NO.

PERMOHONAN A20171379
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/06/2017

NEGERI DIPOHON : KELANTAN JENIS SEKOLAH DIPOHON : SK

PPD YANG DIPOHON : PPD GUA MUSANG NEGERI DIPOHON 2 : TERENGGANU
SETUJU ADAKAH PASANGAN ANDA
JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH ANDA BERSETUJU UNTUK BERTUKAR
: : SETUJU
DITUKARKAN SELAIN DARI PPD YANG DIPOHON KE NEGERI YANG DIMOHON
OLEH ANDA?

*Penempatan ke PPD yang dipohon tertakluk kepada keperluan perkhidmatan

A. MAKLUMAT SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN POS BERSIH
POSKOD : 35800 BANDAR : SLIM RIVER NEGERI : PERAK
LOKASI
KOD SEKOLAH : ABAA011 GRED SEKOLAH : B : LUAR BANDAR
SEKOLAH
SESI SEKOLAH : PAGI SAHAJA KOD PPD/PPG/PPDK : PPD BATANG PADANG
NO. TELEFON SEKOLAH : 054585907 NO. FAX SEKOLAH : tiada
JENIS SEKOLAH : SK (Asli)

B. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

NAMA : MOHD FAKRURRAZI BIN ISMAIL
NO. KAD PENGENALAN LAMA : BARU : 851204035287
NO. FAIL DIRI JPN : A25251 JANTINA : LELAKI
BANGSA : MELAYU AGAMA : ISLAM
UMUR : 32 TAHUN STATUS PERKAHWINAN : BERKAHWIN
NEGERI KELAHIRAN : KELANTAN

Muka surat 1
 NO. PERMOHONAN A20171379
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/06/2017

C. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS PEMOHON

AKADEMIK
KELULUSAN IJAZAH PERTAMA : IJAZAH SARJANA MUDA (B.A.,B.Ec.,B.Sc.,B.Ed.)/ DIPLOMA LANJUTAN YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA
PENGKHUSUSAN DIP : TIADA PENGKHUSUSAN ISL : TIADA
PENDIDIKAN (KEPUJIAN) DALAM PENDIDIKAN
PENGKHUSUSAN ISM : PENGKHUSUSAN PHD : TIADA
JASMANI DAN KESIHATAN
IKHTISAS
KELULUSAN IKHTISAS : BACHELOR PENDIDIKAN
KATEGORI GURU : GURU AKADEMIK BIASA
OPSYEN 1 : PENDIDIKAN (KEPUJIAN) DALAM PENDIDIKAN JASMANI DAN KESIHATAN
OPSYEN 2 : PENDIDIKAN SENI
CONVERSION :
OPSYEN DOMINAN : PENDIDIKAN JASMANI & KESIHATAN

D. MAKLUMAT PERKHIDMATAN
TAHUN TAMAT IKHTISAS :
TARIKH PENEMPATAN PERTAMA SEBAGAI GURU TERLATIH : 04/01/2010
LAMA BERKHIDMAT SEKARANG
: 89 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 01/06/2017
TARIKH MULA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG : 04/01/2010
LAMA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG
: 89 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 01/06/2017
TARIKH MULA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 04/01/2010
LAMA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 85 BULAN
TARIKH MULA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG : 04/01/2010
LAMA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG : 85 BULAN
TARAF PERKHIDMATAN : TETAP DAN BERPENCEN
GRED JAWATAN (SSM/SSB/JKK) : DG41
TARIKH KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG TARIKH
: TARIKH AKHIR :
SEDANG DIIKUTI MULA :
TUGAS DI SEKOLAH : 1. GPN -GURU KETUA PANITIA
2. GBPI-BENDAHARI PIBG
3. GDM1-GURU DATA/MAKLUMAT (ada memegang jawatan lain)
JAWATAN UTAMA DI SEKOLAH : GURU PENGURUSAN DATA/MAKLUMAT

BERSETUJU UNTUK MEMOHON TUNTUTAN PERTUKARAN? : YA

SUBJEK DIAJAR SELAIN DARIPADA SUBJEK OPSYEN : 1. MATEMATIK
2. DUNIA SAINS DAN TEKNOLOGI
3. PENDIDIKAN JASMANI DAN PENDIDIKAN KESIHATAN

Muka surat 2
 NO. PERMOHONAN A20171379
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/06/2017

PENGALAMAN MENGAJAR SEBAGAI GURU TERLATIH

Tarikh
Bil. Nama dan alamat sekolah sejak mula berkhidmat hingga sekarang Subjek Diajar Tingkatan / Tahun Tempoh
Dari Hingga
SEKOLAH KEBANGSAAN POS BERSIH
ULU SLIM
1 PJPK DAN MATEMATIK TAHUN 2 DAN 4. 04/01/2010 01/06/2017 89 BULAN

35800 Perak

Muka surat 3
 NO. PERMOHONAN A20171379
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/06/2017

E. MAKLUMAT SUAMI / ISTERI

NAMA SUAMI / ISTERI : SITI ZAINAB BINTI ABDUL AZIZ
NO. KP PASANGAN : 870608035498
TARIKH PERKAHWINAN : 02/06/2011
PEKERJAAN / JAWATAN DISANDANG OLEH
: PEGAWAI FARMASI
SUAMI / ISTERI
SEKTOR PEKERJAAN SUAMI / ISTERI : KAKITANGAN AWAM
ALAMAT TEMPAT KERJA SUAMI / ISTERI : KLINIK KESIHATAN BACHOK
UNIT FARMASI PESAKIT LUAR
BACHOK
16300 KELANTAN
NO. TELEFON : 0132031480
TARIKH SUAMI / ISTERI MULA BERKHIDMAT
: 16/03/2015
DI NEGERI YANG DIPOHON
TARIKH SUAMI / ISTERI TINGGAL BERASINGAN
: 16/03/2015
DI NEGERI YANG DIPOHON
LAMA TINGGAL BERASINGAN DI NEGERI SEKARANG
: 23 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 01/06/2017

LENGKAPKAN MAKLUMAT BERIKUT JIKA SUAMI / ISTERI SEORANG GURU DAN MEMOHON TUKAR BERSAMA
KATEGORI GURU
:

NEGERI YANG DIPOHON OLEH SUAMI/ISTERI :

KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG SEDANG DIIKUTI TARIKH MULA : TARIKH TAMAT :

F. SEBAB MEMOHON TUKAR

SEBAB MEMOHON TUKAR : KES SAKIT KRONIK : SUAMI/ISTERI
LAMPIRAN : LAPORAN PERUBATAN PAKAR ISTERI.DOCX
BERIKUT ADALAH SEBAB-SEBAB SAYA MOHON PERTUKARAN INI: 1. SUDAH TERLALU LAMA BERJAUHAN DENGAN
ISTERI. 2. ISTERI DISAHKAN MENGALAMI MASALAH KESIHATAN (PROLAPSED INTERVERTEBRAL DISCS L3-S1 WITH
FECETARTHROPATHY). 3. MEMPUNYAI 2 ORANG ANAK YANG MASIH KECIL. 4. ANAK KE-2 DIMASUKKAN KE WAD
JIKA LAIN - LAIN (Nyatakan) :
BEBERAPA KALI DISEBABKAN SERANGAN ASMA. 5. PERBELANJAAN KELUARGA MENINGKAT (ULANG-ALIK
PERAK-KELANTAN). 6. BERASA BIMBANG AKAN KESELAMATAN DIRI DAN ANAK-ANAK. 7. G. SISTEM TRAFIK LIGHT
BERWARNA HIJAU MEN

Muka surat 4
 NO. PERMOHONAN A20171379
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/06/2017

G. PENGAKUAN PEMOHON
SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA KETERANGAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. SAYA JUGA MENGAKU BAHAWA SEMUA SALINAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN SEPERTI
BERTANDA DALAM SENARAI DIBAWAH AKAN DISERAHKAN DALAM BENTUK CETAKAN UNTUK SIMPANAN PIHAK SEKOLAH.

1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN

2) SURAT MAJIKAN/ ARAHAN TUKAR SUAMI/ISTERI
3) LAPORAN DOKTOR PAKAR

SEKIRANYA MAKLUMAT YANG SAYA KEMUKAKAN DIDAPATI TIDAK BENAR, PIHAK KPM BERHAK UNTUK MEMBATALKAN KELULUSAN KEPUTUSAN PERTUKARAN INI.

LOT 1266 KG. PADANG MOKKAN,

ALAMAT RUMAH DI NEGERI PERINGAT
:
YANG DIPOHON 15670 KOTA BHARU
Kelantan
NO. TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI : 0134174193

Muka surat 5
 NO. PERMOHONAN A20171379
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/06/2017

Nama : MOHD FAKRURRAZI BIN ISMAIL

No. K/P : 851204035287
Sekolah Asal : SEKOLAH KEBANGSAAN POS BERSIH
Alasan : KES SAKIT KRONIK : SUAMI/ISTERI

Semua dokumen yang disenaraikan seperti di bawah hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah
untuk pengesahan dan tindakan selanjutnya :

1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN

2) SURAT MAJIKAN/ ARAHAN TUKAR SUAMI/ISTERI
3) LAPORAN DOKTOR PAKAR

Tandatangan Pemohon Tandatangan Pengesah

_________________________ _________________________
Nama : Nama :
Tarikh: Tarikh:

Muka surat 6