Praca finansowana z następujących źródeł:

______________________ DZIAŁ.............................................................................
Imię i nazwisko wystawcy rachunku
______________________ MPK...............................................................................
I_I_I-I_I_I_I _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CEL................................................................................
Adres zamieszkania

_ _ /_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /_ _ _ _ /_ _ _ _ /_ _ _ _ ŹF...................................................................................
nr rachunku bankowego

PESEL / NIP.................................................................. ............................................................

zgodnie z oświadczeniem załączonym do umowy/złożonym pracodawcy Podpis dysponenta środków

RACHUNEK DO UMOWY
dla Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu za wykonanie zgodnie z umową
zlecenia / o dzieło / przeniesienie autorskich praw majątkowych / stworzenie programu
1
komputerowego i przeniesienie autorskich praw majątkowych ) nr ………………………..

z dnia ………………….…… następującej pracy ……………………………………………………

.………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
na kwotę: …………………. PLN (słownie: ……………………………...………………...…PLN).

Oświadczam, że przy realizacji powyższych prac korzystam / nie korzystam1 z praw autorskich./
Na podstawie art. 65 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych – przenoszę prawa autorskie
do utworu.2
Oświadczam, że dane zawarte w umowie oraz oświadczeniu stanowiącym załącznik do umowy /
złożonym pracodawcy nie uległy zmianie.

Poznań, dnia ………………………………. r. ……..…………………………………………

Podpis wystawcy rachunku
Prace wykonano zgodnie z umową i w terminie.
Sprawdzono pod względem merytorycznym: Sprawdzono pod względem formalnym:

………………………………………………………………… …………………………………………………………………..
Pieczątka i podpis przedstawiciela zamawiającego Kierownik Działu Adm. Centralnej / Projektu

Rachunek zatwierdzono do wypłaty:

Kwota brutto: ………………………………….. ............………………....……………………

Kwestor
Koszty uzyskania przychodu
Zaliczka na podatek
Składki na ubezpieczenia społeczne
- płatne przez pracownika Kwota do wypłaty netto:
- płatne przez pracodawcę + FP
Składka na ub. zdrowotne
Sprawdzono pod względem rachunkowym ………………………………..PLN

…………………… …………………………………………………………
Data Podpis
…………………………………….
Kierownik Działu Płac i Stypendiów

1
Właściwe podkreślić
2
Jeżeli rachunek dotyczy dzieła w rozumieniu ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych.