PROFIL PENDERITA

KARSINOMA TRANSISIONAL KANDUNG KEMIH

DI RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
PERIODE 2008—2012

Oleh :
M. Asro Abdih Y.

Pembimbing :
Dr. dr. Wahjoe Djatisoesanto, Sp.U
Prof. DR. dr. Sunaryo Hardjowijoto, Sp.B., Sp.U (K)

PROGRAM STUDI UROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA/
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
2016

18
 PROFILE OF BLADDER UROTHELIAL CELL CANCER
IN SOETOMO GENERAL HOSPITAL SURABAYA 2008-2012
M. Asro Abdih Y, Wahjoe Djatisoesanto, Sunaryo Hardjowijoto

Abstract
Objectives. To describe the characteristic of bladder transitional cell cancer that
has been managed in Urology Departement Soetomo General Hospital Surabaya.
Methods. We retrospectively reviewed the medical records of the patients with
bladder urothelial transitional cell cancer who admitted in our Department
between January 2008 and December 2012. We collected data regarding
demographic characteristics, clinical presentation and staging when diagnosed,
grading and staging based on pathological examinations results, and also the
management of the cancer.
Results. During 5 years between January 2008 until December 2012, a total of
126 cases of bladder transitional cell cancer has been managed in our
Departement. They consisted of 102 men and 24 women with men and women
ratio was 4,2 : 1. All men patients were heavy cigarette smoker (more than 2
packs per day). The mean age for the disease was 57,8 years with peak of incident
was found in 50-59 years old age. Gross, painless and intermittent hematuria was
the most common of clinical presentation (112 patients, 88 %). The clinical
staging of the patients when diagnosed was 7 patients (5,6 %) in T1 as a non-
muscle invasive bladder transitional cell cancer. The muscle-invasive bladder
transitional cell cancer were found in 94,4 %; consisted of T2 in 37 patients (29,4
%), T3 in 35 patients (27,7 %), and T4 in 43 patients (34,1 %). The pathological
grading as an high-grade were 74 patients (59 %). All of the patients had been
underwent TURBT for diagnosis and staging, followed by definitive treatment.
The definitive treatment consisted of TURBT and chemotherapy bladder
instillation in 8 patients (6,4 %), radical cystectomy in 13 patients (10,3 %),
EBRT in 5 patients (4 %), systemic chemotherapy with MVAC regimens in 24
patients (19 %), EBRT and chemotherapy with MVAC regimens in 3 patients (2,3
%). There are 73 patients (58 %) who just underwent TURBT alone as an
palliative treatment.
Conclusion. Based on this study, we can conclude that the characteristics and
managements of bladder cancer in Urology Departement Soetomo General
Hospital Surabaya were variable, some characteristic were the same and others
were different from journals, literatures, or referal center in the world. They were
many modifications based on some reasons and real condition at the hospital. The
incident in men was four-fold then women with all men were cigarette smokers.
The most frequent in management was TURBT and chemotherapy with MVAC
regimens.

Keywords : Bladder transitional cell cancer, characteristics, managements

19
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Insiden karsinoma kandung kemih (CaB) per 100.000 penduduk pria

adalah 10,1 sementara pada wanita insidennya adalah 2,51. Berdasarkan data

Globocan 2008, angka kejadian CaB di Indonesia pada pria dan wanita per

100.000 penduduk berturut-turut adalah 4,9—10,6 dan 1,2—1,82.

Risiko CaB meningkat dua kali lipat bagi yang memiliki saudara

penderita CaB. Faktor risiko CaB berupa merokok, paparan karsinogen, faktor

nutrisi, polusi lingkungan, status sosial ekonomi, ras, gender; dan kondisi medis

tertentu seperti diabetes mellitus dan schistosomiasis3. Merokok adalah faktor

risiko utama terjadinya CaB. Insiden CaB empat kali lebih rendah pada wanita,

sementara mortalitasnya justru lebih tinggi dibandingkan pria3,4.

CaB dapat digolongkan menurut parameter klinik tumor, node, dan

metastase (TNM)5. Untuk kepentingan terapi, CaB dapat pula dibedakan sebagai

non-muscle invasive bladder cancer (NMIBC) dan muscle-invasive (MIBC)5,6.

Secara histopatologi, CaB dapat diklasifikasikan menjadi urothelial papilloma,

grade 1 (well differentiated), grade 2 (moderately differentiated), dan grade 3

(poorly differentiated)6.

Gejala klasik CaB adalah hematuria yang bersifat gross, painless (tidak

nyeri), dan intermitten (hilang timbul). Trias hematuria tersebut dijumpai pada 80

20
% penderita CaB7. Sekitar 10 % keluhan penderita disebabkan oleh proses

metastase. Disuria dan keluhan iritatif lainnya dijumpai pada sekitar 30 %

penderita CaB7. Pemeriksaan imaging untuk deteksi CaB meliputi pielografi

intravena (IVP), ultrasonografi, dan Computed Tomography Scanning (CT scan)

atau Magnetic Resonance Imaging (MRI)6,7,8,9. Sensitivitas pemeriksaan sitologi

urine sangat bervariasi berkisar 28-100 %, cukup sensitif untuk tumor yang high-

grade dan Carsinoma in situ (CIS) dan seringkali memberikan hasil negatif pada

tumor yang low-grade7,10,11,12. Bladder Tumor Antigen (BTA) stat, Nuclear Matrix

Metalloprotein 22 (NMP22), ucyt+/immunoCyt, FISH UroVysion, dan

microsatellite analysis merupakan beberapa penanda tumor (tumor marker) untuk

CaB yang telah dikaji dan diteliti10. Sensitivitas dan spesifisitas kelima marker

untuk CaB tersebut masih terlalu rendah bila dibandingkan dengan sistoskopi

sebagai gold standard10,11,12. Dikombinasikan dengan sitologi urine dan evaluasi

gambaran patologi tumor hasil biopsi, sistoskopi adalah pemeriksaan gold

standard untuk menegakkan diagnosis CaB, CIS dan tumor kandung kemih

lainnya6,8,9,13.

Modalitas terapi untuk CaB dapat berupa TURBT (Transurethral

Resection of Bladder Tumor) dan instilasi imuno//kemoterapi ke dalam kandung

kemih, sistektomi radikal, kemoterapi, radioterapi, atau kombinasi di antara

kelimanya. Pilihan terapi ditentukan berdasarkan grading dan staging tumornya,

juga kondisi individual pasien (fit atau unfit)6. Untuk NMIBC, TURBT diikuti

instilasi sitostatika merupakan strategi utama14. Sistektomi radikal dengan/tanpa

terapi adjuvant memberikan survival rate yang baik dan local recurrent yang

21
rendah untuk organ-confined MIBC ataupun nonorgan-confined dengan node

yang negatif14,15,16,17. Untuk locally advanced atau metastatic CaB, kemoterapi

kombinasi berbasis cisplatin atau gemcitabine/cisplatin memberikan survival

jangka panjang dan angka progresi yang rendah, toksisitas lebih rendah pada

gemcitabine/cisplatine. Rendahnya toksisitas menjadikan gemcitabine/cisplatin

standar baru dalam kemoterapi menggantikan regimen klasik MVAC

(Methotrexate, Vinblastin, Adriamycin, Cisplatin)16,18,19.

Radioterapi merupakan alternatif selain sistektomi radikal pada MIBC,

terutama untuk pasien usia tua dan berisiko tinggi (unfit) akan terjadinya

komplikasi pascaoperasi16,20. Penambahan regimen kemoterapi fluorouracil dan

mitomycin C terhadap dosis standar radioterapi berhubungan dengan penurunan

angka rekurensi lokoregional dengan toksisitas yang tidak signifikan20.

1.2 Tujuan

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui profil penderita karsinoma

transisional kandung kemih yang dirawat di Departemen/SMF (Staf Medis

Fungsional) Urologi Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. Soetomo Surabaya

selama periode Januari 2008 sampai dengan Desember 2012. Profil tersebut

digambarkan dalam variabel jumlah penderita, usia, jenis kelamin, rasio pria

dibandingkan wanita, faktor risiko merokok dan tidak merokok; aspek diagnosis

meliputi keluhan utama, pemeriksaan sitologi urine dan tumor marker, clinical

staging, grading tumor dan patologinya; serta aspek terapi.

22
1.3 Manfaat

Diharapkan hasil penelitian ini dapat memberikan informasi mengenai

profil penderita karsinoma transisional kandung kemih di RSUD Dr. Soetomo

Surabaya selama periode Januari 2008 sampai dengan Desember 2012

berdasarkan variabel jumlah penderita, usia, jenis kelamin, rasio pria

dibandingkan wanita, faktor risiko merokok dan tidak merokok; aspek diagnosis

meliputi keluhan utama, pemeriksaan sitologi urine dan tumor marker, clinical

staging, grading tumor dan patologinya; serta aspek terapi. Hasil penelitian ini

juga diharapkan dapat digunakan sebagai masukan dalam melaksanakan

penelitian lanjutan atau tatalaksana mengenai karsinoma kandung kemih pada

berbagai aspek tersebut dengan cakupan yang lebih luas dan terperinci.

23
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Insiden

CaB merupakan keganasan urutan kesembilan dari seluruh insiden

keganasan di dunia. Pada pria, CaB adalah keganasan terbanyak ketujuh

dengan rata-rata insiden 10,1 per 1000.000 penduduk sementara pada wanita

ia merupakan keganasan yang menempati urutan ketujuh belas dengan rata-

rata insiden 2,5. Insiden tersebut sangat bervariasi di berbagai belahan dunia,

dengan kecenderungan yang lebih kecil terjadi di negara-negara Asia dan

Afrika. Variasi insiden tersebut terjadi salah satunya karena pencatatan dan

registrasi yang kurang baik dan berbeda-beda di negara-negara yang

tergolong sedang berkembang tersebut. Juga karena perbedaan dalam

intensitas dan banyaknya faktor risiko yang terpapar pada orang-orang di

negara tersebut1.

Di Indonesia, belum ada data yang menyeluruh dan bersifat nasional

tentang insidens CaB. Laporan mengenai insiden CaB kebanyakan bersifat

regional di pusat-pusat pendidikan urologi seperti Jakarta, Bandung, dan

Surabaya. Di Surabaya, pada kurun waktu 2001-2003 terdapat 50 pasien CaB

dengan dengan komposisi 92 % (46 orang) pria dan 8 % (4 orang) wanita.

Kelompok usia terbanyak ada dalam rentang 60-69 tahun, dengan 96 % (48

24
pasien) gambaran patologi dari keseluruhan kasus tersebut adalah karsinoma

sel-sel transisional21.

2.2 Faktor Risiko

Faktor risiko dapat dibedakan menjadi predisposisi genetik yang

bersifat bawaan dan faktor paparan dari luar (karsinogen). Setiap faktor risiko

membawa pengaruh yang berbeda terhadap insiden dan patofisiologi CaB.

Diketahui bahwa hampir seluruh CaB berhubungan kuat dengan paparan

karsinogen, sehingga pencegahan terhadap paparan karsinogen tersebut akan

menurunkan secara signifikan insiden CaB. Namun demikian adanya

perbedaan insiden CaB pada pria dan wanita yang sama-sama terpapar

dengan faktor risiko tertentu menunjukkan adanya perbedaan dampak dari

faktor risiko tersebut. Fenomena ini dikenal dengan attributable risk3.

Berikut adalah faktor risiko yang berhubungan dangan CaB3,4.

a. Kerentanan genetik

Risiko terkena CaB dua kali lebih besar bagi mereka yang memiliki

saudara penderita CaB. Faktor genetik yang diturunkan adalah varian gen

asetilator N-acetyltransferase 2 (NAT2) dan glutathione S-transferase mu 1

(GSTM1)-null. Kedua faktor tersebut secara intrinsik akan mengarahkan

terjadinya CaB pada mereka yang juga terpapar faktor risiko lain misalnya

pemakaian rokok.

25
b. Merokok

Merokok adalah faktor risiko utama terjadinya CaB dan pada lebih dari

50 % kejadian tumor lainnya. Terdapat hubungan langsung antara

patofisiologi CaB dengan tembakau. Tembakau yang terdapat pada rokok

mengandung senyawa amine aromatik seperti β-naphtylamine dan

hidrokarbon aromatik polisiklik. Senyawa tersebut diekskresi oleh ginjal dan

memicu efek karsinogenik pada saluran urine yang dilaluinya.

c. Pekerjaan

Faktor risiko kuat lain terjadinya CaB setelah paparan terhadap rokok

adalah pekerjaan yang memungkinkan seseorang untuk terpapar dengan

bahan karsinogen golongan amine aromatik seperti benzidine, 4-

aminobiphenyl, 2-naphtylamine, 4-chloro-o-toluidine, senyawa golongan

hidrokarbon aromatik polisiklik, dan hidrokarbon terklorinasi. Secara kasar

20 % penderita CaB berhubungan dengan pekerjaan yang dijalaninya di area

industri yang menghasilkan bahan-bahan tersebut seperti para pekerja di

pabrik pengolahan cat, pewarna, logam, dan produk-produk petrokimia.

d. Faktor diet

Aspek nutrisi, sebagaimana pada tumor lainnya, masih merupakan hal

yang kontroversial sebagai salah satu faktor risiko terjadinya CaB. Masukan

cairan dan kebiasaan atau pola makan telah lama dievaluasi dan dihubungkan

dengan CaB. Makin banyak jumlah air yang dikonsumsi tubuh, makin

26
menurunkan risiko sel-sel urotelial saluran urine terpapar bahan karsinogenik

akibat efek dilusi dan peningkatan frekuensi miksi. Hasilnya risiko CaB

menurun. Namun demikian, tipe cairan yang dikonsumsi juga dapat

meningkatkan risiko CaB. Air yang mengandung arsen, zat klorin serta

trihalomethane adalah karsinogenik yang berhubungan dengan kejadian CaB.

Kopi, suatu campuran yang mengandung banyak senyawa kimia,

meningkatkan risiko CaB pada mereka yang meminumnya meskipun hal ini

diperancu oleh adanya faktor merokok di antara para peminumnya. Faktor

diet lain yang menurunkan risiko CaB adalah konsumsi lemak golongan α-

linolenic acid dan minyak sayur.

e. Polusi lingkungan

Pencemaran air minum oleh arsen telah dikenal sebagai salah satu faktor

risiko CaB. Mortalitas penderita CaB yang terpapar dengan arsen pada air

minumnya meningkat dua kali lipat di Bangladesh. Di Chile, setelah lebih

dari 20 tahun pengamatan, mortalitas penderita CaB meningkat secara

signifikan pada area yang tercemar oleh arsen.

f. Status sosial ekonomi, ras, dan gender

Insiden CaB empat kali lebih rendah pada wanita, sementara

mortalitasnya justru lebih tinggi dibandingkan pria. Belum ada teori yang

secara seragam bisa menjelaskan fenomena ini. Lebih rendahnya insiden CaB

pada wanita bisa jadi karena faktor risiko merokok yang lebih sedikit serta

27
paparan terhadap karsinogen di tempat pekerjaan yang juga lebih berkurang

dibandingkan pada pria. Penjelasan lain adalah akses terhadap pelayanan

kesehatan yang tidak sama antara pria dan wanita, tertundanya diagnosis dan

terapi, dan faktor anatomi dan hormonal.

Terkait faktor ras, penduduk Amerika berkulit hitam (African Americans)

memperlihatkan insidens CaB yang lebih rendah dibandingkan mereka yang

berkulit putih. Terkait angka survival, ras berkulit hitam dan status sosial

ekonomi yang rendah juga berhubungan dengan menurunnya angka survival

dan presentasi klinis pada stadium yang telah lanjut saat awal diagnosis.

Sementara status perkawinan telah dilaporkan sebagai faktor yang

meningkatkan angka survival. Pria penderita CaB yang menikah memiliki

survival yang lebih baik dibandingkan yang belum menikah.

g. Kondisi medis tertentu

Penyakit-penyakit lain dapat menjadi faktor predisposisi seseorang

terkena CaB melalui proses hubungan langsung atau akibat sampingan dari

terapi penyakit tersebut. Contoh hubungan langsung antara proses penyakit

lain yang dimiliki dengan kejadian CaB adalah retensi urine kronik dan

dilatasi saluran urine bagian atas meningkatkan paparan sel-sel urotelial

terhadap karsinogen, serta adanya schistosomiasis endemis pada penduduk

Afrika Utara sebagai karsinogen utama terjadinya CaB tipe skuamosa yang

banyak dijumpai di negara-negara tersebut.

28
 Adapun akibat dari terapi penyakit lain tampak pada meningkatnya

insiden CaB pada mereka yang menjalani radioterapi eksternal untuk kanker

prostate. Juga dalam jangka lama terdapat peningkatan insiden CaB pada

penderita leukemia dan limfoma yang mendapat terapi cyclophosphamide.

Untuk diabetes mellitus, pemakaian pioglitazone dalam jangka lama juga

berkorelasi, meskipun lemah, dengan peningkaan insiden CaB.

2.3 Klasifikasi dan Staging

Berdasarkan klasifikasi oleh the Union International Contre le Cancer

(UICC) edisi tahun 2009 yang memakai tumor, node (kelenjar getah bening),

dan metastase sebagai parameter, CaB dapat digolongkan seperti dalam Tabel

15 :

Tabel 2.1. Klasifikasi CaB berdasarkan sistem TNM

TX Primary tumour cannot be assessed

T0 No evidence of primary tumour
Ta Non-invasive papillary carcinoma
Tis Carcinoma in situ : ‘flat tumour’

T1 Tumour invades subepithelial connective tissue

T2 Tumour invades muscle
T2a Tumour invades superficial muscle (inner half)
T2b Tumour invades deep muscle (outer half)
T3 Tumour invades perivesical tissue :
T3a Microscopically
T3b macroscopically (extravesical mass)
Tumour invades any of the following: prostate stroma, seminal
T4
vesicles, uterus, vagina, pelvic wall, abdominal wall
Tumour invades prostate stroma, seminal vesicles, uterus, or
T4a
vagina
T4b Tumour invades pelvic wall or abdominal wall

29
 N-Regional Lymph Node
NX Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 No regional lymph node metastasis
Metastasis in a single lymph node in the true pelvis (hypogastric,
N1
obturator, external iliac, or presacral)
Metastasis in multiple lymph nodes in the true pelvis (hypogastric,
N2
obturator, external iliac, or presacral)
N3 Metastasis in a common iliac lymph node(s)

M-Distant Metastasis
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis

Untuk kasus individual, CaB dapat pula dideskripsikan sebagai non-

muscle invasive bladder cancer (NMIBC) dan muscle-invasive (MIBC),

meskipun penyebutan tesebut kurang optimal dan tetap harus disebutkan

stadium tumor (T), grading untuk node (N), dan metastasenya (M)6.

Secara histopatologi, CaB dapat diklasifikasikan berdasarkan

penggolongan yang telah dilakukan oleh World Health Organization (WHO)

dan International Society of Urological Pathology (ISUP) seperti pada Tabel 2

berikut6.

Tabel 2.2. Klasifikasi CaB berdasarkan gambaran histopatologi

WHO grading 1973

Urothelial papilloma
Grade 1 : Well differentiated
Grade 2 : Moderately differentiated
Grade 3 : Poorly differentiated

WHO/ISUP grading 2004

Flat lesion
Hyperplasia (flat lesion without atypia or papillary
aspects)
Reactive atypia (flat lesion with atypia)

30
 Atypia of unknown significance
Urothelial dysplasia
Urothelial CIS
Papillary lesion Urothelial papilloma (completely benign lesion)
Papillary urothelial neoplasm of low malignant potential
(PUNLMP)
Low-grade papillary urothelial carcinoma
High-grade papillary urothelial carcinoma

2.4 Diagnosis

Sebagaimana penyakit lainnya, diagnosis CaB bermula dari keluhan

utama dan riwayat penyakit yang disampaikan oleh penderita (anamnesis),

pemeriksaan fisik, dan dilanjutkan dengan serangkaian pemeriksaan

penunjang seperti pemeriksaan imaging (pencitraan) dan laboratorium6.

a. Gejala dan tanda

Keluhan klasik yang dijumpai pada penderita CaB adalah hematuria yang

bersifat gross (nyata), painless (tidak nyeri), dan intermitten (hilang timbul).

Trias hematuria tersebut dijumpai pada 80 % penderita CaB. Sekitar 10 %

keluhan disebabkan oleh proses metastase. Disuria dan keluhan iritatif

lainnya dijumpai pada sekitar 30 % penderita CaB. Obstruksi saluran urine

bagian atas jarang dijumpai pada tahap awal dan merupakan tanda bahwa

CaB tersebut ada dalam stadium lanjut pada sekitar 50 % kasus7.

b. Pielografi intravena

Pielografi intravena (IVP) digunakan untuk deteksi adanya filling defect

pada sistem pelviokalises, ureter, dan kandung kemih pada tumor yang

31
bersifat eksofitik. IVP sebagai prosedur standar dan rutin untuk deteksi CaB

dipertanyakan mengingat bukti rendahnya angka insiden penemuan CaB

dengan metode tersebut. Co-incident CaB dengan adanya tumor di saluran

urine bagian atas yang dijumpai pada IVP berkisar 1,7 % dan angka tersebut

meningkat jadi 7,5 % bila tumor pada kandung kemiih ada di trigonum6,7.

c. Ultrasonografi

Ultrasonografi (USG) seringkali dipakai sebagai modalitas untuk menilai

saluran kencing terutama karena USG tidak memakai bahan kontras. USG

transabdominal memungkinkan untuk melihat dan membedakan massa kistik

atau solid di ginjal, hidronefrosis, dan gambaran massa intraluminal di

kandung kemih. Meskipun USG tidak dapat menyingkirkan adanya tumor di

saluran urine bagian atas, USG dapat membantu dalam deteksi adanya

obstruksi pada pasien yang mengalami hematuria6,8,9.

d. Sitologi urine

Sitologi urine adalah pemeriksaan terhadap spesimen sel-sel epitel dan sel

tumor yang mengalami eksfoliasi dan keluar bersama urine. Meskipun

interpretasi sitologi urine bersifat user-dependent, sensitivitas pemeriksaan

tersebut sangat bervariasi berkisar 28-100 %, cukup sensitif terutama untuk

tumor yang high-grade dan CIS. Sitologi urine seringkali memberikan hasil

negatif terutama pada tumor yang low-grade. Hasil yang positif memberi

indikasi bahwa terdapat tumor urotelial di sepanjang saluran urine mulai

32
kaliks, ureter, kandung kemih, dan uretra proksimal. Sebaliknya hasil yang

negatif tidak menyingkirkan adanya tumor di saluran urine7,10,11,12.

e. Tumor marker

Telah banyak studi dilakukan untuk deteksi CaB berdasarkan marker

tumor yang mungkin secara spesifik dihasilkan oleh sel-sel urotelial. Marker

tumor tersebut ada yang bersifat larut urine, adapula yang berbasis sel. BTA

stat, NMP22, ucyt+/immunoCyt, FISH UroVysion, dan microsatellite

analysis merupakan beberapa marker tumor untuk CaB yang telah dikaji dan

diteliti. Sensitivitas dan spesifisitas kelima marker untuk CaB tersebut masih

terlalu rendah bila dibandingkan dengan sistoskopi sebagai gold standard.

Namun demikian, microsatellite analysis dapat memprediksi angka rekurensi

CaB sebelum terbukti apada pemeriksaan sistoskopi10,11,12.

f. Sistoskopi

Dikombinasikan dengan sitologi urine dan evaluasi gambaran patologi

tumor hasil biosi, sistoskopi adalah pemeriksaan gold standard untuk

menegakkan diagnosis CaB, CIS dan tumor kandung kemih lainnya.

Sistoskopi dapat dikerjakan dengan anestesi lokal dan ambulatoir. Inspeksi

secara seksama dan deskripsi atas penemuan-penemuan yang didapat selama

sistoskopi perlu dilakukan. Ukuran tumor, lokasi, jumlah, dan gambaran

tumor (papiler, solid, atau lesi flat), serta deskripsi kelainan mukosa kandung

kemih perlu disebutkan6,8,9,13.

33
2.5 Terapi

Modalitas terapi untuk CaB dapat berupa TURBT, sistektomi radikal,

kemoterapi, radioterapi, atau kombinasi di antara kelimanya. Pemilihan

modalitas terapi ditentukan berdasarkan staging dan patologi tumornya, juga

atas dasar kondisi individual pasien (fit atau unfit)6. Untuk NMIBC, reseksi

komplet tumor transuretra (TURBT) diikuti instilasi sitostatika dan

pemantauan pascatindakan tersebut merupakan strategi utama14. Sistektomi

radikal dengan atau tanpa terapi adjuvant memberikan survival rate yang baik

dengan angka rekurensi lokal yang rendah untuk MIBC yang organ-confined

ataupun nonorgan-confined dengan node yang negatif14,15,16,17. Untuk CaB

yang locally advanced atau metastatic, kemoterapi kombinasi berbasis

cisplatin atau gemcitabine/cisplatin memberikan survival jangka panjang dan

angka progresi yang sama-sama baik, dengan toksisitas yang lebih rendah

pada regimen gemcitabine/cisplatine. Toksisitas yang lebih rendah

menjadikan gemcitabine/cisplatin standar baru dalam regimen kemoterapi

menggantikan regimen klasik MVAC16,18,19

Radioterapi merupakan pilihan alternatif selain sistektomi radikal

pada MIBC, terutama untuk pasien usia tua dan berisiko tinggi (unfit) akan

terjadinya komplikasi pascaoperasi16,20. Penambahan regimen kemoterapi

fluorouracil dan mitomycin C terhadap dosis standar radioterapi berhubungan

dengan penurunan angka rekurensi lokoregional dengan toksisitas yang tidak

signifikan20.

34
 BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

3.1 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada bulan

Januari sampai dengan Februari 2014, selama kurang lebih 2 bulan.

3.2 Jenis Penelitian

Penelitian ini merupakan jenis penelitian deskriptif retrospektif.

3.3 Sampel

Sampel pada penelitian ini adalah semua pasien yang dirawat di

Departemen/SMF Urologi RSUD Dr. Soetomo Surabaya dengan diagnosis

karsinoma transisional kandung kemih (CaB) pada periode Januari 2008 sampai

dengan Desember 2012 (lima tahun).

3.4 Cara Pengumpulan Data

Seluruh data rekam medis penderita CaB yang ditangani di

Departemen/SMF Urologi RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode Januari 2008—

Desember 2012 dikumpulkan dan dianalisis.

35
 Variabel yang dikumpulkan adalah aspek demografi meliputi jumlah

penderita, usia, jenis kelamin, rasio pria dibandingkan wanita, faktor risiko

merokok dan tidak merokok; aspek diagnosis meliputi keluhan utama,

pemeriksaan sitologi urine dan tumor marker, clinical staging, grading tumor dan

patologinya; serta aspek terapi. Terhadap data yang sudah terkumpul, dilakukan

analisis secara seksama untuk mengetahui beberapa hal seperti berapa jumlah

keseluruhan penderita CaB, bagaimana rasio antara penderita pria dan wanita,

berapa usia rata-rata penderita dan berapa usia terbanyak, berapa persentase

perokok berat (lebih dari 2 pak per hari), bagaimana keluhan penderita saat datang

berobat, stadiumnya, dan bagaimana konfirmasi grading histopatologinya, serta

modalitas terapi apa yang dilakukan.

3.5 Analisis Data

Semua variabel atau data yang didapat ditampilkan dan dianalisis secara

deskriptif dalam bentuk tabel dan narasi.

36
 BAB IV

HASIL PENELITIAN

Selama periode Januari 2008 sampai dengan Desember 2012 terdapat 126
pasien penderita CaB. Pria berjumlah 102 pasien (80,9 %) sementara wanita 24
pasien (19,1 %). Rasio penderita pria dan wanita adalah 4,2 : 1. Usia rata-rata
penderita CaB adalah 57,8 tahun. Adapun usia terbanyak ada dalam rentang 50-59
tahun. Seluruh penderita pria memiliki riwayat merokok, sedangkan seluruh
penderita wanita tidak merokok. Jika dibandingkan dengan seluruh pasien CaB,
riwayat merokok terdapat pada 80,2 % kasus.
Keluhan utama terbanyak penderita CaB adalah gross, painless,
intermitten hematuria yaitu 112 orang (88,9 %), retensi urine atau keluhan lainnya
12 orang (9,5 %), dan disuria kronik 2 orang (1,6 %). Sitologi urine dikerjakan
pada 102 penderita (81 %), dengan hasil 78 pasien (76,5 %) negatif, 14 pasien
(13,7 %) menunjukkan gambaran sel atipik, dan 10 pasien (9,8 %) terdapat sel
ganas dalam urinenya. Sementara pemeriksaan tumor marker hanya dikerjakan
pada 2 pasien (1,5 %).

Tabel 4.1. Keluhan utama

Keluhan utama Jumlah Persen
Hematuria gross, painless, intermitten 112 88,9
Disuria kronik 2 1,6
Retensi urine dan keluhan lain 12 9,5
Total 126 100

Tabel 4.2. Hasil sitologi urine

Kelas Jumlah Persen
1 (normal/negatif) 78 76,5
2 (sel mengalami keradangan) 0 0
3 (atipik) 14 13,7
4 (curiga ganas) 0 0
5 (ganas) 10 9,8
Tidak dikerjakan 24 19

37
 Penderita CaB yang datang berobat terdiagnosis sudah dalam stadium
yang lanjut yaitu 115 orang di atas T2 (91,3 %). Rinciannya adalah T2 pada 37
pasien (30,3 %), T3 pada 35 pasien (28,7 %), dan T4 pada 43 pasien (35,3 %).
Sementara yang terdiagnosis pada stadium awal (T1) dan digolongkan sebagai
NMIBC ada 7 pasien (5,7 %). Yang tidak tercatat dalam rekam medis mengenai
stadium tumornya sejumlah 4 pasien (3,6 % dari seluruh sampel).

Tabel 4.3. Stadium tumor saat terdiagnosis

Stadium tumor Jumlah Persen
T1 7 5,7
Total NMIBC 7 5,7
T2 37 30,3
T3 35 28,7
T4 43 35,3
Total MIBC 115 100
Tidak diketahui 4 3,6

Berdasarkan grading histopatologinya, 74 pasien berdiferensiasi buruk

(high-grade, 64,3 %), 16 pasien berdiferensiasi sedang (moderate-grade, 14 %),
dan 25 pasien berdiferensiasi baik (low-grade, 21,7 %). Terdapat 11 pasien (8,7 %
dari seluruh sampel) grading histopatologinya tidak terekam dalam catatan medis.
Dilihat dari invasi ke otot, 108 pasien (93,3 %) menunjukkan gambaran hasil
patologi tumor yang telah menembus otot, 7 pasien belum menembus otot (6,1
%). Sebelas pasien (8,8 % dari seluruh sampel) tidak tercatat data invasi ototnya.

Tabel 4.4. Grading histopatologi

Grading histopatologi Jumlah Persen
High grade 74 64,3
Moderate grade 16 14
Low grade 25 21,7
Total 115 100
Tidak diketahui 11 8,7

38
Tabel 4.5. Invasi otot
Invasi otot Jumlah Persen
Ya 108 93,9
Tidak 7 6,1
Total 115 100
Tidak diketahui 11 8,7

Pada aspek terapi, seluruh penderita CaB menjalani prosedur TURBT

sebagai konfirmasi diagnosis dan staging, sekaligus menentukan pilihan terapi
definitif berikutnya. Terapi definitif yang diberikan terdiri atas TURBT diikuti
instilasi sitostatika intravesika, sistektomi radikal, radioterapi, kemoterapi, dan
kemoradioterapi. Terdapat 7 pasien (5,6 %) yang menjalani instilasi sitostatika
intravesika. Sistektomi radikal dikerjakan pada 13 pasien (10,3 %), radioterapi
pada 5 pasien (4 %), kemoterapi sistemik dengan regimen MVAC pada 24 pasien
(19 %), dan kombinasi radioterapi dan kemoterapi MVAC pada 3 pasien (2,4 %).
Terdapat 74 pasien (58,7 %) yang hanya menjalani prosedur TURBT sebagai
terapi paliatif tanpa diikuti terapi definitif lainnya.

Tabel 4.6. Terapi

Jenis terapi Jumlah Persen
TURBT + instilasi sitostatika intravesika 7 5,6
Sistektomi radikal 13 10,3
Radioterapi 5 4
Kemoterapi MVAC 24 19
Kemoterapi MVAC dan radioterapi 3 2,4
TURBT saja 74 58,7

Tabel 4.7 menunjukkan profil penderita CaB di Departemen/SMF

Urologi RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode Januari 2008-Desember 2012.

39
Tabel 4.7. Profil penderita CaB di Departemen/SMF Urologi RSUD Dr. Soetomo
Surabaya Januari 2008-Desember 2012.

Variabel Jumlah Persentase (%) Keterangan

Total pasien 126
Pria; Wanita 102; 24 81; 19
Rasio pria : wanita 4,2 : 1
Usia rerata; Usia terbanyak 57,8 tahun; 50-59 tahun
Riwayat merokok
Pria; Wanita 102; 0 81; 0
Keluhan utama
Hematuria gross, painless, 112 88,9
intermitten 2 1,6
Disuria kronik 12 9,5
Retensi urine dan keluhan
lain
Stadium klinik 4 pasien (3,2 %) tidak
T1; T2 7; 37 5,7; 30,3 ada data
T3; T4 35; 43 28,7; 35,3
Grading histopatologi 11 pasien (8,7 %) tidak
High-grade 74 64,3 ada data
Moderate-grade 16 14
Low-grade 25 21,7
Invasi otot 11 pasien (8,7 %) tidak
Ya; Tidak 108; 7 93,9; 6,1 ada data
Terapi definitif
TURBT + instilasi 7 5,6
sitostatika intravesika 13 10,3
Sistektomi radikal 5 4
Radioterapi 24 19
Kemoterapi MVAC 3 2,4
Kemoterapi MVAC dan 74 58,7
radioterapi
TURBT saja

40
 BAB V

PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil yang didapat, rasio pria untuk terkena CaB dibandingkan

dengan wanita adalah 4,2 : 1. Angka ini tidak jauh berbeda dengan Ploeg dan kawan-

kawan yang menyebutkan bahwa risiko pria untuk terkena CaB adalah 1 di antara 25,

sedangkan untuk wanita 1 di antara 80, yang berarti rasio pria dibanding wanita untuk

terkena CaB adalah 3,2 : 11. Di Eropa dilaporkan bahwa insiden CaB adalah 27 per

100.000 penduduk pria, sementara untuk wanita adalah 6 per 100.000 penduduk. Secara

umum, di seluruh dunia insiden CaB pada pria adalah 9 per 100.000 penduduk dan pada

wanita 2 per 100.0000 penduduk, yang berarti rasio pria dan wanita adalah 4,5 : 16.

Merokok adalah faktor risiko utama dan berhubungan kuat dengan CaB.

Bardasarkan hasil yang didapat, seluruh pria penderita CaB adalah perokok berat (lebih

dari 2 pak/hari) sedangkan pada penderita wanita tidak ada yang memiliki riwayat

merokok. Dibandingkan dengan seluruh penderita CaB, riwayat merokok ada pada 81 %

kasus. Burger dan kawan-kawan menyebutkan bahwa risiko terkena CaB bagi pria

perokok adalah 50 %–60 % dan bagi wanita perokok adalah 20 %—30 %3. Dibadingkan

dengan yang tidak merokok, risiko mereka yang pernah merokok (former smoker) dan

perokok aktif (current smoker) untuk terkena CaB adalah 2,22 dan 4,06 kali lebih besar3.

Adapun seluruh wanita menderita CaB padahal tidak merokok yang didapat pada

penelitian ini mungkin disebabkan ada faktor risiko lain yang lebih dominan (misalnya

genetik) atau paparan asap rokok (passive smoker) yang didapat para wanita tersebut.

Gross, painless, dan intermitten hematuria menjadi keluhan utama yang paling

banyak ditemui pada penderita CaB (88,9 %), disusul oleh retensi urine dan disuria

kronik (9,5 %, dan 1,6 %). Siroky dan kawan-kawan menyebutkan bahwa gejala klasik

41
CaB berupa gross, painless, dan intermitten hematuria ada pada 80 % penderita CaB7.

Sekitar 10 % keluhan disebabkan oleh proses metastase. Disuria dan keluhan iritatif

lainnya dijumpai pada sekitar 30 % penderita CaB7.

Pemeriksaan sitologi urine dikerjakan pada 102 penderita (81 %), sisanya (19 %)

tidak terdokumentasi dalam rekam medis. Pemeriksaan marker tumor tidak menjadi

protokol rutin yang dikerjakan di Departemen Urologi RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

Adanya hasil pemeriksaan tumor marker NPM22 pada 2 pasien (1,5 %) disebabkan

penderita tersebut menjadi sampel dalam penelitian lain tentang nilai diagnostik tumor

marker NMP22 di institusi tersebut.

Penderita CaB yang datang terdiagnosis sudah dalam stadium yang lanjut yaitu

115 orang di atas T2 (94,3 %). Rinciannya adalah T2 pada 37 pasien (30,3 %), T3 pada

35 pasien (28,7 %), dan T4 pada 43 pasien (35,3 %). Sementara yang terdiagnosis pada

stadium awal (T1) dan digolongkan sebagai NMIBC ada 7 pasien (5,7 %). Terdapat 4

pasien (3,2 %) yang tidak tercatat stadium tumornya dalam rekam medis. Hasil tersebut

sejalan dengan grading hasil pemeriksaan histopatologi dan keterangan invasi ke otot

sediaan tumor yang didapat dari prosedur TURBT yang menunjukkan 74 pasien

berdiferensiasi buruk (high-grade, 64,3 %), 16 pasien berdiferensiasi sedang (moderate-

grade, 14 %), dan 25 pasien berdiferensiasi baik (low-grade, 21,7 %). Terdapat 11 pasien

(8,7 % dari total sampel) yang hasil histopatologi tumornya tidak tercatat dalam rekam

medis. Dilihat dari invasi ke otot, 108 pasien (93,9 %) menunjukkan gambaran patologi

yang telah menembus otot sedangkan 7 pasien belum menembus otot (6,1 %). Sebelas

pasien (8,7 % dari total sampel) data invasi ototnya tidak tercatat dalam rekam medis.

Data mengenai stadium klinik dan grading histopatologi penderita CaB tersebut

menunjukkan perbedaan yang nyata dengan literatur. Burger, Babjuk, Stenzl dan kawan-

kawan menyebutkan bahwa sekitar 75 % kasus CaB yang baru terdiagnosis dalam

42
stadium yang non-invasive meskipun dengan angka rekurensi dan progresi yang tinggi

pascaterapi lokal, sisanya 25 % adalah kasus CaB baru yang terdiagnosis dalam stadium

yang muscle-invasive3,6,16. Perbedaan tersebut dapat disebabkan oleh tingginya kesadaran

terhadap kesehatan, akses terhadap pelayanan kesehatan yang lebih baik, tingkat deteksi

yang lebih dini di negara-negara Eropa dan Amerika dibandingkan dengan negara-negara

yang sedang berkembang seperti di Indonesia.

Seluruh penderita CaB menjalani prosedur TURBT sebagai konfirmasi

diagnosis dan staging, sekaligus menentukan terapi definitif berikutnya. Prosedur

TURBT menjadi protokol utama di Departemen/SMF Urologi RSUD Dr. Soetomo

Surabaya untuk penderita yang secara klinis didiagnosis CaB. Terapi definitif yang

diberikan terdiri atas TURBT diikuti instilasi sitostatika intravesika, sistektomi radikal,

radioterapi, kemoterapi, dan kemoradioterapi. Terdapat 7 pasien (5,6 %) yang menjalani

instilasi sitostatika intravesika. Berbeda dengan literatur-literatur lain yang memakai

Mitomycin C6,8,9,16, kemoterapi intravesika yang dikerjakan di Departemen/SMF Urologi

RSUD Dr. Soetomo Surabaya memakai sitostatika Epirubicin. Hal ini disebabkan oleh

alasan administratif, sitostatika yang masuk dalam formularium dan ditanggung oleh

asuransi kesehatan (Jamkesmas, Jaminan Kesehatan Masyarakat) adalah Epirubicin.

Sistektomi radikal dikerjakan pada 13 pasien (10,3 %), yang berarti dalam setiap

tahun di Departemen/SMF Urologi RSUD Dr. Soetomo Surabaya rata-rata dikerjakan 3

prosedur sistektomi dengan diversi urine Bricker’s procedure dan neobladder dengan

ileal pouch. Radioterapi dikerjakan pada 5 pasien (4 %), kombinasi radioterapi dan

kemoterapi MVAC pada 3 pasien (2,4 %). Radioterapi sebagai terapi definitif untuk

penderita CaB locally advanced (T3 dan T4) yang unfit atau menolak tindakan sistektomi

radikal cukup layak dan memungkinkan. Keterbatasan sarana radioterapi sehingga

43
memicu antrian yang mencapai 6 bulan di Instalasi Radioterapi RSUD Dr. Soetomo

Surabaya menyebabkan mereka dialihkan mendapat terapi sistemik (kemoterapi).

Kemoterapi sistemik dikerjakan pada 24 pasien (19 %). Regimen kemoterapi

yang dipakai adalah regimen klasik MVAC. Berdasarkan literature dan pedoman

internasional lainnya16,18,19, regimen gemcitabine/cisplatin yang menjadi standar baru

dalam regimen kemoterapi CaB karena keunggulan rendahnya toksisitasnya belum dapat

diaplikasikan pada penderita CaB yang dirawat di RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

Alasannya adalah biaya yang tinggi pada regimen gemcitabine/cisplatin dan tidak

ditanggung oleh asuransi kesehatan Jamkesmas, serta ketersediaan preparat gemcitabine

di RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Sementara itu, terdapat 74 pasien (58,7 %) yang hanya

menjalani prosedur TURBT. Penolakan tindakan lebih lanjut dari penderita, loss of

control, meninggal, tidak tercatat dalam rekam medis merupakan beberapa alasan yang

dapat dikemukakan terhadap data penderita yang hanya menjalani TURBT tanpa

tindakan definitif lainnya.

44
 BAB VI

KESIMPULAN

Karakteristik pasien CaB yang dirawat di Departemen/SMF Urologi RSUD Dr.

Soetomo Surabaya sebagian besar sudah berada pada stadium yang lanjut, hanya

menjalani TURBT, serta menolak tindakan definitif lainnya. Diperlukan pekerja sosial

untuk melakukan evaluasi dan pemantauan terhadap penderita CaB tersebut supaya

kualitas hidupnya tetap baik.

45
DAFTAR PUSTAKA

1. Ploeg M, Aben KKH, Kiemeney LA. The present and future burden of urinary
bladder cancer in the world. World J Urol 2009, 27 : 289—93.
2. Yulizar DR, Hardjowijoto S, Djatisoesanto W, Soemarno T, Sudiana K, Jatim
WP. Perbedaan ekspresi cyclooxigenase-2 (COX-2) antara low grade dan high
grade karsinoma transisional papilar buli-buli. JURI 2007, 14 : 24—8.
3. Burger M, et al. Epidemiology and risk factors of urothelial bladder cancer. Eur
Urol 2013, 63 : 234—41.
4. Freedman ND, Silverman DT, Hollenbeck AR, Schatzkin A, Abnet CC.
Association between smoking and risk of bladder cancer among men and
women. JAMA 2011, 306 (7) : 737—45.
5. Sobin LH, Gospodariwicz M, Wittekind (eds). TNM classification of malignant
tumors, UICC Internatonal Against Cancer, 7th edition. Iowa : Wiley-Blackwell,
2009; 7 : 263.
6. Babjuk M, Burger M, Zigeuner R, et al. Guideline on non-muscle invasive
bladder cancer (TaT1 and CIs). In : European Association of Urology Guidelines,
2013 edition.
7. Siroky MB, Oates RD, Babayan RK. Neoplasm of the genitourinary tract. In :
Handbook of Urology, 3rd edition. New York : Lippincott Williams & Wilkins,
2004; 3 : 258—69.
8. Clark PE, Agarwal N, et al. National Comprehensive Cancer Network Clinical
Practices Guidelines Oncology, Bladder cancer, version 1. 2014.
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/bladder.pdf
9. Hall MC, Chang SS, et al. Bladder cancer, Guidelines for the management of
nonmuscle invasive bladder cancer : (Stage Ta, T1, Tis) : 2007 updates.
https://www.auanet.org/common/pdf/education/clinical-guidance/Bladder-
Cancer.pdf
10. Vrooman OPJ, Witjes JA. Urinary markers in bladder cancer. Eur Urol 2008, 53 :
909—16.
11. Tetu B. Diagnosis of urothelial carcinoma from urine. Modern Pathology 2009,
22 : 53—4.
12. Rhijn van BWG, Poel van der HG, Kwast van der TH. Cytology and urinary
markers for the diagnosis of bladder cancer. Eur Urol 2009, 8 : 536—41.

13. Belmunt J, et al. Bladder cancer : ESMO clinical practices guidelines for
diagnosis, treatment, and follow-up. Ann of Oncol 2011, 22 (6) : 45—9.
14. Yafi FA, Kassouf W. Radical cystectomy is the treatment of choice for invasive
bladder cancer. Canadian Urol Association J 2009, 3 (5) : 409—12.
15. Stein JP, et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer :
long-term results in 1,054 patients. J of Clin Oncol 2001, 19 (3) : 666—75.
16. Stenzl A, et al. Treatment of muscle-invasive and metastatic bladder cancer :
update of the EAU guidelines. Eur Urol 2011, 59 : 1009—18.
17. Boccardo F, Palmen L. Adjuvant chemotherapy of bladder cancer. Ann of Oncol
2006, 17 (5) : 129—32.
18. Roberts JT, et al. Long-term survival results of randomized trial comparing
gemcitabine/cisplatin and methotrexate/vinblastine/doxorubicin/cisplatin in
patients with locally advanced and metastatic bladder cancer. Ann of Oncol 2006,
17 (5) : 118—22.

46
19. Costantini C, Millard F. Update on chemotherapy in the treatment of urothelial
carcinoma. The Scientific World J 2011, 11 : 1981—94.
20. James ND, et al. Radiotherapy with or without chemotherapy in muscle-invasive
bladder cancer. N Engl J Med 2012, 366 (16) : 1477—88.

47