LAMPIRANDEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL. “as UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT Kantor : Jalan Universitas No, 21 Telp. (061) 8213221, 8214033, 8214210, 8211212 AZU1414, B2TIA1G, RALSA27, RZINZTT Bon, HOT Vinx, (O61) R2LR221 MEDAN - 20155 Nomor : /305.1,18/PP/2002 NOP 2002 samp iran Hal: Permohonan tain Peninjauan Riset/Wawancara/On The Job Training di Prop. Nanggroe Aceh Darussalam Kepala Nesa Gampoeng Keude Bagok Kopala Pena Keude Bagok Dengan hormat, bersama ini datang menghadap Saudara, mahasiswa Fakiltas Kesehatan Masyarakat USU Medan = Nama NAZRT SAFTTRT. NUM 9n10and6s Jenis Kelamin Perempuan Tempat/Tanggal Lahir : Bagok/ 26 Agustus 1980 Agama Islam Yang bermaksud akan mengadakan peninjauan / riset / on the job training di Prop. Nanggroe Aceh Darussalam dalam rangka inemenuhi. kewajiban/tugas-tugas ‘dalam melakukan/menyelesai- kan studi pada Fakultas Kesehatan Masyarakat USU. Sehubungan dengan ini kami sangat mengharapkan — bantuan Saudara agar dapat memberikan keterangan-keterangan, brosur brosur, buku-buku, dan penjelasan-penjelasan, lainnya yang kan Gigunakan dafam rangka’ menyustn | skripsi/paper/laporan kertas kerja dengan judul : HUBUNGAN POLA MAKAN IBU MENYUSUI DENGAN STATUS GIZI BAYI DI DESA GAMPOENG KEUDE BAGOK DAN KEUDE BAGOK KECAMATAN NURUSSA~ LAM KABUPATEN ACEH TIMUR NANGGROE ACEH DARUSSALAM. Segala bahan dan keterangan yang diperoleh akan digunakan Semata-mata demi perkembangan Tlmu Pengetahuan dan tidak akan diumumkan atau diberitahukan pada pihak lain. Selanjutnya setelah mahasiswa yang bersangkutan menyelesaikan | peninjauan/riset/wawancara/on the job training di tempat ini, Kami akan menyerahkan kepada Saudara 1 (satu) eks laporan/paper/skripsi yang dibuat mahasiswa kami. Apabila. hasil penelitian ini akan diterbitkan, maka kami terlebih dahulu meminta persetujuan Saudara. . Atag bantuan dan kerja sana yang baik dari Saudara diucapkan torima kasih Tembusan : 1. Camat, Kecamatan Nurussalait 2) Dosen PombimbingPEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR KECAMATAN NURUSSALAM DESA GAMPONG KEUDE BAGOK Bagok 24456 KETERAN 2711.03.11 Geuchik/Kepala Desa Gampong Keude Bagok Kecamatan Nurussalam Kabupaten Aceh Timur, Provinsi Nanggroe Acch Darussalam, dengan ini menerangkan bahwa : Nama : NAZRISAEITRI Nim + 981000065 ‘Tempat/Tgl. Lahir :Bagok, 26 Agustus 1980 Pekerjaan ; Mahasiswi FKM. USU Medan Mahasiswi tersebut diatas benar telah melaksanakan penelitian di Desa Gampong Keude Bagok Kecamatan Nurussalam Kabupaten Aceh Timur sejak tanggal 9 Desember sampai dengan 28 Desember 2002. Adapun judul Penelitian adalah Hubungan Pola Konsumsi Makan Ibu Menyusui dengan Status Gizi Bayi di Desa Gampong Keude Bagok dan Desa Keude Bagok Kecamatan ‘Nurussalam tahun 2002. Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan seperlunya. Gampong Keude Bagok, 30 Desember 2002 PIER Desa Gampong Keude BagokPEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR KECAMATAN NURUSSALAM DESA KEUDE BAGOK Bagok 24456 SURAT KETERANGAN Nomor : YF / 2001 / 11.03.11 / 2002 Geuchik/Kepala Desa Keude Bagok Kecamatan Nurussalam Kabupaten Acch ‘Timur, Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam, dengan ini menerangkan bahwa : Nama : NAZRISAFITRI Nim : 981000065 TempavTgl. Lahir Bagok, 26 Agustus 1980 Pekerjaan : Mahasiswi FM. USU Medan Mahasiswi tersebut diatas benar telah melaksanakan penelitian di DesaKeude Bagok Kecamatan ‘Nurussalam Kabupaten Aceh Timur sejak tanggal 9 Desember sampai dengan 28 Desember 2002. ‘Adapun judul Penelitian adalah Hubungan Pola Konsumsi Makan Tou Menyusui dengan Status Gizi Bayi di Desa Keude Bagok dan Desa Gampong Keude Bagok Kecamatan Nurussalam tahun 2002. Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenamya, untuk dipergunakan seperlunya. Keude Bagok, 30 Desember 2002HUBUNGAN POLA MAKAN IBU ME! KUESIONER PENELITIAN NYUSUL DENGAN STATUS GIZI BAYI DI DESA GAMPOENG KEUDE BAGOK & KEUDE BAGOK KECAMATAN NURUSSALAM A. Adentitas Ibu 1. No. Responden 2. Nama 3. Umur 4, Pendidikan C. Pola Konsumsi Makan Jenis Bahan Makanan B, Identitas Bayi 1, Nomor 2. Nama 3. Umur 4, Jenis Kelamin: 5. BB Frekuensi Makan 2 Ixi/hari 1-5ximg ‘S2x/bin__| Tidak Pemah _| Tahan Makanan Pokok = Nasi = Mie = Singkong, Roti = Ubi _Jagung — Lauk Pauk = Ayam - Daging = than Asin | - tkan Basah = Udang/Kepiting/cumi- cum = Telur = Tahu = Tempe = Kneang-kacangan | Sayuran = Daun ubi ~Bayam = Kangkung, = kacang panjang ~ Touxe = Sawi ol Buab = Pepaya = Pisang Laila KopiFORMULIR FOOD RECALL Jenis Bahan Makanan Hari! | Pagit | Malam: | Siang: Malam: | (JumiahLampiran 4 Items analyzed: 1600 600 grm ikan segar 400 grm tahu 200 arm bayan 400 grm pisang mas 200 grm ikan asin, ke 300 grm kangkung 400 grm mi basah 300 grm ketela pohon Weight calories 2a Protein 139 Carbohydrates 489 Dictary Fiber Fat~Total 32.2 Fat-Saturated Fat-Mono Fat-Poly cholesterol VIP AsCaretene Vit A-Preformed vit A-Total 16725 Thiamin-B1 1.92 Ribot Layin- Be Niacin-B3 Calories from protein: Calories from carbohydrates: alow ion from Fates beras giling masak(nasi) (singkong) code 167 108 203 343 165 250 BS 28 Following analysis is for daily average (total days Water weight Vitamin Bo Vitamin B12 Folacin Pantothenic vitamin Vitamin calcium Madnes ium Phosphorus: Potassil elenium Sodium voly/sat sod/Pot ta/Phon 177 1016 23 Lane 0.021Ress analyzed: code gem beras giling masak(nasi) 9 grm ikan segar 167 arm daun singkong 239 arm telur ayan 147 grm kangkung 250 gem ketela pohon (singkong) 28 grm tahu 108 Following analysis is for daily average (total days = 2) Welght: 1300 Grams ( Water w calories 1904 Vitamin 36 Ma Protein ba G Vitamin Le Mea Carbohydrates 369 G Folacin Meg Metary Fiber G Pantothenic Mg Kat Total Tevet Vitamin ¢ Dia Ma Fat-Saturated G Vitamin & Mg Fat-Mono G calcium 362 Mg Fat-Poly G Copper Ma Cholesterol Mg Iron 11.5 Mg Vit A-Carotene RE Magnesium Mg Vit ReProformed RE Phosphorns 724 Ma Vit A-Total 13052 RE Potassium My Thiamin-B1 1.48 Mg Selenium Meg Riboflavin-B2 Mg Sodium Mg Niacin-B3 Mg Zine Mg Calories from protein: 3h Poly/Sat. = Calories from carbohydrates: 79% — Sod/Pot Calories from fats: 8% Ca/PhosCrosstabs Case Processing Summary Cases Vaid Missing Total u Parcent N Porcent N Percent susonan akan ‘ibu menyusui * 49 100,0% o 0% 49° 100,0% stalus gi bay susunan makan ibu menyusui* status giz! bayi Crosstabulation ‘Count Status gi ba Baik Total Tasunan akan balk 7 a bu monyustd tak bank 3 10 Total 32 49 Chi-Square Tests asymp. Sg | ExactSig. | Exact Sig Value at G-sided) | (2-sided) | (sided) Pearson Chr Square 5A 7 O79 Continuity Corrections | 4,107 1 043 Likelinood Ratio 5.414 1 020 Fisher's Exact Test 030 022 Linear-by-Linear 6 Association aes ie 021 Nf Vali Cases 49 @. Computed only or a 2x2 table Ocal (07%) have expected count loss than 5. Tho minimum expected court is 6,24Crosstabs Case Processing Summary faiCon no Vaid Missing ‘oval | Ww Percent NW Percent ul Percent Tokens meanan | ibu menyusul* 49| 100.0% ° 0% 49 | 100.0% [ status gizibayi frekuensi mkanan Ibu menyusul * status gizi bayi Crosstabulation Count zi bayi baik. tak baik Wekuens meanan — sering ibu menyusut kadang2 jarang Total Chi-Square Tests Ravn Sia Value a 2 sideoad) Pearson Chrsquare 10,985" z 004 Likelihood Ratio 11,322 2 003, Linear-by-Linear 7 Association 10,387 d oo Nol Valid Cases 49, ‘a. 1 cells (16,7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,82.Crosstabs Case Processing Summary E Cases Valid Missing. Total N Percent N Percent, N [7 Percent mmasukan energ) ibu menyusui* 49| 100.0% o 0% 49 | 100.0% status gizi bayi masukan energi ibu menyusul * status gizi bayi Crosstabulation ‘Status gizi bayi alk. ‘0k baik Total Tmasukan energi balk 2 5 26 ibumenyusui ——_tdk baik 9 12 2 Total 32 7 49 Chi-Square Tests Tame Se] EmaSe | Baa Se vaue | a | “Biche” | nea | (Gsea Pearson Chr Square 8174 1 004 Continuity Correction® 6,532 1 011 Likelihood Ratio 8,304 1 004 Fisher's Exact Test oc | 905 Linear-by-Linear ao 007 1 005 Not vats Cases “9 ‘a. Computed only for a 2x2 table . 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7,29.Crosstabs Case Processing Summary T Gases Vai Missing Total L N Percent N Percent N Percent Tmasukan protein ‘bu menyusui * 49 | 100,0% o 0% 49 | 100.0% status gizi bayi masukan protein ibu menyusul * status gizi bayi Crosstabulation Count status gizi bay! bak tak bak | Total Tmasukan protein balk 4 6 30 ibumenyusui tak baik 8 4 19 Total 32 7 ao} Chi-Square Tests Taymp. Sia. | exact Sig. | Exact Sig Value a 2.sided) | _(2-sided) | _(1-sided) Pearson Chi-Square 737 1 007 Continuity Correction® 5,795 1 016 Likelihood Ratio 7374 1 007 Fisher's Exact Test 013 008 Linear-by-Linear Association ce ' oo Nof Valid Cases 49 ‘2. Computed only for a 2x2 table 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6,59.