M6.

812 PROMOCIÓ, PREVENCIÓ I INTERVENCIÓ EN PSICOLOGIA

DE LA SALUT II

Semestre Sept 2017 - Feb 2018 Unitat 1

Guia d'estudi - GES 1

UNITAT 1. DOLOR AGUT I DOLOR CRÒNIC

Guia d’estudi elaborada per: Jose A. Muñoz-Moreno.

Professor responsable de l’assignatura: Rubén Nieto.

1
 M6.812 PROMOCIÓ, PREVENCIÓ I INTERVENCIÓ EN PSICOLOGIA
DE LA SALUT II

Semestre Sept 2017 - Feb 2018 Unitat 1

Guia d'estudi - GES 1

- OBJECTIUS:
1. Entendre les característiques psicològiques principals del dolor agut o crònic, així com el seu
impacte en l'estat emocional i la qualitat de vida.
2. Conèixer els mètodes principals de l'avaluació psicològica per a una persona amb dolor.
3. Familiaritzar-se amb intervencions psicològiques per les persones que pateixen dolor.

- CONTINGUT:
1. Concepte de dolor i magnitut del problema
El dolor agut és una experiència natural i totalment adaptativa. De fet, sense ella seria impossible
viure. Això és perquè ens pot estar avisant que està passant una cosa greu, o que hem d’evitar fer
alguna cosa per no prendre mal. Malgrat això, és una experiència que no deixa de ser, en general,
desagradable, i de la que hem de tenir cura quan apareix en un context clínic. És important
destacar també que, tal i com reconeix l’Associació Internacional per a l’Estudi del Dolor
(International Association for the Study of Pain, o IASP), aquest fenomen és una experiència que
sempre és subjectiva. Per tant, el valor i la percepció dependran de la persona que el pateixi.

En termes generals, podem dir que el dolor és més disruptiu en la vida de les persones, i les
persones que les envolten, quan aquest és recurrent o crònic. Això no vol dir que, tal i com hem
indicat, no haguem de tenir cura del dolor agut en el context clínic per evitar el patiment
innecessari, i prevenir que perduri al llarg del temps. El dolor crònic es defineix normalment com
aquell amb una durada superior als 6 mesos. Aquest representa un problema força freqüent en la
nostra societat, arribant a afectar a 1 de cada 4 persones, implicant doncs un elevat impacte
personal i social.

Per a l’avaluació i maneig del dolor és essencial partir d’una perspectiva biopsicosocial. Malgrat
que això sembla evident avui dia, per aquest problema i tots els altres que estem treballant en
aquesta assignatura, no sempre s’ha reconegut d'aquesta forma. En efecte, inicialment es
considerava que el dolor era un fenomen purament fisiològic i lineal (a una lesió d’una magnitud
determinada li corresponia una intensitat del dolor concreta). Afortunadament, mica en mica,
aquesta concepció va anar canviant cap a una concepció més multidimensional. En aquest canvi,
la teoria de la comporta de Melzack i Wall va ser molt rellevant per posar en evidència que el dolor
es genera a partir d’”inputs” provinents de diferents sistemes. També cal destacar l’aproximació de
Fordyce, qui va introduir les teories conductuals a l’àmbit, i va presentar el concepte de conductes
de dolor per descriure com les persones manifestaven els seus problemes. Posteriorment, cal

2
 M6.812 PROMOCIÓ, PREVENCIÓ I INTERVENCIÓ EN PSICOLOGIA
DE LA SALUT II

Semestre Sept 2017 - Feb 2018 Unitat 1

Guia d'estudi - GES 1

destacar el rol d’autors com Dennis C. Turk que van propiciar

l’estudi de factors de tipus més cognitiu per entendre el dolor.

Us deixem el següent extracte d’un article d’opinió breu, publicat

a La Vanguardia (11 de gener de 2014), el qual aborda els
aspectes als que estem fent referència, tot posant exemples que
recolzen la necessitat d'un punt de vist multidisciplinar.

3
 M6.812 PROMOCIÓ, PREVENCIÓ I INTERVENCIÓ EN PSICOLOGIA
DE LA SALUT II

Semestre Sept 2017 - Feb 2018 Unitat 1

Guia d'estudi - GES 1

La diferència entre dolor agut i dolor crònic és rellevant perquè els objectius d’intervenció poden
ser diferents en funció del tipus de problema. Així, per al dolor agut, les intervencions van
encaminades a reduir la intensitat, mentre que per al dolor crònic l’objectiu seria el d’ajudar a la
persona a afrontar la situació, i continuar amb les seves activitats habituals a la vida diària, malgrat
senti dolor.

En aquest punt del temari volem que l’estudiant adquireixi competències que li permetin entendre
el fenomen del dolor des d’un punt de vista multidisciplinari, quins tipus de dolor existeixen
(essencialment dolor agut i crònic), i quina és la freqüència d’aquest tipus de problemes. També,
quines són algunes de les variables psicològiques més importants a tenir en consideració per a
entendre l’experiència del dolor i, per tant, per poder avaluar i basar els tractaments en aquestes
mateixes.

2. Avaluació de les àrees psicològiques més rellevants en el dolor crònic

Centrant-nos en els problemes de dolor crònic, com a conseqüència de la comprensió dels
problemes de dolor des d’un punt de vista biopsicosocial, és essencial tenir presents els diferents
factors que poden estar influint en l’experiència i adaptació als problemes de dolor. En aquest
sentit, des del punt de vista de la psicologia, s’han de tenir en consideració variables cognitives,
emocionals i conductuals. I entre aquestes variables, volem fer especial menció a les estratègies
d’afrontament, els pensaments (en especial els pensaments catastròfics), i el model de la por-
evitació. Aquestes variables han rebut bastant atenció a la literatura, i avui hi ha àmplia evidència
de que són claus per a dissenyar programes d’intervenció, i s’han de tenir també presents per a
realitzar una avaluació acurada.

En relació a l’avaluació, evidentment, és molt important valorar i determinar quin és el problema

exacte de dolor. Així, haurem de tenir en consideració aspectes com la seva localització, la seva
freqüència, la història, i la intensitat. En relació a la intensitat, que és la variable probablement més
estudiada, aquesta es pot avaluar amb escales simples de 3 tipus: numèriques, visuals-
analògiques, o categorials. També, però, hi ha instruments més complexes i globals que permeten
avaluar la intensitat i el valor qualitatiu del dolor. L'exemple paradigmàtic d’aquest tipus
d’instruments és el qüestionari de dolor de McGill de Melzack.

Però malgrat és necessari conèixer bé en què consisteix el concepte de dolor, també s’han de
controlar altres aspectes. És especialment important, sobretot en els problemes de dolor crònic,
avaluar com el dolor afecta a nivell emocional, laboral i social. Més concretament, la iniciativa
IMPACT (www.immpact.org), que va agrupar a experts reconeguts a nivell internacional, va

4
 M6.812 PROMOCIÓ, PREVENCIÓ I INTERVENCIÓ EN PSICOLOGIA
DE LA SALUT II

Semestre Sept 2017 - Feb 2018 Unitat 1

Guia d'estudi - GES 1

suggerir diverses àrees d’avaluació que s'haurien de considerar en rellevància per valorar
l’efectivitat de les intervencions per a persones amb dolor crònic. Aquestes àrees comprenen la
intensitat del dolor, però també l’impacte emocional, social i, en definitiva, a nivell global en la vida
de la persona. Com dèiem a l’inici, a banda d’aquestes àrees, també pot ser molt útil avaluar els
factors que incideixen en l’ajust al problema (estratègies d’afrontament, pensaments catastròfics,
por, etc.) i que segurament seran objectiu de la nostra intervenció.

3. Intervencions
És útil diferenciar aquí entre les intervencions per a les situacions de dolor agut i les intervencions
per a les situacions de dolor crònic. Com dèiem, tenen objectius diferents. Les primeres tenen per
objectiu reduir el màxim possible el malestar que el dolor agut generi. Aquestes es basen
freqüentment en la distracció de l’atenció. Això és perquè el dolor, a l'igual que qualsevol altre
estímul, necessita de l’atenció conscient per a ser processat. Aleshores, si aconseguim que la
persona es distregui, probablement el dolor es percebrà amb menys intensitat. De tècniques de
distracció n'hi ha moltes, des de les més bàsiques, com per exemple, demanar a la persona que
imagini un escenari que li agradi, o que compti de 100 a 0 de tres en tres, fins a les més
modernes, basades en utilitzar la realitat virtual. La lògica d’aquestes darreres és utilitzar la
capacitat que tenen els entorns virtuals per a captar l’atenció de les persones, i així reduir la
intensitat del dolor percebut. També, cal destacar el paper de la hipnosis per al tractament del
dolor agut, encara que aquesta tècnica igualment pot utilitzar-se per als problemes de dolor crònic.
D'una forma resumida, amb aquesta tècnica es persegueix reduir la intensitat del dolor a través de
suggestions que es fan a la persona sota l’estat hipnòtic.

Les intervencions psicològiques per a problemes de dolor crònic han de ser necessàriament
multidisciplinars i realitzades des d’una perspectiva biopsicosocial. Això implica que diversos
professionals, amb diferents formacions, han de treballar sota una mateixa filosofia de treball per
abordar els problemes relacionats amb el dolor. Aquestes intervencions tenen com a objectiu
principal retornar al nivell d’activitats habituals la persona i que pugui aprendre a viure malgrat
tingui dolor.

Aquestes intervencions inclouen tot un seguit de tècniques que depenen bàsicament dels objectius
del programa, però també de l’equip que el porta a terme, i de la “filosofia” d’aquest equip. Una de
les tècniques essencials, que gairebé no falta en cap programa, és la relaxació. La majoria de
programes també inclouen un component de psicoeducació i modificació de les cognicions
irracionals. També és essencial en aquest tipus de programes el component de reactivació
conductual i de l’activitat habitual dels pacients.

5
 M6.812 PROMOCIÓ, PREVENCIÓ I INTERVENCIÓ EN PSICOLOGIA
DE LA SALUT II

Semestre Sept 2017 - Feb 2018 Unitat 1

Guia d'estudi - GES 1

En la majoria d’ocasions, aquest tipus d’intervencions es realitza en format grupal, i en algunes

situacions es duu a terme de tipus intensiu: les persones acudeixen durant un període aproximat
de 3-4 setmanes a un centre i segueixen la intervenció durant tot el dia. Encara que l’estudiant
haurà de conèixer l’efectivitat d’aquestes intervencions, així com les seves característiques
principals, en el context d'aquest material hem de reconèixer que aquest tipus d’intervencions no
solen ser les més habituals al nostre entorn. Malauradament, els equips multidisciplinars dels que
disposem per al tractament d’aquestes problemàtiques encara són molt pocs a la nostra realitat.

4. Els principals reptes en els problemes de dolor

El dolor crònic és, com ja hem comentat, un fenomen freqüent amb un impacte molt gran sobre les
persones i la societat. No obstant, estem acostumats a dirigir els tractaments als problemes quan
aquests ja són severs. Tanmateix, per què no dirigir els nostres esforços a realitzar intervencions
per a problemes que no siguin crònics, i a evitar precisament que aquests ho acabin siguent?
Aquest objectiu, és a dir, dirigir les nostres intervencions a la prevenció secundària, és un dels
principals reptes amb els que ens trobem en l’àmbit del dolor crònic. Per a poder treballar en
aquesta direcció hem d’acabar d’identificar aquells factors que més habitualment es relacionen
amb la progressió dels problemes de dolor, i dissenyar intervencions efectives per a reduir els
efectes d’aquests factors en persones que encara no han desenvolupat un problema de dolor
crònic.

Un altre dels reptes és acabar aplicant realment aquells tractaments que en la literatura es
mostren com a més efectius. Com comentàvem, l’accessibilitat a aquest tractaments no sempre és
la més apropiada. En aquest sentit, les tecnologies de la informació i la comunicació, amb els
tractaments online, ens obren noves portes per tal de fer que les nostres intervencions arribin a
més gent.

- CONCEPTES CLAU:

‐ El dolor és una experiència que sempre és subjectiva i per entendre-la s’han de tenir en
consideració factors de diferent naturalesa (socials, biològics i psicològics).
‐ Entenem pel dolor crònic aquell que perdura al llarg del temps (generalment podem dir
més de 6 mesos), mentre que l’agut seria aquell molt limitat en el temps.
‐ El dolor crònic és un fenomen freqüent en la nostra societat que requereix atenció.
‐ Malgrat que el dolor crònic és freqüent, no sempre afecta per igual a totes les persones.
Algunes variables importants a tenir en consideració són: cognicions (per exemple,

6
 M6.812 PROMOCIÓ, PREVENCIÓ I INTERVENCIÓ EN PSICOLOGIA
DE LA SALUT II

Semestre Sept 2017 - Feb 2018 Unitat 1

Guia d'estudi - GES 1

catastrofisme), creences (per exemple, por o evitació), i estratègies d’afrontament que la

persona utilitza (per exemple, relaxació).
‐ Les intervencions per als problemes de dolor agut solen tenir per objectiu minimitzar el
patiment, mentre que les intervencions per al dolor agut tenen com a objectiu incrementar
la funcionalitat i qualitat de vida de les persones.
‐ Adoptar un punt de vista multidisciplinar, tot aplicant tècniques que han mostrat efectivitat
en la literatura científica, és essencial per al tractament dels problemes de dolor.

7
 M6.812 PROMOCIÓ, PREVENCIÓ I INTERVENCIÓ EN PSICOLOGIA
DE LA SALUT II

Semestre Sept 2017 - Feb 2018 Unitat 1

Guia d'estudi - GES 1

LECTURES OBLIGATÒRIES:

1. Concepte del dolor i magnitud del problema

‐ Definició del dolor de l’associació Internacional per a l’estudi del dolor: http://www.iasp-
pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698&navItemNumber=576.
o Reviseu la definició que en fa aquesta Associació i observeu com incorpora un
punt de vista multidimensional.
‐ Planes, M. (2011). Estrès, salut i dolor: avaluació i tractament. Girona: Documenta
Universitaria.
o Reviseu el capítol 2, en el que es presenta el concepte del dolor (punt 2.1),
consideracions en relació a l’etiologia (2.2) i la classificació dels diferents tipus de
dolor. Encara que us destaquem aquests punts, recomanem la lectura sencera
d’aquest llibre.
‐ Leadley, R.M., Armstrong, N., Lee, Y.C., Allen, A., i Kleijnen, J (2012). Chronic diseases in
the European union: the prevalence and health cost implications of chronic pain. J Pain
Palliat Care Pharmacother, 26(4), 310-25.
o Hi ha molts informes disponibles en relació a la prevalença del dolor. Us
recomanem la lectura d’aquest per a que us en pugueu fer una idea de la
incidència d’aquesta problemàtica en el nostre entorn.
‐ Brannon, L. i Feist, J. (2001). Psicología de la Salud. Madrid: Paraninfo.(Capítol 7)
o Revisar teories del dolor (model de l’especificitat, teoria de la comporta i propostes de
Fordyce).
o Diferencies entre dolor agut i dolor crònic.
‐ Gatchel, R. J., Peng, Y. B., Peters, M. L., Fuchs, P. N., i Turk, D. C. (2007). The
biopsychosocial approach to chronic pain: Scientific advances and future directions.
Psychological Bulletin, 133(4), 581–624.
o Molt bon article per trobar un resum de les principals teories (les esmentades al
manual de Brannon, però també introduint més informació en relació a models
neuropsicològics i genètics).

2. Avaluació de les àrees psicològiques més rellevants en el dolor crònic

2.1. Àrees psicològiques més rellevants en el dolor crònic:
‐ Nieto R i Huguet A (2009). Avaluació psicològica en el dolor crònic. Material UOC.
o Reviseu el resum dels factors relacionats amb l’experiència del dolor que es
comenten en aquest material. Considereu-lo com introductori i complementeu-lo
amb les lectures de Gatchel i Keefe que us comentem a continuació.

8
 M6.812 PROMOCIÓ, PREVENCIÓ I INTERVENCIÓ EN PSICOLOGIA
DE LA SALUT II

Semestre Sept 2017 - Feb 2018 Unitat 1

Guia d'estudi - GES 1

‐ Gatchel, R. J., Peng, Y. B., Peters, M. L., Fuchs, P. N., i Turk, D. C. (2007). The
biopsychosocial approach to chronic pain: Scientific advances and future directions.
Psychological Bulletin, 133(4), 581–624.
o Reviseu els factors cognitius i els factors emocionals que expliquen a l’article.
‐ Keefe, F. J., Rumble, M. E., Scipio, C. D., Giordano, L. A., i Perri, L. M. (2004).
Psychological aspects of persistent pain: current state of the science. The Journal of Pain,
5(4), 195–211.
o Molt bona revisió, en la que veureu els factors més rellevants associats al
ajustament als problemes de dolor. Molts d’aquests ja apareixen a l’article de
Gatchel, però us recomanem revisar també aquest perquè específica alguns
d’importants que no queden reflectits (per exemple, Keefe parla més clarament
dels efectes de les estratègies d’afrontament).

2.2. Instruments d’avaluació:

‐ Nieto, R. i Huguet, A. (2009). Avaluació psicològica en el dolor crònic. Material UOC.

o Es fa una introducció-resum d’alguns instruments d’avaluació importants seguint la
proposta de l’IMMPACT. Us pot ser d’utilitat com a resum, però cal ampliar la
informació amb les següents fonts.
‐ Turk, D. C., Dworkin, R. H., Allen, R. R., Bellamy, N., Brandenburg, N., Carr, D. B., et al.
(2003). Core outcome domains for chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations.
Pain, 106(3), 337–345.
o S’indiquen les principals àrees d’avaluació, així com els instruments a utilitzar.
Podem dir que aquesta obra és essencial, doncs també facilita les referències dels
instruments a utilitzar per avaluar cada àrea, que permeten ampliar la informació
en relació a cada instrument específic.
‐ Brannon, L. i Feist, J. (2001). Psicología de la Salud. Madrid: Paraninfo. (Capítol 7)
o Reviseu les escales d’autoinforme, la descripció dels qüestionaris de dolor (MPQ de
Melzack), i els tests psicològics estandarditzats.

3. Intervencions
‐ IASP (2009). Pain Treatment Services Definition. http://www.iasp-
pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1381
o Reviseu com la Associació Internacional del dolor defineix els centres
multidisciplinaris per al tractament del dolor. Aquests centres, amb aquesta filosofia,

9
 M6.812 PROMOCIÓ, PREVENCIÓ I INTERVENCIÓ EN PSICOLOGIA
DE LA SALUT II

Semestre Sept 2017 - Feb 2018 Unitat 1

Guia d'estudi - GES 1

haurien de ser l’”estàndard” per al tractament dels problemes de dolor crònic, i és per
tant cap a on s’haurien d’aproximar les nostres intervencions.
‐ IASP (2009). Tratamiento biopsicosocial basado en evidencia del dolor musculoesquelético
crónico. http://www.iasp-
pain.org/files/Content/ContentFolders/GlobalYearAgainstPain2/MusculoskeletalPainFactShee
ts/Biopsychosocial_Spanish.pdf
o Document molt breu elaborat per la IASP per explicar l’evidencia dels programes de
dolor basats en el model biopsicosocial i les seves característiques principals.
‐ Brannon, L. i Feist, J. (2001). Psicología de la Salud. Madrid: Paraninfo. Capítol 8.
o Presenta breument les principals tècniques d’intervenció per separat: relaxació, hipnosis,
biofeed-back, tractament conductual i cognitiu. Nosaltres apostem per la integració de
diverses tècniques en un paquet d’intervenció (en els casos de dolor crònic sobretot),
però aquest material està bé per a que tingueu una primera aproximació a les tècniques
més habituals.
‐ Scacscighini, L., Toma, V., Dober-Spielmann, S., i Sprott, H. (2008). Multidisciplinary
treatment for chronic pain: a systematic review of interventions and outcomes.
Rheumatology, 47,670-678.
o Una de les revisions més recents sobre l’efectivitat de les intervencions
biopsicosocials per als problemas de dolor.
‐ Planes, M. (2011). Estrès, salut i dolor: avaluació i tractament. Girona: Documenta
Universitaria.
o Reviseu el capítol 2, en el que es presenten diferents tècniques que es poden
utilitzar per a la intervenció (punt 2.8). Encara que us destaquem aquest punt,
recomanem la lectura sencera d’aquest llibre.

10
 M6.812 PROMOCIÓ, PREVENCIÓ I INTERVENCIÓ EN PSICOLOGIA
DE LA SALUT II

Semestre Sept 2017 - Feb 2018 Unitat 1

Guia d'estudi - GES 1

LECTURES RECOMANADES:

Cousins, M.J., Lynch, M.E. (2004). Pain relief as a human right. Pain: Clinical Updates. 5, 1-4

IASP curricula, 2012: www.iasp-

pain.org/Content/NavigationMenu/GeneralResourceLinks/Curricula/default.htm

International Pain Summit of the International Association for the Study of Pain. (2011). Declaration
of Montréal: Declaration That Access to Pain Management Is a Fundamental Human Right. J
Pain Palliat Care Pharmacother. 25(1), 29-31.

Keefe, F. J., Rumble, M. E., Scipio, C. D., Giordano, L. A., & Perri, L. M.(2004). Psychological
aspects of persistent pain: Current state of the science. Journal of Pain, 5, 195–211.

King, S., Chambers, C. T., Huguet, A., MacNevin, R. C., McGrath, P. J., Parker, L., i MacDonald,
A. J. (2011). The epidemiology of chronic pain in children and adolescents revisited: A
systematic review. Pain, 152, 2729–2738.

Linton, S.J. (2002). New avenues for the prevention of chronic musculoskeletal pain and disability.
New York: Elsevier.

McGuire, B.E., Nicholas, M.K., Asghari, A., Wood, B.M., I Main, C.J. (2004). The effectiveness of
psychological treatments for chronic pain in older adults: cautious optimism and an agenda for
research. Current Opinion in Psychiatry, 27(5), 380-384.

Miró (2003). Dolor crónico: procedimientos de evaluación e intervención psicológica. Bilbao:

Desclée de Brouwer.

Morley, S., i Williams, A. (2015). New Developments in the Psychological Management of Chronic
Pain. Canadian Journal of Psychiatry, 60(4), 168-175.

Palermo, T. M., Eccleston, C., Lewandowski, A. S., Williams, A. C. de C., i Morley, S. (2010).
Randomized controlled trials of psychological therapies for management of chronic pain in
children and adolescents: An updated meta-analytic review. Pain, 148, 387–397.

Turk, D.C., Meichenbaum, D., i Genest, M. (1983). Pain and behavioral medicine: a cognitive-
behavioral perspective. New York: Guilford Press.

11
 M6.812 PROMOCIÓ, PREVENCIÓ I INTERVENCIÓ EN PSICOLOGIA
DE LA SALUT II

Semestre Sept 2017 - Feb 2018 Unitat 1

Guia d'estudi - GES 1

Serrano-Atero, M. S., Caballero, J., Cañas, A., García-Saura, P.L., Serrano-Álvarez, C, Prieto, J.
(2002). Valoración del dolor (I) Rev Soc Esp Dolor, 94–108.

12