FECHA DE LAPRUEBA:__/__/ [RARCRS CORRECTS] GHOO MARCA CORRECTA| ‘Academia Militar del Ejoreito ‘Direceton, POR FAVOR LLENE CONPLETAMENTE LA SIGUIENTE ENCUESTA CON TODOS SUS DATOS PERSONALES, ES MUY IMPORTANTE QUE ESCRIBA CON LETRA CLARA Y LEGIBLE, DATOS PERSONALES FOTO NOMBRES Y APELLIDOS: EDAD: LUGAR (coo) Y FECHA DE NACIMIENTO(01 mes v Ato): CIUDAD DONDE VIVE ACTUALMENTE: ESTADO: DIRECCION DE HABITACION (cate onvewon secron, uRsaMzacion.cA8h APARTAMENTO TC TELEFONOS: CORREO ELECTRONICO: NOMBRE DEL LICEO DONDE ESTUDIO BACHILLERATO: ‘ANO DE GRADUACION DE BACHILLER: ESTUDIANTE DE 5° ANO: GUD. TIENE ESTUDIOS UNIVERSITARIOS? (en caso AFiRMATIVO INDIQUE UNIVERSIDAD, CARRERA QUE ESTUDIAYY SEMESTRE) DATOS FAMILIARES NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE: EDAD:___ NACIONALIDAD: OCUPACION: NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE: EDAD: NACIONALIDAD: OCUPACION: NOMBRES, APELLIDOS Y EDAD DE OTROS FAMILIARES QUE VIVAN CON UD. INFORMACION GENERAL UD. HA PRESTADO SERVICIO MILITAR? (EN caso AFIRMATIVO INDIQUE UNIDAD ¥ CONTINGENTE}: (UD. HAPRESENTADO ANTERIORMENTE EN OTRA ACADEMIA MILITAR? (en cAS0 niuATvo NDIQUE ACADEMY AO} EPOR QUE NO INGRESO?: LUD. HA SIDO CADETE DE ALGUNA ACADEMIA MILITAR? (ew caso aFrtativo NUE ACADEWA YAO} UPOR QUE SE FUE DE BAJA?: CUD. TIENE ALGUN FAMILIAR MILITAR? (ex cso ariuari0 NOIQUE JERAROLIANOMERES, AFELLIDO YPARENTEZCO} [WUGAR DONDE TRABAL:DATOS DE SALUD POR FAVOR DETALLE DE FORMA CLARA LOS ASPECTOS DE SALUD QUE A CONTINUACION SE PLANTEAN, ES IMPORTANTE QUE EN CASO AFIRMATIVO DEBE INDICAR FECHAS, TIVO Y. IENCIAS PARA SU SALUD HOSPITALIZACIONES: OPERACIONES: FRACTURAS:, MEDICAMENTOS QUE CONSUME: ALERGIAS: TRATAMIENTO MEDICO: PERDIDA DEL CONOCIMIENTO:, CONVULSIONES: HABITOS PERSONALES POR FAVOR DETALLE DE FORMA CLARA EDAD DE INICIO, CON QUE FRECUENCIA Y EN QUE CANTIDAD USTED TIENE LOS SIGUIENTES HABITOS: FUMAR CIGARRILLOS:, TOMAR ALCOHOL (cerveza, RON, VODKA, ANIS, GINEBRA, WHISKY, ETC.) CONSUMIR DROGAS (WwarIHUANA, COCAINA, EXTASIS, HEROINA, ETC.) {USTED TIENE TATUAJES O PIERCINGS EN ALGUNA PARTE DE SU CUERPO?: DESCRIBA DE FORMA CLARA LAS ACTIVIDADES QUE HACE PARA DIVERTIRSE, CUALES SON SUS HOBBIES Y PASATIEMPOS:, CEDULA DE IDENTIDAD: CERTIFICO ‘QUE TODA LA INFORMACION POR MI SUMINISTRADA EN ESTA ENCUESTA ES VERDADERA. SI EN ALGUN MOMENTO SE DETERMINA QUE MENTI O SUMINISTRE DATOS FALSOS ASUMO TODA LA RESPONSABILIDAD Y ACEPTO LAS MEDIDAS LEGALES PERTINENTES AL CASO. ANEXAR COPIA AMPLIADA DE LA CEDULA DE IDENTIDAD. FIRMA DEL ASPIRANTE PULGAR PULGAR IZQUIERDO DERECHO