‫الجمهىضيت التىوسيت‬

‫وظاضة التكىيً املنهي والتشغيل‬

‫إلازاضة الجهىيت للتكىيً املنهي والتشغيل بـ ـ ـ ‪.................‬‬

‫إستماضة إلاهتساباث املباشطة طمً‬

‫البرهامج الخصىص ي لتشغيل شخص مً عائلت أفطازها عاطلىن جميعا عً العمل‬

‫‪ ‬إضشازاث حىل ضئيس العائلت‬

‫ضكم بطاكت التعطيف الىطىيت ‪/........../........./......../........./........./........./........../.........../ :‬‬

‫الللب ‪.......................................................... :‬‬ ‫إلاسم ‪........................................................... :‬‬

‫إسم الجس ‪.................................................... :‬‬ ‫إسم ألاب ‪..................................................... :‬‬

‫التركيم البرًسي ‪.......................:‬‬ ‫عىىان إلاكامت ‪.................................................................... :‬‬

‫‪...........................................................................................‬‬

‫الىالًت ‪.......................................................... :‬‬ ‫املعتمسًت ‪...................................................... :‬‬

‫مالحظت ‪ :‬ططوضة جطشيح فطز واحس مً العائلت وفي صىضة جطشح أكثر مً فطز ّ‬
‫ًتم إلغاء كافت الترشحاث‪.‬‬

‫ضكم بطاكت التعطيف الىطىيت ‪:‬‬ ‫إسم وللب املترشح ‪:‬‬

‫‪/........../........./......../........./........./........./........../.........../‬‬ ‫‪...........................................................................‬‬

‫إمظاء املترشح‬ ‫إمظاء ضئيس العائلت‬

‫ّ‬
‫مالحظت ‪ً :‬ترجب عً كل إدفاء ملعلىمت وعً كل جصطيح مغالط مىع املترشح مً املشاضكت في مىاظطاث اللطاع العمىمي وفي صىضة اكتشاف املغالطت بعس‬
‫عمليت الاهتساب فئهه ًتم ععله وشلك وفلا للفصل‪ 17‬مً ألامط عسز ‪ 833‬لسىت ‪ 2012‬املؤضخ في ‪ 20‬جىيليت ‪.2012‬‬

‫‪1/5‬‬
 ‫‪ ‬إضشازاث حىل ألاب‬

‫الللب ‪............................................................. :‬‬ ‫إلاسم ‪........................................................... :‬‬

‫ضكم بطاكت التعطيف الىطىيت ‪/........../........./......../........./........./........./........../.........../ :‬‬

‫متىفي‬ ‫مطلم‬ ‫أضمل‬ ‫متزوج‬ ‫الحالت املسهيت ‪:‬‬

‫حاالث أدطي‬ ‫متلاعس‬ ‫وشيط‬ ‫عاطل‬ ‫الىطعيت املهىيت‪:‬‬

‫أشكطها‪............................................‬‬
‫ضكم إلاهذطاط في الصىسوق الىطني للظمان الاجتماعي إن وجس ‪................................................... :‬‬

‫ضكم إلاهذطاط في الصىسوق الىطني للتلاعس والحيطت الاجتماعيت إن ‪:‬‬

‫وجس ‪...................................‬‬

‫املعطف الجبائي إن وجس ‪........................................................................................................... :‬‬

‫‪ ‬إضشازاث حىل ألام‬

‫الللب ‪......................................................... :‬‬ ‫إلاسم ‪................................................................ :‬‬

‫ضكم بطاكت التعطيف الىطىيت ‪/........../........./......../........./........./........./........../.........../ :‬‬

‫متىفية‬ ‫مطلمة‬ ‫أضملة‬ ‫متزوجة‬ ‫الحالت املسهيت ‪:‬‬

‫حاالث أدطي‬ ‫متلاعسة‬ ‫وشيطة‬ ‫عاطلة‬ ‫الىطعيت املهىيت‪:‬‬

‫أشكطها‪............................................‬‬
‫ضكم إلاهذطاط في الصىسوق الىطني للظمان الاجتماعي إن وجس ‪................................................... :‬‬

‫ضكم إلاهذطاط في الصىسوق الىطني للتلاعس والحيطت الاجتماعيت إن ‪:‬‬

‫وجس ‪...................................‬‬

‫املعطف الجبائي إن وجس ‪........................................................................................................... :‬‬

‫‪2/5‬‬
 ‫‪ ‬إضشازاث عامت‬

‫‪ .1‬الحالت الاجتماعيت ‪:‬‬

‫‪ -‬زضجت حالت إلاعاكت ‪:‬‬

‫‪ ‬زضجت دفيفت (دط واحس)‬
‫‪ ‬زضجت متىسطت ( دطان)‬
‫‪ ‬زضجت عميلت (‪ 3‬دطىط)‬

‫‪-‬عسز أفطاز العائلت الصًً هم بصسز معاولت السضاست أو التكىيً‬

‫‪-‬الحالت املسهيت لألبىيً‪:‬‬

‫وفاة ألاب وألام (إلاثىين معا)‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬وفاة ألاب أو ألام (وفاة أحسهما)‬

‫طالق ألابىيً‬ ‫‪‬‬

‫ال‬ ‫وعم‬ ‫‪ -‬حاالث ألامطاض الثليلت و الخطيرة‪:‬‬

‫‪ .2‬عسز أفطاز العائلت‬

‫‪ .3‬عسز حاملي الشهائس العليا بالعائلت‬

‫‪ .4‬املعاًير إلاطافيت ‪( :‬سً املترشح ‪ +‬سىت الحصىل على املستىي التعليمي)‬

‫‪........../........../..............‬‬
‫‪ -‬سً املترشح‪ /‬جاضير الىالزة‬
‫‪..................‬‬
‫‪........../........../..............‬‬ ‫‪-‬سىت الحصىل على املستىي التعليمي‬
‫‪..................‬‬

‫‪3/5‬‬
 ‫إضشازاثحىل أفطاز العائلت‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬في صىضة جطشح أععب أو ععباء ‪ّ :‬‬

‫ًتم إحتساب ألاب وألام وألادىة وحاالث الكفالت اللاهىهيت‬
‫‪ -‬في صىضة جطشح متزوج (ة) ‪ّ : :‬‬
‫ًتم إحتساب العوج والعوجت وألابىاء وحاالث الكفالت اللاهىهيت‬
‫‪ -‬في صىضة جطشح مطلم(ة) أو أضمل(ة) ‪ّ : :‬‬
‫ًتم إحتساب العوج أو العوجت وألابىاء في الكفالت وحاالث الكفالت اللاهىهيت‬

‫الىطعيت الحاليت واملهىيت‬

‫الشهازة املتحصل‬ ‫املستىي التعليمي أو‬
‫(تهميذ‪/‬طانب‪/‬عاطم عن‬ ‫الحالت املسهيت‬ ‫ضكم ب ‪.‬ث‪.‬و‬ ‫جاضير الىالزة‬ ‫إلاسم والللب‬
‫عليها‬ ‫التكىيني‬ ‫صلت اللطابت باملترشح‬
‫انعمم‪)..‬‬

‫*زوج‪ ،‬زوجة‪ ،‬إبن‪ ،‬إبنة‪ ،‬أخ‪ ،‬أخت‪ ،‬مكفول‪...‬‬

‫‪4/5‬‬
 ‫‪ ‬إضشازاث حىل املترشح‬

‫ضكم بطاكت التعطيف الىطىيت ‪/........../........./......../........./........./........./........../.........../ :‬‬

‫الللب كبل العواج ‪...................... :‬‬ ‫الللب ‪................................ :‬‬ ‫إلاسم ‪............................................... :‬‬

‫مكانها ‪................................ ........................... :‬‬ ‫جاضير الىالزة ‪................................................. :‬‬

‫إسم الجس ‪.................................................... :‬‬ ‫إسم ألاب ‪..................................................... :‬‬

‫الجيس ‪........................................................ :‬‬ ‫إسم ألام ‪...................................................... :‬‬

‫التركيم البرًسي ‪....................... :‬‬ ‫عىىان إلاكامت ‪.................................................................... :‬‬

‫‪...........................................................................................‬‬

‫املعتمسًت ‪.......................................................... :‬‬ ‫الىالًت ‪...................................................... :‬‬

‫الهاجف ‪......................................................... :‬‬ ‫البرًس إلالكترووي ‪.......................................... :‬‬

‫مطلم(ة)‬ ‫أضمل(ة)‬ ‫متزوج(ة)‬ ‫الحالت املسهيت ‪ :‬أععب‪ /‬ععباء‬

‫اللطيً ‪:‬‬

‫الللب كبل العواج ‪...................... :‬‬ ‫الللب ‪................................ :‬‬ ‫إلاسم ‪............................................... :‬‬

‫ضكم بطاكت التعطيف الىطىيت ‪/........../........./......../........./........./........./........../.........../ :‬‬

‫سىت التذطج ‪................... :‬‬ ‫إلادتصاص ‪...................................... :‬‬ ‫املستىي التعليمي للمترشح ‪..... ... :‬‬
‫‪............................................................‬‬ ‫‪.....................................................‬‬

‫بتاضير ‪......................................................... :‬‬ ‫شهازة املعازلت ضكم ‪..................................... :‬‬

‫بـ ـ ـ ـ‪.............................................................‬‬
‫إمظاء املترشح‬ ‫إمظاء ضئيس العائلت‬

‫‪5/5‬‬