Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 1/18/2018 5306127011540001 Elisabeth Crensia Lipat Tulit Lipat

2 1/18/2018 5306124107420001 Hajija Bulu Raran Bulu Raran
3 1/18/2018 5306124107500004 Fransiska Pulo Ina Pulo
4 1/18/2018 5306127112470001 Dominika Ose Doni Ose
5 1/18/2018 5306124107500002 Ratna Reon Geroda Reon
6 1/18/2018 5306127107590001 Fatima Prada Bali Fatima
7 1/18/2018 5306126008700002 Beatrix Hunu Ola Hunu
8 1/18/2018 5306127112671201 Rosalina Barek Goran Rosa
9 1/18/2018 5306127112560016 Elisabeth Ose Hada Elis Ose
10 1/18/2018 5306127112470003 Dorotea duli Dulike
11 1/18/2018 5306174107570028 Mardia Benga Baron Mardia
12 1/18/2018 5306124107450132 Baharia Barek Barek
13 1/18/2018 5306123112470001 Paulus Pati Hego Pati
14 1/18/2018 5306125909670002 Salma Barek Boro Salma
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

11/30/1954 P Katolik Desa Weranggere

7/1/1942 P Islam Desa Weranggere
7/1/1949 P Katolik Desa Weranggere
12/31/1947 P Katolik Desa Weranggere
7/1/1950 P Islam Desa Weranggere
7/31/1959 P Islam Desa Weranggere
8/20/1970 P Katolik Desa Weranggere
12/31/1967 P Katolik Desa Weranggere
12/31/1956 P Katolik Desa Weranggere
12/31/1947 P Katolik Desa Weranggere
7/1/1957 P Islam Desa Weranggere
7/1/1946 P Islam Desa Weranggere
12/31/1947 L Katolik Desa Weranggere
9/19/1967 P Islam Desa Weranggere
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

SD/SLTP Petani Janda/Duda O

Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Belum
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah B
Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda B
Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA Petani Menikah B
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
Tidak Sekolah Petani Belum
Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda B
Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP Pensiunan Menikah O
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah O
 xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Ya Tidak 120 80 157 65 100

Tidak Tidak 120 80 152 50 69
Ya Tidak 160 90 157 45 82
Ya Tidak 120 70 158 51 86
Ya Tidak 120 80 149 62 85
Tidak Tidak 110 70 150 65 99
Ya Tidak 90 60 161 62 82
Ya Tidak 130 70 152 60 97
Ya Tidak 110 70 147 44 81
Ya Tidak 120 70 147 46 90
Ya Tidak 110 70 141 50 92
Ya Tidak 160 90 149 46 85
Tidak Tidak 120 70 164 50 94
Ya Tidak 90 70 163 72 102
 xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah jenis_kelaminagama alamat no_telp
2018-01-18 5306127011540001 Lipat
Elisabeth Crensia Lipat Tulit 1954-11-30 P Katolik Desa Weranggere

2018-01-18 5306124107420001 Hajija Bulu Raran Bulu Raran 1942-07-01 P Islam Desa Weranggere

2018-01-18 5306124107500004 Fransiska Pulo Ina Pulo 1949-07-01 P Katolik Desa Weranggere

2018-01-18 5306127112470001 Dominika Ose Doni Ose 1947-12-31 P Katolik Desa Weranggere

2018-01-18 5306124107500002 Ratna Reon Geroda Reon 1950-07-01 P Islam Desa Weranggere

2018-01-18 5306127107590001 Fatima Prada Bali Fatima 1959-07-31 P Islam Desa Weranggere

2018-01-18 5306126008700002 Beatrix Hunu Ola Hunu 1970-08-20 P Katolik Desa Weranggere

2018-01-18 5306127112671201 Rosalina Barek Goran Rosa 1967-12-31 P Katolik Desa Weranggere

2018-01-18 5306127112560016 Elisabeth Ose Hada Elis Ose 1956-12-31 P Katolik Desa Weranggere

2018-01-18 5306127112470003 Dorotea duli Dulike 1947-12-31 P Katolik Desa Weranggere

2018-01-18 5306174107570028 Mardia Benga Baron Mardia 1957-07-01 P Islam Desa Weranggere

2018-01-18 5306124107450132 Baharia Barek Barek 1946-07-01 P Islam Desa Weranggere

2018-01-18 5306123112470001 Paulus Pati Hego Pati 1947-12-31 L Katolik Desa Weranggere

2018-01-18 5306125909670002 Salma Barek Boro Salma 1967-09-19 P Islam Desa Weranggere
pendidikan_terakhirpekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SD/SLTP Petani Janda/Duda O 2 2 2 2
Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Belum 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah B 2 2 2 2
Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda B 2 2 2 2
Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SLTA Petani Menikah B 2 1 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda 2 2 2 2
Tidak Sekolah Petani Belum 2 2 2 2
Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda B 2 2 2 2
Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Pensiunan Menikah O 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah O 2 2 2 2
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
1 2 1 2 120 80 157 65 100
2 1 2 2 120 80 152 50 69
2 2 1 2 160 90 157 45 82
1 2 1 2 120 70 158 51 86
2 1 1 2 120 80 149 62 85
1 1 2 2 110 70 150 65 99
1 1 1 2 90 60 161 62 82
2 2 1 2 130 70 152 60 97
2 1 1 2 110 70 147 44 81
2 1 1 2 120 70 147 46 90
1 2 1 2 110 70 141 50 92
1 2 1 2 160 90 149 46 85
1 2 2 2 120 70 164 50 94
1 1 1 2 90 70 163 72 102
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
penyuluhan_cedera
1 posbindu