T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI
DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE
ARAŞTIRMA HASTANESİ
I.ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ
KLİNİĞİ
Şef: Op. Dr. G. Tuğrul BERKEL

ERİŞKİN FEMUR CİSİM KIRIKLARINDA

ANTEGRAD KİLİTLİ İNTRAMEDÜLLER
ÇİVİLEME
UYGULAMALARIMIZ

UZMANLIK TEZİ

Hazırlayan
DR. GÖKHAN B. SEVER

İSTANBUL-2004
İÇİNDEKİLER
1. ÖNSÖZ................................................................................................................................... 3
2. GİRİŞ...................................................................................................................................... 4
3. TARİHÇE............................................................................................................................... 6
4. GENEL BİLGİLER.................................................................................................................8
3.1 EMBRİOLOJİ................................................................................................................... 8
4.2 ANATOMİ........................................................................................................................ 9
4.2.1 Kemik Yapı................................................................................................................ 9
4.2.2 Kas Yapısı................................................................................................................ 10
4.2.3 Nörovasküler Yapı:.................................................................................................. 13
4.3 FEMURUN BİOMEKANİĞİ......................................................................................... 15
4.4 PATOLOJİK ANATOMİ................................................................................................16
4.5 ETYOLOJİ...................................................................................................................... 18
4.6 TANI............................................................................................................................... 20
4.6.1 Bulgu ve semptomlar:.............................................................................................. 20
4.6.2 Radyografik değerlendirme:.....................................................................................20
4.7 SINIFLANDIRMA..........................................................................................................22
4.8 EŞLİK EDEN TRAVMALAR........................................................................................26
4.9 TEDAVİ.......................................................................................................................... 28
4.9.1 Kırık iyileşme biyolojisi:..........................................................................................28
4.9.2 Konservatif Tedavi: .................................................................................................30
4.9.3 Cerrahi Tedavi:.........................................................................................................31
4.10 KOMPLİKASYONLAR............................................................................................... 58
4.10.1 İnfeksiyon...............................................................................................................58
4.10.2 Nonunion:...............................................................................................................59
4.10.3 Femur boyun kırığı:................................................................................................59
4.10.4 Proksimal Femoral Ayrılma:..................................................................................59
4.10.5 Nörolojik hasar:......................................................................................................60
4.10.6 Heterotopik Ossifikasyon:......................................................................................60
4.10.7 Radyasyon dozu:.................................................................................................... 61
4.10.8 Pulmoner Komplikasyon:.......................................................................................62
4.10.9 İntramedüller çivi ve vida kırılması:...................................................................... 62
5. MATERYAL METOD......................................................................................................... 64
5.1 BULGULAR................................................................................................................... 69
6. OLGULARIMIZDAN ÖRNEKLER................................................................................... 77
7. TARTIŞMA.......................................................................................................................... 84
8. ÖZET.....................................................................................................................................97
9. REFERANSLAR.................................................................................................................. 98

2
 1. ÖNSÖZ

Femur cisim kırıkları alt ekstremite travmalarının morbidite ve mortalitesi en yüksek

patolojisidir. Sanayileşmenin hızla ilerlemesi beraberinde trafik ve iş kazalarını artırmış bu da
femur cisim kırıklarının sıklığını yükseltmiştir. Morbiditenin artışında en büyük etken femur
cisim kırıklarının genellikle yüksek enerjili travma ile oluşmasıdır.

Femur cisim kırıklarında literatürde çeşitli tedavi yöntemleri yayınlanmıştır. Kilitli

intramedüller çivileme yöntemi femur kemiğinin anatomik ve biyomekanik yapısına uygun
olup; yüksek kaynama ve düşük komplikasyon oranları ile erişkin femur cisim kırıklarında
seçkin bir tedavi yöntemidir.

Başarılı bir ortopedist olma amacına sahibim. Bu uğurda, bildiklerini öğretme yolunda,
tanıdığım en cömert, nadir insanlardan olan, asistanlarını kendi evlatlarından ayırt etmeyen
klinik şefimiz Op.Dr. G. Tuğrul BERKEL’e, ben ve asistan arkadaşlarımdan iyi bir ortopedist
yaratmak amacı yanında sosyal ve paramedikal yönlerden de mesleğe hazırlama amacında
uğraş veren klinik şef yardımcılarımız Op. Dr. A. Bülent KAVAKLI ve Op. Dr. Cuma
Kılıçkap’a, tecrübelerini esirgemeyen başasistanlarımız Op. Dr. Haldun ORHUN ve Op. Dr.
Volkan GÜRKAN’a, bilgi ve birikimini aktarmakla beraber gerçek bir ağabey olarak
gördüğüm Op. Dr. Gürsel SAKA’ya, acısıyla tatlısıyla dört yıl boyunca beraber görev
yaptığım, ailemden ve hatta kendimden daha fazla zaman geçirdiğim tüm asistan ve hemşire
arkadaşlarıma şükranlarımı sunuyorum.

Bugünlere gelmemde büyük emeği geçen, tüm öğretilerinde bana dürüstlüğü ve saflığı
aşılayan babam Refik SEVER’e, annem Sevim SEVER’e, ağabey olmanın tüm gereklerini
harfiyen yerine getiren, fedakar ağabeyim Güney SEVER’e, kardeşlerin en iyi ve en
düşüncelisi Alper SEVER’e, tez hazırlığında yardımlarını esirgemeyen kardeşim Yusuf Metin
TÜRE’ye minnettarım.

Desteklerini her zaman yanımda hissettiğim, ortamda olmasalar dahi beni varlıkları ile
cesaretlendiren, mutlu eden, tüm acılarımı ve sevinçlerimi paylaştığım, bugüne kadar
karşılaştığım en sevilmeye layık insanlar olan eşim Özlem N. ve oğlum U. Efe SEVER’e
teşekkür ediyorum.

Dr. Gökhan Bülent SEVER

3
 Aralık-2004

2. GİRİŞ

Ortopedi ve travmatolojide sık karşılaşılan kırıklardan biri de femur cisim kırıklarıdır.

Sanayileşmenin artması hem trafik kazalarının hem de iş kazalarının artmasına yol açmıştır.
Bu durum özellikle genç populasyonda femur cisim kırığı görülme sıklığındaki artışa sebep
olmuştur.

Femur vücudun en büyük ve alt ekstremitenin major yük taşıyan kemiği olması nedeniyle
kırıkları önemli morbiditeye sebep olmaktadır. Ayrıca sıklıkla yüksek enerjili travmaya bağlı
olarak geliştiği için ek yaralanmalarla birlikte görülme olasılığı fazladır. Dolayısıyla izole
femur cisim kırıklarında bile mortalite yüksektir.

Femur cisim kırıklarının tedavisinde amaç ekstremitenin anatomik bütünlüğünü sağlayarak

hastaya erken dönemde fonksiyonlarını kazandırmaktır. Bu amaçla bir çok tedavi yöntemi
mevcut olup konservatif tedavide görülen uzun süreli immobilizasyona bağlı komplikasyonlar
ve açısal ve rotasyonel deformiteler, kısalık, eklem sertliği ve sudek atrofisi gibi tedaviye
bağlı komplikasyonlar günümüzde cerrahi tedaviyi standart hale getirmiştir. Konservatif
tedavi amaçlı traksiyon, alçı ve breys kullanılabilir.

Cerrahi tedavi yöntemleri arasında eksternal fiksasyon, plak ve vida ile osteosentez ve internal
fiksasyon bulunur. Eksternal fiksatörler açık kırıklarda yara bakımında kolaylık sağlar ancak
çivi dibi enfeksiyonu ve diz ekleminde hareket kısıtlılığına yol açması önemli dezavantajları
arasındadır. Plakla osteosentezin avantajları, kırık hattının tam olarak görülerek fiksasyona ,
rijid tespite olanak sağlaması ve erken harekete izin vermesidir. Ancak kozmetik açıdan kötü
bir görüntüye neden olmasının yanı sıra fazla miktarda doku sıyrılması, kırık hematomunun

4
boşaltılması gibi sebeplerle hem enfeksiyon riski artmakta hem de kaynama gecikmesine yol
açmaktadır.

Özellikle 1980’lerden sonra intramedüller çivilerin femur cisim kırıklarının tedavisindeki

popülaritesi giderek artmıştır. İyi stabilizasyon sağlaması, erken yük verme ve eklem
hareketine imkan vermesi, daha az yumuşak doku kesisi yapılarak uygulanabilmesi, açısal ve
rotasyonel deformite sıklığının az olması, kırık kaynama oranının yüksek olması sebebiyle
günümüzde femur cisim kırıklarının tedavisinde intramedüller çivilem altın standart olmuştur.
Bu çalışmada kliniğimizde femur cisim kırığı sebebiyle kilitli intramedüller çivileme tekniği
ile tedavisi yapılmış olgular değerlendirilmiştir. 23 femur cisim kırığı tedavi sonrası
radyolojik, klinik ve fonksiyonel olarak analiz edilerek literatürdeki benzer verilerle
karşılaştırılmıştır.

5
 3. TARİHÇE

İntramedüller çivilerin kırık tedavisinde kullanımı ile ilgili ilk bilgiler 16. yüzyıla
dayanmaktadır. Bu dönemde İkna ve Aztek’lerin kaynama olmayan uzun kemik kırıklarının
tedavisinde reçinelenmiş tahta çivileri medüller kanala çaktıkları ile ilgili bilgiler mevcuttur.

Daha sonra 1886 yılında Bircher ve arkadaşları fildişi çivileri medüller kanala çakarak
fiksasyon sağlamışlardır. 1913 yılında Koning de fildişi çivileri tedavide kullanmıştır(64).

1907’de Belçika’da Lambotte klavikula, 1913’te Almanya’da Schöne radius ve ulna

kırıklarının tedavisinde medüller kanala çivi yerleştirme yöntemini kullanmışlardır.

1897’de Norveçli Nicolaysen intramedüller çivileme prensiplerini yayınlamıştır.

I. Dünya Savaşı sırasında Hey Groves İngiltere’de kırık tedavisinde intramedüller çivileri
kullanmıştır (64).

Ancak günümüzde kullanılan standart intramedüller çivilerin babası olarak Küntscher kabul
edilmektedir. Küntscher II. Dünya Savaşı sırasında femur kırıklarının tedavisinde önce V daha
sonra Y şekilli çivileri kullanmıştır. Küntscher ve Maatz’ın birlikte yazdığı intramedüller
çivileme tekniği ile ilgili ilk kitap 1944 yılında yayınlanmıştır. Küntscher bu kitapta
günümüzde kullanılan yonca yaprağı şekilli çivileri tanımlamış, kapalı redüksiyonun ve
intramedüller kanalın bütünlüğünün sağlanmasının zorluğu üzerinde durmuştur (64).
1945 yılında II. Dünya Savaşının bitmesi üzerine evine dönen esir askerler Amerikalı
cerrahların bu tekniği öğrenmesine sebep olmuştur. Amerikalı cerrahlar kapalı çivileme

6
sırasında maruz kalınan radyasyon dozunun yüksek olması nedeniyle kısa süre sonra açık
redüksiyon tekniğini kullanmaya başlamışlardır (64).

1950’de Strayker tarafından reamerlama tarif edilmiş, 1953’te ise Modny tarafından kilit
vidalı çivi dizayn edilmiştir.

1960’lı yıllarda Kaesman kompresyonlu çivileme tekniğini tarif etmiştir (64).

1970 yılında Ender eğilebilir çivilerle kırık tedavisi yapmıştır (64).

1988’de yonca yaprağı şekilli çiviler yaygın şekilde kullanılmaya başlanmış ve bu arada
çivilere femurun anatomik şekli verilmeye başlanmıştır (64).

Günümüzde Russel-Taylor, Delta, AO solid çivileri gibi intramedüller çiviler yaygın olarak
kullanılmaktadır. Gelecekte de getirdiği bir çok avantajın olması ve komplikasyonlarının
beklenenden az olması nedeniyle intramedüller çiviler daha yaygın kullanılacak ve
geliştirilmeye devam edecek görünmektedir (64).

7
 4. GENEL BİLGİLER

3.1 EMBRİOLOJİ

Femurun embriolojik gelişimi intrauterin 4. haftada alt ekstremite tomurcuğunun ortaya

çıkması ile başlar. Femurun kemikleşmesi diafiz, baş, büyük ve küçük trokanterler ve distal uç
olmak üzere beş merkezden olur. İntrauterin 7-8. haftada diafiz ortasında enkondral
kemikleşme izlenir. Epifizyal kemikleşme merkezlerinden distal uçta gebeliğin son 2 ayında,
femur başında doğumdan sonra 6. ayda kemikleşme başlar. (55, 61).

8
4.2 ANATOMİ

4.2.1 Kemik Yapı

Femur vücuttaki en uzun ve en kalın kemiktir ( Şekil 1 ). Uzunluğu vücut uzunluğunun dörtte
biri kadardır. Femur diafizi geniş bir medüller kavitesi olan kompakt silindirik yapıdadır.
Uçlara doğru kompakt yapı incelir ve kavite trabeküler kemik ile dolmaya başlar (41).

Femur ayakta iken oblik görünümdedir. Uzun ekseni yukarıdan aşağıya ve dışyandan içyana
doğrudur. Ayrıca konveksliği öne bakan hafif bir eğrilik gösterir. Kalça ve diz eklemleri
arasında bulunur ve vücut hareketlerinin en önemli kısmını oluşturur. Femuru proksimal,
cisim ve distal bölge olarak inceleyebiliriz. Proksimali caput femoris, collum femoris,
trokanter major, trokanter minör ve subtrokanterik bölgeden oluşur. Femur başı bir kürenin
üçte ikisi kadardır. Acetabulumla eklemleşir ve bu yüzün ortasındaki ufak çukurluk fovea
capitis adını alır. Buraya ligamentum capitis femoris tutunur. Femur boynu başı cisme
bağlayan kısımdır. Ekseni yukarıdan aşağıya iç yandan dış yana doğrudur. Femur boyun-cisim
açısı erişkinde ortalama 126°’dir ve femur başının anteversiyonu 12-14° civarındadır.
Trokanter major femur cisminin boyunla birleştiği hizada bulunan büyük çıkıntıya verilen
addır ve femur cisminin üst sınırının arka ve üst dış yan tarafında bulunur. İç yan yüzündeki
çukurluğa fossa trokanterika adı verilir. Trokanter minör cisim boyun bileşkesinde arka ve iç
yan taraftadır. Distal ise suprakondiler ve kondiler bölgeden oluşur. Her iki kondil arasında
anteriorda facies patellaris bulunur. Arka yüzde fossa codylaris bulunur. İç epikondilin altında
tuberculum adductorium bulunur (27,41,49).

Femur cismi trokanter minörün 5 cm aşağısı ile suprakondiler bölgedeki distal 10 cm’lik
bölge arası olarak kabul edilir. Cisim tubuler bir yapıdadır. Öne hafif konvekstir ön, yan ve iç
yüzeyi düzdür. Arkada ise linea aspera mevcuttur. Femurun nutrisyen arterleri linea asperadan
kemiğe giriş gösterir. Linea aspera iki dudaktan oluşur. Proksimal ve distalde diverjan bir yapı

9
gösterir. Proksimalde lateral dudağı gluteal tuberositasa, medial dudağı trokanter minöre
doğru ilerlerken distalde medial ve lateral kondillere ilerler (25,27,62).

Medüller kanaldaki genişlik seviyelere göre farklıdır, kanalın en dar yeri isthmus adını alır ve
femur cisminin 1/3 üst parçasının alt sınırındadır.

Şekil 1: Femurun ön ve arkadan görünümü.

4.2.2 Kas Yapısı

Uyluk bölgesi intermüsküler septumlarla üç kompartmana ayrılmıştır. Bunlar anterior, medial
ve posterior kompartmanlardır ( Şekil 2, 3 ), (62).

Şekil 2: Uyluğun orta bölgesinden transvers kesit (62).

10
 Şekil 3: Uyluğun proksimal orta ve distalinden transvers kesitler (49).

Anterior kompartman; m. quadriceps femoris, m. sartorius, m. psoas, m. iliakus ve m.

pektineus kasları, femoral arter, ven, sinir ve lateral femoral kutanöz siniri içerir ( Şekil 3,4 ),
(49).
M. quadriceps femoris; rectus femoris (origo: spina iliaka anterior inferior), vastus lateralis
(origo: trokanter major, linea intertrokanterika, linea aspera dış dudağı), vastus medialis
(origo: linea intertrokanterika, linea aspera iç dudağı), vastus intermediusdan (origo: femur
2/3 üst, ön ve yan yüzleri) oluşur ve ligamentum patella adıyla tuberistas tibiaya yapışır.
Bacağın en önemli ekstansörüdür. M. quadriceps femorisin komponentlerinden sadece rectus
femoris kalça ve diz eklemine etkir ve kalçanın fleksörü olarak ta görev yapar (25, 41).
M. sartorius; spina iliaka anterior superiordan başlar, tibia medial kondilinin inferioruna
yapışır. Uyluğa fleksiyon, abduksiyon ve dış rotasyon yaptırır. Bacağa ise fleksiyon yaptırır.
M. psoas; lumbar vertebra yan yüzlerinden ve transvers çıkıntılarından başlar, pelvisten
geçerek trokanter minöre yapışır (25, 41).

M. iliacus; fossa iliakanın üst kısımlarından başlar, psoas tendonu ile beraber trokanter minöre
yapışır. M. ilipsoas uyluğun en güçlü fleksörüdür (25, 41).

M. pectineus; pecten ossis pubisten başlar, linea pectineaya yapışır, uyluğa adduksiyon ve
fleksiyon yaptırır (25, 41).

11
Medial kompartman; m. grasilis, m. adduktor brevis, m. adduktor longus, m. adduktor
magnus, m. obturator eksternus kasları; arteria- vena profunda femoris, obturator arter, ven ve
sinirden oluşur ( Şekil 3 ), (49).

M. grasilis; pubis cisminden başlar, tibia medial kondilinin inferiouna yapışır. Uyluğa
adduksiyon ve bacağa fleksiyon yaptırır (25, 41).

M. adduktor brevis; pubis cisminden başlar, linea pectinea ve linea asperanın üst ucuna
yapışır. Uyluğa adduksiyon yaptırır (25, 41).

M. adduktor longus; pubis cisminden başlar, linea asperanın 1/3 orta kısmına yapışır ve
uyluğa adduksiyon yaptırır (25, 41).

M. adduktor magnus; pubis cismi ve tuber ischiadicumdan başlar, tuberistas glutea, linea
aspera ve tuberculum adduktoriusa yapışır. Uyluğa adduksiyon ve ekstansiyon yaptırır. Bu
kasın orta ve alt lifleri arasında hiatus adduktorius bulunur. Bu delikten femoral damarlar
fossa popliteaya geçerler (25, 41).

M. obturator eksternus; foramen obturatorius kenarları boyunca pubis ve ischiumun dış

yüzünden başlar, fossa trokanterikaya yapışır. Uyluğa dış rotasyon yaptırır(25, 41).

Posterior kompartman; m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. biceps femoris, m.

adduktor magnusun posterior lifleri, arteria profunda femorisin dalları, siyatik sinir ve
posterior femoral kutanöz sinirden oluşur ( Şekil 3,4 ), (49).

M. semitendinosus; tuber ischiadicumdan başlar, tibia üst kısmında fascia krurise yapışır.
Sartorius ve grasilis tendonları ile beraber pes anserinusu oluşturur (25, 41).

M. semimembranosus; tuber ischiadicumdan başlar, tibia medial kondiline yapışır (25, 41).

M. biceps femoris; uzun başı tuber ischiadicumdan, kısa başı linea aspera dış dudağından
başlar, fibula başına yapışır. Bu kaslar yürüme esnasında kalçanın asıl ekstansörleri ve dizin
fleksörleridir (25, 41, 62).

12
 Şekil 4: Uyluk kaslarının ön ve arkadan görünüşleri.

4.2.3 Nörovasküler Yapı:

Femurun kan dolaşımı tüm uzun kemiklerde olduğu gibi periostal, metafizial ve endosteal
yolla gerçekleşir.

Femoral arter; arteria iliaka eksternanın ligamentum inguinalis altından geçerek femoral
üçgene girmesiyle bu ismi alır. Femoral üçgenin içinde verdiği en önemli dal a. profunda
femoristir ve inguinal ligamentin yaklaşık 4 cm altında dışa doğru ayrılır. A. profunda
femoris; femoral arterin önce dış, sonra arkasında biraz indikten sonra m. adduktor longusun
arkasından uyluğun arka lojuna geçer, harmstring kaslarının derininde aşağıya doğru iner,
burada 3-4 adet perforan dalını verir. En önemli iki dalı ise femoral üçgende verdiği a.
sirkumfleksia femoris medialis ve lateralistir (Şekil 5), (25, 41).

A. sirkumfleksia femoris medialis; iliopsoas ve iliopectineus kaslarının arkasına geçer, femur

boyun ve başının hemen tüm kanını verir. Femoral arter hiatus adduktoriusa kadar adduktor
kanalda seyreder. Femoral arter hiatus adduktorius seviyesinde lateral ve posteriora yönelir,
femoral arter yaralanmaları genellikle bu seviyede olur, çünkü çevre yumuşak doku desteği
azalmıştır (Şekil 5), (25, 41).

Femurun nutrisyen arteri çoğunlukla tektir ve femurun üst yarısından linea asperanın yanından
giriş yapar. Nutrisyen arter a. profunda femorisin dalıdır. Laing’in adult kadavra çalışmasında
on kadavranın altısında tek nutrisyen arter tespit etmiştir. Üç kadavrada iki nutrisyen arter

13
tespit etmiş ve her iki nutrisyen arterin de femurun üst 1/3 ünden giriş yaptığını tespit etmiştir.
Sadece bir tanesinde nutrisyen arter distal 1/3 ten giriş yapmıştır. Çalışmada tüm nutrisyen
arterlerin linea aspera yanından giriş yaptığı görülmüştür (43).
Periostal arterler de femura linea aspera yanından girerler, kortikal yüzeye dik ilerler,
korteksin dış 1/3’ünü beslerler, iç 2/3’ünü ise endosteal damarlar besler. Cerrahi sırasında
linea asperanın sıyrılması beslenmeyi bozarak kaynama gecikmesine yol açar (62).

Anterior grup kaslar femoral sinirden, posterior grup kaslar siyatik sinirden, adduktor grubu
kaslar ise obturator sinirden innerve olurlar (25, 49, 62).

Şekil 5: Femurda kan dolaşımı

14
4.3 FEMURUN BİOMEKANİĞİ

Femurun mekanik aksı ve anatomik aksı birbirine paralel değildir. Mekanik aks femur başı
merkezinden interkondiler notcha çekilen çizgi ile elde edilir. Anatomik aks ise fossa
priformis ile interkondiler notch arasındadır.Mekanik aks ile anatomik aks arasında 7-9° arası
bir açı vardır. Vertikal aks ile, ki vertikal aks yerçekimi vektörüne paralel olan akstır, mekanik
aks arasında 3°’lik açı mevcuttur. Bu açılar femurun 9-11°’lik fizyolojik valgusunu açıklar
(Şekil 6). Mekanik aks vücut ağırlığının diz eklemine iletim vektörüdür. Diz ekleminde
kondillere düşen yük asimetriktir ve medial kondile yükün yaklaşık %70’i gelmektedir. Vücut
ağırlığı mekanik aks doğrultusunda diz eklemine yansıdığından dolayı femur medialinde
kompresif ve lateralde tensil kuvvetlerin etkisinde kalır (30, 51, 57).

Şekil 6: Femur mekanik ve anatomik aksı.

15
4.4 PATOLOJİK ANATOMİ

Femur cismi en sık 1/3 orta kısmından kırılır. Femurun fizyolojik anterolateral eğiminin bu
bölgede maksimum olması ve direkt travmaların sıklıkla bu bölgeyi hedef alması
açıklayıcıdır.
Proksimal 1/3 kırıklarda m. iliopsoasın çekimi ile proksimal fragman fleksiyon ve dış
rotasyona, gluteus medius ve minimus kaslarının çekmesiyle abduksiyona yer değiştirir (Şekil
7-A).
Distal fragman ise adduktor kasların çekimi ile medialize olur, gastroknemius kasının çekimi
ile fleksiyon postürünü alır ve hamstring kaslarının çekimi ile proksimale migre olur
(Şekil 7-C).
Orta 1/3’lük kısmın kırıklarında klasik bir konum izlenmez (Şekil 7-B).
Alt 1/3 kırıklarda ise gastroknemius kası distal fragmanı posteriora çeker ve damar-sinir
yaralanması yapabilir (27, 31).

16
Şekil 7: Kırık lokalizasyonuna göre kırık bölgenin morfolojisi.

17
4.5 ETYOLOJİ

Femur fraktürleri direkt ve indirekt mekanizma ile oluşur ve yüksek enerji gerektirir.

İndirekt mekanizma ile kırıklar genelde yaşlı populasyonda oluşur. Bacağın ayak sabitken ani
dönmesi sonucunda kas kontraksiyonları ve hatta yorgunluk stresi ile kırık oluşur. Kemiğin
dayanıklılığını azaltan tümör, metabolik hastalıklar, osteoporoz gibi faktörler düşük enerjili
travmalarla femur kırığı oluşmasına neden olurlar. Döndürücü kuvvetler spiral, bükücü
kuvvetler kısa oblik, çekici kuvvetler transvers kırık hattı oluşturur (Şekil 8), (21).

Direkt mekanizma daha sık gençlerde görülen yüksek enerjili travma sonucu parçalı ve
kelebek fragmanlı kırıklar oluşturur. Bu hastaların politravmatize olma ihtimalleri yüksektir.

Şekil 8: Travma anında kemiğin maruz kalabileceği

kuvvetler ve bu kuvvetlere yanıtı.

18
En sık rastlanan sebepler sırasıyla; trafik kazası, yüksekten düşme, ateşli silah yaralanmaları
ve iş kazalarıdır.

Trafik kazası sıklığı Winquist’in serisinde %79, Ege’nin serisinde %56, Thorasen’in serisinde
%82’dir (27, 31, 70, 72).

Direkt mekanizma ile oluşan kırık şekli; travma sırasında femurun pozisyonuna, enerjinin
şiddeti ve yönüne bağlıdır. %20’si açık kırıktır. Cisim kırığı sıklıkla orta diafizer bölgededir.
Neden olarak ise öne kavisli yapısı gösterilmektedir. Femur anterolateral eğimli anatomisi
nedeniyle anterolateral yüzde gerilme, posteromedial yüzde kompresyon kuvvetlerinin
etkisinde kalır. Bir çok hastada yük dağılımı neticesinde deplasman anterolaterale olur ve
damar-sinir paketi travmadan korunur (68).

19
4.6 TANI

Anamnez, fizik muayene ve radyolojik inceleme ile tanı konur.

4.6.1 Bulgu ve semptomlar:

Nadir nondeplase kırıklar dışında femur cisim kırıklarının bulgu ve semptomları belirgindir.
Ağrı, deformite, ödem ve uyluğun kısalığı olası cisim kırığı yönünde belirtilerdir. Bu aşikar
bulgular varlığında sistemik muayeneden kaçınılması muhtemel başka kırıkların tanısının
atlanmasına sebep olabilir. Bu nedenle her hastada sistemik muayene yapılmalıdır. Genel
ortopedi ve travmatoloji kuralı olarak kırığın proksimali ve distalindeki eklemler fizik
muayene ve radyolojik olarak değerlendirilmelidir.

Aynı taraflı kalça ve diz semptomları elimine edilmelidir. Aynı taraflı kalça kırığı veya
dislokasyonu pelvik ağrı yapar. Pelvik halka lokal hassasiyet açısından muayene edilmelidir.
Kırığın proksimal fragmanının fikse adduksiyon pozisyonunda olması aynı taraflı posterior
kalça çıkığını düşündürür. İpsilateral diz travma tanısı koymak zordur. Kollateral
ligamentlerin ve eklem seviyesinin palpasyonu sırasında lokalize duyarlılık ve ödem yumuşak
doku travmasını düşündürür. 47 kapalı femur kırığı olan hastada yapılan artroskopik
çalışmada yaklaşık %50 olguda menisküs yırtığı saptanmıştır. Kompleks ve radial tip
menisküs yırtıklarının periferik ve kova sapı yırtıklara göre daha sık oldukları görülmüştür
(71).

Her hastada mutlaka komplet nörovasküler muayene yapılmalıdır. Her ne kadar femoral,
siyatik veya safen sinir yaralanması sıklığı az ise de diz altı motor ve duyu muayenesi
yapılmalıdır. Eğer distal nabızlar yoksa veya zayıfsa a. dorsalis pedis ve a. tibialis posteriorun
doppler USG incelemesi ve gerekirse arteriografi tetkiki yapılmalıdır.
İzole femur kırığı varlığında ortalama kan kaybı 800-1200 cc. kadardır. Lieurance’ın
çalışmasında izole femur kırıklı 53 hastadan 21’inde kan transfüzyonu ihtiyacı doğmuştur
(46).

4.6.2 Radyografik değerlendirme:

Femurun AP ve Lateral grafileri ilk planda uygulanmalıdır. Asemptomatik dahi olsa ek travma
açısından akciğer PA; pelvis AP; servikal, torakal, lumbar ve sakral vertebralar 2 yönlü

20
grafilerle değerlendirilmelidir. Şüphe durumunda ve preoperatif dönemde iskelet
traksiyonuyla takip düşünülüyorsa 2 yönlü diz grafileri çekilmelidir. Bu grafiler gerekirse
seyyar cihazlarla çekilir. Eğer hasta radyoloji bölümüne transfer edilecekse ischion destekli
atel, Thomas cihazında cilt traksiyonu veya iskelet traksiyonu uygulanmalıdır.

21
4.7 SINIFLANDIRMA

İdeal sınıflandırma; tedavi seçiminde yol göstermeli ve hastanın prognozu açısından bilgi
verebilmelidir. Maalesef femur diafiz kırıkları için prognostik değeri olan bir sınıflandırma
yoktur. Femur kırıkları; kırığın morfolojisine, kırık fragmanların temas yüzeyine ve yumuşak
doku travmasının ciddiyetine göre sınıflandırılır. En iyi bilinen morfolojik sınıflandırma
AO/OTA Sınıflandırmasıdır. Temas yüzeyine ve parçalanma derecesine göre ayırıma
Winquist-Hansen sınıflandırmasında yer verilmiştir. Açık kırıklar ise en iyi Gustillo-Anderson
Sınıflandırması ile değerlendirilmiştir.

Tedavi seçiminde etkili olması ve açık kırık oranının direkt travmalarda %20 gibi yüksek
oranda görülmesi nedeniyle açık kırık sınıflandırmasından aşağıdaki bölümde bahsedilmiştir.
Açık kırıklar için en yaygın olarak Gustillo-Anderson Sınıflandırması kullanılmaktadır.
Gustillo ve Anderson 1976’da 1025 açık kırık vakası üzerindeki çalışması ile sınıflandırmayı
tanımlamışlar ve 1984’te modifiye etmişlerdir (21).

Gustillo-Anderson Sınıflandırması:
Tip I: Ciltte 1 cm’den küçük yaralanma mevcut olup, düşük enerjili travma ile oluşmuştur.
Nispeten temiz bir yaralanmadır.
Tip II: Ciltteki yaralanma 1 cm’nin üzerindedir, daha yüksek enerjili bir travma ile
oluşmuştur. Yaygın yumuşak doku hasarı, cilt flebi ve yumuşak doku avulsiyonu tarzında
yaralanma yoktur.
Tip III: Yüksek enerjili travma ile oluşmuştur, yumuşak doku hasarı yaygındır. Ağır crush ile
beraberdir. Kendi içinde 3 ayrı gruba ayrılır.
Tip IIIa: Yaygın yumuşak doku laserasyonu veya flebi mevcuttur, fakat kemiğin üzeri
yumuşak doku ile kapatılabilir.
Tip IIIb: Kemik fragmanları ve periost ekspozedir. Yaygın yumuşak doku hasarı ve periostal
ayrılma mevcuttur. Masif kontaminasyon vardır. Fragmanların üstü yumuşak doku ile
kapatılamaz.
Tip IIIc: Nörovasküler yaralanma kırığa eşlik eder.

Kapalı kırıklarda da yumuşak doku hasarı meydana gelmektedir. Bu oluşacak yumuşak doku
hasarı kırığı oluşturan travmanın şiddetine bağlıdır. Kapalı kırıklarda yumuşak doku travması
Tscherne ve Gotzen tarafından sınıflandırılmıştır (21).

22
Tscherne ve Gotzen Sınıflandırması:
Grade 0: Yumuşak doku travması yok veya çok az.
Grade 1: Kuvvetin etki ettiği alanda ciltte veya kasta lokal kontüzyonel hasarla beraber
oluşmuş yüzeyel abrazyon mevcut.
Grade 2: Etkilenmiş alandaki kas veya deride lokal kontüzyonel hasarla beraber oluşan derin
kontamine abrazyon mevcut.
Grade 3: Etkilenmiş alandaki kas ve deride yaygın kontüzyon ve crush mevcut (Şekil 9), (21).

Şekil 9: Tscherne ve Gotzen Sınıflandırması

AO/OTA Morfoloji Sınıflandırması:

Kırık tipi ve lokalizasyonunu baz alır. Bütün AO sınıflandırmalarında olduğu gibi femur
kırıkları da 27 farklı subgruba ayrılmıştır. Sınıflandırma AP ve Lateral grafiler ışığında yapılır.

Tip A kırıklar basit kırıklardır. A1 spiral kırıkları, A2 oblik kırıkları ve A3 transvers kırıkları
içerir.

Tip B kırıklar wedge kırıklardır. B1 spiral kama, B2 bending wedge ve B3 fragmanlı wedge
kırıkları içerir.

Tip C kırıklar kompleks kırıklardır. C1 bütün kompleks spiral kırıkları, C2 segmenter kırıkları
ve C3 parçalı kırıkları içerir (Şekil 10), (19).

23
 Şekil 10: AO/OTA Morfoloji Sınıflandırması.
Winquist-Hansen sınıflandırması parçalanma ve kortikal temas derecesini baz alır (19).

24
Winquist-Hansen Sınıflandırması:
Tip 0: Basit transvers, oblik kırık.
Tip I: Parçalanma yoktur, sadece çok küçük ayrık bir kemik vardır, %75’in üzerinde kortikal
temas vardır.
Tip II: Kelebek fragman daha büyüktür fakat korteksin en az %50’si intaktır. Kortikal temas
%50-75 arasındadır.
Bu iki grup stabil olarak kabul edilir. Dinamik intramedüller çivileme endikasyonu
koyulabilmesine rağmen postoperatif redüksiyon kaybı riskini göze almamak için statik
çivileme yapılır.
Tip III: Parçalı kırıktır. Daha büyük kelebek fragman vardır. %50’nin altında kortikal temas
vardır, rotasyon ve uzunluk kontrolünü sağlayamaz. Kilitlenmeyen intramedüller çivileme
kontrendikedir.
Tip IV: Ciddi parçalanma mevcuttur. Major kırık fragmanlar arasında kortikal temas yoktur.
Statik kilitlenen çivileme şarttır (Şekil 11), (19).

Şekil 11: Winquist-Hansen Sınıflandırması.

25
4.8 EŞLİK EDEN TRAVMALAR

1- Vasküler yaralanma: Fizik muayene esnasında vasküler yaralanmadan

şüphelenildiyse arteriografi endikasyonu vardır. Fizik muayenede periferik nabızların
palpabl olmaması ve ayağın dolanımının bozukluğu durumunda vasküler
yaralanmadan şüphelenilir. Femurun major vasküler yapılara komşuluğu nedeniyle
özellikle distal kırıklarda vasküler yaralanma oluşabilir. Eğer komplet laserasyon
varsa 6 saat içinde tamir etmek gerekir. Kırık acil olarak fikse edilir ve arteryel
yaralanma tamir edilir. Femoral ven de mutlaka kontrol edilmelidir.
2- Aynı taraflı kalça çıkığı ve aynı taraflı femur boyun kırığı: %3-5 oranında kalça
çıkığı tabloya eşlik eder. Femur boyun kırığı ile birliktelik mevcut ise %30 olguda
femur boyun kırığının tanısı atlanmaktadır. Tanı gecikmesi pseudoartroz ve avasküler
nekroz komplikasyonlarını beraberinde getirir.
3- Kafa travması: %15 hastada kafa travması mevcuttur.
4- İpsilateral tibia kırığı: %10 olguda femur kırığı ile birliktelik gösterir. Diz eklemine
bu durumda yüzen diz adı verilir. Her iki kırık ta cerrahi tedavi edilmelidir.
5- Diz eklemi ligament ve menisküs yaralanması: Literatürde %17-48 arası
bildirilmiştir. Vangness ve arkadaşları yaptıkları çalışmada 47 femur diafiz fraktürlü
hastayı artroskopik olarak incelemişler ve bunların 25’inde menisküs yırtığı
saptamışlardır (71). Ancak preoperatif menisküs veya ligament yaralanması
düşünülüyorsa MR ile değerlendirilmesi endikedir.
6- Açık kırıklar: Açık femur cisim kırıkları yüksek enerjili travma sonucu oluşurlar.
Winquist ve arkadaşlarının 520 olguluk çalışmasında oran %16,5 olarak
bulunmuştur. Gustillo-Anderson Sınıflamasına göre bunların %88’i Tip I, %9’u Tip
II, %3’ü Tip III olarak saptanmıştır (19, 73).
7- Pelvis kırıkları
8- Vertebra kırıkları
9- Toraks travması
10- Periferik sinir yaralanmaları: Femoral, siyatik veya safen sinir yaralanmaları
nadirdir. Geniş yumuşak doku kitlesi ile iyi bir şekilde korunmaktadırlar. Daha çok
direkt penetran travmalarla yaralanırlar.

26
Femur cisim kırığı olan hastalar genelde multitravmalı hastalardır. Multitravmalı hastanın
prognozunu belirlemek amacıyla kullanılan skalalar mevcuttur .

1- AIS
ABBREVIATED INJURY SCALA (AIS): İlk defa 1971 yılında Amerikan Tıp
Derneği tarafından geliştirilen travma şiddetini değerlendirmeye yönelik bir sınıflamadır.
1985 yılında yeniden düzenlenmiştir (57).
Bu sınıflamaya göre travmalar vücut bölümlerine göre 6'ya ayrılırlar:
A. Baş-boyun
B. Yüz
C. Kostalar
D. Abdomen ve pelvik bölüm
E. Ekstremiteler
F. Eksternal
Travmalar bu skalaya göre 1 'den 5'e dek derecelendirilmiştir.
(1:minör, 5:kritik).

2- ISS
INJURY SEVERITY SCORE (ISS): İlk defa 1974 yılında Baker tarafından yayınlanmış ve
AIS'e dayandırılmıştır. En şiddetli etkilenmiş travma alanlarının üçünün AIS skorlarının
kareleri toplamı ISS'u verir ve 1 'den 75'e kadar puanlandırılmıştır (57).
1-25 arasında: Sıklıkla politravma oluşmamıştır. Hafif şiddette travma vardır.
25-40 arasında: Şiddetli travmayı gösterir.
40'in üzerinde hayatı tehdit eden travma vardır.
California University Medical Center'da politravmatize hasta tanımında kullanılan kriterler
şunlardır (57):
1. Yüksek enerjili travma varlığı
2. İki veya daha çok organ ya da sistemi ilgilendiren travma varlığı (AIS'nın 3 üzerinde
oluşu)
3. Pelvis, vertebra ya da majör uzun kemiklerin kırıklı çıkıkları veya unstabil kırıkları.
4. ISS 'un 25 'in üzerinde oluşu.

27
4.9 TEDAVİ

4.9.1 Kırık iyileşme biyolojisi:

Kemik iyileşmesinde Hunter’in tarif ettiği 4 safha vardır: İnflamasyon, yumuşak callus, sert
callus ve remodeling (21).

İnflamasyon fazı 1-3 gün sürer. Ağrı, ödem ve sıcaklıkla karakterizedir. Bu faz kartilojinöz
elemanların görülmesi ile sona erer.

Yumuşak callus fazı fibröz veya kartilojinöz doku tarafından klinik kaynamanın gerçekleştiği
zamana denk gelir. Histolojik olarak kapiller gelişim ve kondroblastlar görülür.
Sert callus fazı bu fibrökartilojinöz kaynamanın fibroosseöz kaynama ile yer değiştirdiği
fazdır. Klinik olarak 3-4 ayda meydana gelir.

Remodelling fazı klinik ve radyolojik olarak kaynamanın başladığı zaman başlar ve kemik
normale dönene kadar devam eder. Medüller kanalın restorasyonunu içerir. Histolojik olarak
fibröz dokunun yerini kemiğin lamellar dokusu almıştır. Aylar veya yıllar sürebilir.

Daha sonra Peren ve arkadaşları direkt kemik iyileşmesini tanımlamıştır (21). Bu iyileşme
anatomik redükte edilmiş ve parçalanma içermeyen stabil fikse edilmiş kırıklar için
tanımlanmıştır. Bu iyileşme Hunter’in remodelling fazına benzemektedir (21). Bu durumda
Hunter’in tarif ettiği kemik iyileşme modeli indirekt kemik iyileşmesi adını almıştır. Diğer
tarif edilen iyileşme tipi ise İlizarov tarafından tanımlamış distraksiyon histogenezistir (21).
Tedrici distraksiyonla kemik tamirinin indüklendiğini savunmuştur.

Kemik iyileşmesini etkileyen faktörler (21):

Sistemik ve lokal faktörler olarak iki başlık altında toplayabiliriz.

I. Sistemik faktörler
a. Yaş
b. Nutrisyonel durum
c. Hormonal faktörler
1. Büyüme hormonu

28
 2. Kortikosteroitler
3. Diğerleri (Troid, östrojen, androjen, kalsitonin vb.)
d. Hastalıklar (Diabet, anemi, nöropati)
e. Vitaminler (A, C, D, K)
f. İlaçlar (Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, Faktör 13, kalsiyum kanal blokerleri)
g. Diğer maddeler (Nikotin, alkol)
h. Sistemik büyüme faktörleri
i. Çevresel sıcaklık
j. Merkezi sinir sistemi travması
II. Lokal faktörler
a. Travma, tedavi veya komplikasyondan bağımsız faktörler.
1. Kemiğin tipi
2. Anormal kemik (Radyasyon nekrozu, infeksiyon, tümör)
3. Denervasyon
b. Travmaya bağımlı faktörler
1. Lokal hasarın düzeyi
2. Kemiğin vasküler dolanımının bozulması
3. Kırığın tipi ve lokalizasyonu
4. Kemik kaybı
5. Yumuşak doku interpozisyonu
6. Lokal büyüme faktörleri
c. Tedaviye bağlı faktörler
1. Cerrahi travmanın yaygınlığı
2. Implantın indüklediği değişmiş kan akımı
3. İnternal veya eksternal fiksasyonun kalite ve rijiditesi
4. Fragmanlar arasındaki kontak (Gap, deplasman, over distraksiyon)
5. Post travmatik osteogenezi arttıran faktörler (Kemik greftleri, elektrik
sitimülasyonu, cerrahi teknik)
d. Komplikasyonlarla bağlantılı faktörler
1. Enfeksiyon
2. Venöz staz
3. Metal allerjisi

29
4.9.2 Konservatif Tedavi:
Konservatif tedavi femur cisim kırıklarında tarihsel önemi olan tedavi şeklidir. Femur cisim
kırıklarının tedavisi cerrahidir.

Traksiyon: Cilt traksiyonu veya iskelet traksiyonu şeklinde uygulanabilir.

Cilt traksiyonunun major dezavantajı kırık redüksiyonu sağlamasındaki yetersizliğidir çünkü
cilt traksiyonunda ağırlığı fazla arttırma şansı yoktur. Bir diğer dezavantajı ise direk cilde
uygulandığı için oluşabilecek cilt nekrozudur. Tincture de benzoate sürülmesi cilt sorunlarını
bir ölçüde geciktirebilir. Cilt traksiyonu çocuk femur kırıklarında kas kitlesi az olduğu ve
direncin düşük olması nedeniyle Bryant ve Russel traksiyon tekniklerinde çok yaygın
kullanılır. Yetişkinde ise iskelet traksiyonu uygulama imkanı yok ise ağrı azaltma amaçlı ve
acil immobilizasyon veya nakil durumlarında kullanılır. Yapıştırıcı bantların uyluk üst
kısımlarına dek uzatılarak dairesel sarılması şeklinde uygulanır (17, 27).
İskelet traksiyonu 1970’ler öncesinde primer tedavide kullanılmakta iken günümüzde kırığın
preoperatif erken redüksiyonu ve immobilizasyonu amaçlı kullanılır. İskelet traksiyonu femur
kırıkları için en sık tuberositas tibiadan uygulanır. Ancak dizde ligament hasarı varsa
kontrendikedir. Distal femurdan yapılacak traksiyonlar da yeterlidir. Distal femurdan
uygulanan iskelet traksiyonunun dezavantajı oluşabilecek pin dibi enfeksiyonunun kırık
sahasına taşınabilmesi riskidir. Fakat bu durum genelde çok fazla klinik problem yaratmaz.
Traksiyon uygulanan ekstremitede dizi fleksiyonda tutmak kırığın redüksiyonu açısından
önemli bir ayrıntıdır. İlk 24 saatte femur uygun uzunluğuna getirilmelidir. Bu nedenle gerekli
ağırlık düzenlenir. 24 saat geçtikten sonra traksiyonla redüksiyonu sağlamak güçleşir.

Breys Tedavisi:
Cast breys sistemleri bir zamanlar oldukça popüler bir tedavi şekli idi. Breyslerin etkinlikleri
bir çok faktöre bağlıdır. Bunlar kırığın lokalizasyonu, anatomisi, yumuşak doku örtünmesi ve
breysin kontürleridir. Cast breys erken kalça ve diz hareketlerine izin vererek eklem
kontraktürü gelişim sıklığını azaltır. Progresif yük vermeye izin verir ve yükselen stres kırık
iyileşmesini arttırır. Bununla beraber kırık dizilimi ve breysin yük taşıma oranı
bilinmemektedir. Bir çok cast breys vücut ağırlığının %10-20’sini taşır. Nonunion oranı çok
yüksektir. Modern kırık tedavisinde yeri yoktur.

30
Breys tedavisi için endikasyonlar:
1. Medikal veya cerrahi nedenlerle operasyona uygun olmayan distal 1/3 ve parçalı şaft
kırığı olan hastalar
2. Rijid olmayan internal fiksasyon uygulanmış hastalara destek amaçlı.

4.9.3 Cerrahi Tedavi:

Eksternal fiksasyon:
Eksternal fiksasyon için en iyi endikasyonlar: Tip III açık kırıklar, enfekte femur cisim
kırıkları ve politravmatize hastalardır. İnternal fiksasyonu tolere edemeyecek hastalar da
rölatif endikasyonlar arasındadır. Avantajları açık yaraya kolay erişim, pansuman hatta
debritman imkanı sağlamasıdır. Dezavantajları ise pin trakt enfeksiyonları, uzun süre
kullanımında quadriseps kas skarına bağlı diz hareket kaybıdır. Sirküler eksternal fiksatörlerin
kırık komponentler üzerindeki stabilitesi daha fazladır (21).

İnternal fiksasyon:
Pin ve serklaj fiksasyon: Küntscher; pinler, rod ve çiviler arasında biyomekanik farklılıkları
tanımlamıştır (21). Pinler sadece dizilim değişikliklerine karşı koyarlar. Rodlar dizilim ve
translasyon değişikliklerine ve çiviler dizilim, translasyon ve rotasyon değişikliklerine karşı
koyarlar. Pinler sıklıkla peroperatif geçici tespit amaçlı kullanılırlar. Eğer kalıcı fiksasyon
amaçlı kullanılacaksa perkütan veya sınırlı açık redüksiyonda kullanılabilir ve alçı veya breys
ile desteklenmeleri gerekir. Serklaj fiksasyonu ise femur kırıklarında diğer implantlarla
beraber kombinasyon halinde kullanılırlar. Kullanıldığı bölgede periost beslenmesini bozarak
nonunion oranını arttırır (21).

Plak ve vida ile osteosentez: Plak ve vida ile anatomik redüksiyonu sağlamak kas, tendon
ünitelerine ve eklemlere erken fonksiyon kazandırmak mümkündür. Dezavantajları ise erken
yük verilememesi, iyileşme tamamlandıktan sonra plak çıkarılması ile refraktür riski, plak
irritasyonu, plağın kullanıldığı alanda osteoporoz ve nadiren immünolojik reaksiyondur. Plak
vida ile fiksasyon tensil kuvvetleri kompresyon kuvvetlerine dönüştürmesi amaçlı kemiğin
konveks tarafından uygulanır. Konveks alan femur için lateral yüzeydir (Şekil 12).

31
 Şekil 12: Plağın kemiğe konveks ve konkav yüzden
adaptasyonu ve yüklenme esnasında kemiğin cevabı.

Plağa vida uygulaması redüksiyon kaybını ve deplasmanı önlemek amaçlı kırığa en yakın
deliklerden başlanarak yapılır (21).
Plaklar fonksiyonel olarak 4 grupta toplanır.

Nötralizasyon plağı: İnterfragmanter vida fiksasyonu ile beraber, torsiyonel bending ve

shearing kuvvetleri nötralize etmek amacıyla kullanılır. Sıklıkla kelebek ve wedge tipi
fragmanı olan kırıklarda interfragmanter vida fiksasyonu sonrası kullanılır.

Kompresyon plakları: Torsiyonel bending ve shearing kuvvetleri nötralize eder ve kırık

alanında kompresyon oluşturur. Transvers veya kısa oblik diafizer kırıklarda kullanılır. Düşük
kontaklı kompresyon plakları ise kompresyon plaklarında oluşan plağın altındaki periostun
nekrozu komplikasyonunu önlemek amaçlı dizayn edilmişlerdir.

Buttres plakları: Destek plakları kompresyon ve shearing kuvvetlerini önlerler. Metafizer,

epifizer kırıklarda kullanılır. Femurda daha çok distal uç kırıklarında kullanılır.

Köprü plakları: Anatomik redüksiyon sağlanamayacak parçalı anstabil kırıklarda veya

defektli kırıklarda kullanılırlar.

İntramedüller Çivileme: Femur cisim kırıklarında kapalı intramedüller çivileme bütün

ortopedi tarihinde belki de en önemli cerrahi buluştur. Femur cisim kırıkları hayatı tehdit edici
olabilir. Günümüzde kapalı intramedüller çivileme ile bu kırıklarda beklenen kaynama oranı
%95-99 arası değişirken enfeksiyon oranı %1’den azdır (15, 23, 72). Femur cisim kırıklarında
intramedüller çivileme sonrası malunion oldukça nadirdir. Ayrıca modern çivileme

32
sistemlerine kilitleme vidalarının eklenmesi ciddi ayrılmış kırıklar,distal ve proksimal cisim
kırıkları da dahil olmak üzere bu prosedürün endikasyonlarını genişletmiştir (8, 14, 15). Bu
sebeplerle femur cisim kırıkları tedavisinde kapalı kilitli intramedüller çivileme tercih edilen
tedavi yöntemidir.

İntramedüller çivileme tarihçesi: İntramedüller çivileme tedavi yöntemi olarak femur cisim
kırıklarında uzun süredir uygulanmaktadır. I. Dünya Savaşı sırasında İngiliz cerrah Hey
Groves femur cisim kırıklarında ilk kez metalik intramedüller fiksasyonu uygulamış, 1921
yılında yazmış olduğu makalede yöntem ile ilgili bilgiler vermiştir (7). Yaşlı kalça kırığı olan
hastaların tedavisinde Smith Petersen intramedüller fiksasyon yöntemini kullanmıştır (7).
Ancak günümüzde modern intramedüller fiksasyon yöntemi Küntscher’in çalışmalarına
dayanmaktadır. II. Dünya Savaşı sırasında Küntscher femur kırığı olan İngiliz ve Amerikalı
esir askerlerin tedavisinde bu yöntemi uygulamış ve başarılı sonuçlar elde etmiştir (7).
Küntscher’in tasarladığı yonca yaprağı şeklindeki kapalı redüksiyonu sağlayan çiviler bazı
değişikliklere uğrasa da günümüzde kullanılan çivilerin temelini oluşturmaktadır.

Küntscher çivisine alternatif olarak Rush rodları ve Ender çivileri geliştirilmiş ancak bunların
daha üstün olmadıkları gözlenmiştir. Ender çivileri fleksible olup pertrokanterik kırıkların
tedavisi amacıyla kullanılmıştır. Bu çivilerin femur cisim kırıkları tedavisinde kullanımı
ancak transvers ve kısa oblik kırıklarda iyi sonuç vermişken parçalı ve instabil diğer kırık
paternlerinde kısalık ve malunion komplikasyonlarına sıklıkla yol açtıkları için bu kırıklarda
kötü sonuçlar vermişlerdir. Böyle durumlarda yardımcı bir fiksasyon sistemine ihtiyaç
duyulması da diğer bir dezavantajlarıdır. Rush ve Ender çivilerinin kullanımları aksiyel
yüklenmeye karşı yeterince güçlü olmamalarından dolayı komplikasyonları da beraberinde
getirmektedir. Rod irritasyonuna bağlı gelişen diz ve kalça ağrısı nedeniyle bir çok hastada
implantı çıkarmak gerekmektedir (7).

Hansen-Street ve Schnider çivileri kanüllü olmayan iki çividir (7). Hansen-street kesit olarak
V şeklinde dizayn edilmiştir. 1947’de başarılı sonuçlar bildirilmiştir. 1951’de Schnider yivli
çivisini dizayn etmiştir, her iki uçtaki yivler sayesinde bu çivi oymadan kullanılabiliyordu (7).
Bu çiviler basit paternli kırıklar için iyi sonuçlar göstermişken daha kompleks kırıklar için yüz
güldürücü değildi.
Samson’un dizayn ettiği çıkıntılı, kapalı, tubuler rod çiviyi daha sağlam ve rotasyonel olarak
kuvvetlendirici şekilde yapılandırmıştı (7). Bunlar dışında Westerborn V çivisi, Living stone

33
bar, Modney, Hacster, Halloran, Broker Wils, Zickel çivileri gibi bir çok çivi intramedüller
çivilerin tarihsel gelişimi içinde yerini almıştır (7). Bunlar arasında sadece Küntcsher çivisi
ufak değişikliklerle günümüze kadar taşınmıştır. Çivi yonca yaprağı şeklinde olup kılavuz tel
kullanımına izin verir. Üzerindeki longitidunal oluklar endosteal kanlanmaya fazla zarar
vermez. Antegrad çakılması sırasında medullanın oluğa dolması ile yonca yaprağı
genişlemekte ve daha fazla endosteal temas elde edilmektedir. Küntcsher çivisinin orijinali
düzdür. Sonraki yıllarda femoral şaftın eğimine uygun olarak dizayn edilmiştir. Bu modern
dizaynı kırığın proksimal ve distalden kilitlenmesine izin veren vida delikleri eklenerek
günümüz modern kilitli intramedüller çiviler oluşturulmuştur.

Günümüzde yaygın olarak kullanılan intramedüller çiviler şunlardır (21).:

1- Standart intramedüller çiviler: Küntcsher, AO, Schnider, Samson gibi çivilerdir.
Bunlar kemiğin uzunluğu boyunca kanalı doldurarak multiple noktadan endosteal
temas ile stabilite restorasyonu prensibine dayalı çalışırlar. Endikasyonları istmik
bölge kırıklarıdır.
2- Fleksible intramedüller çiviler: Rush ve Ender çivileri bu gruptadır. Ender çivisi
erişkin erişkin femur cisim kırıklarında bu grupta en fazla kullanılanıdır. Üç nokta
prensibine dayalı görev yapar. Reamerlamadan kullanılır.
3- Kilitli intramedüller çiviler: İntramedüller çiviye proksimal ve/veya distalden
kilitleme vidaları eklenerek elde edilmişlerdir. Kilitleme vidaları lateral korteksten
medial kortekse gönderilir. Kırık tespitinde temelde iki metod vardır.
- Statik kilitleme
- Dinamik kilitleme

Statik kilitleme proksimal ve distalden kilitleme vidalarının yerleştirilmesini ifade eder. Bu

metod özellikle Winquist Hansen Tip III ve IV kırıklardaki gibi kortikal temasın az olduğu ve
parçalı kırıklarda kullanılır (Şekil 13-B), (21).

Dinamik kilitleme ise proksimal veya distal kilitleme vidalarından sadece birinin
yerleştirilmesi olarak tanımlanır. Winquist Hansen Tip I ve II gibi stabil ve istmik bölgedeki
kırıklar için endikedir (Şekil 13-A), (21).
Statik kilitlemede uzunluk ve rotasyon kontrol altında tutulur. Dinamik yöntem özellikle
parçalı kırıklarda kullanılırsa rotasyon ve uzunluğa hakim olamaz.

34
İntramedüller çiviler esas olarak yük taşımayı temin etmek ve kırık bölgesindeki hareketi en
aza indirmek amacı ile dizayn edilmişlerdir. İstmusun proksimal ve distalindeki medülla daha
geniş olduğundan dolayı standart intramedüller çiviler kortekse yeterli oranda temas edemez
dolayısı ile de istenen stabiliteyi sağlayamaz.

Şekil 13: İntramedüller çiviler.

A. Dinamik kilitleme, B. Statik kilitleme

Kilitli intramedüller çiviler trokanter minörün 5 cm distali ile adduktor tüberkülün 5 cm

proksimali arası kırıklarda kullanılır iken günümüzde dizaynlarındaki gelişmeler sayesinde
beraberinde trokanter minörden adduktör tuberküle kadar tüm kırıklarda kullanılmaktadırlar
(7, 19, 62). Winquist Hansen Tip III ve IV gibi unstabil kırıklarda özellikle endikedir. Açık
kırıklarda ise Tip IIIa’ya kadar açık kırıklarda yeterli debritman ve yara bakımı yapılmış ise
kullanılabilir (7, 19, 62).
Kilitli İntramedüller çivileme açık ve kapalı yöntemlerle uygulanabilir (27).

Açık redüksiyon ve intramedüller çivileme avantajları (27):

35
 1. Görerek ideal redüksiyon sağlanabilir. Kapalı redüksiyondaki gibi önceden iskelet
traksiyonu gerekmez.
2. Segmenter ve parçalı kırıkların vida ve serklaj yöntemi ile büyük fragmanlarla
devamlılığı sağlanabilir, dönme ve kayma önlenir.
3. Radyografide görülmeyen fissür ve kırık parçaları ameliyatla görülerek bunların
ayrılmasına izin vermeksizin çivilenebilir.
4. İntramedüller kanalın genişletilmesi daha gerçekçi ve kontrollü yapıldığından
çivilemeden sonraki rotasyon önlenir.
5. Daha ekonomiktir. Özel ameliyat masası ve çok sayıda araç gereç gerekmez. Skopi
cihazı olmaksızın da yapılabilir.
6. Atrofik pseudoartrozlarda kırık uçları eksize edilip tazelendirilerek çivilenebilir.
Kemik grefti eklenebilir.
7. Damar onarımı gerekenlerde ve şüpheli durumlarda açık redüksiyon yararlıdır.

Açık redüksiyon ve intramedüller çivileme dezavantajları (27):

1. Kapalı bir kırık açık hale getirildiği için infeksiyon oranı artar.
2. Kırık iyileşmesi için gerekli hematom boşalmış olur, periost ve besleyici damarlar
bozularak kaynama gecikmesi ve yokluğuna neden olur.
3. Kan kaybı artar.
4. Cilt nedbesi ve kaslardaki nedbeler estetik sıkıntı oluşturur.

Kapalı redüksiyon ve intramedüller çivilemenin avantajları (27):

1. Kırık hattı açılmadığından enfeksiyon riski düşer ve kanama az olur.
2. Kırık hematomu boşaltılmadığı ve periost ve besleyici damarlara zarar verilmediği için
nonuion riski düşer.
3. Skar dokusu oluşmaz.
4. Hastanede kalma süresi kısalır.

Kapalı redüksiyon ve intramedüller çivilemenin dezavantajları (27):

1. Kırık redüksiyonu ve rotasyonel kontrolü daha güç olur.
2. Daha zengin bir donanım ve tecrübeli ekip gerektirir (kırık masası, skopi cihazı).
3. Cerrahın ve yardımcı sağlık personelinin daha fazla skopi kullanımından doğan
radyasyona maruz kalma oranı artar.
Intramedüller çivilemenin biyomekaniği

36
İntramedüller çiviler temelde kırığın internal birleştiricisi olarak hareket ederler. Çiviler
bending yüklenmesini kontrol etmede çok iyidir ve kilitleyici vida vb yardımcı fiksasyon
malzemelerinin kullanımı sayesinde aksiyal kısalma ve rotasyona karşı da belirgin direnç
gösterirler (7).

Terminolojinin gözden geçirilmesi:

Stres: Stres dendiğinde bir alan üzerine etki eden yükler kastedilir. Eğer aynı miktardaki yük
büyük bir alan yerine küçük bir alan üzerine uygulanıyorsa küçük alanın stresi daha fazla
olacaktır. Stres birimi yük/alan; N/m²=Pascal (Pa) veya Ib/in²=psi.1.0 pound=4.45 Newtons ve
1.0 psi=6.90 kPa’dır (7).

Strain: Deformasyon değişikliği olarak tanımlanır. Kemik söz konusu olduğunda kırık
hattındaki strain bu hattın uç noktalarındaki kemiğin hareketinin hattın genişliğine bölünmesi
ile elde edilir. Dolayısıyla 2 mm kırık hattı üzerinde 1 mm hareket %50 straine yol açarken
benzer 1 mm lik hareket 4 mm lik kırık hattı üzerinde %25 straine sebep olur. Kırık
küçüldükçe strain büyüdüğü için kırığı mümkün olduğunca iyi şekilde redükte edebilmek ile
kırık strainini aşmadan hücrelerin matürasyonu için gerekli en fazla strain yaratılması arasında
tercih yapılır. Kompresyon altında plaklama ile sıfır strain elde edilir çünkü kırık hattında
deplasman yoktur ve rijit tespit yapılmıştır (7).
Kemik için strain benzer şekilde kemikteki lokalize deformasyonun kemiğin orijinal
uzunluğuna bölünmesi ile elde edilir. Strain genelde yüzde (%) olarak ifade edilir.

Elastisite modülüsü: Young modülüsü olarak ta adlandırılır. Materyelin katılığını belirler.

Materyelin ne kadar katı (düşük modülüs) veya elastik (yüksek modülüs) olduğunu belirler
(7).
Force (kuvvet): Yüklenme bir kuvvettir. Deformasyon eğrisinde kuvvet malzemenin (ör:
intramedüller çivi) mekanik test sonucunu gösterir. Force birimi Newtons veya pounds; 1.0
Ib=4.45 N’dur. İntramedüller çivilerde çivinin yapıldığı malzeme (ör: titanium veya
paslanmaz çelik) materyel özelliğini belirler. Yapısal özellikler ise çivinin şekli (ör: cross
section) tarafından belirlenir (7).

Deplasman: Mekanik testler veya fizyolojik yüklenme sırasında yapının deformasyonu olarak
tanımlanır. Birimi mm veya inch (1.0 in=25.4 mm)’dir (7).

37
Torque: Rotasyon merkezine belli bir mesafeden etki eden kuvvettir (moment kuvveti),
rotasyon merkezi ile aradaki mesafenin kuvvet ile çarpımı olarak tanımlanır. Torque birimi N-
m veya in-Ib (1.0 in-Ib=0.113 N-m)’dir (7).

Rotasyon: Merkezi noktadaki deplasmandır ve birimi derecedir (7).

Stifness: Malzemenin stifnessi (katılığı) mekanik test esnasında yüklenme/deformasyon veya

torque/rotasyon eğrisinin eğimidir. Rijidite terimi stifness ile eş anlamlı olarak kullanılır.
Aksiyel stifness birimi N/mm, Ib/in ve torsiyonel stifness birimi ise N-m/mm veya in-Ib/in’dir
(7).

Atalet momenti: Atalet momenti bir maddenin nesne üzerindeki dağılımının matematiksel
ifadesidir. Yüksek atalet momenti nesnenin yapısal sağlamlığını ifade eder. Dairesel yapılar
için (ör: uzun kemik veya ıntramedüller çivi) atalet momenti π/64 (d04-di4)’e eşittir. Dairesel
cisimler için çapın dördüncü kuvveti alındığından atalet momentini belirleyen en önemli
kısım materyelin dış çapıdır. Dolayısıyla kemiğin reamerlanması dayanıklılığını sağlayan en
önemli kısmının ayrılmasına sebep olur. Şu bilinmelidir ki çapın dördüncü kuvveti ile orantılı
olan atalet momenti içi boş intramedüller çivilerde dolu olanlara oranla büyük bir farklılık
göstermez. Atalet momentinin birimi mm4 veya in4’dir (7).

Flexural rijidite: Bir malzemenin flexural rijiditesi atalet momenti ile elastisite modülünün
çarpımına eşittir. Femur midşaftının flexural rijiditesi atalet momentinin kortikal kemiğin
elastisitesi ile çarpımına eşittir. İntramedüller çivinin flexural rijiditesi ise atalet momentinin
paslanmaz çelik veya titanyumun elastisitesi ile çarpımına eşittir. Flexural rijidite birimi N-
mm veya in-Ib’dir (7).

Stabilite: Kırık kemik için stabilite kemik fragmanları arasındaki rölatif hareket miktarını
belirtir. Rölatif hareketin olmadığı durumda stabil konfigürasyon, varlığında ise unstabil
konfigürasyon söz konusudur (7).

İntramedüller çivinin intrinsik mekanik özellikleri:

38
İnternal splint: İntramedüller çivi internal bir splint işlevi görür. Kayan implant olarak
isimlendirilir. Bu durum kırık hattı üzerinde tamamen rijid fiksasyon sağlayan kompresyon
plağının tam tersidir. Kayan bir implant olarak değerlendirildiğinde basit bir intramedüller çivi
bending yüklenmeyi iyi şekilde kontrol edebilmesine karşılık kısalma, aksiyal yüklenme ve
rotasyonu kontrol edemez (7).

Geometri: İntramedüller çivinin geometrisi onun gücü, rijiditesi ve kemikle fiksasyonundan

sorumludur. İntramedüller çivilerin major geometrik özellikleri uzunlamasına eğimli
(anterior), cross-sectional, transvers çaplı, dar-uzun şekilli, materyel özellikleri ve yapısal
katılık (stifness)’dır (7).

Uzunlamasına (anterior) eğimli: İntramedüller çivinin uzunlamasına eğimi kemik/çivi

uyumunu arttırmak amacını güder. İntramedüller kanal ile çivi arasındaki şekil uyumsuzluğu
fiksasyon stabilitesini etkiler. İntramedüller çivi ile kemik arasındaki tam uyum kemik ile çivi
arasındaki temas yüzeyinde artışa neden olur. Buda stabiliteyi olumlu yönde etkiler. Tam zıttı
şekilde intramedüller çivi ile kemik arasında büyük bir uyumsuzluk varsa (ör: düz çivi ve
eğimli femur) uygun kırık redüksiyonu sağlansa bile çivi ile kemik rasındaki temas yüzeyi
azalacaktır (7).
Bir çok intramedüller çivi ortalama femur eğiminden daha az bir eğime sahip olacak şekilde
dizayn edilmiştir. Bu durum yerleştirme işleminin kolay yapılmasını sağlarken, temas
yüzeyinin ve sürtünmenin de artmasını sağlar. Kemik/çivi uyumsuzluğunda belirleyici bir
diğer nokta başlama deliğidir (7).

Cross-sectional şekil: İntramedüller çivinin cross-sectional şekli onun atalet momentini

tanımlar. Günümüzde bir çok cross-sectional ticari şekilde çivi mevcuttur (Şekil 14). En sık
rastlanan varyantı orijinal Küntscher çivisinin yonca yaprağı şeklinin benzeridir. Yonca
yaprağı şeklinde dizayn edilmesinin sebebi revaskülarizasyona olanak verecek şekilde
intramedüller kanalın tamamen kapanmasının engellenmesidir. Farklı yonca yaprağı benzeri
dizaynlarda daha derin (Grosse-Kempf çivisi) veya daha sığ (AO/ASIF Universal çivi ve
Russel-Taylor çivisi) oluklar vardır veya duvar kalınlıkları farklıdır. Bu çivilerin her biri için
medial-lateral ve anterior-posterior yönlerde atalet momenti %15’tir. Atalet momentinin
çivinin elastisite modülü ile birlikte değerlendirilmesi stifness veya flexural rijiditeyi belirler
(7, 56).

39
Klinikte kullanılan diğer şekiller arasında fluted (Schneider, Sampson) ve baklava dilimi
şekilleri mevcuttur. Keskin fluted şeklinde dizayn edilenlerin avantajı en iyi torsiyonel
stabiliteyi sağlamalarıdır (7).

Şekil 14: Farklı çivilerin transvers kesitleri

Boyut ve çap: İntramedüller çivinin çap veya boyutu da atalet momentine katkıda bulunur.
Çivi ne kadar küçük ise atalet momenti de o kadar küçüktür. Atalet momenti çapın dördüncü
kuvveti ile orantılı olduğundan çaptaki her bir mm’lik artış atalet momentinde belirgin artışa
sebep olur. Daha küçük çaplı intramedüller çiviler ile kıyaslandığında büyük çaplı olanlar
daha katı ve güçlüdür (56).
Bazı intramedüller çiviler çapları değişse de katılıkları değişmeyecek şekilde
tasarlanmışlardır, böylece neredeyse tüm boyutlardaki çivilerin katılıkları ortalama aynı kalır.
Örneğin Russel-Taylor çivisinin duvar kalınlığı en küçük 12 mm için 1,2 mm artırılarak 13-16
mm çiviler için 1 mm olacak şekilde korunmuştur.
Unutulmamalıdır ki aynı çaplı ancak farklı firmaların yaptığı intramedüller çivilerin arasında
iki kat flexural rijidite ve üç kat torsiyonel modülüs farkı olabilir. Ayrıca rakamsal olarak aynı
çaptaki çivilerin aynı oranda reamerlanması benzer sonuçlara yol açmayabilir çünkü rakamsal
çap dairesel çapı yansıtmayabilir. Her zaman için reamerlamadan önce reamer başının dairesel
çapı ile çivinin dairesel çapı mutlaka kıyaslanmalıdır (69).

Slot (yarık): Küçük unreamed çiviler (Lottes çivileri) hariç çoğu intramedüller çivi içi boş
şekildedir. İçi boş intramedüller çiviler açık cross section (yarıklı) veya kapalı cross section
(yarıksız) olabilir.

40
İntramedüller çivilerin kemik içine yerleştirilirken distal kilitleme deliğinin deplasmanına
sebep olacak şekilde kısmen döndüğü gözlenmiştir (35). Yarıklı çivilerde yarık torsiyonel
rijiditeyi belirgin şekilde azaltır. Ancak her iki (hem açık hem de kapalı) çivi tipinde
mükemmel klinik sonuçlar elde edildiği için bu biyomekanik avantajın kliniğe etkisi tam
olarak bilinmemektedir (56).

Materyal özellikleri: İntramedüller çivinin materyal özellikleri katılık ve dayanımı etkiler.

Bir çok intramedüller çivi paslanmaz çelikten yapılırken çok az bir kısmı titanyumdan yapılır.
Titanyumun elastisite modülüsü (ETİ=110 GPa) 316L paslanmaz çeliğin (ESS=200 GPa)
yaklaşık yarısıdır. Titanyumun ortalama dayanımı (UTİ=800 MPa) paslanmaz çeliğin (USS=500
MPa) yaklaşık 1,6 katıdır (7).

İntramedüller Çivinin Yorulma Dayanımı: İntramedüller çiviler nadiren kırılır. Kırılsalar

bile nadiren kırık iyileşmesinin başarısını etkilerler. Eğer çivi kilitsiz ise kırılma genelde yarık
ucunda meydana gelir. Eğer kilitli ise kilit deliklerinden biri üzerinde kırılma görülür. En sık 2
distal vida deliğinin daha proksimalinde görülür (7).
Sıklıkla çivi kırık iyileştikten sonra kırılır. Bu durumda, ya kırık iyileştikten sonraki yorulma
yüklenimi kırık iyileşmesi boyunca olandan daha azdır yada gelişecek büyük çatlak veya
kırığın yerleşim yeri daha önce var olan defekt veya mikro çatlaktır (66).

Hasta ve cerraha bağlı intramedüller çivileme özellikleri

Reamer: Kemiğin reamerlanması birçok amaca hizmet eder. Kemik ile çivi arasında daha
fazla temas alanı sağlayarak fiksasyonun sürtünme komponentini arttırır böylece kırık
bölgesinin stabilitesini güçlendirir. Ayrıca daha geniş çaplı ve güçlü çivilerin yerleştirilmesine
olanak sağlar ve kırık bölgesinde otolog kemik greft kaynağı yaratarak iyileşmeyi stimüle eder
(Şekil 15), (7).
Reamerlamanın dezavantajları arasında yağ embolisi riski ve endosteal kanlanmanın
bozulması bulunur. Ancak endosteal kanlanma kendini yenileyene kadar periosteal kanlanma
uygun kompansasyon sağlar. Diğer bir dezavantaj ise korteksin incelmesine sebep olarak
kemiği zayıflatmasıdır (7).

41
 Şekil 15: İntramedüller çiviler. Reamerlanmış ve reamerlanmamış
kemiklerdeki çivi kontak yüzeyi farklılığı

Temas Alanının Arttırılması: Reamerlama sabit çaplı kemiğin midshaft bölgesinde

isthmusu genişleterek temas alanını arttırır (7).

Tablo1: Reamerlama ile çivi femur kontak yüzeyinin artışı.

Reamerlanmış Kemik yüzdesi Temas alanının artışı

(mm) (Sabit çapta) (%)
0 26 -
1.0 36 38
2.0 46 26
3.0 51 11
4.0 56 7

Tablo 1’de femurun kademeli reamerlanması ile temas alanındaki artış oranı gösterilmektedir.
İkinci kolonda her bir milimetre reamerlama artışının sabit çaptaki kemiğin yüzdesini
göstermektedir. Üçüncü kolonda ise temas alanındaki artış yüzdesi gösterilmektedir. İki
milimetreden sonraki reamerlamanın temas alanındaki artışı daha az arttırdığı görülmektedir.
Ayrıca temas artışı orantısız şekilde proksimalde distalden daha fazladır çünkü istmusun
tepesi distale doğru daha kademelidir (7).

42
İntramedüller çivinin kemikle temas alanı kemiğin orijinal boyutuna ve ne kadar
reamerlandığına bağlıdır. İki farklı medüler kanal çapına sahip femurun matematiksel tanımı
13 mm. intramedüller çivi yerleştirilerek Şekil 16’de gösterilmiştir. Bir santimetre arayla
bölünmüş altı midshaft gösterilmiştir. Femurun en tepesinin medüller kanal çapı 12 mm. dir
ve 14 mm.’ye reamerlanmıştır. Femurun en alt kısmının medüller çapı ise 14 mm. olup
reamerlanmamıştır. Her iki femura da aynı 13 mm. çaplı çiviler yerleştirilmiştir. Bu durumda
12 mm.’den 14 mm.’ye kadar 2 mm. reamerlanan femurdan temas alanı daha büyük olmuştur.
Dolayısıyla çivi/kemik temas alanı intramedüller çivinin çapı ve orijinal kanal çapına ve ne
kadar reamerlandığına bağlıdır.

Şekil 16: Reamerlanmış femurda artan kontak yüzeyi.

Çivi çapı: Reamerlama daha büyük çaplı ve güçlü intramedüller çivinin yerleştirilmesine
olanak sağlar. Flexural rijidite intramedüller çivinin yapısal dayanımına bağlıdır, daha büyük
flexural rijidite daha güçlü yapıyı gösterir. Daha önce de tartışıldığı üzere flexural rijidite
atalet momentine bağlıdır ki bu da çivi çapının dördüncü kuvveti ile orantılı olduğundan çivi
çapındaki küçük artışlar flexural rijiditede büyük artışlara neden olur. Daha büyük
intramedüller çivinin yerleştirilmesi amacı ile 2 mm. reamerlama dayanımı arttırırken kırılma
şansını azaltır (69).
Genel olarak yerleştirilecek çivi çapından 1 mm. daha fazla reamerlama önerilir (7).
Reamerlamanın kemik dayanımına etkisi: Yukarıda bahsedilen pozitif etkilerin yanı sıra
reamerlama bazı dezavantajlar da getirir. Daha geniş ve güçlü intramedüller çivinin

43
yerleştirilmesi amacıyla her bir mm fazla reamerlama daha geniş temas alanı ve daha güvenli
fiksasyon sağlarken kemik gücünde azalmaya sebep olur. Ancak yine de reamerlama yeterli
gücü sağlayacak kadar kemik dokusunun kalmasına imkan verir (7).

Kadavra femurunda kanal kademeli olarak reamerlanmış ve torsiyonel yüklenme altında

gelişen gerilim hesaplanmıştır. Bu şekilde kemikte 10 mm’den 12 mm’ye reamerlama
maximum kemik gerilimini %13 arttırırken 14 mm’ye reamerlama %25, 16 mm2ye
reamerlama %70 artışa sebep olur. Uygulanan torque ile kıyaslandığında gerimdeki artış
dayanımdaki azalmanın göstergecidir (7).

Atalet momenti endosteal ve periosteal çaplara bağlı olduğundan sadece reamerlama miktarı
değil kemiğin boyutları da oldukça önemlidir. Endosteal çapın 12 mm olarak sabitlendiği
femurda medial-lateral periosteal çapı 22 mm olduğunda %66 daha fazla gerilim yaratırken 19
mm çap söz konusu olduğunda gerilim %93 olur (7).

Ancak bu çalışmanın deneysel olduğu ve normalde bu kadar reamerlamanın mümkün

olmadığını belirtmek gerekir. Dolayısıyla reamerlamanın kemiği zayıflatıcı etkileri diğer
faktörlere daha fazla bağlıdır (7).

Başlama deliği: Femoral çivinin yerleştirilmesi için en uygun başlama deliği büyük
trokanterin hemen medialindeki priform prosesin anterior kısmıdır (36, 47). Eğer delik fazla
anteriorda olursa anterior femoral kortekste yarılmaya sebep olur (69). Medüller kanalın nötral
aksından 6 mm anteriorda olursa kırık bölgesinde yüksek çember stresine neden olur ve
anterior kortekste patlamaya neden olabilir (37). Kadavra femurunda farklı büyüklükteki
başlama delikleri ve yeri katılık ve yüklenme açısından kıyaslandığında başlama yerinin
kemiğin dayanıklılığının sağlanmasında daha önemli olduğu gözlenir.

Başlama deliğinin yeri; intramedüller çivinin eğimi ile femurun eğimi arasındaki
uyumsuzluğun miktarı ve yeri üzerine etkilidir. Doğru yerleştirilmiş bir başlama deliği
implante edilmiş çivinin eğiminin femurun anterior eğimine karşılık gelmesini sağlar. Uygun
olmayan yerleşimler (özellikle AP planda) ciddi çivi distorsiyonuna ve fragmanların
malpozisyonuna sebep olur.

44
Yüklenme: İntramedüller çiviler günlük aktiviteler esnasında bazı yüklenmelere maruz kalır.
Major yüklenme çeşidi bending iken adımlama sırasında kompresyon, merdiven inme-çıkma
ve sandalyeden kalkma sırasında torsiyonel yüklenme meydana gelir.

Bending: İntramedüller çivinin direnç göstermesi beklenen en önemli yüklenme bendingtir.

Genel olarak çiviler bending yüklenmeye karşı iyi bir direnç gösterirler. Yük verme esnasında
lateral femoral kortekste tensil, medial kortekste ise kompresyon kuvvetleri hakimdir. Benzer
şekilde çivinin lateral duvarında tension, medial duvarında ise kompresyon meydana gelir
(42, 56).

Kompresyon: Kompresyon güçleri kasların ve vücut ağırlığının etkisi nedeniyle kırık hattı
üzerinde etkili olur. İntramedüller çiviler yüzen implantlar olmaları nedeniyle aksiyel
kompresyona karşı koyamazlar. Kilitli olanlarda ise durum farklıdır. Eğer çivi kilitsiz ise kırık
kısmen transvers ve parçalanmamış olmalıdır ki böylece aksiyel kısalmaya karşı intrinsik
stabilite sağlayabilsin (7).

Torsiyon: Torsiyonel kuvvetler merdiven çıkma ve sandalyeden kalkma gibi bazı özel
aktiviteler sırasında kırık hattı üzerinde etkili olur. İntramedüller çiviler yüzen implantlar
olmaları sebebiyle torsiyonel kuvvetlere karşı çok az direnç gösterirler ve kemikte
malrotasyona neden olabilirler. Kilitleme sayesinde torsiyonel stabilite sağlanır (7).

Kırık konfigürasyonu ve lokalizasyonu: Kırık konfigürasyonu ve lokalizasyonu

intramedüller çivinin fonksiyonunu etkiler. Kırık konfigürasyonu kırık hattının intrinsik
stabilitesini belirlerken; lokalizasyonu kırığın karşı tarafında intramedüller çivinin kemiğin ne
kadar isthmusu ile temas edeceğini belirler (7).

Kırık konfigürasyonu: Rutin intramedüller çivileme için transvers midşaft kırıkları ideal
endikasyon oluşturur. Reamerlama ile kırık hattının proksimal ve distalinde uygun kemik/çivi
teması sağlanır. Böylece kırık iyileşene kadar bütün yüklenme türlerine karşı yeterli
stabilizasyonu sağlar (7).
Oblik ve parçalı kırıklar aksiyel ve torsiyonel yüklenmelerin yarattığı kısalmayı kontrol altına
alabilecek intrinsik kırık hattı stabilizasyonu sağlayamaz. Bazı yardımcı fiksasyon tipleri,
örneğin kilitleme, alçılama ve braceleme, kırık iyileşmesi için gerekli stabilizasyonu sağlar.

45
Kırık lokalizasyonu: Rutin intramedüller çivileme için midşaft kırıkları optimal
lokalizasyondur, çünkü kırığın proksimal ve distalinde kemik teması sağlanır. Bu temas
fiksasyon stabilizasyonun sürtünme komponentini yaratır ve kırık iyileşmesine olanak sağlar.
İsthmusun proksimal ve distalindeki kırıklar intramedüller çiviler ile tedavi edilmesi en zor
olanlardır çünkü kırık hattı üzerinde sadece bir bölgede kemik ile çivi teması sağlanır.
Proksimal ve distal kırıklar kilitleme için uygundur, böylece kısalma ve rotasyona karşı
fragmanlar stabilize edilebilir (7).

Kilitli intramedüller çiviler: 1980’lerin başında kilitleme tekniğinin geliştirilmesi

intramedüller çivilerin kullanım alanını belirgin şekilde genişletmiştir. Kilitli intamedüller
çiviler proksimal ve distal fragmanların fiksasyonunu kolaylaştırır ve parçalı proksimal ve
distal kırıkların fiksasyonuna olanak tanır. Kullanılan kilitleme tekniği korteksin bir
yüzünden geçen ve çivi üzerindeki deliğe yerleştirilen vidalamadır ve bu vida uzak kortekse
saplanır (7).

Statik çivileme dendiğinde hem distal hem de proksimalden kemiğin kilitlendiği çivileme
kastedilir. Statik kilitli intramedüller çiviler implantın yüzmesine olanak tanımaz ve böylece
aksiyel kısalma ve malrotasyonu kontrol altına alır. Kısalma ve malrotasyon kontrolü
sırasında yükler vidaların üzerine bindiğinden vidalarda kırılmalar olabilir. Bu nedenle statik
kilitli intramedüller çivilerde ağırlık verme kırık konsolidasyonu gerçekleşinceye kadar
ertelenir.

Dinamik kilitleme dendiğinde ise ya distal ya da proksimalden tek kilitleme kastedilir.

Dinamik kilitleme ile de çivinin kemik içinde kayması engellenmemiş olur. Dinamik kilitleme
isthmusda uygun fiksasyon sağlayacak kadar kırık fragmanının olduğu olgular için uygun bir
endikasyon oluşturur. Dinamik kilitleme erken ağırlık vermeye olanak tanır çünkü vida
kırılmasına yol açmaz. Dinamik kilitlenen çivilerde proksimalden vidalama tercih edilir çünkü
cerrahi olarak yerleştirilmesi daha kolaydır ve daha az operatif zaman gerektirir, distal
vidaların radyografik olarak değerlendirilmesi ise zordur.

Kilitli çiviler ilk olarak kullanılmaya başlanıldığında statik kilitlemenin “nonunion

makineleri” olacağı düşünülmüştü. Statik kilitlemenin kırık fragmanlarını ayrı tutacağı ve
kısalma ve rotasyonu kontrol altına alırken iyileşmeyi engelleyeceği düşünülüyordu.
Potansiyel nonunionu önlemek amacıyla distal veya proksimal vidalardan biri çıkarılarak çivi

46
dinamizasyonu sağlanıyordu. Vidaların uzaklaştırılması teorik olarak çivinin kemik içerisinde
kaymasını sağlıyor ve kırık hattında kompresyon kuvveti oluşturuyordu. Ancak korkulan
olmadı ve nonunion sıklığında artış gözlenmedi, dolayısıyla rutin dinamizasyon artık
uygulanmaz oldu (7).

Kilitleme tipi- fiksasyon dayanımı üzerine etkileri:

Bending: Bending açısından değerlendirildiğinde yakın zamanda geliştirilen kilitli çivilerin
çoğunun biyomekanik performansı benzerdir. Vida ile kilitlenmiş femur şaft fraktürleri
sağlam femurun bending rijiditesinin yaklaşık %75’ine sahiptir (37, 42).

Torsiyon ve aksiyal kompresyon: Torsiyon ve aksiyal kompresyon bakımından

değerlendirildiğinde ise çivi dizaynları arasında farklılıklar vardır. Koımpresyon ve torsiyona
karşı en iyi stabilizasyonu proksimal ve distalden vidalama ile yapılan teknik sağlar. Bu
şekildeki vidalar aksiyal olarak vücut ağırlığının %400’üne kadar destekleyebilir. Ender rodu
ve kilitsiz Küntscher tipi rodlar kısalma ve rotasyona karşı çok az koruma sağlayabilir (6, 36,
42).

Vida dayanımı: Vidanın özelliklerini dış çapı (yivlerin dışından geçen çap), kök çapı
(yivlerin başlangıcından geçen çap) ve adım aralığı (yivler arası mesafe) belirler (Şekil 17).
Vidanın dayanımı kök çapına bağlıdır. Burada dayanım atalet momenti tarafından belirlenir.
Atalet momenti çapın dördüncü kuvveti ile doğru orantılı olduğundan çaptaki en ufak artışlar
bile dayanımı belirgin şekilde değiştirir (7, 57).
Vidanın dışa doğru uyguladığı kuvvet ise dış çaptan etkilenir. Daha büyük dış çap söz konusu
olduğunda kemikle temas oranı artar ve daha güçlü fiksasyon sağlar. Benzer şekilde ne kadar
fazla sayıda yiv kemikle temas ederse o kadar fazla fiksasyon sağlanır. Kilitleme vidalarının
kalınlığı temas edeceği kortikal kemiğin kalınlığına bağlıdır. Ayrıca bikortikal yivli vidalar
unikortikal olanlara göre daha güvenli fiksasyon sağlar.

47
 Şekil 17: Vida

Cerrahi teknik: Tibial çivilemenin aksine son 15-20 yıl içinde femoral çivileme tekniğinde
belirgin bir değişiklik olmamıştır. Bütün çiviler için temel operasyon şekli çok farklı olmasa
da çivi tipine göre çivileme ve vidalama tekniklerinde ufak farklılıklar mevcuttur.

Preoperatif planlama: Femur fraktürlerinde kapalı çivileme öncesi tüm femur uzunluğunu
içine alan uygun radyografilerin bulunması şarttır. Bu şekilde hem kırık morfolojisi hakkında
fikir edinilirken hem de proksimal veya distalde olası bir kırığın atlanmaması sağlanır. Bu
durum özellikle subtrokanterik bölgedeki patolojik kırıkların çivilenmesinde önem taşır.
Uygun olmayan radyografiler distal metafizin görülmesini engelleyerek çivileme veya distal
vida yerleştirme işlemini engelleyebilir (24).
Cerrah preoperatif radyografiler üzerinde dikkatle çalışmalıdır; bu şekilde femoral çivinin
yerleştirilmesi sırasında femur boyun kırığı, proksimal diafiz ayrılması veya varolan ayrılmada
artış yaratabileceğini aklında tutmalıdır. Bu sayede kırık deplasmanı veya kırık hattında
kayma gibi problemlerin çivileme öncesi varolup olmadığı veya çivileme sonucu mu oluştuğu
değerlendirilebilir (24).
Çivileme sırasında engel olabilmesi nedeniyle cerrah kalça osteoartriti olup olmadığını
bilmelidir. Ciddi kalça osteoartrit varsa konvansiyonel supin pozisyonda çivileme imkansız
hale gelebilir. Ayrıca kalça ve diz artroplastisi varlığı da preoperatif dönemde bilinmelidir.
Kalça artroplastisi femoral çivilemeye belirgin şekilde engeller. Diz artroplastisi varlığında ise
buna zarar vermemek amacıyla özel dikkat gerekir.

48
Cerrah doğru ve yeterli ekipman olmadan femoral çivileme girişimine başlamamalıdır.
Operasyon odasında uygun boyutta tam bir çivi seti ve reamerlama ve çivileme için doğru ve
yeterli ekipman olduğundan emin olunmalıdır. Ek olarak cerrah herhangi bir zorlukla
karşılaşmamak için doğru çivi ekstraksiyon ekipmanları hazır bulundurulmalıdır. Fraktür
masası femoral çivileme için ve görüntüleme sırasında en az radyasyona maruz kalınacak
şekilde düzenlenmiş olmalıdır.

Hasta pozisyonu: Femoral çivileme için kullanılan iki temel pozisyon mevcuttur (Şekil 18,
Şekil 19). Bunlar lateral dekubit ve supin pozisyonlardır. Her ne kadar her bir pozisyon için
özel bazı endikasyonlar varsa da her biri ayrı bir öneme sahiptir ve cerrah kişisel tecrübesine
göre seçim yapmalıdır (24).

Şekil 18: Supin pozisyonu.

49
 Şekil 19: Lateral pozisyon.

Lateral pozisyon büyük trokanterden kolay bir giriş olanağı sağlar ve görüntüleme sırasında
tüm femur şaftının iyi görüntülenmesine olanak verir. Ancak özellikle ameliyat ekibi bu
konuda tecrübesiz ise hastaya bu pozisyonun verilmesi oldukça zordur. Diğer dezavantajlar
arasında altta kalan akciğerin kompresyona uğraması sebebiyle respiratuar problemler
yaşanması, yerçekimi etkisine bağlı gelişebilecek kırık bölgesinde sekonder valgus
malpozisyonu olması, rotasyonel maldizilimı yenmek için daha fazla zorlukla karşılaşılması
bulunur. Distal vidaların yerleştirilmesi kısmen daha zordur ve plastik izolasyon örtülerinin
kullanılması da neredeyse imkansızdır (24).

Kalça osteoartriti olan bir hastada lateral dekübit pozisyonun verilmesi kısmen daha kolaydır
çünkü kalça eklemi çivileme esnasında fleksiyondadır (kalça ekleminde osteoartrit varlığında
fikse fleksiyon deformitesi meydana gelir). Bazı cerrahlar proksimal femur kırıklarının
çivilenmesi sırasında lateral dekübit pozisyonu tercih eder çünkü sıklıkla proksimal kırıklarda
fragman genelde fleksiyon pozisyonunda kalma eğilimindedir. Ayrıca obez hastalarda da
tercih edilen pozisyon lateral dekubit pozisyonudur.

Supin pozisyonda hasta ortopedik masada yatırılır. Karşı taraf ekstremite kalça ve diz
fleksiyona getirilerek desteklenip yerleştirilir. Bu pozisyon femur görüntülenmesini
kolaylaştırır. Uyluk adduksiyona getirilerek proksimal giriş kolaylaştırılır ve eğer hasta fazla
kilolu ise böğür altına destek konarak giriş kolaylaştırılabilir. Supin pozisyonun çok az

50
dezavantajı bulunur. Kalça eklemine çok yakın proksimal femur kırıklarında ve kalça
ekleminde osteoartrit olduğu durumlarda cerrah dikkatli olmalıdır (24).

Giriş deliği: Cerrahlar genel olarak femur kilitli çivilemede en zor kısmın distal vidanın
yerleştirilmesi olduğu konusunda hemfikirdir. Ancak femur çivilemesinde en kritik manevra
doğru çivi giriş deliği noktasının tespit edilmesidir. Optimal giriş noktası konusunda bazı
tartışmalar mevcuttur. Küntscher ve AO grubu büyük trokanterin tepesini önerir. Daha
medialdeki giriş noktasının femur başının kan akımını engelleyebileceği ve femur boyun
kırığına yol açabileceği konusunda fikir birliği mevcuttur. Ancak bu nokta seçilirse çivi
mediale yönlendirilebilir ve femur üst kısmının medial korteksine dayanabilir. Sonuçta
femoral ayrılmaya ve proksimal kırıklarda varus malalignmentına sebep olabilir. Ayrıca
sıklıkla çivinin dönerek ilerlemesine sebep olur. Bu durum çivi yerleştirilmesini zorlaştırabilir
ve ayrıca kırık hattında deformiteye ve distal vidaların yerleştirilmesinde zorluğa sebep olur.
Diğer bir alternatif giriş noktası büyük trokanterin hemen medialindeki priform fossadır. Bu
nokta sıklıkla femur intramedüller kanalının üzerindeki aksise uyar ve çivi yerleştirilmesi
sırasında direkt intramedüller kanala girilebilir. Priform fossanın kullanılması benzer şekilde
çivi dönmesi ve ayrılma riski taşımaz. Çivi yerleştirilmesi sırasında priform fossanın daha
medialinden geçilmemesine dikkat etmek gerekir çünkü belirgin femur boyun kırığı riski
mevcuttur (24).
Doğru giriş noktasının bulunması için skopi kullanılması tavsiye edilmektedir. Peroperatif
muayene ile priform fossa tespit edilebilse de görüntüleme ile femur medüller kanalı
üzerindeki giriş noktası tam olarak bulunabilir. Doğru nokta bulunduktan sonra awl ile
kemikte başlangıç defekti oluşturulur (Şekil 20), (24).

Şekil 20: Giriş deliği.

51
Kapalı redüksiyon ve reamerlama: Redüksiyon sağlamak amacıyla eksternal manüplasyon
ve traksiyon kombinasyonu kullanılır. Proksimal fragmanın manüplasyonu amacıyla küçük içi
boş bir çivi kullanılır. Çivinin içi boş olmasının amacı, redüksiyon sağlandıktan sonra içinden
kılavuz telinin gönderilmesine olanak sağlamasıdır. Kapalı redüksiyonun sağlanması zor
olabilir ve bu nedenle cerrah kırığın kapalı redükte edilebileceğine ve bunun hangi manevra
ile sağlanabileceğine emin olmalıdır. Kapalı redüksiyon traksiyon iskelet pinleri veya
ortopedik botlarla sağlanabilir. Eğer cerrahi girişimde gecikme olmayacaksa, hasta aşırı kilolu
veya aşırı kaslı değilse kalça kırığı cerrahisinde olduğu gibi ortopedik botların kullanılması
uygun olacaktır. Ancak eğer cerrahi girişim gecikecekse ve hasta aşırı kaslı ise iskelet
pinlerinin kullanımı uygun olur. Pin distal femur veya proksimal tibiaya yerleştirilebilir. Distal
femoral pin kırığın daha iyi çekilmesini sağlayabilir ama distal fraktürlerde çivi girişini
engelleyebilir. Ancak hangi pin lokalizasyonu kolay geliyorsa o uygulanabilir (24).

Hasta hazırlandıktan ve örtüldükten sonra cerrah cilt insizyonuna başlar. Femoral çivileme
sırasında cerrahlar tarafından yapılan en sık hata büyük trokanter üzerinde cilt insizyonu
yapılmasıdır. Bunun yerine insizyon büyük trokanterden başlatılmalı ve 10 cm. proksimale
ilerletilmelidir. Bu durum kapalı çivileme sırasında yapılacak işlemlerin kolaylaşmasını sağlar
(24).

Proksimal femur seviyesinin altına kadar diseksiyon yapıldıktan sonra giriş noktası belirlenir
ve proksimal femoral korteks işaretlenerek el reamerı kullanılarak intramedüller kanala doğru
yol açılır. Genç hastalarda trokanterik bölgedeki metafizier kemiğin geçilmesi zor olabilir ve
reamerlama öncesinde giriş noktası ile kanal arasında yol oluşturulduğundan emin olmak
amacıyla kılavuz teli gönderilmelidir (24).

İntramedüller kanal ile giriş noktası arasında yol oluşturulduktan sonra olivli kılavuz teli
femur içine gönderilir. Eğer kırık düzgün şekilde hizaya gelmişse düz kılavuz teli ilerletilebilir
ancak sıklıkla distal kırığın kılavuz teli ile hissedilmesi gerekir. Bunu sağlamak için kılavuz
telinin son kısmı tipin 2 cm. uzağında yaklaşık 20° eğilmelidir. Eğer femur reamerlanacaksa
cerrah reamerın yapışacağı tel üzerinde olive-tip olduğundan emin olmalıdır. Olivin varlığında
reamerın çıkarılması kolay olacaktır (24).

Kılavuz teli kırık bölgesinden geçtikten sonra AP planda görüntülenecek şekilde distal
fragmanın merkezine kadar ilerletilir. Kılavuz telinin femoral korteksin medial veya lateraline

52
geçmemesi önemlidir çünkü bu durumda varus veya valgus deformitesine sebep olabilir.
Kılavuz teli distal metafizial kemiğe yerleştirilerek daha sonra geriye kayma riski en aza
indirgenmiş olur (24).

Cerrahın büyük çaplı reamerlarla çalışmanın cazibesine kapılmaması önemlidir, çünkü

reamer kanala dayanabilir. Femurun bütün uzunluğunca reamerlanmasına özen
gösterilmelidir. Eğer bu işlem uygun şekilde yapılmazsa reamerlanmamış kemiğe çivinin
gönderilmesi esnasında kortikal hasara yol açabilir (24).

Reamarlama işlemine kullanılması planlanan çividen 1 mm daha geniş olacak şekilde devam
edilir. Yarıksız çiviler yarıklılarla kıyaslandığında daha katıdırlar ve eğer yarıksız çivi
kullanılması planlanıyorsa planlanan çivi genişliğinden 2 mm daha fazla reamerlama
yapılmalıdır. Erişkin femurunda 12-13 mm çivi kullanılması genellikle uygundur. Yaşlı
hastalarda medüller kanal daha geniştir ve 15-16 mm çivi kullanılması gerekebilir. Femoral
kanal reamerlandıktan sonra uygun çivi boyu seçilir. Femur uzunluğu ossimetre kullanılarak
veya preoperatif karşı taraf femur sağlam ise bunun uzunluğu ölçülerek veya guide teli
uzunluğu ölçülerek hesaplanır (24).

Uygun uzunluk ve çap hesaplandıktan sonra giriş noktasına çivi yerleştirilerek femoral kanal
boyunca ilerletilir. Kırık hattından geçerken çivinin kemiği zedelememesine dikkat
edilmelidir. Aşırı zorlama kemik hasarına yol açar bu yüzden asla yapılmamalıdır. Eğer
zorlama gerekli ise ya yeterli reamerlama yapılmamıştır yada çivinin ucu kortikal kemiğe
dayanmıştır. Çivi tam olarak yerleştirilmelidir. Bu durumda çivinin üst kısmı proksimal
femurla aynı hizada olmalıdır. Çivinin distal ucu ise distal femoral metafize yerleşmelidir.
Proksimal vida yerleşmesi genellikle kolaydır. Bütün çiviler cerrahın proksimal vidayı
geçmesine olanak sağlayan uygun kılavuza sahiptir. Günümüzde bir çok çivide diagonal
vidalar kullanılmaktadır, bunlar trokanter majordan aşağı doğru inerek küçük trokanterin
medialine ilerler. Sadece bir proksimal vida yeterlidir. Cerrah vidanın küçük trokanterin
üzerinde femoral boynun tabanında yerleşmediğinden emin olmalıdır çünkü bu durum femoral
boynun zayıflamasına ve kırığa neden olabilir (24).

Distal Kilitleme: Çivinin distal deliklerine vidalarının drillenmesi ve yerleştirilmesi amacıyla

3 ayrı distal kilitleme yöntemi kullanılabilir (24):
1- Skopi yerleştirilmiş hedef yöntemi

53
2- Çivi yerleştirilmiş hedef yöntemi
3- Freehand tekniği yöntemi
Biz distal vida adapte ederken freehand tekniğini kullandığımız için bu tekniğe değinilecektir.

Freehand tekniği: Distal vidaların yerleştirilmesi için freehand tekniği kullanılacaksa

skopinin C-kolu kemikle 90° açı yapacak şekilde (lateral pozisyonda) yerleştirilir. Cerrah
skopi ekranında distal vida deliklerini tam net bir daire olarak görmeden asla drilleme işlemini
yapmamalıdır. Yerleştirme esnasında çivi sıklıkla rotasyona uğradığı için çivinin dizilimini
tekrar sağlayacak ortopedik masa kullanılması faydalıdır (24).

Eğer çivinin distal kısmındaki delikler eliptik şekilli görünüyorsa yoğunlaştırıcı ışını ile aynı
hizada değil demektir. Çivi doğru şekilde rotasyone edilmesine rağmen yoğunlaştırıcı ışını
çiviye 90° açıda değilse longitudinal planda delikler eliptik şekilli gözükecektir. Eğer çivinin
rotasyonu düzgün değil ama skopi doğru yerleştirilmişse transvers planda eliptik şekilli
görünecektir. Hastanın rotasyonu ve C-kolunun açısı değiştirilerek tam bir daire şekli elde
etmek mümkündür (24).

Tam bir daire şekli elde edilince cerrah uzun pointer (işaretleyici) kullanarak yoğunlaştırıcı
ışını içindeki deliğin tam merkezinden geçecek şekilde işaretleme yapmalıdır. Bu işlem
yapıldıktan sonra uygun cilt insizyonu yapılabilir. Keskin pointer kullanılarak deliğin
merkezinden geçecek şekilde yumuşak dokudan femurun lateral korteksine kadar işaretleme
yapılabilir. Bu işlemden sonra pointer veya awl kullanılarak femurun lateral korteksinde
defekt oluşturulur ve uygun drill matkabı femoral defekt içine yerleştirilir ve femur korteksi
ile çivinin distal deliği arasına yerleştirilir. Derin gauge kullanılarak doğru vida veya civata
boyutu saptanır ve ardından yerleştirilir (24).

Distal vidanın yerleştirilmesini kolaylaştıran birkaç ipucu vardır:

Radyolog C-kolunu cerrahın femur lateraline ulaşmasına izin verecek şekilde düşürebilir ama
C-kolunun başka bir yöne yer değiştirmesine izin verilmez. Skopinin C-kolunu önce
düşürmek ardından kaldırmak kısmen basittir ama orijinal pozisyonundan farklı bir yöne
hareket ettirilirse tekrar aynı pozisyonun verilmesi sıklıkla zordur (24).
Ayrıca cerrah tarafından femur boyunca yerleştirilmiş çivi üzerindeki drillenmiş deliklerin
kontrol edilmesi önerilir. Bu manevra vida femur lateral korteksine yerleştirilirken de
tekrarlanmalıdır ve çivinin uygun pozisyonda olduğundan emin olunmalıdır (24).

54
Femur diafiz fraktürlerinin tedavisinde bir mi yoksa iki mi vida kullanılacağı her zaman bir
soru olarak cerrahın karşısına çıkar. İki distal vida deliğinin proksimali boş bırakılırsa bu
noktanın yorulmaya dayanamayarak çivi kırılmasına sebep olacağı düşünülür. Femur diafiz
kırıklarının tedavisinde reamerli çivilerin kullanımı ile ilgili klinik çalışmalar gözden
geçirildiğinde çivi kırılması tezinin majör bir problem olduğu desteklenememektedir. Hajek
ve arkadaşları femur diafiz kırıklarında bir veya iki distal vida kullanımını biyomekanik ve
klinik olarak analiz etmişler (32). Çalışma ile bu tez desteklenmiştir ve bir distal vidanın
distal fiksasyon için yeterli olduğu gösterilmiştir. Araştırmacılar bu uygulamanın yalnızca
diafiz kırıkları için geçerli olduğunu vurgulamaktadır. İki distal vida kullanımı için
endikasyonlar distal diafiz ve metafiz kırıkları ile osteoporotik kemik varlığıdır. Yaşlı
osteoporotik kemikte maksimal destek sağlanması gerekir ve iki distal vida kullanılmalıdır
(32).

Postoperatif Bakım: Postoperatif bakım kırık tipi, hasta yaşı, preoperatif hastanın mobilitesi
ve eşlik eden travmaların ciddiyetine göre değişkenlik gösterir. Açıktır ki multi-travmalı bir
hastada diğer travmaların tipi rehabilitasyon programını belirler. Fiziksel olarak normal bir
hastada izole femur fraktürlerinde reamerli intramedüller çivi kullanılması erken yük vermeye
olanak tanır. Cerrahlar kırığın ciddiyetine göre yük verme için zaman skalası kullansalar da
gerçekte ağrı izin verdiğinde yük verilebilir. Bu yüzden çivili midşaft transvers femur
fraktürlerinde erken yük verilebilir. Ama femurun geniş alanlarına uzanan ayrılmış
fraktürlerde yük verme kaynama dokusu görünene kadar iki ile üç ay geciktirilir.

Birçok cerrah tarafından dinamizasyon hala denenmektedir fakat kaynamanın güvenliği

açısından kullanışlı olduğu gösterilememiştir. Eğer kırık kaynamasının ufak bir işareti varsa
dinamizasyon çivilemeden 6-8 hafta sonra yapılmalıdır.

Retrograd kilitli intramedüller çivileme: Femur kırıklarında retrograd çivileme ilk olarak
1970 yılında Küntcsher tarafından pertrokanterik kırıkların tedavisinde kullanılmıştır. Daha
sonra Ender, Haris, Zicker ve diğerleri proksimal ve distal femurdaki metafizyel kırıklarda
elastik çivi fiksasyonu önermişlerdir (19). 1990’dan sonra intramedüller çivi dizaynlarındaki
hızlı değişim ile interkondiler alandan giriş yeri olan retrograd intramedüller çiviler
geliştirilmiştir (19).
Femur cisim kırıkları için retrograd kilitli intramedüller çivilemenin avantajları ve
dezavantajları aşağıdaki gibi sıralanabilir (19).

55
 Avantajları (19):
1- Distal femoral kırıkların intraartiküler uzanımı olsun yada olmasın redüksiyonu ve
stabilizasyonu kolaydır.
2- İpsilateral femur boyun ve cisim kırığı olan hastalarda femur cisim kırığını ve femur
boyun kırığını ayrı implantlarla tespit etmeyi mümkün kılar.
3- Ciddi obez hastalarda, retrograd çivileme teknik olarak daha kolaydır. İnterkondiler
notchdan giriş noktasını bulmak obez hastalarda priform fossayı bulmaktan daha
kolaydır.
4- Gebelerde retrograd intramedüller çivileme ile radyasyon uygulanımı daha az olduğu
için fetusun radyasyona maruz kalma riski düşer.
5- Pulmoner, abdominal ve pelvik travmaları olan multitravmalı hastalarda ek operasyon
zamanını tolere edemeyecekleri ve hastaya pozisyon verilemeyeceği için avantajlıdır.
6- Yüzen diz tarzı travmalarda hem femur hem de tibia kırığı intramedüller çivileme için
uygun endikasyon varsa tek bir insizyonla her iki operasyon da yapılabilir.
7- Dizaltı amputasyon olan ekstremitede femur cisim kırığı tedavisinde ve
8- İpsilateral kalça protezi olan olgularda avantajlıdır.
9- İpsilateral asetabulum kırığı olanlarda heterotopik ossifikasyon komplikasyonunu
azaltır.

Dezavantajları (19):
1- Malunion komplikasyonu daha sıktır. Özellikle proksimal kırıklarda rotasyonu ve
uzunluğu kontrol etmek zordur. Bu nedenle proksimal kırıklarda kontrendikedir.
2- Erken serilerde gecikmiş kaynama ve nonunion oranı daha yüksek saptanmıştır.
3- Retrograd kilitli intramedüller çivileme tekniğinde diz eklemi açıldığı için olası bir
enfeksiyonda kötü sonuçlar yaratabilir, septik artrit oluşabilir.
4- Ön çapraz ve arka çapraz bağın beslenmesini bozduğu savunulmuştur (19).
5- Postoperatif kalıcı diz ağrısı önemli bir problemdir (%30).
6- Teknik olarak retrograd intramedüller çivileme uygulamak için diz 60° yada daha fazla
fleksiyona gelebilmelidir.
Sonuç olarak retrograd kilitli intramedüller çivileme ipsilateral femur boyun kırığında, obez
hastalarda, gebelerde, diz dezartikülasyonu olanlarda, ipsilateral asetabular veya pelvik kırığı
olanlarda, periprostetik kırıklarda, yüzen diz travmalarında ve travmatik açık diz ekleminde
antegrad kilitli intramedüller çivilemeye göre daha uygun endikasyon teşkil eder.

56
Uzun dönem etkileri hala bilinmemektedir. Kısa dönem sonuçlarında diz ağrısı ve diz hareket
kısıtlılığının fazla olması, diz açıldığı için oluşabilecek muhtemel septik artrit riski
düşündürücüdür. Sonuç olarak antegrad çivileme proksimal femur cisim kırıklarının ve
proksimal diafiz kırıklarının tedavisinde altın standarttır. Retrograd çivilemenin yaygınlaşması
için daha geniş serilerle daha uzun süreli çalışmalara gerek vardır (62).

57
4.10 KOMPLİKASYONLAR

4.10.1 İnfeksiyon
Femur çivilemesini takiben infeksiyon oranı oldukça düşüktür. Açık redüksiyon ile
uygulanan intramedüller çivileme tekniğinde enfeksiyon oranı daha yüksektir. Özellikle
parçalı kırıklarda açık redüksiyon uygulanmış ise fragmanların deperioste edilerek devitalize
edilmeleri enfeksiyon riskini arttırmaktadır. Sürpriz olmayacak şekilde açık kırıklarda kapalı
kırıklardan daha fazladır. Ancak diğer açık kırıklarda olduğu gibi debridman ve cerrahın
yumuşak doku kapatma konusundaki becerisi enfeksiyon konusunda belirleyicidir. İnsizyon
sahasında haftalar veya aylar sonra ödem, endurasyon, eritem saptanan hastalar enfeksiyon
açısından araştırılmalıdır. Laboratuvar olarak CRP, kanda beyazküre sayısı, eritrosit
sedimentasyon hızı yararlı göstergelerdir. Radyolojik olarak enfekte kemikte tipik olarak
periostal kalınlaşma veya radyolusen sekestr saptanır.

Derin enfeksiyon tanısı koyulduğu zaman intramedüller çivinin çıkarılıp çıkarılmaması kararı
verilmelidir. Eğer çivi rijit stabilite sağlıyorsa yerinde bırakılabilir. Eğer debritman sonrasında
(belirgin iltihabi drenaj, enfekte yumuşak doku debritmanı) kırık hattında belirgin hareket
saptanmazsa çivi yerinde bırakılabilir. Çoğu femur kırığı enfeksiyon varlığında dahi
enfeksiyon suprese edilmişse ve uygun tespit varlığında 4-6 ayda iyileşir. Yeterli kırık
iyileşmesi oluştuktan sonra çivi çıkarılabilir ve endosteal kanal reamerlanabilir (çivi
çevresindeki enfekte dokuyu uzaklaştırma amaçlı). Çivi çıkarılırken belirgin enfeksiyon
saptanırsa antibiyotikli zincir kanala yerleştirilebilir (bu zincir 2-3 hafta sonra çıkarılmalıdır).
Eğer debritman sonrası instabilite saptanırsa yeterli kemik ve yumuşak doku debrimanı,
endosteal membranın reamerlama ile uzaklaştırılmasını takiben daha geniş bir kilitli
intramedüller çivi kullanılarak stabilite sağlanabilir.

Eğer debritman sonrası geniş bir osseoz defekt oluşur ise (sekestrektomi sonrası) çivi çıkarılıp
traksiyon uygulanıp antibiyotikli zincir yerleştirilir ve multipl tekrarlayan debritmanlar
uygulanır. Yaranın peroperatif temiz görüldüğü operasyonun sonrasında 6 hafta boyunca
yaradan pürülan akıntı saptanmaz ise femoral cismin rekonstrüksiyonu amaçlı operasyon
planlanır. Bu operasyon cerrahın tecrübesi doğrultusunda seçilir. (Kilitli intramedüller

58
çivileme + grefonaj, ilizarov eksternal fiksatör ile segment kaydırma, intramedüller çivi
üzerinden uniplanar eksternal fiksatör ile segment kaydırma vb.) (62).

4.10.2 Nonunion:
Kemik infeksiyonunda olduğu gibi nonunion insidansı da düşüktür ve asıl olarak travmanın
gücüne bağlıdır. Femurun reamerlanmasının yararı tam olarak bilinmese de reamerlama
osteoindüktif etki gösteriyor ve buda nonunion görülme sıklığının az olmasını açıklıyor
gibidir. Büyük kemik defekti olmadıkça aseptik nonunionlar çivi değiştirilerek tedavi
edilmelidir. Büyük kemik defekti varsa kortikokanselöz kemik grefti, vaskülarize kemik grefti
veya segmental transport kullanılabilir. Kaynama gecikmesi durumunda operasyondan 6 ya da
8 hafta sonra uygulanacak dinamizasyon nonuniona gidişi engelleyebilir (19, 24, 62).

4.10.3 Femur boyun kırığı:

Femur boyun kırığı çivileme komplikasyonu olarak meydana gelir, nadirdir. Çoğunlukla
kırığın çivilemeye bağlı mı oluştuğu ya da travmaya bağlı oluşup çivileme sırasında deplase
mi olduğunu ayırt etmek zordur. Bu sonuncu olasılığın varlığı cerrahın olası femur boyun
kırığı konusunda uyanık olması gerektirir. Christie ve Court-Brown preoperatif femur boyun
kırığı olmayan 4 hastada perop oluşmuş femur boyun kırığı bildirmişler (20). Bunların
3’ünün bedensel olarak zayıf yapılı, intramedüller kanal çapı dar bayanlarda olduğunu
görmüşlerdir. 4 kırığın hepsi deplasman olmayan veya çok az olan vertikal ekstrakapsüler
kırıklardır. 3’ü proksimal uca kompresyon vidası yerleştirerek tedavi edilmiştir. Biri ise
nonoperatif olarak tedavi edilmiştir. Yazarlar femoral çivilemede giriş deliğinin kritik öneme
sahip olduğunu ve oluşabilecek kırık komplikasyonunu önlemek için çivi giriş deliğinin doğru
bulunmasının önemini vurgulamışlardır (19, 20, 24, 62).

4.10.4 Proksimal Femoral Ayrılma:

Eğer proksimal femur yetersiz şekilde reamerlanmış ve çivi medüller kanaldan genişse
proksimal femur kırığı oluşabilir. Ancak proksimal femoral kırık en sık yanlış yerleşimli çivi
giriş deliği oluşturulması ile meydana gelir. Eğer giriş noktası büyük trokanterin üzerinde
fazla lateralde seçilirse çivi mediale doğru geçip proksimal femoral korteksi zorlayarak kırığa
sebep olabilir. Bu durum fazla anterior ve posterior yerleşimler içinde geçerli olup özellikle
yaşlı osteoporotik hastalarda görülür. Cerrahın tecrübesi arttıkça bu komplikasyonun azaldığı
bildirilmiştir (24).

59
4.10.5 Nörolojik hasar:
Etkilenen 3 sinir vardır; siyatik sinir, common peroneal sinir ve pudendal sinir. Sinir felcine
sebep olan durum traksiyon sırasında nöropraksi gelişimidir. Bu durum genelde kendini
sınurlar. Pudental sinir felci femoral çivilemede en sık rastlanan nörolojik komplikasyondur.
Bayanlarda labial his kusuru, erkeklerde ise skrotal ve penil his kusuru ile erektil
disfonksiyona sebep olur. Bu durumun ortopedik masada aşırı traksiyon sonucu geliştiği
düşünülmektedir (19, 20, 24, 62).

Bu durum Brumback ve arkadaşları tarafından araştırılmıştır (12). Femur diafiz fraktürü olan
statik kilitli çivileme ile tedavi edilen 106 hasta prospektif çalışmaya alınmıştır.
Araştırmacılar basınç ölçer ile traksiyon masasında perineal basıncı ölçmüşlerdir. Ayrıca
perineal basıncın uygulandığı zamanı da belirtmişlerdir. Pudental sinir felci olan 10 (%9,4)
hastanın 9’unda sadece duysal değişiklikler varken 1 erkekte erektil disfonksiyon
görmüşlerdir. Araştırmacılar sinir felci oluşumunda traksiyon süresinin değil traksiyon
uygulama gücünün etkili olduğunu ifade etmişlerdir. Kırık manüplasyonuna ek olarak kalça
adduksiyonunun traksiyon gücünü arttırdığını bildirmişlerdir. Standart kilitli femoral
çivilemeden ziyade sefalomedüller rekonstrüksiyon femoral çivileme uygulanan hastalarda
pudental sinir felci daha sık görülmüştür. Cerrah bu önemli problem karşısında uyanık
olmalıdır. Pudental sinir felci traksiyon gücünün azaltılması ile önlenebilir ve traksiyon
desteğinin kontrlateral kalçaya yerleştirilmesi önerilir. Nörolojik komplikasyonların
sevindirici yanı çoğunlukla kendini sınırlayan nöropraksi derecesinde hasar oluşması ve
çoğunlukla ortalama bir kaç ayda sinirin normal fonksiyonuna dönmesidir (19, 20, 24, 62).

4.10.6 Heterotopik Ossifikasyon:

Femoral çivilemeyi takiben proksimal femur çevresindeki yumuşak dokularda ve kalça
abduktörleri içinde heterotopik ossifikasyon gelişimi yaygın bir komplikasyondur. Çivinin
proksimal ucunun hemen proksimalinde küçük bir ossifiye alan şeklinde görülebilir fakat
bazende daha yaygın olup kalçada abduksiyon kısıtlılığına ve hatta ankiloza yol açabilir. En
fazla görülen semptomu ağrıdır. Ağrı genelde trokanter major çevresinde ve uyluk
proksimalindedir. Femurdan çivi çıkarılmadan önce bu kemiğin uzaklaştırılması gerekir.

60
İntramedüller çivilemeyi takiben kalçada heterotopik ossifikasyon gelişim insidansı Brumback
ve arkadaşları tarafından araştırılmıştır (16). 100 ardışık unilateral femur fraktüründe
prospektif olarak heterotopik ossifikasyon insidansını ve ayrıca çivileme sonrası yumuşak
dokuların kemik artıklarından temizlenmesinin bu insidansı nasıl etkilediğini araştırmışlardır.
İntramedüller çivileme sonrası %26 hastada kalça çevresinde orta-ağır heterotopik
ossifikasyon gözlenmiştir. %40 hastada hiç görülmezken kalan %34 hastada minör
ossifikasyon gözlenmiştir. Heterotropik ossifikasyon gelişen hastalarda Brooker sınıflaması
kullanmışlar (Grade 1 hastada 1 cm.’den küçük, grade 2 hastada 1-2 cm. arası, grade 3
hastada 2cm.’den büyük ve grade 4 hastada komplete yakın veya komplet ankiloza yol açan
büyüklükte osseoz doku mevcudiyeti) ve hastaları 4 ayrı gruba ayırmışlardır. Bu çalışmada %
23 hastada grade1, %11 hastada grade 2 heterotopik ossifikasyon mevcutken %15 hastada
grade 3, %11 hastada ise grade 4 heterotopik ossifikasyon saptamışlardır. Heterotopik
ossifikasyon derecesi ile hasta yaşı ve cinsiyeti, travmanın ciddiyeti, kapalı intrakranial
travmanın varlığı veya yokluğu, kırık ayrışmasının seviyesi ve tipi, çivilemenin zamanlaması
ve intramedüller fiksasyonun tipi arasında korelasyon bulmamışlardır. Ayrıca saline ile lavaj
yapılmasının heterotopik ossifikasyon gelişiminde istatiksel farklılık göstermediği
görülmüştür (16).

Heterotopik ossifikasyon genelde küçük bir problemdir ve hafif gluteal ağrıya sebep olabilir
ancak bazen kalça hareketlerini kısıtlayabilir ve ek cerrahi girişim gerektirecek kadar ciddi
olabilir.

4.10.7 Radyasyon dozu:

Cerrahlar ortopedik girişimler sırasında bir miktar radyasyona maruz kalır. Bu durum özellikle
femur çivilemesi ile uğraşan cerrahlar için geçerlidir. Ancak radyasyon maruziyet derecesi iyi
bir cerrahi teknik ve gelişmiş görüntüleme cihazları ile azaltılabilir. Bütün bunlara rağmen
cerrah radyasyona maruz kalır ve bunun miktarının bilinmesi önem taşır. Kempf ve
arkadaşları toplam görüntüleme süresinin 3,43 dakika olarak hesaplamışlardır (39). Ancak son
zamanlarda yapılan çalışmalarda bu süre daha uzun bulunmuştur. Levin ve arkadaşları 12,6
dakika, Sugarman ve arkadaşları 12,08 dakika olarak bulmuşlardır (44, 65). Bu süre cerrahi
deneyimsizlikle uzar. Bu uzun süreye rağmen Sugerman ve arkadaşları bir cerrahın kabul
edilebilir radyasyon dozunu aşabilmesi için yılda 700’den fazla femur çivilemesi yapması
gerektiğini belirtmişlerdir (65).

61
Sanders ve arkadaşları benzer bir çalışmayı floroskopi yardımıyla ortopedik prosedürün
uygulandığı 65 olguyu incelemişlerdir (58). Statik femoral çivilemede ortalama floroskopi
süresini 6, 26 dakika olarak bulmuşlar ve cerrahın yılda 750 benzer ameliyatı güvenle
yapabileceğini hesaplamışlardır (58). Sonuç olarak cerrah ve hastanın maruz kaldığı
radyasyon düzeyi tehlike arz etmez.

4.10.8 Pulmoner Komplikasyon:

Multiple travmalı hastaların tedavisinde femur stabilizasyonunun zorunlu olduğu kabul
edilmektedir. Femur stabilizasyonunda en iyi yöntem intramedüller çivileme iken multiple
travmalı hastalarda da en iyi yöntemdir. Ancak EKO ile yapılan son çalışmalarda reamerlama
sırasında döngüyü başlatacak materyallerin sağ kalbe hareket ettiği ve eğer patent foramen
ovale mevcutsa sol kalbe ve oradan sistemik dolaşıma geçebileceği gösterilmiştir. Akciğerler
normalse bu materyalin kolayca absorbe edilebildiği açıkca görülmüştür. Ancak belirgin
pulmoner travma varsa bu absorbsiyon yeteneğinin azalacağı düşünülmelidir. Bu yüzden bir
çok cerrah bu durumda femur çivilemesini tercih etmemektedir.

Wozasek ve arkadaşları koyun modeli kullandıkları bir çalışmada reamarlı femoral çivileme,
reamarsız femoral çivileme ve femoral plak uygulamalarını karşılaştırmışlardır (79). Reamarlı
intramedüller çivilemenin reamarsız ile ve plak uygulama ile kıyaslandığında daha fazla yağ
embolisine sebep olduğunu göstermişler ancak ciddi torasik travma varlığında dahi
akciğerlerin arteryel basınç cevabına farklılık olmadığını görmüşlerdir (79).

Bu konuyla ilgili daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır ve cerrahlar özellikle toraks travması
olan multiple travmalı hastalarda bu tekniği seçerken emboli olasılığını göz önünde
bulundurmalıdırlar. Bu noktada reamerlı intramedüller çivilemenin aleyhinde davranmak
belki yanlış olacaktır ama daha fazla araştırma yapılarak daha uygun femoral stabilizasyon
yöntemi bu alt grup için bulunmalıdır.

4.10.9 İntramedüller çivi ve vida kırılması:

Çivi kırılması genellikle nonunion varlığında gerçekleşir. Çivinin kırılması geçen zamana,
çivinin büyüklüğüne ve hastanın aktivitesine bağlıdır. Küçük çaplı reamersız kullanılmış
çivilerin daha fazla kırıldığı gözlenmiştir. Kırık genelde nonunion bölgesinde görülür. Çiviler

62
vida deliklerinin olduğu yerlerden kırılabilir. F. Granklin ve arkadaşları 60 kırılmış
intramedüller çivi olgusunu incelemişler ve insidansın %1-3.3 arasında olduğunu bulmuşlardır
(19). Ancak bu çalışma tarihi bir seri olup günümüzde insidans bu kadar yüksek değildir. Eğer
çivi kanüllü ise ve çivinin iki parçası uygun dizilimde ise çivi çıkarılırken proksimal parçanın
standart ekipmanlarla çıkarılması kolaydır. Distal fragmanın çıkarılması için ise distal
vidaların çıkarılması ve ekstra ekipman gereklidir. Eğer nonunion deplase ise ve redükte
edilemiyorsa distal çivi fragmanın çıkarılması için açık cerrahi girişim gerekebilir. Solid
çiviler ile cerrahların yaşadıkları teknik problemler çivi kırılması oluştuğunda daha fazladır.
Teknik olarak solid çiviyi çıkarmak daha zordur.

Özellikle küçük çaplı ve reamersız çivi kullanılmışsa vida kırılması sık rastlanan bir
durumdur. Kırık bölgesi distrakte veya ayrışmış ise distal vidalar kırılabilir. Bu tarz kırılmalar
klinik olarak nadiren problem yaratır çünkü kalan vida parçası kırıkta stabilizasyonu sağlar.
Vidalar ya çiviye giriş yaptığı bölgeden ya da vida giriş deliğine yakın yerden kırılırlar. Çivi
çıkarılırken kırık vidanın bir parçası çivi ile beraber gelebilir. Kırılan vida çıkarılırken vidanın
proksimalini çıkarmak kolaydır. Distalinin çıkarılması ise teknik olarak zordur. Bu durumda
genelde Steinman çivisi kullanılarak distal kırık vida dışarı doğru itilir (19).

63
 5. MATERYAL METOD

Materyalimizi Şubat 1998 ile Nisan 2004 tarihleri arasında Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve
Araştırma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde kilitli intramedüller çivi ile
tedavi edilmiş femur cisim kırıklı 22 hastanın 23 kırığı oluşturmuştur. Bu tarihler arası kilitli
intramedüller çivileme ile tedavi edilen 30 hasta değerlendirilmeye alındı ancak bu
hastalardan 7 tanesi takiplerine gelmediğinden ve 1 hasta geç post operatif dönemde exitus
olduğundan çalışmaya alınamadılar.

Hastaların 19’u erkek, 3ü kadın olup en küçük yaş 16, en büyük yaş 60, ortalama yaş 34,8’dir.
Hastalar acil serviste sistemik fizik muayene, radyolojik ve laboratuar çalışmaları ile
değerlendirildi. Böylece ek patolojiler araştırıldı.

Hastalar femur kırığı yönünden preoperatif anteroposterior ve lateral grafiler çekilerek

değerlendirildi ve operasyon planlaması yapıldı (Tablo 2). Kırıkların 2’si açık, 21’i kapalı idi.
Kırıklar kırık şekli, lokalizasyonu ve Winquist Hansen sınıflamasına göre sınıflandırıldı. Açık
olan kırıklara acil debritman sonrası, kapalı olanlara da yine acil şartlarda tuberositas tibiadan
iskelet traksiyonu geçildi. Traksiyon süresi en kısa 2, en uzun 24 olmak üzere ortalama 10
gündü.
Açık kırıklı hastalara açık kırık protokolü tedavisi verildi. (3’lü antibiyoterapi, tetanoz
immünglobulin, serum antigazgangren uygulaması) kapalı kırıklara ise operasyondan ortalama
1 saat önce 1.kuşak sefalosporin intravenöz yolla yapıldı. Postoperatif 5 gün parenteral sonrası
10 gün oral yoldan antibioterapi uygulandı. Tüm hastalara operasyon öncesi günde düşük
molekül ağırlıklı heparin başlandı ve postoperatif ortalama 7 gün devam edildi.

64
 Tablo 2: Sınıflandırma.

SINIFLAMA
Açık 2
Açık-Kapalı
Kapalı 21
Parçalı 6
Spiral 1
Kırık Şekline Göre Transvers 11
Oblik 4
Segmenter 1
Proksimal 3
Lokalizasyon Orta 18
Distal 2
Tip I 14
Tip II 3
Winquist-Hansen
Tip III 1
Tip IV 5

İntramedüller çivileme tekniği 23 kırığın 13’üne sınırlı açık redüksiyon, 8’ine açık
redüksiyon, 2’sine kapalı redüksiyon olarak uygulandı. Hiç bir hastaya traksiyon masasında
redüksiyon denenmedi hepsine operasyon masasında manuel traksiyon ile redüksiyon
uygulandı.

Cerrahi Teknik:
Kapalı Redüksiyon ile İntramedüller Çivileme (Şekil 21) : Operasyonların hepsinde C
kollu skopi kullanıldı. Hastalar genel anestezi altında supin pozisyonda yatırılarak steril
pozisyonda hazırlandıktan sonra trokanter majorün tipinden başlayan proksimale longitidunal
uzanan 10 cm’lik insizyon ile girildi. Cilt, ciltaltı, fasia geçildi. Gluteal adaleler künt
disseksiyonla geçilerek fossa priformise ulaşıldı. Awl yardımı ile fossa priformis delinip
genişletildi. Kılavuz teli yardımı ile medüllaya girildi. Skopi yardımı ile kılavuz telinin
medüllada olup olmadığı kontrol edilerek tel medüllada ilerletildi. Ardından skopi
kontrolünde redüksiyon sağlanıp kılavuz teli distal fragmana ilerletildi. Fleksibl reamerlar
kullanılarak femur reamerlandı ve tespit edilen medülla kalınlığı preoperatif ölçüm ile
karşılaştırıldı. Femur distali skopi ile görülerek guide teli distale uzatıldı ve proksimalden
koher pensi ile tespitlenip adapte edilecek çivinin boyu tespit edildi. Uygun boy ve çapta çivi
femura adapte edildi ve distal vida kılavuzu yardımı ile distal vidalar en distalden başlayarak
geçildi. Her geçilen vida, çivinin içinden geçebilen kılavuz teli yardımı ile kontrol edildi. Eğer
vidalar dışarıda ise freehand tekniğine uygun olarak distal vidalar adapte edildi. Proksimal

65
vida adaptasyonunda sorun yaşanmadı. Ardından proksimal tepe vidası adapte edildi ve katlar
usulüne uygun kapatılarak operasyona son verildi.

Şekil 21: Kapalı redüksiyon ve intramedüller

çivilemede redüksiyon basamakları.

Sınırlı Açık Redüksiyon ile İntramedüller Çivileme: Skopi kontrolünde kapalı redüksiyon
sağlanamayanlarda kırık hattı üzerinden transvers kırıklarda yaklaşık 5 cm, oblik ve spiral
kırıklarda ise yaklaşık 10 cm insizyonla girildi. Cilt, ciltaltı ve fasia geçilerek vastus lateralis
klevajından kırık hattına ulaşıldı. Kırık uçları temizlenip mümkün olduğunca kırık uçları
deperioste edilmeden redüksiyon sağlandı.

Açık Redüksiyon ile İntramedüller Çivileme: Açık teknikte ise kırık hattı üzerinden lateral
longitidunal insizyonla girilip cilt, ciltaltı, fasia geçilerek vastus lateralis klevajından kırık
hattına ulaşıldı. Proksimal fragman retrograd, distal fragman antegrad reamerlandı.
Proksimalde reamer büyük trokanterin medialinde fossa priformisin hafif anteriorundan
korteksi delerek çıkarıldı. Ardından distal fragman reamerlandı. Proksimalde reamerın cildi
zorladığı noktadan yaklaşık 5 cm’lik insizyonla girildi ve çivi redüksiyon sağlandıktan sonra
bu insizyondan adapte edildi. Distal ve proksimal vida adaptasyonu kapalı teknikte anlatıldığı
şekilde uygulandı. Katlar usulüne uygun kapatıldı ve operasyona son verildi.

Üç kırığa dinamik, yirmi kırığa statik kilitleme yapıldı. Dinamik kilitleme yapılan olgulardan
ikisi orta diafizde transvers, Winquist Hansen sınıflamasına göre Tip I kırığı olan hastaydı ve
proksimalden kilitleme uygulandı. Diğeri ise distal diafizde transvers Winquist Hansen TipI

66
kırığı olan hastaydı ve bu kırığa distalden kilitleme uygulandı. Statik kilitleme uygulanan
kırıkların altısına distalden tek vida adapte edildi, ondört kırığa ise distalden iki vida adapte
edildi. Winquist Hansen Tip I ve II kırıklarda proksimalden kompresyon vidası ile
kompresyon sağlandı, Tip III ve IV kırıklarda ise kompresyon vidası konulmadan tek
proksimal vida ile statik kilitleme uygulandı.

Açık teknik uygulananlarda postoperatif ikinci gün pansuman yapılarak hemovac dren
çıkarıldı. Aynı gün izometrik quadriceps egzersizlerine başlandı.üçüncü gün pasif 5.gün aktif
kalça ve diz hareketlerine başlandı. Ortalama 3. günde çift koltuk değneği ile hastalar opere
ekstremiteye yük vermeyecek şekilde yürütüldü. Post operatif onbeşinci günde hastaların
sütürleri alındı.

Tüm hastalar postoperatif 1.ayda ve kırık kaynayıncaya kadar aylık radyolojik kontrole
çağrıldı. Üç hastaya postoperatif ortalama üçüncü ayda dinamizasyon uygulandı. Kaynama
sağlandıktan sonra postoperatif 18-24 ayda çivinin çıkarılması önerildi.

Takip süresi en kısa 7, en uzun 36, ortalama 18 aydır.

Tedavi sonuçları; Klemm ve Borner %84’ü kapalı 266 femur fraktürlü hastada kilitli çivileme
kullanımını değerlendirmişlerdir (40). Tablo 3’de gösterilen şekilde basit bir fonksiyonel
sınıflandırma geliştirmişlerdir. Mükemmel sonuç tanımına tam kalça ve diz hareketi olan, kas
atrofisi olmayan ve normal radyolojik dizilimı olan hastalar alınmış; iyi sonuç tanımına kalça
veya diz hareketlerinde hafif kayıp, 2 cm.’den az kas atrofisi olan ve 5°’den az angular (açısal)
deformitesi olanlar; orta sonuç tanımına ise kalça veya diz hareketlerinde %25’den fazla kayıp
olan, 2 cm.’den fazla kas atrofisi olan veya 5°’den fazla angular deformitesi olan hastalar
alınmıştır(40).

67
 Tablo 3: Klemm ve Börner değerlendirme kriterleri.

Tam eklem hareketi

Atrofi yok
Çok iyi: Normal radyolojik dizilim
Kısalık yok
Topallama yok
Hafif eklem hareket kaybı
Atrofi 2 cm.’den küçük
İyi: Angular deformite 5°’den küçük
Kısalık 1 cm.’den küçük
Hafif topallama
%25 eklem hareket kaybı
Atrofi 2 cm.’den büyük
Orta: Angular deformite 5-10°
Kısalık 1 cm.’den büyük
Artmış topallama

68
5.1 BULGULAR

Yaş: Çalışma grubunu oluşturan hastalarda en küçük yaş 16, en büyük yaş 60, ortalama yaş
34,8’dir.

Cinsiyet: Çalışma grubunu oluşturan hastaların 19’u erkek 3’ü kadındır (Resim 1).
22 hastanın 23 femur kırığının 13 sağ, 8’i sol, 1 tanesi de bilateraldir (Resim 2).

Kadın
14%

Erkek
86%

Resim 1: Hastaların cinsiyetlerine göre dağılımı.

Bilateral
5%

Sol
36%

Sağ
59%

Resim 2: Kırık ekstremiteleri.

69
Etyoloji: Çalışma grubunu oluşturan hastaların femur cisim kırığı meydana getiren nedenlerin
16’sı trafik kazası, 5’i yüksekten düşme ve 1’i uyluk üstüne yabancı cisim düşmesidir
(Resim 3).

İş kazası
Yüksekten düşme 5%
23%

Trafik kazaları
72%

Resim 3: Kırıkların etyolojilerine göre dağılımı.

Açık-Kapalı: Kırıkların ikisi açık, yirmibiri kapalı idi. Gustillo-Anderson sınıflamasına göre
açık kırıklı iki hastadan biri Tip I diğeri Tip IIIA idi (Resim 4), (Tablo 4).

Açık
9%

Kapalı
91%

Resim 4: Açık-Kapalı kırık dağılımı.

70
Kırık Şekli: Kırık şekline göre 11 kırık transvers, 6 kırık parçalı, 4 kırık oblik, 1 kırık spiral
ve 1 kırıkta segmenterdi (Resim 5).

Segmenter
4%
Oblik Parçalı
17% 26%

Spiral
4%

Transvers
49%

Resim 5: Kırıkların şekillerine göre dağılımı.

Lokalizasyon: Lokalizasyona göre 18 kırık orta diafizde, 3 kırık proksimal diafizde, 2 kırık
distal diafizde idi (Resim 6).

Distal Proksimal
9% 13%

Orta
78%

Resim 6: Kırıkların lokalizasyonuna göre dağılımı.

71
Parçalanma Derecesi: Kırıkların parçalanma dereceleri Winquist Hansen sınıflamasına göre
yapılmış olup 14 kırık Tip I (%60.8), 3 kırık Tip II (%13), 1 kırık Tip III (4.5), 5 kırık Tip IV
(%21.7) idi (Resim 7), (Tablo 4).

Tip IV 21,7%

Tip III 4,3%

Tip I 60,9%
Tip II 13,0%

Resim 7: Kırıkların Winquist Hansen sınıflamasına göre dağılımı.

Tablo 4: Kırıkların Winquist Hansen sınıflaması ve

Açık-Kapalı durumlarına göre dağılımı.
Kırık sayısı
Kırık tipi Yüzde
Kapalı Açık
12 2
Tip I %60,8
(%52,1) (%8,7)

Tip II 3 - %13

Tip III 1 - %4,5

Tip IV 5 - %21,7

72
Ek Patolojiler: Hastaların 11’inde (%50) iskelet sisteminde ilave kırık ve çıkık, 2’sinde de
ilave organ yaralanması saptandı. Takip ettiğimiz hastaların ek patolojilerine göre dağılımı şu
şekilde idi:
Tibia-Fibula kırığı:
2
Patella kırığı:
2
Karşı femur kondil kırığı: 2
Vertebra kompresyon kırığı: 2
Skapula kırığı:
2
Klavikula kırığı:
1
Omuz çıkığı:
1
Pubis kolu kırığı:
1
Radius başı çıkığı:
1
Metatars kırığı:
1
Humerus kondil kırığı: 1
Kafa travması:
1
Hastaların takip süresi en az 7, en fazla 36, ortalama 18 aydır. Kırıktan sonra ameliyata alınma
süresi ortalama 10 gündü (2-24). Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi hastanemizin yoğun
bir hastane olmasından ve hızlı hasta sirkülasyonundan dolayı ortalama 6 gündü.
İki kırığa kapalı, onüç kırığa sınırlı açık redüksiyon, sekiz kırığa açık redüksiyon uygulandı.
Üç kırığa dinamik, yirmi kırığa statik kilitleme uygulandı (Tablo 5). Dinamik kilitleme
uygulanan kırıklardan ikisi orta diafiz transvers Winquist Hansen tip1 kırıktı ve proksimalden
kilitleme uygulandı. Diğer kırık ise distal diafizde transvers Winquist Hansen Tip I kırıktı ve
distalden kilitleme uygulandı. Statik kilitleme uygulanan yirmi kırığın altısına distalden tek,
ondördüne ise distalden iki vida adapte edildi (Resim 8). Proksimalden Winquist Hansen Tip

73
I, II kırıklara kompresyon vidası ile proksimalden 1, Winquist Hansen Tip III, IV kırıklarada
kompresyon vidası kullanılmadan proksimalden 1 vida uygulandı.

Tablo 5: Kırıkların statik, dinamik ve

açık-kapalı durumlarına göre dağılımı.

Çivileme şekli Statik Dinamik Toplam

Kapalı 1 1 2
Açık 19 2 21
Toplam 20 3 23

Dinamik
13%

Statik
87%

Resim 8: Kırıkların dinamik, statik durumlarına göre dağılımı.

74
Fizik muayenede ağrı ve kırık hattında hareketi olmayan ve radyolojik olarak kallus
dokusunun kırık hattını çepeçevre sardığı, kırık hattının görülmediği kırıklar kaynamış olarak
kabul edildi. Tüm kırıklarda kaynama elde edildi. Kaynama süresi en erken 16 en geç 36
ortalama 18 haftadır (Tablo 6).

Tablo 6: Kırıkların kaynama süreleri.

En erken En geç Ortalama Tüm vakaların
İntramedüller Çivileme
kaynama kaynama kaynama ortalama
tespit yöntemi şekli
süresi süresi süresi kaynama süresi
Dinamik 12 Hafta 12 Hafta 12 Hafta
Kapalı
Statik 16 Hafta 16 Hafta 16 Hafta
18 Hafta
Dinamik 16 Hafta 20 Hafta 18 Hafta
Açık
Statik 16 Hafta 36 Hafta 18,5 Hafta

Bir hastada diz fleksiyonu 90 dereceden kısıtlı, kısalık 2 cm. idi, 10° angulasyonu mevcuttu ve
belirgintopallama mevcuttu. 5 hastada hafif topallama mevcuttu (Tablo 7).

Tablo 7: Kırıkların Martin Börner kriterlerine göre dağılımı.

Diz eklemi Radyolojik
Hastalar Atrofi Kısalık Topallama
hareketi Dizilim
1. Hasta 150 1 cm. Normal 0,5 cm. Hafif
2. Hasta 145 Yok Normal Yok Yok
3. Hasta 160 1 cm. 3° Angulasyon Yok Hafif
4. Hasta 150 Yok Normal Yok Yok
5. Hasta 160 Yok Normal Yok Yok
6. Hasta 150 Yok Normal Yok Yok
7. Hasta 160 Yok Normal Yok Yok
8. Hasta 145 Yok Normal Yok Yok
9. Hasta 140 Yok Normal Yok Yok
10. Hasta 145 Yok Normal Yok Yok
11. Hasta 150 Yok Normal Yok Yok
12. Hasta 150 Yok Normal Yok Yok
13. Hasta 150 Yok Normal Yok Yok
14. Hasta 150 Yok Normal Yok Yok

75
 15. Hasta 140 Yok Normal Yok Yok
16. Hasta 160 1 cm. Normal Yok Hafif
17. Hasta 120 1,5 cm. Normal 0,5 cm. Hafif
18. Hasta 90 2,5 cm. 10° Angulasyon 2 cm. Artmış
19. Hasta 150 1 cm. Normal Yok Hafif
20. Hasta 150 Yok Normal Yok Yok
21. Hasta 150 Yok Normal Yok Yok
Sağ: 120 Yok Normal Yok Yok
22. Hasta
Sol: 140 Yok Normal Yok Yok

Hastalarımızın hiçbirinde ameliyat sonrası nörolojik ve vasküler patoloji tespit edilmedi.

Hastalarımızın hiç birinde osteomiyelit gelişmedi. Derin yara enfeksiyonu gelişip debritman
gerektiren bir hastamız oldu. Bu hasta da uygun debritman ve kültüre duyarlı antibiyoterapi ile
sorunsuz iyileşti. Kontrollerde kaynama gecikmesi düşünülen üç hastaya ortalama 3 ayda
dinamizasyon uygulandı. Statik kilitleme yapılan kırıklara rutin dinamizasyon uygulanmadı.
Klinik problem oluşturacak heterotropik ossifikasyon saptanmadı.
Bir hastamızda operasyondan yaklaşık bir yıl sonra yeni bir travma neticesinde distal vidaların
proksimal seviyesinden çivinin kırıldığı ve kırık hattında refraktür oluştuğu görüldü. Bu
hastada çivi çıkarılıp tekrar antegrad kilitli intramedüller çivileme uygulandı. Bu hastanın da
operasyondan yaklaşık bir yıl sonra eksitus olması nedeni ile (etyoloji bilinmiyor) bu hasta
çalışmaya alınmadı.

Hastalar Klaus W Klemm ve Martin Börner kriterlerine göre değerlendirildiklerinde 17 hasta

çok iyi, 5 hasta iyi, 1 hastada orta kriterlerde idi (Tablo 8).

Tablo 8: Kırıkların Martin Börner kriterine göre dağılımı.

Çok iyi İyi Orta Toplam
Olgu Olgu Olgu Olgu
Yüzde Yüzde Yüzde Yüzde
sayısı sayısı sayısı sayısı
17 %73,9 5 %21,7 1 %4,4 23 %100

76
 6. OLGULARIMIZDAN ÖRNEKLER

Olgu 1: Y.D., 31 yaşında, erkek hasta, sağ femur, distal diafiz, parçalı kırığı, Winquist-
Hansen Tip IV kırık.
Röntgen Ia: Ameliyat öncesi ön arka grafisi.
Röntgen Ib: Ameliyat öncesi yan grafisi.
Röntgen Ic: Ameliyat sonrası ön arka grafisi.
Röntgen Id: Ameliyattan 36 hafta sonra ön arka grafisi.
Röntgen Ie: Ameliyattan 36 hafta sonra yan grafisi.

Röntgen Ie

Röntgen Ia Röntgen Ib

Röntgen Ic Röntgen Id

Olgu 2: S.E., 17 yaşında, erkek hasta, sol femur, proksimal diafiz, oblik kırığı, Winquist-
Hansen Tip I kırığı.
Röntgen IIa: Ameliyat öncesi ön arka grafisi.
Röntgen IIb: Ameliyat sonrası ön arka grafisi.

77
Röntgen IIc: Ameliyat sonrası yan grafisi.
Röntgen IId: Ameliyattan 24 hafta sonra ön arka grafisi.
Röntgen IIe: Ameliyattan 24 hafta sonra yan grafisi.

Röntgen IIa Röntgen IIb

Röntgen IIc Röntgen IId

Röntgen IIe

78
Olgu 3: Ş.A., 25 yaşında, erkek hasta, sağ femur, orta diafiz, oblik kırığı, Winquist-Hansen
Tip I kırığı.
Röntgen IIIa: Ameliyat öncesi ön arka grafisi.
Röntgen IIIb: Ameliyat öncesi yan grafisi.
Röntgen IIIc: Ameliyat sonrası ön arka grafisi.
Röntgen IIId: Ameliyat sonrası yan grafisi.
Röntgen IIIe: Ameliyattan 24 hafta sonra ön arka grafisi.
Röntgen IIIf: Ameliyattan 24 hafta sonra yan grafisi.
Röntgen IIIg: Klinik şikayet oluşturmayan heterotropik ossifikasyon.

79
 Röntgen IIIa Röntgen IIIb

Röntgen IIIc Röntgen IIId

Röntgen IIIe Röntgen IIIf

Röntgen IIIg

Olgu 4: Y.M., 28 yaşında, erkek hasta, sol femur, orta distal diafizel bileşkede, parçalı,
Winquist-Hansen Tip IV kırığı.
Röntgen IVa: Ameliyat öncesi ön arka grafisi
Röntgen IVb: Ameliyat öncesi yan grafisi
Röntgen IVc: Ameliyat sonrası ön arka grafisi
Röntgen IVd: Ameliyat sonrası yan grafisi

80
Röntgen IVe: Ameliyattan 28 hafta sonra ön arka grafisi
Röntgen IVf: Ameliyattan 28 hafta sonra yan grafisi.

Röntgen IVa Röntgen IVb

Röntgen IVc Röntgen IVd

Röntgen IVe Röntgen IVf

81
Olgu 5: M.T., 22 yaşında, erkek hasta, sağ femur, orta diafiz, transvers, Winquist-Hansen Tip
I kırığı.
Röntgen Va: Ameliyat öncesi ön arka grafisi
Röntgen Vb: Ameliyat öncesi yan grafisi
Röntgen Vc: Ameliyat sonrası ön arka grafisi (Dinamik intramedğller çivileme uygulanmış)
Röntgen Vd: Ameliyat sonrası yan grafisi
Röntgen Ve: Ameliyattan 104 hafta sonra ön arka grafisi
Röntgen Vf: Ameliyattan 104 hafta sonra yan grafisi

82
Röntgen Va Röntgen Vb

Röntgen Vc Röntgen Vd
Röntgen Ve Röntgen Vf

83
 7. TARTIŞMA

Femur vücudun en uzun, en sağlam ve çevresinde en fazla kas kitlesi bulunan kemiğidir.
Femur kırığı genelde genç erişkinlerde ve yüksek enerjili travma sonrası oluşur. Hastaların yaş
ortalamaları serilerde benzerlik göstermektedir. Alho ve arkadaşları 24, Wiss ve arkadaşları
28, Thoresen ve arkadaşları 28, Akbaş ve arkadaşları 36 olarak bildirmişlerdir (2, 4, 70, 77).
Bizim serimizde literatürle benzer olarak ortalama yaş 34,8 idi.

Erkeklerin sosyal ve iş hayatına bayanlara nazaran daha fazla katılmaları sonucu femur cisim
kırığı erkek populasyonda daha yüksek oranda görülmektedir. Wiss ve arkadaşlarının yaptığı
çalışmada bu oran %88, Akbaş ve arkadaşlarının çalışmasında %71,6, Alho ve arkadaşlarının
çalışmasında ise %61,2 olarak bildirilmiştir (2, 4, 77). Bizim çalışmamızda literatürle benzer
şekilde bu oran %86,3 idi.

Etiolojik neden olarak genellikle yüksek enerjili travmalardan sonra görülür ve bu travmaların
büyük çoğunluğu trafik kazası, yüksekten düşme ve ateşli silah yaralanmasıdır. Literatüre göz
atarsak Thoresen %65,95, Grosse %87,4 oranlarda trafik kazasının etyolojik neden olarak

84
sıklığını bildirmişlerdir (28, 70). Bizim serimizde de literatürle benzer olarak % 72,7 ile trafik
kazası çoğunlukta idi.

Ek organ yaralanması literatürde Wiss ve arkadaşlarında %58 , Winquist’te %55 , Alho ve

arkadaşlarında %30 tespit edilmiştir (4, 72, 77). Bizim çalışmamızda bu oran %45,4
bulunmuştur.

Femur kırık tedavisi Küncherin 1940’taki yayını ve II.Dünya Savaşı uygulamaları sonucu
daima hakim olan konservatif tedavi yerini yavaş yavaş cerrahi tedaviye bırakmış ve hele
1960’lı yıllardan sonra cerrahi tedavi ağırlıklı bir uygulama olarak yaygınlaşmıştır. En iyi
şartlarda tedavi edilse dahi morbiditesi yüksek bir kırık olduğundan dolayı konservatif tedavi
uygulanması kabul edilemez. Konservatif tedavi olanlarda hastanede kalış süresi uzundur ve
sosyal hayata dönüş gecikir. Konservatif tedavide nonunion, malunion, kısalık, eklem katılığı
komplikasyonları yüksek iken cerrahi tedavide bu komplikasyonlar çok daha azdır. Bununla
birlikte konservatif tedavide enfeksiyon oranı cerrahi tedaviye göre daha düşüktür. Multipl
travmalı hastaların erken mobilizasyonu ve paraplejili hastaların bakımı içinde cerrahi tedavi
gereklidir (27). Breys intramedüller çivinin yetersiz olduğu durumlarda redüksiyon kaybına
yol açabilecek torsiyonel yükü nötralize etmek için kullanılabilir. Primer femur kırığı
tedavisinde konservatif tedavinin artık tarihsel bir değeri vardır.

Kapalı kırıklarda cerahinin zamanlaması konusunda çeşitli görüşler vardır. Winquist ve

Hansen ameliyat öncesi ve sonrası oluşabilecek yağ embolisi riskini önlemek için 3-7 gün
sonra cerrahiyi önermektedirler. Lam 1-2 haftalık gecikme ile intramedüller çivi tespiti
yapılanlarda kırık yeri kanlanmasının daha düzeleceğini ileri sürerek pseudoartroz oranının
daha düşük olduğunu belirtmiştir. Wolinsky ve Johnson izole femur kırığı olan gençlerde iyi
bir öndeğerlendirme yaparak 24 saatten sonra intramedüller çivi yapılması gerektiğini, multipl
yaralanmalarda ise resüstasyon zaman aldığından ve akciğer oksijenizasyonunun düzelmesi
için 72 saat sonra intramedüller çivileme yapılmasını önerirler (27). Amerika Trafik Tıbbi
Birliğinin 1985’te ortaya koyduğu kurallara göre ISS düzenlenmiştir (27). Özellikle ilk 24
saatte kırıkları tespit edip hastayı stabilize etmenin adult respiratuar distress sendromu
(ARDS), derin ven trombozu (DVT), yağ embolisi komplikasyonlarını önlediği bildirilmiştir
(27). Bone ve arkadaşları prospektif randomize çalışmalarında femur cisim kırığı olan ve ISS
18 puandan fazla olan hastalarda travmadan sonraki 24 saatte kırık tespiti yapmışlar ve
ARDS, yağ embolisi, pnömoni komplikasyonlarını literatürle karşılaştırdıklarında düşük

85
bulmuşlar ve ilk 24 saatte cerrahiyi savunmuşlardır (27). Multiple travmaya sahip femur cisim
kırıklı hastalar üzerinde yapılan çalışmada hemodinamik açıdan stabil ise ilk 24 saattte kilitli
intramedüller çivilemenin hastanın rehabilitasyonunu kolaylaştıracağını, pulmoner ve
enfeksiyon komplikasyonlarının düşüreceği savunulmuştur (5, 10, 72). Gecikmiş çivilemede
kas spazmına bağlı kapalı redüksiyon da zorlaşacak, bu da operasyon süresini uzatarak
komplikasyonların artmasına yol açacaktır (72). Kliniğimizde literatürle uygun olarak optimal
şartların sağlandığı en kısa sürede hastaları opere etmekteyiz ancak gerek operasyon
malzemesinin hemen karşılanamaması gerekse hastanemizde acil ameliyathanelerin
yoğunluğu nedeni ile bizim çalışmamızda ortalama 10 gün sonra hastalar opere edilmiştir.

Femur kırıklarında eksternal fiksatör kullanımı ile stabil bir fiksasyon elde edilirken, özellikle
doku defekti olan hastalarda yeterli yara bakımı ve hastaların erken dönemde mobilizasyonu
sağlanır. Murphy ve arkadaşları yapmış oldukları retrospektif çalışmada kapalı femur cisim
kırığı olan hastalarda eksternal fiksatör ile intramedüller çivileme tedavileri sonrası sonuçları
karşılaştırmışlar ve klinik sonuç olarak kilitli intramedüller çivilemeyi üstün bulmuşlardır
(48). Ayrıca eksternal fiksatör ile tedavi edilen kapalı femur cisim kırıklı hastalarda yüksek
oranda çivi dibi enfeksiyonu ve diz eklem hareketlerinde kısıtlılık oluştuğunu bildirmişlerdir
(48). Günümüzde eksternal fiksatörün üstün olduğu endikasyonlar Tip III açık kırıklardır.
Ayrıca genel durum itibarı ile cerrahi girişimi kaldıramayacak multi travmalı yoğun bakım
hastalarına tekniğin kısa sürmesi nedeniyle eksternal fiksatör uygulanabilir (9). Bu eksternal
fiksatör kalıcı internal fiksasyon yapılana kadar geçici olarak kullanılabilir. Amaç hasta
bakımını kolaylaştırmaktır (27).

Diğer bir tedavi şekli plakla osteosentezdir. Özellikle DCP plakla parçalı olmayan ve medial
devamlılığı olan kırıklarda başarılı sonuçlar bildirilmiş ise de geniş bir yumuşak doku
sıyrılmasının gerekmesi enfeksiyon oranını arttırmakta, periostal kan dolanımının zedelenmesi
ve kırık hematomunun boşaltılması nonunion riskini yükseltmekte ve yükün büyük kısmının
plak üzerine aktarılması implant yetmezliği riskini arttırmaktadır. Bununla birlikte teknik
olarak fazla ekipman gerekmemesi avantajdır ve intramedüller çivi uygulamak için yeterli
teknik imkan olmadığında tercih edilebilir (17, 34, 67).

Serin ve Sarıkaya’nın karşılaştırmalı serisinde plak vida osteosentez yapılan hastalarla,

standart intramedüller yapılan hastalarını karşılaştırmışlar ve plakla osteosentez uygulanan

86
olgularda %4 nonunion saptamışlardır. İntramedüller uygulanan olgularda ise tamamı
kaynamıştır (59).

Femur cisim kırıklarında 6 aya kadar olan kaynama süresi normal süre olarak kabul edilmiştir.
6-9 ay arası ek bir müdahale gerektirmeden kaynama gerçekleşirse gecikmiş kaynama olarak
değerlendirilir. 9 ayı geçen kırıklar ise nonuniun tanımına girerler (59). Kaynama fizik
muayenede kırık hattında hassasiyet olmaması, grafilerde solid kallus dokusunun görülmesi,
fonksiyonel açıdan ise hastanın koltuk değneksiz ve şikayetsiz yürüdüğü zaman olarak
tanımlanabilir (31).

Johnson ve arkadaşları 79 hastalık serilerinde traksiyon, tel serklaj ve standart intramedüller

çivileme ve kilitli intramedüller çivilemeyi karşılaştırmışlar ve traksiyonda 18,4 hafta, tel
serklaj ve standart intramedüller çivileme ile 34 hafta, kilitli intramedüller çivileme de ise
13,8 haftada kaynama saptamışlardır (35). Sonuçları göz önüne aldıklarında traksiyonla tedavi
edilenlerin %66’sı, tel serklaj ve intramedüller çivi ile tedavi edilenlerin %39’u ve kilitli
intramedüller çivileme yapılanların %4’ünde komplikasyon geliştiğini bildirmişlerdir (35).

Femur cisim kırıklarının tedavisinde kilitli intramedüller çivileme altın standarttır. Femur
cisminin anatomisi intramedüller tespit için uygundur (1, 72, 73, 74).

İntramedüller çivileme yönteminin en önemli teknik avantajı yüklenmeye izin veren rijit bir
fiksasyon sağlamasıdır. Femur cisminin 1/3 orta diafizinde yer alan Winquist Hansen Tip I ve
II kırıklarda kilitli olmayan intramedüller ile başarılı sonuçlar bildirilmişken Winquist Hansen
Tip III ve IV kırıklarda rotasyon ve kısalık önlenememiştir (35, 75). Bu nedenlerle kilitli
intramedüller çivileme geliştirilmiş kısalık, rotasyon kusuru gibi problemler ortadan
kaldırılmıştır (1, 39, 70, 72, 75).

Kempf ve arkadaşları 52 ayrılmış femur fraktürlerinin tedavisini değerlendirmiş ve sonuçların

iyi olduğunu göstermiştir (39). 4 hastada nonunion görülürken bunların hepsi ikinci kez
çivileme sonucu iyileşmiştir. 3 hastada greftleme ile başarılı şekilde tedavi edilen kemik kaybı
varken sadece 1 hastada infeksiyon gelişmiştir. Sonuçlarını traksiyon, plak ve küçük çaplı
çiviler ile kıyaslamışlar intramedüller çivileme ile mobilitenin belirgin şekilde iyi olduğunu ve
hastanede kalış süresinin kısaldığını görmüşlerdir (39). Araştırmacılar bu tekniği hastanın
mobilitesini arttırması ve kemik grefti ihtiyacını azaltması nedeniyle tavsiye etmişlerdir.

87
Wiss ve arkadaşları da benzer sonuçları elde etmişlerdir (75, 77). 112 açık ve kapalı femur
diafiz fraktürlü hastayı incelemişler. Bu çalışmadaki hastalar daha ciddi travmalı, %58’ine
eşlik eden travma varlığı olup, %15’inde ateşli silah yaralanması sonucu femur fraktürü
mevcutmuş. Bu çalışmada daha fazla komplikasyon görülmüş ama çoğunlukla bunlar minör
malunion problemleriymiş. 7 hastada 1 cm. veya daha fazla uzunluk farkı ve 14 hastada
5°’den fazla varus veya valgus varmış. Ancak birçok komplikasyonun cerrahi deneyimsizliğe
bağlı olduğunu belirtmişlerdir. Ciddi enfeksiyon veya osteomiyelit vakası görülmemiş. Sadece
2 nonunion gözlenmiş. Araştırmacılar %18 hastada teknik komplikasyon olduğunu
bildirmişlerdir. 8 hastada distal vidanın gönderilmesinde problem oluşmuş. Preoperatif
subkapital femur fraktürlü 1 hastada majör problem varlığı ve diğer bir hastada daha önceki
ayrışmamış intertrokanterik fraktürün ayrıldığı gözlenmiştir (75, 77).

Akbaş ve arkadaşları 53 hastalık retrospektif çalışmalarında 15 hastaya plak vida ile

osteosentez, 13 hastaya standart intramedüller çivileme ve 20 hastaya kilitli intramedüller
çivileme uygulamışlar. Kilitli intramedüller çivilemenin üstünlüğünü vurgulamışlardır (2).

Christie ve arkadaşları Grosse Kempf çivisi ile tedavi edilen 120 femur şaft fraktürünü
değerlendirmişlerdir (20). 12 kırık açık iken 13’ü patolojikmiş. Kaynama süresi ortalama 17
haftaymış (10-28 hafta). Diz fleksiyonu mükemmelmiş, ancak araştırmacılar distal femoral
diafiz fraktürlerinden sonra diz fleksiyonunun kazanılması için birkaç ay geçmesi gerektiğini
bildirmişlerdir. Kemik enfeksiyonu gözlenmemiş ancak 5 hastada cilt veya dren bölgesinden
alınan kültürler pozitifmiş. 2 hastada nonunion, 2 hastada ise implant yetersizliği mevcutmuş.
Majör problemler, 6 hastada başlama pozisyonunun fazla lateralde olmasına bağlı gelişen
proksimal ayrılma ve 3 hastada femur boyun kırığı oluşmasıymış. 3 hastada ise pudental
nöropraksi gözlenmiş. Diğer araştırmacıların daha önce yaptığı gibi onlar da femur
çivilemesinin hasta mobilizasyonunu arttırdığını vurgulamışlardır (20). Bizim çalışmamızda
ikisi açık 23 kırık mevcuttu. Ortalama 18 haftada kaynama saptandı, hiçbir hastada nonunion,
derin enfeksiyon ve implant yetmezliği, femur boyun kırığı komplikasyonları oluşmadı.

Clatworthy ve arkadaşları reamersız yapılan femur kırıklarında ortalama 39,4 haftada

kaynama saptamışken reamerlı yapılanda ortalama 28,5 haftada kaynama saptamışlardır(22).

88
Statik çivileme, intramedüller çivinin hem distal hem de proksimalindeki deliklerinden
geçirilen tespit vidaları ile kırığın tespit edilmesidir. Eğer kırık yalnız distal veya
proksimalden vidalanırsa bu dinamik intramedüller çivileme adını alır. Dinamik çivilemede
çivi yükü paylaşır iken statik çivilemede çivi yükü taşır. Bu biomekanik özellik göze alınırsa
kırık hattında kaynama gecikmesi saptandığında operasyondan 6-8 hafta sonra dinamizasyon
yapılabilir. Böylece kırık hattında kompresyon sağlanarak kaynama artırılabilir. Statik
kilitleme rotasyonu ve kısalığı önler. Dinamik intramedüller çivileme Winquist Hansen Tip I
ve II kırıklarda önerilir. İstmusun sağlam olduğu kırıklarda kırık seviyesi istmusun distalinde
ise distal vida, proksimalinde ise proksimal vida uygulanarak dinamik intramedüller çivileme
önerilmiştir (24, 38). Bizim çalışmamızda 3 hastaya dinamik intramedüller çivileme
uygulandı. Dinamik intramedüller çivileme uygulanan uygulanan kırıkların ikisi orta
diafizdeydi ve proksimalden kilitleme uygulandı. Biri ise distal diafizdeydi ve distalden
kilitleme uygulandı.

Yakın zamanda araştırmacılar spesifik kırık tiplerini ve çivilemeye uygunluklarını analiz

etmişlerdir. Brumback ve arkadaşları genel popülasyonda femoral çivileme kullanımını
araştırmışlardır (13, 14, 15). Bu grup femoral çivileme ile ilişkili komplikasyonları ve hataları
analiz etmiştir. Ayrıca statik fiksasyonun kırık iyileşmesi ve femoral osteopeni üzerine
etkilerini araştırmışlardır. 133 kırık üzerinde dinamik femoral çivileme uygulamasını analiz
etmişlerdir. 14 kırıkta (%10,5) redüksiyon ve fiksasyon kaybı, 13 kırıkta ise ortalama 2 cm.
kısalma komplikasyonu görülmüştür. 8 kırıkta ise ikinci cerrahi girişim gerekmiştir.
Brumback ve arkadaşları yaptıkları ikinci çalışmada statik kilitli fiksasyon ve dinamizasyon
ihtiyacını değerlendirmişlerdir (15). Statik çivileme ile tedavi edilmiş 100 yeni diafiz fraktürlü
hastayı incelemişlerdir. 2 hasta dışında bütün hastalar dinamizasyon uygulamadan iyileşmiştir,
bu nedenle bu yöntem rütin olarak önerilmemektedir. Brumback ve arkadaşlarının serisindeki
üçüncü rapor yine statik kilitli çivilemeyi incelemiştir ancak bu kez çivinin stress binme
etkisini ve stresi artıran sebepleri araştırmışlardır (13). Araştırmacılar 214 kırığı iki gruba
ayırmışlardır. Grup I’de (111 kırık) statik kilitli çivi yerinde bırakılmış, Grup 2’de (103 kırık)
ise ilk cerrahiden ortalama 14 ay sonra kilitli çivi ve vidalar çıkarılmıştır. Grup I’de hiç femur
fraktürü görülmezken Grup II’de sadece 1 tane diafiz fraktürü görülmüştür. Sonuç olarak stres
binmesi ve stres arttırıcılar ile ilgili herhangi bir problemin klinikle ilişkisiz olduğuna karar
vermişlerdir (13). Biz hastalarımızın üç tanesine dinamik intramedüller çivileme uyguladık.
Bu hastaların ikisi orta diafizer Winquist Hansen Tip I kırığı olan hastalardı ve proksimal
kilitleme vidası kullanıldı. Diğeri ise distal diafizer Winquist Hansen Tip I kırığı olan hasta idi

89
ve distal kilitleme vidası kullanıldı. Kaynamama gerçekleşmedi. Komplikasyon olarak bu
hastaların birinde 1cm kısalık ve hafif düzeyde topallama vardı. Diğer dinamik çivileme
uygulananlarda komplikasyon gelişmedi. Çalışmamızda dinamik intramedüller çivileme
uygulanan hastalarda kullanılan teknikten (açık-kapalı) bağımsız olarak ortalama kaynama
süresi 15 hafta olarak saptandı. Statik kilitli intramedüller çivileme uygulananlarda ise bu süre
ortalama 17.5 hafta idi. Ancak dinamik çivileme uygulanan hasta sayısı az olduğu için
istatistiksel anlam ifade etmiyordu. Tüm kırıkların ise ortalama kaynama süresi 18 haftaydı.

Thoresen ve Wiss yaptıkları çalışmada kallus dokusunu gördükten sonra dinamizasyon

uygulamışlar ve takiplerinde statik ve dinamik kilitli grupta kaynamanın birbirine yakın
zamanda olduğunu bulmuşlardır (70, 77). Biz kontrollerde kaynama gecikmesi saptadığımız
üç hastaya operasyondan ortalama üç ay sonra dinamizasyon uyguladık. Bu hastaların
takiplerinde komplikasyonsuz kaynama sağladık.

Femur diafiz fraktürlerinin tedavisinde bir yoksa iki distal vida mı kullanılacağı her zaman bir
soru olarak cerrahın karşısına çıkar. Tek vida kullanımının stabilite için dezavantaj olduğu
savunulur ve ayrıca iki distal vida deliğinin proximali boş bırakılırsa bu noktanın yorulmaya
dayanamayarak çivi kırılmasına sebep olacağı düşünülür. Bu konudaki çalışmalarda
literatürde şu şekildedir;

Grover ve arkadaşları 182 olguluk çalışmalarında 74 hastaya tek, 108 hastaya çift distal vida
yerleştirerek statik kilitli intramedüller çivileme uygulamıştır. Çalışma sonucunda proksimal
ve orta diafizer kırıklarda tek distal vidanın yeterli stabiliteyi sağladığı sonucuna varmışlardır.
Distal diafizer kırıklarda ise iki distal vida önermişlerdir (29).

Hajek 27 hasta içeren çalışmasında uygun kırıklarda tek distal vidanın yeterli olduğunu
bildirmiştir. Böylece radyasyona maruz kalma süresinin azaltılacağı vurgulanmıştır(32).

Solak ve arkadaşları 18 olguluk çalışmalarında tek distal vida kullanmış ve yeterli stabiliteyi
elde ettiklerini bildirmişlerdir (60).

İki distal vida kullanımı için endikasyonlar distal diafiz ve metafiz kırıkları ile osteoporotik
kemik varlığıdır. Yaşlı osteoporotik kemikte maksimal destek sağlanması gerekir ve iki distal
vida kullanılmaktadır. Bizim serimizde dokuz kırığa distalden tek vida, onbir kırığa ise

90
distalden iki vida kullandık. Buradaki endikasyonumuz orta diafiz kırığı olup kemik kalitesi
yüksek olan hastalarda tek vida kullanmak lehineydi. Bu hastaların hiç birinde çivi kırılması
veya tespit materyali yetersizliği komplikasyonuna rastlamadık.

İpsilateral femur boyun kırığı %2,5-5 arası literatürde bildirilmiştir. Özellikle multitravmalı
hastada femur cisim kırığına yoğunlaşıldığından femur boyun kırığı tanısı %30 oranında
gecikmektedir (54, 76, 67). Yang ve arkadaşları 152 hasta içeren çalışmalarında 14 hastada
bilgisayarlı tomografi ile saptanmış femur boyun kırığı tespit etmişlerdir (80). Bu kırıkların
düz grafi ile saptanamayıp daha sonra bilgisayarlı tomografi ile saptanabildiğini bildirmişler
ve şüphelenilen femur cisim kırıklı hastada diz ve kalça bilgisayarlı tomografi uygulamayı
önermişlerdir (3, 80). Bizim çalışmamızda hiçbir hastada ipsilateral femur boyun kırığı
saptanmadı.

Diğer bir tartışma intramedüller çivilemeyi reamerlayarak uygulamak konusundadır. Reamerlı

yapılan teknikte daha rijit fiksasyon sağlandığı, reamerlama esnasında oluşan spongioz
kemiğin kırık hattında internal greft görevi gördüğü ve bu sayede nonunion oranının daha
düşük olduğu savunulmuştur. Bunun yanında reamerlayarak uygulanan teknikte operasyon
süresinin ve maruz kalınan radyasyonun fazlalığı, reamerlama esnasında endosteal kan
akımının bozulması dezavantajdır. Reamerlamanın pulmoner komplikasyonları artırdığı
bildirilmiştir. Bunun yanında reamersız teknik, operasyon süresinin azlığı, radyasyona maruz
kalma süresinin kısalığı avantaj olarak belirtilirken daha ince çivi kullanıldığı için stabilite
eksikliğine yol açacağı ve bunun mekanik komplikasyonları beraberinde getireceği
savunulmuştur.

İntramedüller çivi ile korteks arasında damarsal yapılanma için yeterli boşluk bırakılırsa 6-8
haftalık bir sürede medüller kan akımının normale döndüğü görülmüştür (34, 70).

Chapman reamerlama sonrası medüller içeriğin sistemik dolaşıma geçtiğini ve korteks kan
akımının %30-80 azaldığını belirtmiştir. Çalışmasında reamersız yapılan teknikte endosteal
kan akımının korunduğunu ancak reamerlı yapılanlarda ise daha güvenli tespit yapıldığını
bildirmiştir (18).

91
Wozasek ve arkadaşları reamerlı kilitli intramedüller çivileme esnasında kemik iliği
intravazasyonu tespit etmişlerdir. Bu intravazasyonun da en fazla çiviyi çakma işlemi
sırasında oluştuğunu belirtmişlerdir (79).

Wolinsky ve arkadaşları majör ortopedik prosedürlerin pulmoner fizyoloji üzerine etkilerini

açık-torax koyun modelinde incelemişlerdir. Reamarlı intramedüller çivilemenin normal
akciğere sahip koyunlarda zararlı olmadığına karar vemişlerdir (78). Wozasek ve arkadaşları
da koyun modeli kullandıkları bir çalışmada reamarlı femoral çivileme, reamarsız femoral
çivileme ve femoral plak uygulamalarını karşılaştırmışlardır (79). Reamarlı intramedüller
çivilemenin reamarsız ile ve plak uygulama ile kıyaslandığında daha fazla yağ embolisine
sebep olduğunu göstermişler ancak ciddi torasik travma varlığında dahi akciğerlerin arteriyel
basınç cevabında farklılık olmadığını görmüşlerdir (79).

Wolinsky ve arkadaşları koyunlar üzerinde yaptıkları deneysel çalışmada reamerlamanın

normal akciğer fonksiyonlarına diğer prosedürlerden farklı yan etkileri olmadığını gösterdiler
(78).

Pell ve arkadaşları tibia ve femur kırığı olan intramedüller çivileme uyguladıkları 24 hastaya
transözofagial ekokardiografi uygulamışlar ve 18 hastada emboliler tespit etmişlerdir. Bu
hastaların üçünde postoperatif yağ embolisi gelişmiştir. Reamerlama esnasında sistemik
dolaşıma geçen materyallerin yağ embolisi oluşturabileceğini belirtmişlerdir (53).

Pape ve arkadaşları multitravmalı ancak pulmoner travması olmayan hastalara ilk 24 saatte
femur intramedüller çivileme uyguladıklarında reamerlamanın akciğer fonksiyonunu
bozduğunu bildirmişlerdir. Oksijen oranlarının 48 saatte normale döndüğünü belirtip,
reamerlamanın akciğere verdiği zarardan bahsederek reamersız çivilemeyi savunmuşlardır
(52). Bizim serimizde tüm hastalara reamerlayarak intramedüller çivileme uyguladık. Hiçbir
hastanın preoperatif toraks ve akciğer travması yoktu. Postoperatif hiçbir hastada yağ embolisi
ve derin ven trombozu kliniği saptamadık.

Günümüzde Tip I, II ve IIIA açık kırıklı hastalara intramedüller çivilemenin uygun endikasyon
olduğu savunulmaktadır (62). Grosse ve arkadaşları 115 açık femur kırıklı hastaya (36 Tip I,
42 Tip II, 20 Tip IIA, 12 Tip IIIB, 5 Tip IIIC) uygun debritman sonrası kilitli intramedüller
çivileme uygulamışlar ve 3 hastada enfeksiyon, 4 hastada kaynama gecikmesi saptamışlar ve

92
kilitli intramedüller çivilemenin bu tür kırıklarda uygun endikasyon olduğunu savunmuşlardır
(28).

O ‘Brein ve arkadaşları 63 açık femur fraktürünü primer reamerlı intramedüller çivileme ile
tedavi etmişlerdir. 22’si Grade I, 26’sı Grade II ve kalan 15’i Grade III kırıktı. 5’i erken
yumuşak doku enfeksiyonu ve 3’ü geç kemik enfeksiyonu olmak üzere enfeksiyon oranı
kısmen daha fazlaydı. Özellikle multiple travmalı hastalarda faydalı bir teknik olduğunu
vurgulamışlardır (50).
Lhowe ve Hansen açık kırıklı 42 hastayı incelemişlerdir (48). Hem kilitli hem de kilitsiz
intramedüller çivi kullanmışlardır. Gustilo-Anderson sınıflandırmasına göre %36’sı grade I, %
45’i grade II ve %19’u grade III travmalardı. Bütün kırıklar 4 ay içinde iyileşmişti ve
mükemmel diz ve kalça hareketi sağlanmıştı. Komplikasyonlar rölatif olarak azdı. Malunion
insidansı %16 idi ancak bunlar daha çok kilitsiz çivileme uygulanan olgularda görülmüştür.
İnfeksiyon, nonunion ve sinir felci insidansı düşüktü. Araştırmacılar prosedürün güvenli
olduğunu belirtmiş ancak cerrahi tecrübe ve uygun yumuşak doku debridmanının gerekliliğini
vurgulamışlardır (45).

O’Brien ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada 63 açık femur kırıklı hastanın 60’ı primer
intramedüller çivileme ile tedavi edilmiştir. 5 olgudaki erken yumuşak doku infeksiyonu 3
olguda geç derin enfeksiyon gelişmiştir. Bu 3 hastanın 1’inde osteomiyelit meydana gelmiştir
(50).

Brumback ve arkadaşları önerilerinde biraz daha ihtiyatlı davranmışlardır. 46’sı Grade III
ciddiyette olan 89 açık kırığı incelemişlerdir. İrrigasyon ve debridmanın ilk 8 saatte
uygulandığı femoral çivileme olgularını çalışmaya almışlardır. Diğer olgularda çivileme
yaklaşık 10 gün geciktirilmiştir. Olgulara erken ve geç çivilemeyi gözardı edilerek
bakıldığında, 27 tanesinde infeksiyon gelişmiştir. Ancak bu infeksiyonlardan ikisi gecikmiş
çivileme olgularıdır. Komplikasyonlarının az olduğunu söylemişlerdir. Araştırmalar Grade III
kırıklar dışında akut çivilemenin tüm kırık tiplerinde uygun olduğunu belirtmişlerdir (11).
Erken çivileme açısından karar verirken eşlik eden travmanın ciddiyeti, yumuşak doku
travmasının derecesi, yumuşak doku kontaminasyon derecesi ve ameliyatın yapılacağı
ameliyathanenin teknik ve sterilite şartlarının değerlendirilerek buna göre primer veya
sekonder çivilemenin uygulanmasına karar verilmelidir. Bizim serimizde iki adet açık kırıklı
hasta mevcuttu. Bu kırıklardan birisi Gustillo Anderson sınıflandırmasına göre Tip II, diğeri

93
ise Tip III idi. Bu hastalara acil şartlarda debritman sonrası tüberositas tibiadan traksiyon
geçildi ve pansuman takibi sonrası ortalama on günde kilitli intramedüller çivileme uygulandı.
Bir hastada erken yumuşak doku infeksiyonu gelişti. Bu hastada debritman ve uygun
antibiyoterapi ile tedavi edildi. Osteomiyelit gelişmedi ve sorunsuz iyileşti.

Kafa travması ile femur kırığı olan hastalarda erken dönemde kırığın cerrahi fiksasyonu
pulmoner ve serebral komplikasyonları önlemektedir. Starr ve arkadaşları çalışmalarında
glasgow koma sıkalası değeri 8’in üstünde olan hastalarda erken cerrahinin merkezi sinir
sistemi komplikasyonu oluşturmadığını bildirdiler (63).

İntramedüller çivilemeyi takiben kalçada heterotopik ossifikasyon gelişim insidansı Brumback

ve arkadaşları tarafından incelenmiştir (16). 100 ardışık unilateral femur fraktüründe
prospektif olarak heterotopik ossifikasyon insidansını ve ayrıca çivileme sonrası yumuşak
dokuların kemik artıklarından temizlenmesinin bu insidansı nasıl etkilediğini araştırmışlardır.
İntramedüller çivileme sonrası %26 hastada kalça çevresinde orta-ağır heterotopik
ossifikasyon gözlenmiştir. %40 hastada hiç görülmezken kalan %34 hastada minör
ossifikasyon gözlenmiştir. Heterotopik ossifikasyon derecesi ile hasta yaşı ve cinsiyeti,
travmanın ciddiyeti, kapalı intrakranial travmanın varlığı veya yokluğu, kırık ayrışmasının
seviyesi ve tipi, çivilemenin zamanlaması ve intramedüller fiksasyonun tipi arasında
korelasyon yokmuş. Ayrıca saline ile lavaj yapılmasının heterotopik ossifikasyon gelişiminde
istatiksel farklılık göstermediği görülmüştür.

Dodenhof ve arkadaşları kilitli intramedüller çivileme ile tedavi edilen 80 femur kırığının %
30’unda heterotropik ossifikasyon tespit etmişlerdir. Özellikle kafa travmalı hastalarda
heterotropik ossifikasyon görülme sıklığının arttığını bildirmişlerdir (26). Bizim serimizde
yirmi iki hastanın yirmi üç kırığının onunda heterotropik ossifikasyon (%45,4) saptandı.
Ancak bunların hiç biri klinik sorun oluşturmuyordu.

Bir çok ortopedik girişim gibi femur çivilemesi sırasında da cerrah ve hasta bir miktar
radyasyona maruz kalır. Ancak radyasyona uğrama derecesi iyi bir cerrahi teknik ve gelişmiş
görüntüleme cihazları ile azaltılabilir. Bütün bunlara rağmen cerrah ve hastanın maruz kaldığı

94
radyasyon dozunun bilinmesi gerekli önlemlerin alınması açısından önem taşır. Bu amaçla
yapılmış bazı çalışmalar mevcuttur.

Kempf ve arkadaşları peroperatif toplam görüntüleme süresinin 3,43 dakika olarak

hesaplamışlardır (39). Ancak son zamanlarda yapılan çalışmalarda bu süre daha uzun
bulunmuştur. Levin ve arkadaşları 12,6 dakika, Sugerman ve arkadaşları 12,08 dakika olarak
bulmuştur (44, 65). Bu süre cerrahi deneyimsizlikle uzar. Bu uzun süreye rağmen Sugerman
ve arkadaşları bir cerrahın kabul edilebilir radyasyon dozunu aşabilmesi için yılda 700’den
fazla femur çivilemesi yapması gerektiğini belirtmişlerdir (65).

Kempf ve arkadaşları skopi cihazına 80 cm uzaklıkta olmanın ve 0,5 mm kalınlıkta kurşun

gömlek giymenin radyasyon dozundan etkilenme miktarını çok azalttığını bildirmişlerdir (39).
Sanders ve arkadaşları benzer bir çalışmayı floroskopi yardımıyla ortopedik prosedürün
uygulandığı 65 olguda incelemişlerdir. Statik femoral çivilemede ortalama floroskopi süresini
6,26 dakika olarak bulmuşlar ve cerrahın yılda 750 benzer ameliyatı güvenle yapabileceğini
hesaplamışlardır (58). Literatürde peroperatif skopi kullanma ile ilgili farklı süreler
bildirilmiştir. Bu durum cerrahın tecrübesinin artması ile skopi kullanma zamanının ve
dolayısı ile radyasyona uğrama zamanının azalacağını açıklamaktadır. Literatürde farklı
süreler bildirilmesine rağmen maruz kalınan radyasyon düzeyinin tehlike oluşturmadığı
vurgulanmıştır.

Brumback ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada femur kırığı nedeni ile opere edilen 106
hastanın 10’unda (%9,4) pudental sinir hastalığı gelişmiş ve semptomlar 3 ayda geri
dönmüştür. Bu komplikasyonda traksiyon gücünün etkili olduğu savunulmuştur (12). Bizim
çalışmamızda hiçbir hastada nörovasküler komplikasyon oluşmadı.

Kilitli intramedüller çivileme yapılan olgularda erken hareket, erken yük verilebilmesi,
kaynama oranının yüksekliği ve komplikasyon oranınında düşüklüğü avantaj olarak
görülmektedir. Postoperatif takiplerde kaynama sonrası diz hareket kısıtlılığı, atrofi, kısalık
gibi problemler sık görülmemektedir.

Reamerlayarak intramedüller çivileme uygulamalarında ilk etapta endosteal kan akımı

bozulup emboli riski artsada; emboli riskinin hem düşük moleküler ağırlıklı heparin kullanımı
hem de hastanın erken mobilizasyonu ile azaltıldığı, bozulan endosteal kan akımının

95
periosteal kan akımı ile kompanse edildiği literatürde ortaya konmuştur. Reamerizasyon ile
daha geniş çaplı çivi adapte edilebilmekte ve daha stabil bir fiksasyon sağlanabilmektedir.
Reamerlanmadan yapılan intramedüller çivilemede ise daha ince çivi konulduğu için
fiksasyon stabilitesi yetersiz kalmaktadır. Fakat reamer kullanmamak emboli
komplikasyonunu azaltmaktadır. Farklılıklara rağmen literatüre bakıldığında her iki teknikte
de başarılı sonuçlar bildirilmiştir.

Kilitli intramedüller çivilemenin hastada estetik problemler yaratmaması diğer bir avantajdır.
Genel anlamda bakıldığında kilitli intramedüller çivileme femur cisim kırığı tedavisinde çok
önemli avantajlar getirmekte, hem cerrah hem de hasta için yüz güldürücü sonuçlar
sağlamaktadır. Dezavantajlarından birisi skopi kullanılmasının gerekliliği ve cerrahın
radyasyona maruz kalmasıdır. Gerekli tedbirler alındığında bu dezavantaj ekarte edilerek
femur cisim kırıklarında kilitli intramedüller çivilemenin güvenle uygulanabilecek seçkin bir
tedavi yöntemi olduğunu söyleyebiliriz.
8. SONUÇ

1- Femur diafiz kırıklarında femoral çivileme en iyi tedavi yöntemidir.

2- Küçük trokanterin altındaki ve diz ekleminin 5 cm. üzerindeki tüm kırık tiplerinde en
uygun tedavi yöntemidir.
3- İnterkondiler femur fraktürü ile birlikte olan şaft kırıklarının tedavisinde
interfragmanter vida fiksasyonu ile kombine edilerek başarıyla uygulanabilir.
4- Gustillo Anderson sınıflamasına göre Tip IIIA seviyesine kadar açık kırıklar uygun
ameliyathane şartları sağlanırsa primer reamerlı intramedüller çivileme ile tedavi
edilebilir.
5- Önde gelen komplikasyonlar malunion ve pudental sinir nöropraksisidir.
6- İnfeksiyon ve nonunion insidansı düşüktür.
7- Uygun cerrahi teknik ne kadar iyi uygulanabilirse bütün komplikasyonlar o derece
azaltılabilir.
8- Cerrah ve hasta için maruz kalınan radyasyon dozu belirgin problem oluşturmaz.
9- Toraks travması olan multiple travmalı hastada eğer başka bir fiksasyon yöntemi
uygunsa cerrah reamerlamanın olası pulmoner yan etkilerini göz önüne alarak tedavi
seçiminde bulunmalıdır.

96
 8. ÖZET

Bu çalışmamızın amacı erişkin femur cisim kırıklarında antegrad yolla uygulanan kilitli
intamedüller çivileme tedavisinin klinik sonuçlarını literatürle tartışmaktır.

Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi I.Ortopedi ve Travmatoloji kliniğinde
Şubat 1998 ile Nisan 2004 tarihleri arasında 22 hastanın 23 femur cisim kırığı primer yöntem
olarak antegrad kilitli intramedüller çivileme ile tedavi edildi.

Bu olguların 19 erkek, 3’ü kadındı. Yaş ortalaması 34,8 idi (16-60). Bu olgular ortalama 10
günde opere edildi ve ortalama 18 ay takip edildi (7-36). Kırıkların %72,7’si trafik kazası
sonucu oluşmuştu ve 2’si açık kırıktı. Diğer 21’i kapalı kırıktı.

Takibi tamamlanan 23 kırığın ortalama kaynama süresi 18 hafta idi. Olgular Klemm ve
Börner kriterlerine göre değerlendirildi. Bu kriterlere göre 17 olgu çok iyi, 5 olgu iyi ve 1 olgu
orta olarak değerlendirildi. 5 hastada hafif topallama, 1 hastada diz eklem hareketinde %
25’den fazla kayıp saptandı. Bu hastada artmış topallama da mevcuttu. Hiçbir hastada sinir
felci, osteomiyelit, klinik problem yaratacak heterotropik ossifikasyon, tespit materyali
yetmezliği görülmedi.

97
Yüksek başarı oranları ve komplikasyon oranlarının düşüklüğü nedeni ile erişkin femur cisim
kırıklarının tedavisinde antegrad kilitli intramedüller çivilemenin uygun bir endikasyon
olduğu sonucuna varıldı.

9. REFERANSLAR

1. Acker, J.H., Murphy, C., D'Ambrosia, R.: Treatment of fractures of the femur with the
Grosse Kempf Rod.; Orthopedics 8: 1393-1401, 1985
2. Akbaş, A., Kunt, M., Ünsaldı, T., Bulut, O.: Erişkin femur cisim kırıklarının cerrahi
tedavisi ve bu tedavide interlocking intramedüller çivilemenin yeri, Acta Orthop
Traumatol Turc 28, 161-167, 1994
3. Aktuğlu, K., Önçağ, H., Alın, G.: Femur boyun ve cisim kırıklarında intramedüller
çivileme ile birleştiren vidalama uygulamalarımız.; Artroplasti; Artroskopik Cerrahi.;
6 (10): 36-39, 1995
4. Alho, A., Stremese, K., Ekeland, A.: Locked intramedullary nailing of femoral shaft
fractures.; J Trauma; 31: 49-59,1991
5. Arazi, M., Yel, M., Oktar, M.N., Ogtin, T.C., Memik, R.: Erişkin femur cisim
kırıklarının kilitli intrameduller çivileme ile tedavisi: (Distal kilitlemede kolay bir
teknik).; Acta Orthop Traumatol Turc 33: 126-130, 1999
6. Bankston, A.B., Keating, E.M., Saha, S.: The biomechanical evaluation of
intramedullary nails in distal femoral shaft fractures.: Clin. Orthop. 276:277-282, 1992
7. Bechtold, J. E., Kyle, R. F., Peren, S. M.: Biomechanics of intramedullary nailing.; In
the science and practice of intramedullary nailing; ed. Browner B.D; 2nd. ed. pg: 89-
101; Baltimore Williams & Wilkins, 1996

98
8. Benirschke, S., Melder, I., Henley, MB. et al.,: Closed interlocking nailing of femoral
shaft fractures: Assesment of technical complications and functional outcomes by
comparison of a prospective database with retrospective review.; J Orthop Trauma; 7:
118-122; 1993
9. Broos, P., Miserez, M., Rommens, P.: The monofixator in the primary stabilization of
femoral shaft fractures in multiply-injured patients.; Injury, 23:525-528, 1992
10. Browner, B.D., Jupiter, J.B., Levine, A.M., Trafton, P.G.: Femoral shaft fractures.;
Skletal Trauma.; Vol 2: 1927-2031, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1998
11. Brumback, R.J., Ellison, P.S. Jr., Poka, A., Lakatos, R., Bathon, G.H., Burgess, A.R.:
Intramedullary Nailing of Open Fractures of the Femoral Shaft.; J. Bone Joint Surg.;
71A: 1324-1331,1989
12. Brumback, R.J., Ellison, T.S., Molligan, H., Molligan, D.J., Mahaffey, S.,
Schmidhauser, C.: Pudendal nerve palsy complicating intramedullary nailing of the
femur. J. Bone Joint Surg. 74A: 1450-1455, 1992
13. Brumback, R.J., Ellison, T.S., Poka, A., Bathon, G.H., Burgess, A.R.:Intramedullary
nailing of femoral shaft fractures. Part III: Long term effects of static interlocking
fixation.; J. Bone Joint Surg.; 74A:106-112, 1992
14. Brumback, R.J., Reilly, J.P., Poka, A. et al.; Intramedullary nailing of femoral shaft
fractures: part I. Decision-making errors with interlocking fixation. J Bone Joint Surg
Am; 70: 1441-1452; 1988
15. Brumback, R.J., Uwagie-Ero, S., Lakatos, P.P., Poka, A., Bathon, G.H., Burgess,
A.R.: Intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Part II: Fracture healing with
static interlocking fixation.; J. Bone Joint Surg.; 70A:1453-1462, 1988
16. Brumback, R.J., Wells, J.D., Lakatos, R., Poka, A., Bathon, G.H., Burgess, A.R.:
Heterotopic ossification about the hip after intramedullary nailing for fractures of the
femur.; J. Bone Joint Surg.; 72A:1067-1073, 1990
17. Bucholz, R.W., Brumback, R.J.: Fractures of the shaft of the femur.; Rockwood and
Green's Fractures in Adults, ed. Rockwood C. A. Jr.; Green, D.P.; Bucholz, R. N.; 5rd
Ed, Vol. 2, pg: 1653-1723; J.B. Lippincott Company, 1991
18. Chapman, M.W.: The effect of reamed and nonreamed intrarnedullary nailing on
fracture healing.; Clin Orthop.; 355: 230-238, 1998
19. Charles, M., Court –Brown, M.D.: Femoral Diaphyseal Fractures; Skeletal Trauma
Basic Science, Management and Reconstruction; Bruce D. Browner, M.D., F.A.C.S.,

99
 Alan M. Levine, M.D., Jesse B. Jupiter, M.D., Peter G. Trafton, M.D., F.A.C.S.; 3rd
Ed, Vol:2, pg: 1882-1888; Saunders 2003
20. Christie, J., Court-Brown, C., Kinninmonth, A.W.G., Howie, C.R.: Intramedullary
locking nails in the management of femoral shaft fractures.; J. Bone Joint Surg.; 70B:
206-210, 1988
21. Claiborne, A., Christian: General principles of fracture treatment; Campbell’s
Operative Orthopaedics; Terry Canale (eds), 9th. Ed., Vol.3, pg: 1993-2042; Mosby
1998
22. Clatworthy, M.G., Dark, D.I., Gray, D.H., Hardy, A.E.: Reamed versus unreamed
femoral nails; A randomised, prospective trial.; J. Bone Joint Surg., 80 B; 485-489,
1998
23. Clawson, K., Smith, R., Hansen, S.,; Closed intramedullary nailing of the femur. J
Bone Joint Surg ; 53A: 681-692; 1971
24. Court-Brown, C. M.; Browner, B.D.: Locked nailing of femoral fractures.; In the
science and practice of intramedullary nailing.; ed. Browner, BD., 2nd. ed. pg: 161-
182 Baltimore. William & Wilkins, 1996
25. Dere, F.: Anatomi, Adana, Aydoğdu Ofset, pg: 10-15; 1990
26. Dodenhoff, R.M., Daintoin, J.N., Hutchins, P.M.: Proksimal thigh pain after femoral
nailing.; J. Bone and Joint Surg.; 79-B:738-741, 1997
27. Ege, R: Femur cisim kırıkları, Travmatoloji Kırıklar ve Eklem Yaralanmaları; Ed:
Rıdvan Ege; 5.baskı, 3. cilt, pg: 2363-2443; Kadıoğlu Matbaası, Ankara, 1989.
28. Grosse, A., Christie, J., Taglang, G., Court-Brown, C., McQueen, M.: Open adult
femoral shaft fracture treated by early intramedullary nailing.; J. Bone Joint Surg.; 75B;
562-565, 1993
29. Grover,J., Wiss.DA.: A prospective study of fractures of the femoral shaft treated with
a static, intramedullary, interlocking nail comparing one versus two distal screws.;
Orthop Clin North Am.; 26 (I): 139-146, 1995
30. Gülşen, M.: Deformite düzeltimi prensipleri, İlizarov cerrahisi ve prensipleri kitabı
Ed: M. Çakmak, M. Kocaoğlu. Doruk grafik matbaası, İstanbul, pg: 145-146; 1990
31. Güz, H.: Femur cisim kırıklarında plak-vida osteosentezi (Uzmanlık Tezi), İstanbul,
2002
32. Hajek, P.D., Bicknell, H.R., Bronson, W.E., Albright, J.A., Saha, S.: The use of
compared with two distal screws in the treatment of femoral shaft fractures with
interlocking intramedullary nailing.; J Bone Joint Surg.; 75A; 519-524, 1993

100
33. Hunter, S.G.: Deformation of femoral intramedullary nails. Clin. Orthop, 171:83-86,
1982
34. Johnson, K.; Femoral shaft fractures. In skelatal Trauma; ed. By Browner B D. et al.;
1st Ed. Vol 2; pg: 1525-1641; W.B. Saunders Company; 1992
35. Johnson, K.D., Johnston, D.W.C., Parker, B.: Comminuted femoral shaft fractures:
Treatment by roller traction, cerclage wires and an intramedullary nail, or an
interlocking intramedullary nail.; J Bone Joint Surg; 66-A: 1222-1235, 1984
36. Johnson, K.D., Tencer. A.: Mechanics of intramedullary nails for femoral fractures.
Unfallchirurg 93: 506-511, 1990
37. Johnson, K.D., Tencer. A.F., Sherman, M.C.: Biomechanical factors affecting fracture
stability and femoral bursting in closed intramedullary nailing of femoral shaft
fractures, with illustrative case presentations. J. Orthop. Trauma 1: 1-11, 1987
38. Jones, A. L.: Fractures of the femoral diaphysis, including the subtrochanteric region.;
In orthopaedic knowledge updated trauma ed.; Levine. AM.; 121: 127-138 Itzsemont,
American academy of orthopaedic Surgeons, 1996
39. Kempf, I., Grosse, A., Beck, G.: Closed locked intramedullary nailing, its application
to comminuted fractures of the femur.; J Bone Joint Surg; 67-A: 709-719, 1985
40. Klemm, K.W., Borner, M.: Interlocking Nailing of Complex Fractures of Femur and
Tibia. Clin. Orthop., 212:89-100, 1989
41. Kuran, O.: Femur anatomisi; Sistematik anatomi, İstanbul, Filiz Kitabevi; pg:76-79;
1983
42. Kyle, R.F., Schaffhauson, J.M., Bechtold, J.E.: Biomechanical characteristics of
interlocking femoral nails in the treatment of complex femoral fractures. Clin. Orthop.
267:169-173, 1991
43. Laing, P.G.: The blood supply of the femoral shaft: Anatomical study. J Bone Joint
Surg Br.; Vol.:35, pg: 462-466; 1953
44. Levin, P.E., Schoen, R.W., Browner, B.D.: Radiation exposure to the surgeon during
closed interlocking intramedullary nailing.; J. Bone Joint Surg. 69A:761-766, 1986
45. Lhowe, D.W., Hansen, S.T.: Immediate nailing of open fractures of the femoral shaft.;
J. Bone Joint Surg.; 705: 812-820, 1988
46. Lieurance, R., Benjamin, J.B., Rappaport, W.D.: Blood loss and transfusion in patients
with isolated femur fractures. J Orthop Trauma; 6: 175-179; 1992

101
47. Miller, S.D., Burkart, B., Damson, E.. Shrive, N., Bray, R.C.: The effect of the entry
hole for an intramedullary nail on the strength of the proximal femur: J. Bone Joint
Surg. 75B: 202-206, 1993
48. Murphy, C.P., D'Ambrosia, R.D., Dabezies, E.J., Acker, J.H.. Shoji, H., Chuinard,
R.G.: Complex femur fractures: Treatment with the Wagner external fixation device or
the Grosse-Kempf interlocking nail.; J. Trauma, 28:1553-1561, 1988
49. Netter, F.H.: Musculscletal System, The CIBA Cellection of Medical
Illustration,Vol:8, Part:1, CIBA Geigy Corporation pg: 76-97
50. O’Brien, P.J.; Meek, R.N.; Powell, J.N.; Blachut, P.A.: Primary intramedullary nailing
of open femoral shaft fractures. J.Trauma, 31(1): 113-116, 1991
51. Paley, D.: Normal Lower Limb Alignment and Joint Orientation,: Principles of
Deformity Correction: 1st. ed., Chapter 1, pg: 1-17; 2002
52. Pape, H.C., Regel, G., Tscherne, H.: Pulmonary complications after intramedullary
stabilization of the femur.; In the science and practice of intramedullary nailing; ed.
Browner BD., 2nd. ed. pg: 77-88; Baltimore William & Wilkins, 1996
53. Pell, A.C.H., Christie, J., Keating, J.F., Sutherland, G.R.: The detection of fat
embolism by transoesophagial echocardiography during reamed intramedullary
nailing.; J Bone Joint Surgery; 75-B:921-925, 1993
54. Riemer, B.L., Butterfield, S.L., Ray, R.L. et al.: Clandestine femoral neck fractures
with ipsilateral diaphyseal fractures.; J. Orthop Trauma; 7:443-449; 1993
55. Routt, M.L.C. Jr.: Fractures of the femoral shaft. In Green N.E., Swointkowski M.F
(eds): Skeletal Trauma in chidren. Vol 3. Philedelphia: W&B Saunders, pg: 345-368,
1994
56. Russell, T.A., Taylor, J.C., LaVelle, D.G., Beals, N.,B., Brumfield, D.L., Durham,
A.G.: Mechanical characterization of femoral interlocking intramedullary nailing
systems. J. Orthop Trauma: 5: 332-340: 1991
57. Saka, G.: Subtrokanterik femur kırıklarının cerrahi tedavisi (Uzmanlık tezi), İst., 1998
58. Sanders, R., Koval, K.J., Dipasquale, T., Schmelling, G., Stenzler, S., Ross, E.:
Exposure of the orthopaedic surgeon to radiation.: J. Bone Joint Surg. 75A: 326-330.
1993
59. Serin, E., Sarıkaya, M.: Erişkin femur cisim kırıklarının tedavisinde plakla osteosentez
ve intramedüller Küntscher çivileme sistemlerinin karşılaştırması; Acta Orthop.
Trauma Turc.; 32: 307-314, 1998

102
60. Solak, A.Ş., Aydın, E., Boysan, E., Kamiloğlu, S., Adabağ, C.: Femur cisim
kırıklarının kilitli intramedüller çivi ile tedavisinde tek distal vida kullanımının
sonuçları.; Acta Orthop Traumatologica Turc.;, 32: 37-39, 1998
61. Staheli, L.T.: Fractures of the shaft of the femur. In Rockwood C.A.,Wilkins K.E.,
King R.E (eds).: Fractures in children. 3rd. ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, pg: 1121-
1163,1991
62. Star, Adam J., Bucholz Robert W.: Fractures of the shaft of the femur, Rockwood and
Greens Fractures of Adults; Ed: James H. Beaty, M.D., James R. Kasser, M.D.; 5th.
ed.,Vol. 2, Chapter 41, pg: 1686-1690; Lıppıncott Wıllıams Wılkıns 2001
63. Star, A.J., Hunt, J.L, Chason, D.P.,Reinert, C.M., Walker, J.: Treatment of femur
fracture with associated head injury.; J. Orthop. Trauma; 12: 38-45,1998
64. Street, M.D.: The evolution of intramedullary nailing; the Science and Practice of
Intramedullary Nailing, Browner, B.d (eds); 2nd ed., Williams&Wilkins, pg: 1-27,
1996
65. Sugarman, I.D., Adam, I., Bunker, T.D.: Radiation dosage during AO locking femoral
nailing.; Injury; 19: 336-338, 1988
66. Surdo, V., Dalla, P.P.: Breakage of the Kuntscher nail in fractures of the femur after
healing has occurred. Ital. J. Orthop Traumatol. 17:125-130. 1991
67. Swiontkowski, P.M.; Hansen, T.S.: Ipsilateral fractures of the femoral neck and shaft.;
J. Bone and Joint Surgery; 66-A: 260-268, 1984
68. Taylor, J. C.: Fractures of lower extremity; In Campbell's Operative Orthopaedics; ed.
Creenshaw, A H.;8 .ed. Vol 2; 723-1346; Missouri, Mosby-YearBook inc.; 1992
69. Tencer, A.F., Sherman, M.C., Johnson, K.D.: Biomechanical factors affecting fracture
stability and femoral bursting in closed intramedullary rod fixation of femur fractures.
J. Biomech. Eng. 107:104-111. 1985
70. Thoresen, B.O., Alho, A., Ekeland, A., Stromose, K., Folleras, G., Haukebe, A.:
Interlocking intramedullary nailing in femoral shaft fractures.; J Bone Joint Surg; 67-
A: 1313-1320, 1985
71. Vangness C., DeCampos, J.,Merritt, P. et al.: Meniscal injury associated with femoral
shaft fractures: an arthroscopic evaluation of incidence. J Bone Joint Surg 75B: 207-
209; 1993
72. Winquist, R.A., Hansen, S.T., Clawson, K.: Closed intramedullary nailing of femoral
fractures, a report of five hundred and twenty cases.; J Bone Joint Surg 66A: 529-539,
1984

103
73. Winquist, R.A., Hansen, S.T.: Comminuted fractures of the femoral shaft treated by
intramedullary nailing.; Orthop Clin North Am; 11:633-648, 1980
74. Winquist, R.A., Hansen, S.T.: Segmental fracture of the femur treated by closed
intramedullary nailing.; J Bone Joint Surg; 60-A:934-939, 1978
75. Wiss, D.A., Fleming, C.H., Mata, J.M., Clark, D.: Comminuted and rotationally
unstable fractures of the femur treated with an interlocking nail.; Clin. Orthop.; 232:
35-47, 1986
76. Wiss, D.A., Sima, W., Brien, W.W.: Ipsilareral fractures of the femoral neck and
shaft.; J. Orthop Trauma; 6: 159-166; 1992
77. Wiss, D.A; Brian, W.: Interlocked nailing for treatment of segmental fractures of the
femur.; J. Bone and Joint Surg.; 72-A: 724-728., 1990
78. Wolinsky, P.R., Sciadini, M.S., Parker, R.E. et al.: Effects on pulmonary physiology of
reamed intramedullary nailing in an open chested sheep model. Orthopaedic Trauma
Unit, Los Angeles, 1994
79. Wozasek, J.E., Neudeck, F., Obertacke, U., Redl, H., Schlag, G.: Intra- versus extra-
medullary femoral fracture fixation in thoracic trauma.; Orthopaedic Trauma
Association; Los Angeles, 1994
80. Yang, K.H., Han, D.Y., Park, H.W., Kang, H.J., Park, J.H.: Fracture of the ipsilateral
neck of the femur in shaft nailing.; J Bone Joint Surgery.; 80-B: 673-678,1998

104