Handboek dwarslaesie evalidatie

Asbeck
Deel 1
Primaire stoornis

Hoofdstuk 2
Anatomie van wervelkolom en ruggenmerg
De stand van de gewrichtsvlakken van de facetgewrichten bepaalt in hoge mate de beweeglijkheid
van de wervels onderling. Aangezien deze stand per niveau varieert, verschilt de beweeglijkheid van
de diverse wervelkolom regionen.
Pijlersystematiek: een veelgebruikte indeling van de wervelzuil is die van het voorste en het
achterste complex. Het voorste complex bestaat uit wervellichamen en tussenwervelschijven,
verbonden door de ligamenta longitudinalia anterius en posterius aan ventrale en dorsale zijde.
Deze bezit een grote axiale compressiestijfheid. Bij de discus intervertebralis berust de
compressiestijfheid op het evenwicht tussen de zweldruk van de nucleus pulposus en de hierdoor
opgeroepen wandspanning in de annulus fibrosus. Normale disci functioneren zo goed dat bij axiale
wervelkolomtrauma’s bij jongvolwassenen primair de benige wervels worden beschadigd en niet de
‘weke delen’. De discus breekt dan door de benige dekplaat, zodat een soort inplosiefractuur van het
corpus ontstaat. De waterhuishouding van de discus is een dynamisch proces. Langdurige druk doet
het watergehalte afnemen, zodat na een dag rechtop staan de lichaamslengte met 2 tot 3 cm is
afgenomen. Het achterste complex bestaat uit de wervelbogen met daarop uitsteeksels van de
aanhechting van spieren en voor de intervertebrale gewrichten. Tussen de bogen bevindt zich het
lig. Flavum.

Bewegingssystematiek:
• Flexie- extensie: cervicaal groot (40/90), hoog thoracaal eerst klein om dan in caudale
richting weer toe te nemen (40/20), lumbaal ook weer groot (60/35).
• Lateroflexie: cervicaal 35, thoracaal en lumbaal 20. In het cervicale gebied gekoppeld aan
axiale rotatie. Ook lumbaal is een soort koppeling. In flexie is meer rotatie mogelijk dan in
extensie.
• Axiale rotatie: cervicaal groot (45/50), cervico-thoracaal afnemend tot 35 en in het lumbale
gebied zeer gering 5.

Anatomie van ruggenmerg en vliezen.

In de vroege embryonale ontwikkeling vult de neuraalbuis als voorloper van het ruggenmerg het
kanaal over de gehele lengte op. In de tweede helft van de zwangerschap groeit de werelkolom
sneller, waardoor die dus ‘weg groeit’ van de onderzijde van het myelum (ruggenmerg). Dit
fenomeen heet ascensus medullae.
De onderkant van het ruggenmerg, de conus medullaris, bevindt zich ongeveer ter hoogte van
wervel L1. Van hieruit ontspringen zenuwwortels, die samen de cauda equina vormen. Vanaf de
onderste punt van de conus loopt het filum terminale en dit hecht zich aan de eerste coccygeale
wervel. Vlak boven de conus bevindt zich een verdikking (intumescentie) vanwaar de vrij dikke
wortels aftakken die de zenuwplexus voor het been samenstellen. Eenzelfde verdikking bevindt zich
ter hoogte van de cervicale wervelkolom voor de arminnervatie.

Het eerste cervicale wortelpaar loopt boven het wervellichaam C1 terwijl het achterste cervicale
wortelpaar onder het wervellichaam C7 loopt. De cervicale wortels C1 tot en met C7 lopen dus
boven de gelijknamige wervel terwijl de thoracale, lumbale en sacrale wortels onder de gelijknamige
wervel loopt.
Het ruggenmerg is omgeven door vliezen waarvan de buitenste, de dura mater ongeveer de
begrenzing van de beige wervelkanaal volgt. De binnenste, de pia mater, bekleedt alleen het
ruggenmerg. De dura mater volgt wel het kanaal, maar is niet echt verbonden met het periost van
de wervels en laat plaats voor de epidurale ruimte die gevuld is met vetweefsel en een veneuze
plexus.

Vascularisatie van de wervelkolom

Het geheel van venen wordt ook wel het veneuze systeem genoemd. Samen met het arteriële
systeem (de slagaders) zorgt het voor de bloedsomloop. Het veneuze systeem van de wervelkolom
wordt gevormd door twee veneuze netwerken:
- De plexus venosus vertebralis internus
- De plexus venosus vertebralis externus
De interne plexus bevidnt zich in de epidurale ruimte en strekt zich uit vanaf het achterhoofd tot aan
het os coccygis. De plexus neemt bloed op uit het wervelkanaal en het ruggenmerg en uit de
wervellichamen. De externe plexus voert ook over de gehele lengte rondom de wervellichamen en -
bogen het bloed af. De twee netwerken zijn met elkaar verbonden via venen die door de foramina
intervertebralia lopen. Zij anastomeren craniaal met de sinussen van de dura mater en caudaal met
de veneuze plexus van het bekken.

Vascularisatie van het ruggenmerg

De bloedaanvoer van het ruggenmerg heeft eveneens een segmentaal karakter. Met de rami
spinales, die door de foramina het kanaal binnengaan, wordt via de dorsale en de ventrale takken
een voorste en achterste lengtenetwerk op het ruggenmerg van bloed voorzien.

Baansystemen in het ruggenmerg

Het neurologisch beeld van een dwarslaesie wordt grotendeels bepaald door de uitval van
opstijgende en afdalende banen in het ruggenmerg. Bij somatische opstijgende of afferente banen
zijn de volgende het belangrijkst:
- De fasciculuc gracilis en cuneatus
- De tractus spinocerebellaris (anterior en lateralis)
- De tractus spinothalamicus (anteriot en lateralis)
Daarnaast zijn er nog opstijgende banen van het ortho- en parasympathisch systeem. In de fascicus
gracilis en caneatus lopen vezels van de achterwortel ongekruist omhoog tot aan de medulla
oblongata. Hier synapteren zij, kruisen en lopen door tot aan de ventrale kern van de thalamus, van
waaruit zij projecteren op de gyrus postcentralis. Dit baansysteem is verantwoordelijk voor het
vervoeren van impulsen voor fijne tast, aanrakingsgevoel, vibratie, druk en positiegevoel.

De tractus spinocerebellaris bestaat uit axonen van neuronen waarvan het cellichaam in de
achterhoorn van de grijze stof ligt. De impulsen bereiken dit neuron via uitlopers van het spinale
ganglion. Een deel kruist en stijgt aan de andere zijde van het ruggenmerg tot aan het cerebellum.
Een ander deel kruist niet en loopt aan de zijde van binnenkomst omhoog naar het cerebellum. Deze
tractus vervoert het diepe gevoel (spierspel, gewrichtsgevoel).

De traclus spinothalamicus bestaat ook uit axonen van neuronen waarvan het cellichaam in de
achterhoorn ligt. De impulsen bereiden het neuron via een uitloper van het spinale ganglion. De
axonen van dit neuron kruisen het ruggenmerg, waarna zij aan de andere kant van het ruggenmerg,
in de tractus spinothalaminus anterior en lateralis omhoog lopen tot in de ventrale kern van de
thalamus. Daar synapteren zij met neuronen die op de gyrus postcentralis synapteren. De functie
van dit baansysteem is het vervoeren van impulsen voor pijn, temperatuur en grove tast.
Bij de somatische afdalende of efferente banen zijn de tractus piramidalis (lateralis en anterior) en
het extrapiramidale systeem het belangrijkst.

De tractus piramidalis bestaat uit axonen en neuronen die voornamelijk in de gyrus precentralis van
de motorische schors liggen. Zij dalen af via de capsula interna en pons tot aan de medulla
oblongata; 80% van de axonen kruist hier om verder in de funiculus lateralis af te dalen; 20% loopt
ongekruist in het mediale deel van de funculus anterior door. De vezels van de piramidebaan
synapteren via interneuronen of direct met de neuronen in de voorhoorn van de grijze stof. De
belangrijkste functie van de piramidebaan is het geleiden van impulsen voor het reguleren van de
willekeurige motoriek.

Het extrapiramidale systeem bestaat uit banen die onder andere beginnen in de hersengebieden:
nucleus ruber, tubera quadrigemina, substantia reicularis en de nuclei vestibulares. Deze banen
kruisen het ruggenmerg allemaal en dalen via verschillende synapsen af tot zij uiteindelijk
synapteren met neuronen in de voorhoorn. De belangrijkste functie van dit systeem is het geleiden
van impulsen voor de grove bewegingen waarop de fijne bewegingen kunnen worden
gesuperponeerd.

Hoofdstuk 3
Ruggenmerglaesie door wervelfractuur
Voor diagnostiek van instabiliteit is een MRI van groot belang. Stabiliteit in de cervicale wervelkolom
wordt voornamelijk gekeken of de cervicale lordose gehandhaafd is gebleven. Deze wordt in stand
gehouden door de posterieure ligamenten. Omdat deze radiologisch niet zichtbaar zijn op
overzichtsfoto en CT is de MRI belangrijk. Een MRI scan wordt uitgevoerd als er sprake is van
neurologische uitval. Hiermee kan men een disco-ligamentair letsel aantonen en tot een classificatie
komen. Ook kan de MRI gebruikt worden voor het beoordelen van het myelum, de wortels,
paravertebrale wekedelenzwelling en hematomen of het aantonen van een traumatische
discusherniatie.

Conservatieve behandeling:
De primaire behandeling begint op de plaats van het ongeval door directe immobilisatie van de
cervicale wervelkolom met een harde halskraag en fixatie op het ‘spine board’ voor transport.
Secundaire schade word beperkt door het handhaven van een adequate oxygenatie en bloeddruk
teneinde een goede perfusie van het ruggenmerg te waarborgen.

Operatieve behandeling:
Voor het kiezen tussen chirurgische en conservatieve behandeling in een individuele
behandelstrategie vereist. Hierbij spelen de volgende overwegingen een rol:
- Mechanische instabiliteit
- Neurologische uitval door compressie op het ruggenmerg
- Specifieke patiëntgebonden factoren
Instabiliteit van de wervelkolom is een operatie-indicatie gezien de kans op toename van de
neurologische uitval, wervelkomdefomiteit en posttraumatische syringomyelie op lange termijn. Een
dubbelzijdige facetdislocatie- een verhaking- is een andere indicatie voor acute decompressie en
spinale stabilisatie. Een voordeel van operatieve behandeling is dat de patiënt efficiënter kan
revalideren.

Diagnostiek:
Bij deze symptomen altijd screenend radiologisch onderzoek verrichten:
- Pijn rond wervelkolom
- Tekenen van neurologische uitval
 - Verminderde bewustzijn
- Vermoeden van hoog energetisch traumamechanisme
- Andere pijnlijke letsels
Een betrouwbare beoordeling van de neurologische status met behulp van de American Spinal Injury
Association ASIS-classificatie is pas mogelijk na 3 onderzoeken binnen 72 uur.

Classificatie van letsels:

• Het stabiliteitsconcept
Een fysiologisch belasting bij een klinisch instabiele wervelkolom geeft een abnormale beweging. We
onderscheiden:
1. Grove mechanische (in)stabiliteit
2. Neurologische (in)stabiliteit
3. Langetermijn (in)stabiliteit
Elke classificatiesysteem moet een voorspelling kunnen doen over de bedreiging van elke soort
stabiliteit. Daarbij zijn anatomische, biomechanische en eventuele voordien aanwezige
pathologische factoren van belang.

• De AO/ magerl-classificatie
De classificatie van Magerl gebruikte de AO-systematiek om de fracturen in te
delen naar de kracht die de fractuur heeft veroorzaakt. Hieruit is de huidige AO-classificatie
voortgekomen: compressie (drukkracht), distractie (trekkracht) en translatie (axiale torsiekracht).

• Thoracic and Lumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS)

Eenvoudiger system dat ok een behandeladvies kan genereren. _ Volgens dit systeem zijn er drie
belangrijke parameters om de ernst van een letsel te bepalen:
1. Morfologie van het letsel;
2. Letsel van het achterste ligamentaire complex (Posterior Ligamentary Complex, PLC);
3. neurologische status.
Vervolgens kan men verschillende “modifiers’’ (zoals leeftijd, polytraumastatus en ankylotische
wervelkolom) toevoegen.

• AOSpïne-classifïcatie
De internationale organisatie AO Spine heeft de afgelopen jaren gewerkt aan de ontwikkeling van
een synthese van de AO/Magerl- en TLICS-systemen. Deze AOSpine-classificatie bestaat uit drie
onderdelen: morfologische classificatie, neurologische status bij opvang en modifiers. Volgens de
eerste analyses is dit nieuwe systeem geschikter voor een behandeladvies.
Behandeling
Overwegingen bij de behandeling
Algemene richtlijnen adviseren tegenwoordig operatieve behandeling van letsels met neurologische
uitval zodra de algehele toestand van de patiënt dit toelaat. De volgende vragen kunnen
richtinggevend zijn bij het besluit om al of niet operatief in te grijpen:
1. Valt te verwachten dat door acute repositie en decompressie op termijn ruggenmerg en/of
wortels herstellen en dat daardoor functionele verbetering zal optredend?
2. Valt te verwachten dat hierdoor neurologische verslechtering wordt voorkomen?
3. Valt te verwachten dat hierdoor de mechanische functie van de wervelkolom beter en
4. sneller herstelt?
5. Valt te verwachten dat hierdoor bij polytraumapatiënten complicaties als ARDS voorkomen
kunnen worden?

Veel wervelfracturen, zeker die met neurologische uitval, zijn het gevolg van fors inwerkend geweld.
Tot maar liefst 60% van de patiënten heeft meer dan één letsel. Daarom moeten eerst de algemene
(ATLS-) principes in de traumatologie ten aanzien van levensreddende maatregelen worden gevolgd.
Pas in een volgende fase, na oriënterende diagnostiek met bijvoorbeeld röntgen-, CTen MRÏ-
onderzoek, kan er sprake zip van orgaanbehoud.

Een absolute en acute indicatie voor operatief ingrijpen is een toename van de neurologische uitvalt
evenals een open wervelkolomverwonding met perforatie van de dura met liquorlekkage. Bij incom-
plete, niet verslechterende ruggenmergletsels is de timing van chirurgie nog controversieel.
Experimenteel lijkt hierbij neurologisch herstel op te treden na het ongedaan maken van de acute
Mergcompressie. Er zijn aanwijzingen in de literatuur dat vroege stabilisatie van vooral thoracale
letsels leidt tot vermindering van pulmonale complicaties zoals ARDS24 Hen relatieve indicatie voor
operatieve behandeling is de mogelijkheid tot snellere mobilisatie en revalidatie na chirurgische
fixatie.
Hoofstuk 9
Onderzoek en classificatie van de ruggenmerglaesie
Stap 1: vastleggen van sensibel niveau
Er zijn 28 sensibiliteitspunten geselecteerd uit dermatoomkaarten. Voor elk punt worden de pin
prick (scherp/stomp) en de light touch (watje) vastgesteld. Het resultaat wordt geregistreerd door
middel van een driepuntsschaal: 0 = afwezig, 1 = verminderd, 2 = normaal. Het sensibel niveau is het
meest caudaal geïnnerveerde dermatoom met een ongestoorde pijn- en fijne tastsensatie, dus het
laagste intacte segment.

Stap 2: vastleggen van motoriek

Voor motorische testen zijn slechts tien niveaus toegankelijk. De spierkracht wordt gegradeerd in
hele getallen volgens de MRC-schaal. Als er bij onderzoek door deze factoren een lagere score wordt
gevonden dan verwacht, kan de score 5* gegeven worden. Hiermee geeft men aan dat er volledige
innervatie is en dat de kracht volledig zou zijn als er geen sprake zou zijn van pijn of verhoogde
tonus.
Stap 3: vastleggen van het neurologisch niveau
Het neurologisch niveau (NL1: Neurological Level of Injury) is het meest caudale segment dat
beiderzijds nog volledig intact is. Het sensibel en motorisch niveau wordt zowel links- als rechtszijdig
bepaald. Het neurologisch niveau is van deze vier het meest rostrale segment.

Stap 4: vaststellen of het letsel compleet of incompleet is

Een dwarslaesie wordt compleet genoemd wanneer er geen sensibiliteit of willekeurige motoriek
aanwezig is in het laagste sacrale segment (afwezigheid van sacrale sparing) – Het neurologisch
onderzoek van het sacrale gebied omvat de volgende onderdelen:
1. Onderzoek de aanwezigheid van oppervlakkige tast- en pijnzin in de
dermatomen S4-S 5
2. Onderzoek de diepe anale sensibiliteit (DAP = Deep Anal Pressure).
3. Onderzoek de willekeurige anale contractie (VAC = Voluntary Anal Contraction)
Mensen met een complete dwarslaesie kunnen er gedeeltelijk geïnnerveerde dermatomen en
myotomen zijn onder het niveau van de laesie, maar boven het niveau van volledige uitval. Dit
gebied wordt de zone of partial preservation (ZPP) genoemd. Deze zone wordt genoemd naar het
meest caudale segment met gedeeltelijke innervatie, zowel voor motoriek en sensibiliteit als voor
links en rechts.
Deel 2
Secundaire stoornissen
Hoofdstuk 13
Decubitus
Decubitus is een gelokaliseerde beschadiging van de huid en/of onderliggend weefsel, meestal ter
hoogte van een botuitsteeksel, als gevolg van druk, of druk in samenhang met schuifkracht1.
Decubitus heeft grote consequenties voor de patiënt, zijn revalidatie en zijn omgeving. Bij
decubituswonden op het zitvlak bestaat de behandeling vaak uit langdurige bedrust, hetgeen leidt
tot grote fysieke, psychische en sociale beperkingen en een negatieve invloed op de kwaliteit van
leven.

Externe factoren
Externe factoren die decubitus doen ontstaan zijn drukkrachten, schuifkrachten en vocht. Decubitus
ontwikkelt zich als gevolg van de interne reactie op externe druk- en schuifkrachten op zacht
weefsel, meestal ter hoogte van een botuitsteeksel. Om weefselschade te veroorzaken moet er
sprake zijn van een aanhoudende vervorming van de huid en de onderliggende weefsels. De mate
waarin schade ontstaat hangt af van de duur en de mate van belasting. Weefselschade ontstaat door
de vervorming zelf en door ischemie. Vervorming leidt in minuten tot schade terwijl dit bij ischemie
enkele uren duurt20. De vervorming leidt tot schade door het breken van het cytoskelet. Ischemie
leidt tot schade door hypoxie, blokkade van voedselvoorziening en de belemmering van afvoer van
afvalstoffen. De mate waarin weefsels ischemie kunnen doorstaan is verschillend. Reperfusie na een
periode van continue ischemie kan de weefselschade vergroten door het vrijkomen van vrije
zuurstofradicalen.
Interne factoren

Hoofdstuk 14
Spasticiteit
Spasticiteit is een veelvoorkomend probleem na het ontstaan van een dwarslaesie. De incidentie en
prevalentiecijfers in de literatuur variëren afhankelijk van de gebruikte definitie en meetmethode.
Aangenomen wordt dat bij 40 tot 78% van de patiënten met een dwarslaesie sprake is van
spasticiteit.

Definitie
“Spasticiteit is een verstoorde sensorimotore regulatie, die zich manifesteert als intermitterende of
aanhoudende onwillekeurige spieractivatie als gevolg van het UMN syndroom.”

Spasticiteit is een van de positieve symptomen van het UMN-syndroom. Deze positieve symptomen
worden allemaal gekenmerkt door spieroveractiviteit en ontstaan ten gevolge van een verstoring
tussen exciterende en inhiberende input op het a-motoneuron.

Normale reflexfysiologie
Reflexen bestaan om aan het ruggenmerg sensore input te geven, zodat er snelle veranderingen in
spieractiviteit kunnen plaatsvinden. Bij de rekreflex zijn onder andere spieren, spierspoeltjes, diverse
neuronen, het golgi-peesorgaan en het ruggenmerg betrokken.

De rekreflex
Wanneer een spier wordt gerekt, wordt dit gedetecteerd door het spierspoeltje. Deze activeert de
type Ia afferente vezels. De Ia-vezels gaan het ruggenmerg binnen via de achterwortel en exciteren
in de voorhoorn het a-motoneuron van diezelfde spier, waardoor de agonist wordt geëxciteerd.
Tegelijk maken de Ia-vezels via inhiberende internenronen contact met het a-motoneuron van de
antagonist die wordt geïnhibeerd. Dit wordt reciproke inhibitie genoemd.

Supraspinal controle van de rekreflex

De pathofysiologie van spasticiteit lijkt grotendeels zijn oorsprong te hebben in centraal
neurologische veranderingen waarbij er sprake is van een nettoverlies van inhibitie op de spinale
reflexen (zie figuur 14.1). De belangrijkste baan met inhiberende invloed op spinale reflexactiviteit is
de dorsale reticulospinale baan, die zijn oorsprong heeft in de formatio reticularis. De formatie
reticularis staat onder faciliterende invloed, van corticale motorische gebieden, die daardoor de
inhiberende invloed versterken. In een normale situatie is de spierspanning een gebalanceerd
systeem tussen inhibitie en excitatie. Doordat de verschillende centrale banen met invloed op de
spinale reflexactiviteit verschillende plekken in het centrale zenuwstelsel (CZ$) lopen, kunnen deze
afzonderlijk van elkaar wel of niet zijn aangedaan en zo voor de verschillende klinische symptomen
zorgen.

Bij patiënten met letsel aan de corticobulbaire baan (in de cortex of capsula interna) valt de
faciliterende invloed van de cortex op de formatio reticularis weg, wat tot discrete vermindering van
inhibitie via de dorsale reticulospinale baan leidt, met als gevolg licht verhoogde activiteit van de
spinale reflexen. Bij een complete dwarslaesie zijn zowel inhiberende als exciterende banen
onderbroken, wat meestal leidt tot nettoverlies v inhibitie. Bij een incomplete dwarslaesie kunnen
de inhiberende banen volledig onderbroken zijn bij intacte exciterende banen, wat leidt tot fors
verhoogde spinale reflexen. Tot nu toe is alleen gesproken over spasticiteit als gevolg van
verminderde inhibitie van spinale reflexen. In het klinisch beeld van spasticiteit spelen echter ook
andere fenomenen een rol.
Hoofdstuk 15
Slappe verlamming en contractuurvorming
Slappe verlamming
Slappe verlamming of een laesie van het Perifeer Motorisch Neuron (PMN)-type of “lower motor
neuron -type ontstaat wanneer de continuïteit van het perifeer zenuwstelsel onderbroken wordt.
Hierdoor wordt tevens de refiexboog of de verbinding tussen spier en myelum onderbroken en
ontstaat een verlamming van het hypotone type. Dit letsel kan voorkomen in het perifere
zenuwstelsel, de plexus lumbo-sacralis of plexus brachialis of in de cauda equina. Slechts in het
laatste geval, bij een letsel van de zenuwwortels die in het wervelkanaal lopen, praten we over een
dwarslaesie van het slappe type of een caudalaesie.
• Motorische uitval, waarbij de spinale reflexen wegvallen, met als gevolg verlaagde tot
afwezige reflexen en hypotonie;
• Sensibele uitval;
• vegetatieve uitval.

Contractuurvorming
Patiënten met een dwarslaesie hebben een verhoogde kans op contracturen als gevolg van
immobilisatie, ontstane disbalans in innervatie van de musculatuur, spasticiteit, pijn en mogelijk
optredende neurogene heterotope ossificatie (NHO). De pols, schouder en enkel zijn het meest at
risk voor het ontwikkelen van contracturen. Aanvankelijk uiten deze mobiliteitsbeperkingen zich
alleen als spier- of peesverkortingen, later eventueel als articulaire beperkingen. Voor de
behandeling van deze beperkingen is het van belang te weten of de oorzaak gelegen is in het
gewricht zelf of in de weke delen of botvorming (NHO) rondom het gewricht.