CERTIFICADO PROVISIONAL ‘SUSTITUTORIO DE LA TARJETA SANITARIA EUROPEA Conforme a lo dispuesto en el anexo II de la Decision n”S2, relaiva a las caractersticas téenicas de la tarjeta sanitaria europea Identificador del formulario Eotude miembro emisor Le. [ Informacién relativa al titular de la tarjeta | 5. Fecha de nacimiento: 05/04/1983 * 6. Numero de entiicatn persona 281028022657 | Informacién relativa a la institucién competente 7. Numozo de identifcacién de la insti: Informacién retativa a ta tarjeta 8, Numoro de identifcacion oe la tata 80724000001803079017 9. Fecha de expiractn: 10/03/2018 Periodo de validez del certificado ©) 12/02/2018 | a eoeme sovo2rane ) hasta / me 10/03/2016 | Firma y sello de ta institucién Notas e informacion Tadas las normas aplcables a lox datos legible a simple vista inclidas en la tarjeta ewropeay relacionados con la descripcin, fos valores, a longi yl observaiones de las campos de datas aplicables también a certficado, REFERENCIAS ELECTRONICAS Id. CEA: Fech Cédigo CEA: Pagina: 4670NX7E67GV 12/02/2018 26852-5VNGP-MOH7X-M7IKB-PABUU-YCL2G 1 Este documento no soré vatdo sin a relerencia elacnen, La autentcidad de ese documento puede sor comprobada hasla la fecha 17/08/2018 mediante el (Cécigo Ectreico de Autencidaden la Sede Eocrica de la Seguridad Social, a ravés dol Serio do Veritcacion de Inogridad do Documents.5 GOBIERNO JF DEESPARA sTUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL NOTA INFORMATIVA EI Certificado Provisional Sustitutorio (CPS) de la Tarjeta Sanitaria Europea (TSE), es el documento personal e intransferible que acredita el derecho a recibir las prestaciones sanitarias que resulten necesarias, desde un punto de vista médico, durante una estancia temporal en el territorio del Espacio Econémico Europeo o Suiza (1), teniendo en cuenta la naturaleza de las prestaciones y la duracién de la estancia prevista, de acuerdo con la legislacién del pais de estancia, independientemente de que el objeto de la estancia sea el turismo, una actividad profesional o los estudios. EI CPS no es valido cuando el desplazamiento tenga la finalidad de recibir tratamiento médico, en cuyo caso es necesario que el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) emita el formulario correspondiente, previo informe favorable del Servicio de Salud. Tampoco es el documento vlido si usted traslada su residencia al territorio de otro Estado. La utilizacién del CPS durante su periodo de validez se encuentra condicionada a que su titular continde reuniendo los requisitos que dieron lugar a su obtencién. En otro aso, los gastos que se originen podrian ser reclamados en concepto de prestaciones indebidas, de acuerdo con lo previsto en el articulo 76 del Reglamento (CE) 883/04. EI CPS ofrece la misma cobertura que la TSE. En algunos casos, deberd asumir una cantidad fija 0 un porcentaje de los gastos derivados de la asistencia sanitaria, en igualdad de condiciones con los asegurados del Estado al que se desplaza. Estos importes no son reintegrables. Si usted no es espafiol, ni nacional de un pais de los que se indican al final de esta Nota Informativa, incluido Espafia, y se desplaza a Dinamarca, Suiza, Noruega, no tiene derecho a recibir las prestaciones sanitarias en estos paises. iechtenstein, Islandia 0 (2) Estados en los que tiene validez el CPS: Alemania, Austria, Bélgica, Bulgaria, Chipre, Croacia, Dinamarca, Eslovaquia, Eslovenia, Estonia, Finlandia, Francia, Grecia, Hungria,Iranda, Islandia, Italia, Letonia, Liechtenstein, Lituania, Luxemburgo, Malta, Noruega, Palses Bajos, Polonia, Portugal, Reino Unido, Republica Checa, Rumania, Suecia y Suiza.