FORMULIR PEMINJAMAN DAN PENGEMBALIAN BARANG

Unit Kerja Peminjam : ..........................................................................................

Tanggal Peminjaman : ..........................................................................................
Tanggal Pengembalian : ..........................................................................................

DATA ALAT
No. NAMA BARANG/ALAT KETERANGAN
MERK TIPE NO SERI

1 Environtment meter Ditech DEI534 62304 Kondisi Baik

2 Sound Level Meter Extech 407732 11090976 Kondisi Baik

3 PH Meter Hanna S419247 Kondisi Baik

WAKTU PEMINJAMAN
Mengetahui,
Yang Menyerahkan Yang Meminjam

(.................................) (.................................) (.................................)

NIP NIP

WAKTU PENGEMBALIAN
Mengetahui,
Yang Menerima Yang Menerima Yang Menyerahkan

Yang Menerima

Yang Menyerahkan (.................................) (.................................)

NIP NIP

(.................................)
NIP