sedderii acestora sub 70 mg/dl. Prineipiul schemei de tratament bazal-bolus este asi- gurarea unei insulinemii Bazale care permite menginereaon TERAPEUTICA MEDICALA normala a valorilor glicemice in absenja meselor, la care se asociaz& administrarea unor bolusuri de insulina prandiala inaintea meselor, pentru a asigura necesarul insulinic postprandial "Asigurarea insulinemiei bazale se face prin adminis- trarea a doua prize de insulind intermediar& sau a unui analog de insulind cu acfiune lungs sau prin folosirea unei pompe de insulina (administrarea prin infuzie subcutanatd continu& fa unor doze mici de insulina ~ rata bazala). Necesarul de insulind bazala este, de regula, de 0,35 UUkgizi. ‘Asigurarea necesarului de insulin& prandiala se face folosind fie insulina rapida (ordinara, fie analog de insulin cou acfiune rapida, Calculul dozelor pentru substituja prandiala Sc face in funcie de cantitatea de glucide ce va fi consumata Ja acea mast si de valoarea glicemicd. preprandiala (in rmedie, I UI insulin’ prandiala penta fiecare 10 g glucide si 1 UL de insulin pentru corectarea a fiecare 20-30 mg glicemie peste obiectivul glicemic; doza de administra rezultt din adunarea valorilor provenite din cele dous calcule). ‘Aceste doze de insulind pot fi modificate ulterior in funcfie de eficienja lor Ia fiecare pacient tn parte: ‘© doza de insulina bazala se ajusteazi in functic de glice~ mia matinala: se creste sau se scade cu céte 2 Ul dupa cum glicemia este peste 110 mg/l sau sub 70 mg/dl; © doza de insulin prandiald se ajusteazd tn funetie de glicemia postprandial (Ia 2 h): se scade/ereste cu céte 2UI dupa cum glicemia este sub 70 mg/dl sau peste 140 msi Dezavantajle tratamentuluiintensiv cu insulin: — freeventa mai mare a hipoglicemiilor comparatiy cu tratamentul conventional; = tendinga de crestere in greutate; = mumar mare de injecti de insulins; — freevente ingepaturi in degete pentru determinarea glice- miei 2.1.2, Preparate noninsulinice In functie de mecanismal de actune, exist mai multe pari de preparatenoninsuliice se Mheclcamente care stimuleaz secretia de insulin: sul fonilureicele si mepitinidele; — medicament care sca insulinrezistena: biguanidele si tiazoidindionele; = medicamente care reduc absorbta intestnala a gluide- lor: inhibitorii de alfa-glucozidaza; = medicamente care potenjeazdactivtaea GLP-1 (elucauon-like peptide 1 incretinele 2.1.2.1, Sulfonitureieele Mecanism de acfiune: derivatii de sulfoniluree cu efeet hipoglicemiant sunt eficienfi doar atunci cind pancreasul beta-insular dispune inca de rezerve de insulind endogend: ‘« stimuleaza secretia celulelor B-Langerhans; + faciliteaza detasarea insulinei de pe proteinele de trans- port; ‘© crese transport transmembranar de insulins @ potenjeaz efectul periferic al insulinei prin cresterea ‘umarului de receptor la nivelu! yesuturlor tint, ‘© inhiba insulinaza si secretia celulelor B-Langerhans; # la nivel hepatic ~ inhiba glicogenoliza, erese gticoliza, sead gluconeogeneza, crese lipogeneza si inhiba oxi- area AGL Indicagit: DZ tip 2 — premisele unui rispuns favorabil ‘© vechimea depistarii diabetului sub 5 ani © normoponderali; © absenfa tratamentului anterior cu insulina ‘Mod de administrare: Dacd in cazul TOLBUTAMIDE! se Incepea eu doze mai mari (1-2 gizi), seazand doza ulterior, in cazul medicamentelor de generajia a Il-a, mai puternice, se prefera o doz iniiala mai mic& pentra a evita riscul hipoglicemiilor (1 tb cu 15.20" inainte de micul dejun), ulterior putandu-se creste pana la doza maxima recomandabila (dincolo de care eficienta nu ereste). Se recomanda ea doza de mentinere s& nu depaseasca 2/3 din doze maxima. + indicate inulines + graviitat; + gramulocitopenie sau/i trombocitopenie; + insuficenga renala sau hepatic8 avansati. Reaefii adverse: «© hipoglicemie (pans la coma) tn special fa drogurile cu dluata lung de actune (> 24h), cu efect cumulativ: + hiponatremie (prin potentarea ADH), grea, virsturis + citopenii (trombocitare, granulocitare); ‘ hemolizl(evidentiaza deficitl de G-6-PD); fect disulfiram-like (asocierea cu alcoolul determina flushing intens, intocmai ca la asocierea alcool + disulfiram ~ Antabus); + teratogenitate ‘Arsenalul medicamentos vezi tabelu! 59.7 Sulfonilureicele de generagia tntai (TOLBUTAMIDA, CLORPROPAMIDA), caracterizate prin potenyé redusi $i neceser de dozA mare, au in prezentoutilizarerestrnsa din ‘auza riscului mare de hipoglicemi. ‘Sulfonilureicele de generatia a doua au o eficientt hipoglicemianta mai mare, cu profil, farmacocinetica si siguranfa superioare. Unii autori considera GUMEPIRIDA ca fiednd parte dintr-o a tela generajie de_sulfoniturcice deoarece, pe ling’ efectul de stimulare a seeretiei celulelor beta, ar avea si efect de scddere a rezistenei ta insulind la rivelulcelulelor-inta GLIGUDONA este singurul preparat sulfonilureic cu eli- rminare predominant biliard (> 95%), restul medicamen- telor din aceasta clasa find metabolizate partial hepatic si climinate urinar. Ca urmare, poate fi uilizata si tm cuz de insuficien renal usoara sau moderatt Interferenfe medicamentoase: ‘* potensarea efectului hipoglicemiant: ‘) prin interferarea metabolismului hepatic: = acenocumarel; = fenilbutazon’;DIABETUL ZAHARAT = sulfamide antiinfectioase; = cloramfenicol; as ©) prin competite Ia legarea de proteinele plasmatice: = AINS; = clofibrat; = alte sulfamide (furosemid, antibacteriene); b) prin reducerea excretiei urinare: © reducerea efectului hipoglicemiant: = fenilbutazona;, diuretice si amihipertensive: tiazide, diazoxid, — salicilayi; = hormoni: ACTH, cortizonice, contraceptive orale — allopurinol; (estrogeni), hormoni tiroidieni; probenecid; — adrenergice: isoprenalind, orciprenalind, salbutamol; ©) prin efect aditiv: = perhexiling; = salicilay; 4) prin scdderea raspunsului adrenergic la hipoglicemie: = IMAQ; = frblocante nesclective; anticonvulsivante:fenitoind; = tubereulostatice: HIN, rifampicin = psihotrope: amitrptling, fenotiazind, carbonat de litiu, marijuana, benzodizepina AGENT! SULFONILUREIC! HIPOGLICEMIANT! EXISTENTI PE PIATA IN ROMANIA Generatia Denumirea (DCI) Proparat_ Doza maxima (mg) 7] TOLBUTAMDUAT TOLBUTAND, 500mg 3000 w “GLIBENCLAMIDUM GLIBENCLAMID, 1,75 mg, 3,5mg, 5 mg 20 GGUBENCLAMID LPH, 175mg, 3.5mg 40,5 formele micronizte) ANIL 475 mo, 35 mp 7 | eurzouw LIPO LPH, 5g F GLUCOTROL XL, 5mg, 10. mg_ | euraucowum CGLURENORU, 30mg © GLICLAZIOUN DIAPREL MR, 2019 120 ; ESQUEL, 80g x20 GLICLAZIO LPH, 80mg x20 GGLICLAZIO MR LPH, 30 mg ‘20 GLNEPRIDUW CGLIMEPIID LPH, img, 2m, dmg ‘ i GGLIMERAN, tm, 2m, mg AMY, tng, 2g, 3, Ang AMARYL, 1mg, 2mg, 3mg, 4mg Tabel $9.7, Eficienta: Pe termen lung (10-15 ani), eficienja scade pint In lipsa totala de raspuns; asocierea cu biguanidele poste fi eficientd o vreme, dupt care se ajunge inst adesea tot la necesitatea introducer insulnei 2.1.2.2, Meglitinidele (glinidele) Arsenalul medicamentos cuprinde doi compusi REPAGLINIDA (NovoNorm®) comprimate de 0,5 mg, 1 mg si 2mg NATEGLINIDA (Starx) comprimate de 60 mg si 120 mg La noi in jard doar Repaglinida se foloseste in tratamentul pacientilor eu DZ tip 2 Mecanism de actiune: La fel ca sulfoniureicele, megtitinidele acioneaza prin stimularea secretiei pancreatice de insulin, legandu-se de receptorii betacelulari de sulfonilureice, dar situsul de legare este diferit. Secreyia de insulina indusa de glinide apare precoce dupa administrarea medicamentului si revine rapid la nivelul bazal, astfel ined riscul de hipoglicemie este redus. Meglitinidele actioneaza indeosebi asupra hiper- glicemiei postprandiale, de aceea mai sunt denumite si ‘teglatori prandiali ai glicemiei” ndicat ‘Monoterapia cu REPAGLINIDA este indicata la © pacientii cu DZ tip 2 necontrolat prin dieta si exercitiu fizie; © pacienjii cu DZ tip 2 la care s-au constatat reactii adverse si/sau hipoglicemii frecvente la alti agenti oral Profilul candidatului la tratamentul cu repaglinida: © pacienti care au un stil de viata activ, cu orar variabil al meselor; ‘© hiperglicemie postprandiala ta exces faji de glicemia bazala, Terapia asociatts Repaglinida se poate asocia Ia metformin atunci cand echilibrul glicemic nu se poate objine prin monoterapie in doze maxime,626 Mod de administrare: Inifiereatratamentului se face cu doz8 de 0,5 mg la pacienti care nu au avut un tratament antidiabetic anterior, in cele- latte situaii se va initia tratamentul cu 1 mg. Repaglinida se administreaza la fecare mast prineipala (de 2, 3 sau 4 ori pe i), imediat sau cu pind Ia 30 de minute inainte de méncare Pacientii trebuie instruji si nu-si administreze medica mental daca omit o mas8. Doza maxima este de 4 mg/doza * DZtip |; ‘+ sarcina si alaptarea; ‘© insuficienja hepatica sever Reactii adverse: + hipoglicemia (mai rar ca la sulfonitureice), + cresterea tn greutate; ‘+ tulburdrigastrointestinae (rar), + cresterea enzimelor hepatice. 2.1.2.3. Biguanidele Arsenalul medicamentos cuprinde 3 grupe: 1. DIMETILBIGUANIDA (Metformin) este biguanidul cel mai freevent utilizat. Pe lénga efectul antihiperglicemiant, previne si combate in plus microangiopatia si stimuleazi vvasomotricitate. 1, BUTILBIGUANIDA (Buformin, Siubin) este mult mai rar folosité. 1 tb Silubin Retard = 100 mg Buformin, Doza maxima ~ 300 mg/zi TIL FENILETILBIGUANIDA (Fenfortfn) 2 avut o larga utili- zare clinic& in anii 19694970, inst, din cauza acidozei lactice care a ap§p-Ci o mare freeventa la cei tratati medicamentyLarfostinterzs Mod de actiune: biguanidele fi exercita efectul de redu- cere a glicemiei prin combaterea insulinorezistenfei ameliorarea sensibilitqi le aetiunea periferid a insuinei ‘© lanivel hepatic reduc gluconeogeneza; ‘la nivelul fesutului adipos reduc concentratia si oxida rea acizilor grasi liberi si inhiba lipoliza, ceea ce produce indirect ametiorarea sensibilitati a insulina ca lurmare a reduceri lipotoxicitatis + la nivelul musculaturit scheletice crese captarea de slucoz8 mediat prin actiunea insulin + desi nu au efect direct asupra celulelor beta-pancreatice, prin relucerea glucotoxicitai si a lipotoxicitii, biguanidele induc prezervarea functici beta-celulare si restaureaza secretia de insulind alterata de expunerea cronicd la acizi grasi liberi si hiperglicemie Datorité acestor mecanisme de actiune, ameliorarea glice- tied determinati de biguanide nu se asociaza cu o crestere 2 insulinei circulant, iar riscul de hipoglicemie este minim, Indicafii si mod de administrare: Monoterapia cu biguanide: Conform ultimelor recomandari (Consensul American Diabetes Association/European Association for the Study TTERAPEUTICA MEDICALA of Diabetes, 2008), OMETILBIGUANIDA (Metformin) este prima alegere in terapia antihiperglicemiantd a diabetului Zaharat tip 2 si tebuie initiat de Ia inceput, Ia depistarea diabetulu, alaturi de optimizarea stlului de viata (diet si efortfizic); ulterior, metforminul se va menjine in toate etapele terapeutice. Iniierea tratamentului cu metformin se face cu S00 mg/2i, administrate padatd_cu masa; tirarea progresiva se face in functie de valorile glicemiei bazale i tolerant. Doza maxima de inrefinere este de 2500-3000 mgjai Terapia combinati ew biguanide: Biguanidele se pot utiliza in combinatie cu toate celelalte clase de medicamente antidiabetice, inclusiv insulin, aso- cierile find recomandate, conform noilor ghiduri, eft mai aproape de momentul aparitiei dezechilibrului. Beneficile ~ fect aditiv asupra controlului glicemie; = posibilitatea de reducere a dozei medicafici si, in acest fel, rise mai mie de efecte adverse; — limitarea cresteri ponderale. Contraindicati indiayile insuline; insuficienfa hepatic’; insuficienfa renala chiar minima (se elimina renal insuficienfa respirator sever; insuficienfa cardiact, alcoolism (rise de hipoglicemie + acidoza lacticat) Efecte secundare: ‘© tulburiri gastrointestinale: great, varséturi, diaree, epi- gastralgi; ‘© acidoz lacticd rara la metformin; apare doar dacs nu se respect contraindicatiile; ‘gust metalic; ‘© rash, dermatita ~ foarte rar 2.1.24, Tiazolidindionele (TZD) Clasa relativ noua de agenti antihiperglicemiangi a caror actiune se realizeaz8, tn principal, prin eresterea insulino- sensibilitatii la nivelul organelor-tnts Arsenalul medicamentos cuprinde 3 compusi: TROGLITAZONA (Re SE de pe piatd in anul 2000 in toxicity; PIOGLITAZONA (Actos) ~ cp. de 15 mg, 30 mg, 45 mg; ROSIGLITAZONA (Avandia) ~ ep. de 4 mg. Mod de actiune: inta moleculard a ‘TZD 0 reprezintd receptorii activati de proliferare a peroxizomului (PPAR); acest receptort apartin unei superfamilii de receptori nucleari hormonali de tip steroidal si joaed rol de factor de transcriptie. ‘+ principalul efect al TZD consta in reducerea insulino- rezistenjei prin cresterea insulinosensibilitait celulel sinta: hepatice, musculare si adipocitar: ‘+ recent s-2 demonstrat c& TZD au si un important efect de prezervare a masei beta-celulare gi de protectie a 3% limita superioara a normatului); aleoolism eronie (posibila afectare hepatic); insufiien& cardiac8 congestivd clasele III $i IV NYHA (ROSIGLITAZONA se va folosi cu prudent iin cazul {nsuficiengei cardiace clasele I i II NYHA); + existenfa unui episod coronarian acut in antecedente (pentru rosigitazona. Bfeete secundar + hepatotoxicitaea; cresterea in greutate; retengia hidriea si edemele periferice; anemia; fracture. 2.1.2.5. Inhibitorii alfa-glucozidazei ACARBOZA este un pseudooligozaharid neabsorbabil in- testinal (produs de uncle actinomicete, dar obtinut practic, prin biotehnologie) care blocheazA (prin competitie enzi- matic) enzimele a-glicozidazice (in special zaharaza si lucoamilaza, mai putin maltaza si izomaltaza), interferand absorbjia glucidelor si determinand scaderea peat-urilor hiperglicemice si, respectiv, insulinemice; se administreaz initial in doze de 50 mg/zi, ta masa principala si doza se creste progresiv pina la 100 mg x 3/2i; prin sc&derea glice- miei postprandiale, are si efect de prevenire a complicatilor diabenalui; efecte secundare: crestereafermentafeiintestinale (meteorism, flatulenti, diaree), efect hipoglicemic-like, 2.1.2.6, Incretinele Rapel ficiopatologic: + Administrarea orala de glucoza la persoanele fara diabet, produce o crestere a secretici de insulind semnificativ mai mare comparativ cu administrarea de glucoza pe cale intravenoass, Acest paradox a fost numit efectul incretinic $i este net diminuat la persoanele cu DZ tip 2. Mecanismul care sti la baza efectului incretinic este reprezentat de eliberarea imediata a GLP-1 (glucagon-like peptide 1) din celulele L intestinal, ca raspuns la ingestia alimentara. Principala actiune a GLP-1 este de a stimula secrefia de insulind dependenta de glucoza, restabilind ast- fel echilibrul glicemic postprandial {in plus, GLP-1 exerctdo serie de efecte benefice, cum arf: inhibarea secretiel de glucagon dependent® de glucozl; 627 — Incetinirea evacutrii gastrice; ~ cresterea senzafiei de safetate, a apetitului si, consecutiv, scadere in greutate; — stimutareaproliferirii gi neogenezet celulelor beta pancreatice si prevenirea apoptozei acestora Toate aceste actiuni benefice ale GLP-1 sunt inside foarte scurtt duratl, peptidulfiind degradat in mai pujn de 2 minute de o enzima ubiuitart,dipepidi-pepideca-4 (DP). ‘Acest fapt limiteaz8 posibilitatea utilizariihormonilor endogeni in scop terapeutic fn ultimii ani sau dezvoltat doud clase de agenti terapeutici care exploateazi efectele GLP-1 — analogii sintetici de GLP-1 rezistent a inactivarea enzi- matic’ a DPP-4; — inhibitorii DPP-4 care, blocind enzima care inactiveaza GLP-1, prelungese timpul de actiune al peptidului si, ea urmare, erese efectl ineretinic 2.1.2.6. Analogii de GLP- EXENATIDA (Byetta) reprezintd versiunea sintetica a analogului natural al GLP-1, exendin-s, descoperit in Sai- va reptilei Gila monster. Exenatida este indicat’ la pacientii eu DZ tip 2 necontro- lai prin: ‘© monoterapie cu metformin, sulfonilureee, TZD; # tratament oral combinat: metformin cu sulfonitureice sau metformin eu TZD. Doza inifalé va fi de 5 micrograme de 2 ori pe zi, admi- nistrati naintea meselor; dup o lund, in functie de ris- ppunsul terapeutic, doza poate fi crescutt la 10 micrograme de 2 ori pe zi. Adminisrarea se face prin injectare subeu {anata in coapsa, abdomen sau brat. Efecte adverse: © grequri si varsanuri; * diaree; + hipoglicemii ugoare sau moderate asociate, cel mai free vent, cu administrarea concomitenta de sulfonilureice. LIRAGLUTIDA (Victoza) este un analog de GLP-1 rezistent la actiunea DPP-4, modificat prin adjugarea unei grupairi de acizi grasi care activeaza legarea liraglutidet de albuminele serice, fapt care intérzie eliminarea sa renala, ceea ce face ca produsul si poat fi administrat o singura data pe zi 2.1.2.6.2, Inhibitorii de DPP-< (gliptine) SITAGLIPTINA (Jenusia) este un inhibitor competitv, reversibil si malt selectiv al DPP-4. Sitagliptina este indicata la pacientii cu DZ tip 2 necon- trolaji cu metformin si/sat sulfonilureice sau cu TZD. Doza recomandati este de 100 mp/2i, n prizt unica. Efecte adverse, © cefalee; ‘+ susceptiblitate crescutd la infeefii de cai aeriene supe- rioare,os VILDAGLIPTINA (Giawus) este un alt inhibitor compettiv, reversibil si selectiv al DPP-4; compusul se leaga de enzi- ‘ma si formeaz un complex inact, 2.2. Tratamentul complicatiilor 2.2.1, Tratamentul comei cetoacidozice 2.2.1.1, Seevenfa misurilor de urgent # montarea unui cateter intravenos pentru perfuzie (dupa recoltarea prealabild de singe pentru examenul biologic); sonda vezicalé & demeure (monitrizarea diurezei); sondaj gastric evacuator (pentru a preveni regurgtarea sisindromul Mendelsohn); + retragerea protezei dentare si respiratori (daca sunt ancombrate); ‘montarea electrozilor gi brangarea monitorului la ECG; ‘completarea foil de urmérire. eliberarea_cAilor N.B. Masurile terapeutice vor fi obligatoriu concomitente (insulinoterapie + reechilibrare hidro-electrolitica). 2.2.1.2. Conducerea tratamentulut © Rehidratarea Deficitul de apt este de 5-10 I si trebuie refticut rapid, Solugia administrats initial: NaCl 9%, Ritrnul perfuzie: — in prima ora: 1000 mL/ora; = tn urmatoarele 4 ore: 500 mV/ord; — ulterior: 250 mV/ord, pani la cantitatea de 5-10 1 in primele 18-24 de ore. Atunci cind glicemia scade sub 250 mg/dl, solutiile clorurosodice (NaCI 9%) vor alterna cu solutiile glucozate 1 yonate cu INSULINA (se introduce insulin& rapid in “lara de licozd [0P6 1UTINSULWA la 2-3 gdeelucoz) ‘Atengie la supraincdrcarea hidriea, mai ales la varstnici si la cardiopayi! examen clinic (aparitia de raluricrepitante) sau, ideal, monitorizarea presiunii venoase centrale. © Insulinoterapia Insulina inhibi tipoliza (si, implicit, eetogeneza), ~ inhiba productia hepatica de glucoza; = favorizeaz’ pitrunderea glucozei in fesuturile insulino-dependente Se usilizeaza numai INSULINA rapid Se preferi administrareaintravenoasa. Calea subcutanata are dezavantajul c& absorbtia, la inceput scazuta, este apoi accelerata, cu tendin( la hipoglicemic, Se prefera scheme eu doze mici de insuling; dozele mari se eviti deoarece pot produce hipopotasemie, colaps, edem cerebral su hipoglicemie. Se incepe cu un bolus de insulina intravenos: 6-10 Ul, apoi se administreazA 6-10 Ul/ord fie in perfuzie (seringa automat, fie intravenos in bolus (pe tub). Se determina clicemia din or8 in or8 si se ajusteaz’ doza de insulina astfel ined rata de declin a glicemiei s& fie de 50-100 mg! dlford sau 10% din valoarea anterioar, TERAPEUTICA MEDICALA © Administrarea de K° este intotdeauna necesara si se face in functie de kaliemie si ECG: a) kaliemie = § mEq/l —> se administreaza lent, in perfuzic, 1,5 g KCI = 15 ml sol KC1 10% = 20 mEq K* (adaugate in lichidul de perfizie, NU ditect iv. sau pe tub); b) kaliemie = 3-4 mEq/l -> 2.g KCI=20 ml sol KC1 10%; ©) kaliemie <3 mEgil + 3 g KCI =30 ml sol KCI 10%; 4) kaliemie > 5,5 mEq/l -> NU se administreazt K° ! (in a-ceste cazuri poate existatotusi un deficit global de K’ din cauza acidozel severe; la cca 4 h dupa inijierea terapie’, efectul insulinei si reducerea acidozei provoaci de obicei o deplasare a K” spre sectorul intracelular, iar kaliemia scade, impundnd administrarea de KCI): NB. Administrarea de KCI se face doar cdnd diuteza atinge 40 mh + Administrarea de NaHCO, este indicata in acidoza Severt (pH < 7, RA < 15 mEq/D, in special in caz de RTA (acidoza favorizeaz8 colapsul): NaHCO; 27% 500 ml (se opreste daca pH creste Ja 7,2). Nu se indict de rutina deoarece alcalinizarea rapid franeaz§ eliberarea tisular de O, de eatre Hb. Rezultate: existi 0 mare diferenji de mortalitate intre cen- trele specializate (sub 5% in comele ,simple” si $-15% In comele complicate”) gi serviciile medicale nespecializate (6-102 in comele simple” s1'20-50% in cele ,complicate). Factori de rau prognostic: + prabusirea TA; azotemia (IRA prerenala); coma profunda; + patologia asociata cu deficit Functional sever de organ, 2.2.1.3, Prevenirea si combaterea complicatiilor Presupune monitorizare atenta si corectia la timp a cauzei: 1) Complicatile infectioase sunt sugerate de febra: + infeciile respiratorii se combat cu AMOXICLAV (Augmentin); + infectile urinere raspund de obicei la. chinolone: NORFLOXACINA, CIPROFLOXACINA, PEFLOXACINA. 2) Complicayiile trombotice (favorizate de deshidratare $i hiperviscozitate) necesitt profilaxie cu heparine fracfionate (in special pe fond vasculopaty © coronariene (IMA); © cerebrale (AVC sau AIT): # venoase profunde. 3) Dilatajia gastricd acuta este sugerata de varsdturi hhemoragice sau ,in zat de cafea”. 4) Sindromul Mendelsohn (aspiratie traheobrongic& a con- finutului gastric in cursul comei ~ complicajie foarte ava) poate fi prevenit prin aspiraie gastric8 3) Edemul cerebral este sugerat de teinstaurarea obnubitarit! ccomei dupa o revenire pasagerd (in ciuda ameliorarii tabloului biologic) gi se confirma prin examenul fun- ‘lui de ochi; mai frecvent la copii, impune administrarea ‘de MANITOL 20% 1 gikge iv. + DEXAMETAZONA iv. 12 mg, initial, apoi 4 mg/6 hy profilaxia ar consta in folosirea