PT.

KIDECO JAYA AGUNG

BATU KAJANG MINE SITE KOMPLEK BALIKPAPAN SUPER BLOCK MENARA MULIA 17TH FLOOR, SUITE 1701
KABUPATEN PASER JL. JEND. SUDIRMAN NO. C-41 JL. JEND. GATOT SUBROTO KAV. 9-11
KALIMANTAN TIMUR - INDONESIA BALIKPAPAN 76114 - INDONESIA JAKARTA - INDONESIA

EMPLOYMENT APPLICATION FORM

FORM BIODATA PELAMAR

POSITION APPLIED: ___________MINE PLA____________

POSISI YANG DILAMAR
4x6

Personal Details Data Pribadi

Surname Nama Keluarga / Nama Belakang : Subardiman Untoro_________________

Given Name Nama Depan : Agus_____________________________

Place / Date of Birth Tempat / Tanggal Lahir : Bontang / 29 Agustus 1988_________________________

Contact Address Alamat (1) : Jl. Prapatan Rt. 29 No.41 Balikpapan_________________

(Permanent / Temporary ) Kalimantan Timur Kode Pos 76111___________________

_______________________________________________

Contact Address Alamat (2) : -______________________________________________

(Permanent / Temporary) _______________________________________________

_______________________________________________

Contact Telephone Numbers Nomor Telepon

- Home Number Telepon Rumah : -___________________

- Mobile Number Telepon Genggam : 082158515067________

- Other Number (if any) : -___________________

Nomor Lain (Jika ada)

 Email Address alamat e-mail : agus.subardiman@gmail.com

Height & Weight Tinggi & Berat Badan : 165___ cm 53___ kg Blood Type Gol. Darah : ___O____

Marital Status Status : Single_______________

Religion Agama : Islam________________

Nationality Kewarganegaraan : Indonesia_____________ Ethnics Suku : ____Jawa_____

Identity Number Nomor Identitas : 6471052908880004______________________ (KTP / Passport)

Driving License Number Nomor SIM : 880817141346____________________ (SIM A / SIM B /

SIM C)

Hobbies / Interests Hobi / Minat : Futsal, Maen Game Online ___________________________

Confidential 20/9/2014
 ___________________________

PT. KIDECO JAYA AGUNG Human Resource Department

FAMILY BACKGROUND LATAR BELAKANG KELUARGA

 Table 1: Filled out by All Applicants Diisi Oleh Semua Pelamar

Relationship Sex Date of Birth Education Occupation

Name Nama Jenis
Hubungan Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
Kelamin

Father Ayah Tumadi (Alm) L 07/08/1955 SMA -

Mother Ibu Bariah (Almh) P 06/05/1963 SMP -
1st Child Anak Pertama Fredy Firmansyah R. L 02/06/1985 SMA -
2nd Child Anak Kedua Agus Subardiman U. L 29/08/1988 Sarjana (S1) Surveyor
3rd Child Anak Ketiga Marhadi Rachmadani B. L 24/03/1991 STM Pengawas
4th Child Anak Keempat Dian Silvia R. P 09/02/1994 SMK IRT
5th Child Anak Kelima
6th Child Anak Keenam

 Table 2: Filled out by Married Applicants Only Diisi Hanya Oleh Pelamar Yang Berstatus Menikah

Relationship Sex Date of Birth Education Occupation

Name Nama Jenis
Hubungan Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
Kelamin

Spouse Suami / Istri - - - - -

1st Child Anak Pertama
2nd Child Anak Kedua
3rd Child Anak Ketiga

 Table 3: Relation With Kideco Employee Hubungan dengan Karyawan Kideco

Relationship Name Nama Position Department
Hubungan jabatan Departemen

- - - -

Confidential 20/9/2014
 PT. KIDECO JAYA AGUNG Human Resource Department

EDUCATION BACKGROUND LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

 Capability In Foreign Language Kemampuan Dalam Berbahasa Asing

Please mark with “X” in the appropriate box and write down the other foreign languages (if any)
Mohon ditandai dengan “X” pada kolom yang sesuai dan tulislah kemampuan bahasa asing yang lain (jika
ada)
WRITTEN ORAL REMARKS
A B C D E A B C D E A: Excellent
English X X B: Good
C: Fair
D: Average
E: Poor

 Capability In Computer Software Kemampuan Menggunakan Program Komputer (MS Word dan Excel Pengecualian)
Please mark with “X” in the appropriate box and write down the other program (if any)
Mohon ditandai dengan “X” pada kolom yang sesuai dan tulislah kemampuan program yang lain (jika ada)
A B C D E REMARKS
Access X A: Excellent
PowerPoint X B: Good
Word X C: Fair
Excel X D: Average
E: Poor

 FORMAL EDUCATION (please start with the HIGHEST education)

Pendidikan Formal (Mohon ditulis mulai dari jenjang pendidikan tertinggi)

Period
No Name of Institution Major Location (Month & Year) Graduated?
Nama Institusi Bidang / Jurusan Lokasi / Kota Masa waktu Lulus / Tidak Lulus
(Bulan / Tahun)
1 Universitas Mulawarman T. Tambang Samarinda 7 Tahun Lulus
2 SMA Negeri 4 IPA Balikpapan 3 Tahun Lulus
3 SMP Negeri 2 - Balikpapan 3 Tahun Lulus
4 SD Negeri 053 - Balikpapan 6 Tahun Lulus

Confidential 20/9/2014
 PT. KIDECO JAYA AGUNG Human Resource Department

 NON FORMAL EDUCATION (Course, Training, Seminar, etc)

Pendidikan Non-Formal (Kursus, Pelatihan, Seminar, dll)

Name of Institution Topic Location Period Certified?

No Masa waktu Ada / Tidak ada
Nama Institusi Topik Lokasi / Kota
(Bulan / Tahun) Sertifikat

 Please write down the title of your thesis / final assignment (if any):
Mohon ditulis judul Thesis/Skripsi Anda (jika ada)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Confidential 20/9/2014
JOB EXPERIENCES PENGALAMAN PEKERJAAN
 EMPLOYMENT HISTORY Riwayat Pekerjaan

Working Status
(Permanent / Reasons for Leaving
Company Name Core of Business Period Last Position Last Salary (Rp) Alasan Berhenti atau
No Contract / Gaji Terakhir Mengun
Nama Perusahaan Bidang Usaha Periode / Masa Waktu Internship) Jabatan Terakhir
(Rp) durkan
Status (Tetap / Kontrak / Diri
Magang)

From: ……………………..

To : ……………………..

Total : …… years ….. month

From: ……………………..

To : ……………………..

Total : …… years ….. month

From: ……………………..

To : ……………………..

Total : …… years ….. month

From: ……………………..

To : ……………………..

Total : …… years ….. month

From: ……………………..

To : ……………………..

Total : …… years ….. month

Confidential 20/9/2014
 PT. KIDECO JAYA AGUNG Human Resource Department

1. Please tell us any significant problems you have experienced with in your previous
companies and how did you overcome them.
Masalah signifikan apa yang pernah Anda alami ketika bekerja di perusahaan sebelumnya, dan bagaimana Anda mengatasinya.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

2. Have you ever made a change / innovation in your previous companies? If so, what
kind of change / innovation did you make?
Pernahkah Anda membuat suatu perubahan atau inovasi di perusahaan sebelumnya? Jika ada, perubahan atau inovasi apakah itu?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

3. Please tell us the reason why do you want to work in our company.
Jelaskan alasan Anda, mengapa Anda ingin bekerja di perusahaan kami.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4. What do you know about our company?
Apa yang Anda ketahui tentang perusahaan kami?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

5. If you appointed in this position and accepted to work for KIDECO, how much salary
you expect in accordance with your capabilities and contributions that you can give to
the company?
Jika Anda ditetapkan untuk posisi ini dan diterima kerja di KIDECO, berapa besar gaji yang Anda harapkan sesuai dengan kapabilitas dan
kontribusi yang bisa Anda berikan pada perusahaan?
_________________________ per month (Gross / Nett)

6. Besides the salary, what other benefits would you like to have?
Selain gaji, tunjangan / fasilitas apa yang Anda inginkan?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

7. Are you willing to work outside the city (remote area)? [Yes / No] __________
Apakah Anda bersedia bekerja di luar kota (lokasi terpencil) [Ya / Tidak]

Outside the country? [Yes / No] ___________

Di luar negeri? [Ya / Tidak]

8. When will you be ready to start working with us?

Kapan Anda siap untuk mulai bekerja?

___________________________________________________________________

Confidential 20/9/2014
 PT. KIDECO JAYA AGUNG Human Resource Department

PERSONAL TRAITS KARAKTER PRIBADI

1. What kinds of person do you like the most? Tipe orang bagaimanakah yang paling Anda sukai?
___________________________________________________________________
2. What kind of person you don’t like? Tipe orang bagaimana yang tidak Anda sukai?
___________________________________________________________________
3. What are your own strong points? Apakah kelebihan Anda?
___________________________________________________________________
4. What are your own weak points? Apakah kekurangan Anda?
___________________________________________________________________
5. Have you ever been involved with crime? If yes, please explain. Apakah Anda pernah terlibat dalam
tindak kejahatan? Jika ya, tolong jelaskan.

___________________________________________________________________
6. Please at least 2 (two) referees other than relatives to whom we can contact and
inquire questions about you. Berikan 2 (dua) pemberi referensi selain keraba/keluarga yang bisa kita hubungi.

 Name ______________________________________
Company / Position ______________________________________
Relation ______________________________________
Address & Tel. Number ______________________________________

 Name ______________________________________
Company / Position ______________________________________
Relation ______________________________________
Address & Tel. Number ______________________________________

I hereby stated that the above information are true and agree to be based of the working
agreement. If the above information are later on find out incorrect, the company has the right to
cancel this application, to terminate the employment and / or to demand application according to
the valid law.
Saya menyatakan bahwa data dan informasi di atas adalah benar dan setuju untuk dijadikan sebagai dasar kesepakatan kerja. Jika informasi di atas di
kemudian hari terbukti tidak benar, perusahaan mempunyai hak untuk membatalkan formulir lamaran ini, untuk mengakhiri pekerjaan dan atau permintaan
lamaran ini sesuai dengan hukum yang berlaku.

_____________ , __________________

( ___________________________ )

Confidential 20/9/2014