SKENARIO F BLOK 24 TAHUN 2018

Mrs. Sukinem, 38 years old women in her fifth pregnancy delivered her son spontaneously 4
hours ago. She was helped by birth attendant in her village, about 1,5 hours away from refferal
hospital. He lived with her husband who is a ‘farmer’ and her mother in law who is a birth
attendant. She gave birth a male baby, weighed 4000 grams. The placenta was delivered by birth
attendant, she claimed it was delivered completely. Suddenly after placenta was delivered, massive
blood was came out from vagina. The birth attendant called midwife and according to midwife,
uterine contraction was poor and uterine fundal could not be palpated at that time. She gave the
mother intramuscular oxytocin injection 10 IU and reffered her to primary public health service
(Puskesmas) which already got PONED certification.
On arrival, as general practitioner public health service, you find the patient is
consciousness but drowsy and pale. You also find approximately 1000 ml of blood clot in her
pants. According to brief anamnesis, her antenatal care history was twice with midwife in the
Primary Public Health and was already diagnosed with mild anemia due to Fe serum deficiency
(Hb 9 g/dl about a month ago).
Physical Findings:
Height 155 cm, weight 50 kg.
Blood pressure 60/40 mmHg, heart rate 140x/minute, respiratory rate 36x/minute, temperature
35°C.
The peripheral extremities are cold.
The abdomen is otherwise soft and non tender.
The uterus fundal can not be palpated, no uterine contraction.
On vaginal inspection there is blood clot in vagina and no portio laceration or vaginal/perineal
laceration are identified.
You do resuscitation on her, made her to become in Trendelenburg position, gave her oxygen
6-8 L/minute, insert 2 venous line and folley catheher, ordered routine blood analysis, hemostatic
analysis, and serum blood analysis. You gave 2000 ml cristalloid fluid and 300 cc pack red cells,
also oxytocin 20 IU in 500 ml cristalloid fluid.
After 30 minutes, she become consciousnes and not drowsy anymore. Blood pressure become
100/70 mmHg, pulse 92x/minute, respiratory rate 22x/minute, temperature 35,8°C, urine output
100 cc. You reexamine the patient again, uterine fundal still can not be palpated, uterine
contraction is poor, and vaginal bleeding is still coming out. You do bimanual interna compression
but still no uterine contraction. You gave her misoprostol 600µg vaginally and do abdominal aorta
compression, but uterine contraction won’t get better. You insert uterine tamponade using Sayeba
condom method, and plan to reffer her to RSMH, hospital nearby.
The laboratory result come out:
Hemoglobin : 4,2 g/dl
White cell count : 3.200/mm3
Platelet : 115.000/mm3
INR : 1,3
APTT : 39’
You finally reffer this patient after 1 hours treatment in your public health service to RSMH.
About 1 week later, you got refferal reply from RSMH which is describe the patient got laparotomy
subtotal hysterectomy.

A. Klarifikasi Istilah
1. Plasenta: organ yang menghubungkan ibu dan bayinya, mengadakan sekresi endokrin dan
pertukanran selektif serta membawa darah melalui lapisan Rahim dan trofoblas yang
mengandung pembuluh darah.
2. PONED certification: merupakan kepanjangan dari layanan obstetric neonatus essensial
Dasar, batasan dalam poned adalah injeksi antibiotika, injeksi uterotonika, injeksi sedative,
plasental manual, transfuse darah.
3. Uterine contraction:
4. Laserasi: luka yang disebabkan oleh robekan, bukan bentuk yang teratur seperti sayatan
bedah.
5. Trendelenburg position: posisi berbaring pada tempat yang datar dimana kepala berada
lebih rendah daripada pelvis.
6. Folley catheter: Saluran fleksibel yang melewati uretra ke vesika urinaria untuk
mengeluarkan urin.
7. Crystalloid fluid: cairan untuk resusitasi deficit cairan di ruang interstisial, contohnya
normal saline dan ringer laktat.
 8. Uterine tamponade: atau tamponade uterus merupakan salah satu upaya mengontrol
perdarahan post partum. Prinsip kerjanya adalah menekan kavum uteri dari sisi dalam kea
rah luar dengan kuat sehingga terjadi penekanan pada arteria sistemik serta memberikan
tekanan hidrostatik pada arteri uterine.
9. Sayeba condom method: metode pemasangan tampon intrauterine menggunakan tampon
balon yang menggunakan kondom yang diikatkan pada kateter folley.
10. Bimanual interna compression: kompresi yang dilakukan dengan cara tangan tim penolong
dimasukkan ke dalam vagina sambil membuat kepalan yang diletakkan pada forniks
anterior vagina, sedangkan tangan kanan penolong diletakkan pda perut penderita dengan
memegang fundus uteri dengan telapak tangan.
11. Abdominal aorta compression: metode alternative fdari kompresi bimanual untuk
pencarian penyebab pendarahan dengan posisi ibu supinasi.
12. INR: International Normalized Ratio merupakan suatu uji lab untuk menentukan seberapa
lama waktu yang diperlukan darah untuk membentuk bekuan.
13. APTT: masa tromboplastin parsial teraktivasi adalah uji lab untuk menilai aktivitas factor
koagulasi dan jalur bersama yaitu factor XII, factor XI, IX, VIII, X, V, II. Normalnya tes
ini 30 – 40 detik.
14. Laparotomy: prosedur yang membuat irisan vertical besar pada dinding perut ke dalam
rongga perut.
15. Subtotal hysterectomy: tindakan operatif pengangkatan Rahim tanpa mengangkat serviks
uteri.
B. Identifikasi Masalah
1. Mrs. Sukinem, 38 tahun, melahirkan anak kelima (laki-laki, 4000 gr secara spontan) 4 jam
yang lalu dibantu oleh dukun beranak. Setelah plasenta lahir, terjadi pendarahan vaginal
massif. Menurut bidan, kontraksi uterus buruk dan fundus uteri tidak teraba. (I)
2. Saat di Puskesmas yang sudah tersertifikasi PONED, dokter umum menemukan pasien
sadar tapi mengantuk dan pucat. Ditemukan sekitar 1000ml bekuan darah di celananya.
Berdasarkan anamnesis, riwayat ANC 2 kali oleh bidan Puskesmas dan didiagnosis anemia
ringan akibat defisiensi besi (Hb 9 gr/dL sekitar 1 bulan yang lalu). (II)
3. Physical Findings:
Height 155 cm, weight 50 kg.
 Blood pressure 60/40 mmHg, heart rate 140x/minute, respiratory rate 36x/minute,
temperature 35°C.
The peripheral extremities are cold.
The abdomen is otherwise soft and non tender.
The uterus fundal can not be palpated, no uterine contraction.
On vaginal inspection there is blood clot in vagina and no portio laceration or
vaginal/perineal laceration are identified.
4. Dilakukan resusitasi dengan memposisikan pasien pada Trendelenburg position,
pemberian oksigen 6-8 L/minute, memasang 2 jalur IV dan folley catheter, dilakukan
pemeriksaaan darah rutin, analisis hemostatis, dan analisis serum darah. Diberikan 2000ml
cairan kristaloid dan 300cc PRC, diinjeksi oksitosin 20IU dalam 500 ml cairan kristaloid.
(III)
5. After 30 minutes, she become consciousnes and not drowsy anymore. Blood pressure
become 100/70 mmHg, pulse 92x/minute, respiratory rate 22x/minute, temperature 35,8°C,
urine output 100 cc. You reexamine the patient again, uterine fundal still can not be
palpated, uterine contraction is poor, and vaginal bleeding is still coming out. You do
bimanual interna compression but still no uterine contraction. You gave her misoprostol
600µg vaginally and do abdominal aorta compression, but uterine contraction won’t get
better. You insert uterine tamponade using Sayeba condom method, and plan to reffer her
to RSMH, hospital nearby. (IV)
6. The laboratory result come out:
Hemoglobin : 4,2 g/dl
White cell count : 3.200/mm3
Platelet : 115.000/mm3
INR : 1,3
APTT : 39’
7. You finally reffer this patient after 1 hours treatment in your public health service to
RSMH. About 1 week later, you got refferal reply from RSMH which is describe the patient
got laparotomy subtotal hysterectomy.
C. Analisis Masalah
1. Mrs. Sukinem, 38 tahun, melahirkan anak kelima (laki-laki, 4000 gr secara spontan) 4
jam yang lalu dibantu oleh dukun beranak. Setelah plasenta lahir, terjadi pendarahan
vaginal massif. Menurut bidan, kontraksi uterus buruk dan fundus uteri tidak teraba.
a. Apa hubungan usia, riwayat kehamilan, sosioekonomi, dan penolong persalinan
dengan keluhan pada kasus?
b. Apa saja etiologi perdarahan vaginal post partum?
c. Bagaimana mekanisme perdarahan pada kasus?
d. Apa saja etiologi kontraksi uterus buruk dan fundus uteri tidak teraba?
e. Bagaimana mekanisme kontraksi uterus buruk dan fundus uteri tidak teraba?
f. Berapa lama waktu yang ideal untuk dilakukan tatalaksana awal?
g. Bagaimana tatalaksana awal pada kasus ini?
2. Saat di Puskesmas yang sudah tersertifikasi PONED, dokter umum menemukan pasien
sadar tapi mengantuk dan pucat. Ditemukan sekitar 1000 ml bekuan darah di celananya.
Berdasarkan anamnesis, riwayat ANC 2 kali oleh bidan Puskesmas dan didiagnosis
anemia ringan akibat defisiensi besi (Hb 9 gr/dL sekitar 1 bulan yang lalu).
a. Bagaimana etiologi dan mekanisme pasien sadar tapi mengantuk dan pucat?
b. Apa makna klinis ditemukan 1000 ml bekuan darah di celana pasien?
c. Bagaimana hubungan riwayat anemia dengan perdarahan post partum?
d. Apa syarat puskesmas tersertifikasi PONED?

3. Physical Findings:
Height 155 cm, weight 50 kg.
Blood pressure 60/40 mmHg, heart rate 140x/minute, respiratory rate 36x/minute,
temperature 35°C.
The peripheral extremities are cold.
The abdomen is otherwise soft and non tender.
The uterus fundal can not be palpated, no uterine contraction.
On vaginal inspection there is blood clot in vagina and no portio laceration or
vaginal/perineal laceration are identified.
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas dari pemeriksaan fisik?
b. Bagaimana cara pemeriksaan kontraksi uterus?
4. Dilakukan resusitasi dengan memposisikan pasien pada Trendelenburg position,
pemberian oksigen 6-8 L/minute, memasang 2 jalur IV dan folley catheter, dilakukan
pemeriksaaan darah rutin, analisis hemostatis, dan analisis serum darah. Diberikan
2000ml cairan kristaloid dan 300cc PRC, diinjeksi oksitosin 20IU dalam 500 ml cairan
kristaloid.
a. Bagaimana posisi Trendelenberg dan apa indikasi dilakukan posisi ini?
b. Apa indikasi dilakukannya tindakan resusitasi pada kasus? Apakah tindakan
resusitasi pada kasus sudah benar?
c. Apa indikasi dilakukannya pemeriksaan lab tambahan?
d. Bagaimana pedoman resusitasi perdarahan post partum?
5. After 30 minutes, she become consciousnes and not drowsy anymore. Blood
pressure become 100/70 mmHg, pulse 92x/minute, respiratory rate 22x/minute,
temperature 35,8°C, urine output 100 cc. You reexamine the patient again, uterine
fundal still can not be palpated, uterine contraction is poor, and vaginal bleeding
is still coming out. You do bimanual interna compression but still no uterine
contraction. You gave her misoprostol 600µg vaginally and do abdominal aorta
compression, but uterine contraction won’t get better. You insert uterine tamponade
using Sayeba condom method, and plan to reffer her to RSMH, hospital nearby.
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas dari hasil pemeriksaan setelah
30 menit?
b. Apa indikasi dari bimanual interna compression? Dan bagaimana prosedurnya?
c. Apa indikasi dari pemberian misoprostol dan abdominal aorta compression?
d. Mengapa setelah diberi tindakan kontraksi uterus masih tidak ada?
e. Apa indikasi dan bagaimana prosedur dari Sayeba condom method?
6. The laboratory result come out:
Hemoglobin : 4,2 g/dl
White cell count : 3.200/mm3
Platelet : 115.000/mm3
INR : 1,3
APTT : 39’
 a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalita sdari pemeriksaan laboratorium?
7. You finally reffer this patient after 1 hours treatment in your public health service to
RSMH. About 1 week later, you got refferal reply from RSMH which is describe the
patient got laparotomy subtotal hysterectomy.
a. Apa indikasi dari dilakukannya laparotomy subtotal histerektomi?
D. Hipotesis
Mrs. Sukinem, 38 tahun, G5, mengalami perdarahan post partum et causa atonia uteri.
E. Template
1. DD
2. How to diagnose
3. WD
4. Epidemiologi
5. Etiologi
6. Factor risiko
7. Pathogenesis dan patofisiologi
8. Manifestasi klinis
9. Pemeriksaan penunjang
10. Tatalaksana
11. Komplikasi
12. KIE
13. Prognosis
14. SKDI