‫‪Ministry of Health‬‬ ‫وزارة الصحة‬

‫‪Medical Referal Directorate‬‬ ‫الدائرة العامة للمستشفيات‬

‫طلب للتحويل خارج مراكز الوزارة )ل‬
‫يعتبر تغطية مالية‪This is not a-‬‬
‫‪(financial commitment‬‬

‫بيانات المستشفى المحول‬

‫رقم ملف المريض‬ ‫القسم الطبي‬ ‫اسم المستشفى‬

‫نوع التحويل‬ ‫تاريخ التحويل‬ ‫تاريخ الدخول‬

‫‪.‬‬ ‫رقم الهوية‬ ‫بيانات المريض الشخصية‬
‫الجنس‬ ‫السم‬

‫الهاتف‬ ‫العنوان‬ ‫تاريخ الميلدا‬

‫تاريخ البداية‬ ‫نوع التأمين‬ ‫رقم التأمين‬
‫الحالة الصحية المسوغة لتحويل المريض‬
‫) ي دون واسطة الطبيب المعالج ويصدق من رئيس القسم ويعتمد من مدير المستشفى(‬
‫‪:Presenting Complaint‬‬

‫‪Medical History Clinical‬‬

‫‪Finding‬‬

‫‪Investigation Done‬‬

‫‪Recommendation‬‬

‫‪Diagnosis‬‬ ‫‪ICD10‬‬

‫‪:Cause of Referral‬‬
‫‪ This treatment is not found in MOH qualified center  Treatment must be done in a highly‬‬
‫‪For investigations to reach the final diagnosis‬‬ ‫‪Others‬‬
‫‪‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Treating Specialist‬‬ ‫‪Head of Section‬‬ ‫‪Hospital Director‬‬
‫مديرعام المستشفى‬
‫دا‪.‬محمد وليد زلوم‬

‫تاريخ العرض على اللجنة الطبية ‪/ /‬‬ ‫رأي اللجنة الطبية العليا ‪:‬‬
‫اعتمادا اللجنة‪:‬‬

‫اعتمادا مدير داائرة شراء الخدمة‬ ‫إجراء داائرة شراء الخدمة حسب النظام‬