Instrumen Penilaian Kab Kota Sehat

FORMULIR VERIFIKASI PENYELENGGARAAN
KABUPATEN/KOTA SEHAT
I. DATA UMUM
Propinsi :
Kab/Kota :
Nama Forum :
Nama Ketua Forum :
Alamat :
Telepon :
Nama Walikota/Bupat :
Alamat Kantor :
Tatanan yang diambil :
1. ………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………
6. ………………………………………………………………………
7. ………………………………………………………………………
8. ………………………………………………………………………
9. ………………………………………………………………………
Jumlah Kecamatan :
Jumlah Kecamatan yang
mengikut Program :
Jumlah Kelurahan/Desa :
Jumlah Kelurahan/Desa
yang mengikut program :
II. DATA KELEMBAGAAN
No Variabel Kegiatan Score Nilai Bobot Nilai

A Cakupan program
1. Cakupan Kecamatan yang mengikut program (dengan bukt SK)
Padapa (Pemantapan)
a. > 70 % Kecamatan mengikut program 100
b. 61-70 % Kecamatan mengikut program 50
c. 51-60% Kecamatan mengikut program
d. <50% Kecamatan mengikut program 25
Wiwerda (Pembinaan) 0
a. > 70 % Kecamatan mengikut program
b. 61-70 % Kecamatan mengikut program 100
c. 51-60% Kecamatan mengikut program 50
d. <50% Kecamatan mengikut program
Wistara (Pengembangan) 25
a. > 70 % Kecamatan mengikut program 0
b. 61-70 % Kecamatan mengikut program
c. 51-60% Kecamatan mengikut program 100
d. <50% Kecamatan mengikut program 50
25
0
2. Cakupan desa/kelurahan yang mengikut program (dengan bukt
SK)
Padapa (Pemantapan)
a. 5 desa/kelurahan mengikut program 100
b. 3-4 desa/kelurahan mengikut program 50
c. 2 desa/kelurahan mengikut program 25
d. 1 desa/kelurahan mengikut program 0
Wiwerda (Pembinaan)
Wistara (Pengembangan)
3. Jumlah Tatanan Kawasan yang dipilih
a. > 5 Tatanan kawasan yang dilipih 100
b. 3-4 Tatanan kawasan yang dipilih 50
c. 2 Tatanan kawasan yang dipilih 25
d. 1 Tatanan kawasan yang dipilih 0
4. Prosentase Cakupan Kegiatan (Maksimal 9 Tatanan)
4.1 Jumlah kegiatan sesuai tatanan/ kawasan pemukiman dan
prasarana sehat yang dilaksanakan
a. > 70% 100
b. 61-70% 50
c. 51-60% 25
d. <50% 0
1
4.2 Jumlah kegiatan sesuai tatanan/kawasan tertb lalulintas dan
pelayanan transportasi yang dilaksanakan
a. > 70%
b. 61-70%
c. 51-60% 100
d. <50% 50
25
0
4.3 Jumlah kegiatan sesuai tatanan/kawasan pariwisata sehat

yang dilaksanakan
a. > 70%
b. 61-70% 100
c. 51-60% 50
d. <50% 25
0
4.4 Jumlah kegiatan sesuai tatanan/kawasan industri &
perkantoran sehat yang dilaksanakan
a. > 70%
b. 61-70% 100
c. 51-60% 50
d. <50% 25
0
4.5 Jumlah kegiatan sesuai tatanan/kawasan pertambangan
sehat yang dilaksanakan
a. > 70%
b. 61-70% 100
c. 51-60% 50
d. <50% 25
0
4.6 Jumlah kegiatan sesuai tatanan/kawasan hutan sehat yang
dilaksanakan
a. > 70%
b. 61-70% 100
c. 51-60% 50
d. <50% 25
0
4.7 Jumlah kegiatan sesuai tatanan/kehidupan masyarakat sehat
mandiri yang dilaksanakan
a. > 70%
b. 61-70% 100
c. 51-60% 50
d. <50% 25
0
4.8 Jumlah kegiatan sesuai tatanan/kehidupan sosial sehat yang
dilaksanakan
a. > 70%
b. 61-70% 100
c. 51-60% 50
d. <50% 25
0
B. AKTIFITAS FORUM KABUPATEN/KOTA SEHAT
1. Dukungan dari Pemda
a. SK, dana dan Sekretariat 100
50
b. Dua diantaranya
25
c. Satu diantaranya
0
d. Tidak ada
2. Dukungan dari DPRD
a. Dukungan regulasi, dana dan program 100
b. Dua diantaranya 50
c. Satu diantaranya 25
d. Tidak ada 0
3. Sosialisasi/kegiatan kabupaten/kota
a. Melalui media Massa, pertemuan kelompok LSM, dan 100
masyarakat yang ikut program
b. Dua diantaranya
c. Satu diantaranya 50
d. Tidak ada 25
0
4. Forum memiliki dokumen rencana kerja
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
5. Tingkat keaktfan anggota forum
a. > 70% anggota yang aktf 100
b. 61-70% anggota yang aktf 50
c. 51-60% anggota yang aktf 25
d. <50% anggota yang aktf 0
6. Dana Pendukung
a. Masyarakat/LSM 100
b. Masyarakat/LSM dan pemerintah 50
c. Pemerintah 25
d. Tidak terencana 0
7. Display data
a. Ada 100
2
b. Tidak ada 0
8. Adanya media publikasi/kegiatan kepada masyarakat
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
9. Adanya pertemuan forum secara rutn
a. Bulanan 100
b. Triwulan 50
c. Semester 25
d. Tahunan 0
10. Jumlah PERDA yang dihasilkan atas usulan forum
a. >4
b. 3-4 100
c. 1-2 50
d. Tidak ada 25
0
11. Adanya kegiatan pemberdayaan/ gerakan masyarakat
dalam jumlah PERDA yang dihasilkan
a. >4
b. 3-4 100
c. 1-2 50
d. Tidak ada 25
0
12. Pembinaan/Bintek pada Forum Komunikasi
Desa/Kelurahan/Kawasan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
13. Adanya kantor dengan fasilitas administrasi untuk kegiatan
Forum Kabupaten/Kota
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
C. AKTIFITAS FORUM KOMUNIKASI DESA/ KELURAHAN Diambil secara acak sejumlah kecamatan sesuai dengan jumlah
tatanan yang dipilih, dan hasilnya dirata-ratakan
1. Forum Komunikasi Desa/Kelurahan/ Kawasan dan POKJA
Desa/Kelurahan yang telah terbentuk
a. > 70%
b. 61-70 % 100
c. 51-60 % 50
d. <50 % 25
0
2. Pembinaan/Bintek pada POKJA Desa/ Kelurahan
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
3. Jumlah Kegiatan pemerintah kecamatan yang dapat
didorong untuk menghasilkan
a. >4
b. 3-4 100
c. 1-2 50
d. Tidak ada 25
0
4. Adanya kegiatan pemberdayaan kepada masyarakat
a. >4
b. 3-4 100
c. 1-2 50
d. Tidak ada 25
0
5. Tingkat keaktfan anggota Forum Komuniasi
Desa/Kelurahan
a. > 70 % 100
b. 61-70 % 50
c. 51-60 % 25
d. < 50 % 0
6. Pelaksanaan pertemuan rutn
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
7. Dana Pendukung
b. Masyarakat/LSM dan Pemerintah 50
c. Pemerintah 25
D. AKTIFITAS POKJA DESA/KELURAHAN/ KAWASAN Diambil secara acak sejumlah kecamatan sesuai dengan jumlah
tatanan yang dipilih, dan hasilnya dirata-ratakan
1. Jumlah kegiatan yang telah disosialisasikan dan
disepakat masyarakat
a. > 70 % tersosialisasi dan disepakat masyarakat
b. 61-70 % tersosialisasi dan disepakat masyarakat 100
c. 51-60 % tersosialisasi dan disepakat masyarakat
d. < 50 % tersosialisasi dan disepakat masyarakat 50
25
0
2. Usulan Masyarakat yang dapat dipenuhi/diproses oleh
POKJA
a. >4 100
3
b. 3-4 50
c. 1-2 25
d. Tidak ada 0
3. Tingkat keaktfan anggota POKJA
a. > 70 % 100
b. 61-70 % 50
c. 51-60 % 25
d. < 50 % 0
4. Pelaksanaan pertemuan rutn
a. Bulanan 100
b. Triwulan 50
c. Semester 25
d. Tahunan 0
5. Dana pendukung
b. Masyarakat/LSM dan Pemerintah 50
c. Pemerintah 25
6. Pelaksanaan kegiatan yang melibatkan LSM, TOMA di
luar keanggotaan POKJA
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
E. TIM PEMBINA KABUPATEN/KOTA SEHAT
1. Tim Pembina
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
2. Rencana Kerja
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
3. Tingkat keaktfan anggota Tim Pembina
a. > 70 %
b. 61-70 % 100
c. 51-60 % 50
d. < 50 % 25
0
4. Keberadaan Sekretariat tetap
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
5. Pelaksanaan Pertemuan Rutn
a. Bulanan 100
b. Triwulan 50
c. Semester 25
d. Tahunan 0
6. Adanya kegiatan yang dapat diintergrasikan diantara sektor
yang sehat
a. > 70 %
b. 61-70 100
c. 51-60% 50
d. < 50 % 25
0
7. Pembinaan kepada Forum Kabupaten/ Kota Sehat
a. Bulanan
b. Triwulan 100
c. Semester 50
d. Tahunan 25
0
8. Jumlah pedoman yang dihasilkan dengan fasilitasi Tim
Pembina
100
a. >4
50
b. 3-4
25
c. 1-2
0
d. Tidak ada
9. PERDA yang dibuat terkait dengan pesanan Tim Pembina
a. Ada
100
b. Tidak ada
0
F KEBIJAKAN PEMDA
Indikator Umum & Khusus
1. Wajib Belajar 9 Tahun
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Dukungan Masyarakat
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
2. Melek Huruf / PHB
Kebijakan
4
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Dukungan Masyarakat
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
3. Alokasi dana pembiayaan sektor kesehatan
a. 15 %
b. 10-14 % 100
c. 5-9 % 50
d. < 5 % 25
0
4. Angka Kematan Bayi
a. < 50 per-1.000 Kh 100
b. 50-58 50
c. 59-60 25
d. > 60 0
5. Angka Kematan Balita
a. < 50 per-1.000 Kh. 100
b. 64-50 50
c. 69-65 25
d. > 70 0
6. Angka kematan ibu melahirkan
a. < 150 % per 100.000 Kh. 100
b. 199-150 per 100.000 Kh. 50
c. 249-2100 per 100.000 Kh. 25
d. > 250 per 100.000 Kh. 0
7. Adanya RUTRK (Rencana Detail Tata Ruang Kota)
a. Ada, tersosialisasikan
100
b. Ada dan tersosialisasi
50
c. Ada
25
d. Dalam proses
0
8. Program dana sehat dan jaminan sosial nasional bagi
masyarakat miskin/Askes
a. > 70 % Masyarakat miskin menjadi peserta program dana
100
sehat/Askes
b. 61-70 % Masyarakat miskin menjadi peserta program dana
50
sehat/Askes
c. 51-60 % Masyarakat miskin menjadi peserta program dana
25
sehat/Askes
d. < 50 % Masyarakat miskin menjadi peserta program dana
0
sehat/Askes
Kawasan Pemukiman dan Sarana Sehat
1. Udara Bersih
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Dukungan Masyarakat
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
2. Air Sungai Bersih
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi masyarakat
a. Ada 100
b. Tidak Ada 0
Dukungan Masyarakat
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
3. Penyediaan air bersih individu dan umum
Kebijakan
a. Ada
5
b. Tidak ada 100
0
Peraturan
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
Aplikasi Program
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
Dukungan Masyarakat
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
4. Pembuangan Air limbah Domestk
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Dukungan Masyarakat
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
5. Pengelolaan Sampah
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Dukungan Masyarakat
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
6. Perumahan dan Permukiman
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Dukungan Masyarakat
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
7. Pertamanan dan Hutan Kota
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Dukungan Masyarakat
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
8. Sekolah
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
6
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Dukungan Masyarakat
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
9. Pengelolaan Pasar
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Dukungan Masyarakat
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
10. Penataan Sektor Informal
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Dukungan Masyarakat
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Kawasan Tertb Lalu Lintas dan Pelayanan Transportasi
1. Pelayanan Angkutan Umum
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Dukungan Masyarakat
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
2. Pelayanan Terminal dan Halte
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Dukungan Masyarakat
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
3. Rawan Kecelalaan
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Dukungan Masyarakat
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
4. Penataan Lalu Lintas
7
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Dukungan Masyarakat
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
5. Tertb Lalu Lintas dan Keselamatan
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Dukungan Masyarakat
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
6. Kemasyarakatan
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Dukungan Masyarakat
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Kawasan Pariwisata Sehat
1. Informasi Wisata dan Kesehatan
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Dukungan Masyarakat & Asosiasi

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
2. Sarana Pariwisata
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak Ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Dukungan Masyarakat & Asosisasi

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
3. Objek & Daya Tarik Wisata
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
8
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
4. Pelayanan Kesehatan
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Dukungan Masyarakat & asosiasi

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
5. Sarana Penunjang
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
6. Kemasyarakatan
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Kawasan Industri & Perkantoran Sehat
1. Lingkungan Fisik Industri
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Dukungan Masyarakat & Asosisasi

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
2. Lingkungan Fisik Kantor dan Perdagangan Sarana
Penunjang
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
9
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
3. Penataan Sektor Informal
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
4. Keselamatan & kesehatan Kerja serta Pencegahan
kecelakaan & Ruda Paksa
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
5. Sosial Ekonomi dan Budaya Kesehatan Masyarakat
Kebijakan
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
Peraturan
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
Aplikasi Program
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
Kawasan Pertambangan Sehat
1. Lingkungan Pertambangan
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
2. Reklamasi Daerah Bekas Tambang

Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
3. Keselamatan dan Kesehatan Kerja
10
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
4. Sosial Ekonomi & Pemberdayaan masyarakat
Kebijakan
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
Peraturan
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
Aplikasi Program
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
5. Permukiman
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Kawasan Hutan
1. Kemantapan Kawasan
1.1 Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
1.2 Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
1.3 Aplikasi Program

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
1.4 Dukungan Masyarakat & Asosiasi

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
2. Keamanan Hutan
2.1 Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
2.2 Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
3. Rehabilitasi Lahan dan Korsevasi
3.1 Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
3.2 Peraturan
a. Ada 100
11
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
4. Keanekaragaman Hayat
4.1 Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
4.2 Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
5. Sosial Ekonomi & Kemasyarakatan
5.1 Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
5.2 Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Ketahanan Pangan dan Gizi
1. Keanekaragaman Hayat
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
2. Distribusi
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
3. Konsumsi
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
12
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
4. Kewaspadaan
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
5. Kemasyarakatan
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Kehidupan Masyarakat yang Sehat Mandiri
1. Prilaku Hidup Bersih dan Sehat
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
2. Tempat-Tempat Umum
Kebijakan
100
a. Ada
0
b. Tidak ada
Peraturan
100
a. Ada
0
b. Tidak ada
Aplikasi Program
100
a. Ada
0
b. Tidak ada

100
a. Ada
0
b. Tidak ada
3. Perumahan dan Permukiman
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
4. Penyediaan Air Bersih
Kebijakan
100
a. Ada
0
b. Tidak ada
13
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
5. K3 dan Rudapaksa
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Dukungan Masyakat & Asosiasi

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
6. Kesehatan Keluarga dan Reproduksi
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
7. Pembinaan kesehatan Jiwa Masyarakat dan Pola Asuh
Anak
Kebijakan
100
a. Ada
0
b. Tidak ada
Peraturan
100
a. Ada
0
b. Tidak ada
Aplikasi Program
100
a. Ada
0
b. Tidak ada

100
a. Ada
0
b. Tidak ada
8. Kesehatan Olahraga dan Kebugaran Jasmani
Kebijakan
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
Peraturan
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
Aplikasi Program
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
9. Program Ant Tembakau
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
14
a. Ada 100
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
10. Imunisasi
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
11. Pelayanan Pengobatan dan Pelayanan Kesehatan
Kebijakan
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
Peraturan
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
Aplikasi Program
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
12. Pemberantasan Malaria
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
13. Pemberantasan penyakit DBD
Kebijakan
100
a. Ada
0
b. Tidak ada
Peraturan
100
a. Ada
0
b. Tidak ada
Aplikasi Program
100
a. Ada
0
b. Tidak ada

100
a. Ada
0
b. Tidak ada
14. Pemberantasan TB Paru
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
15. Pencegahan Penyakit Degeneratf
15
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
16. Gizi
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
17. JKPM
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Kehidupan Sosial Yang Sehat
1. Penanganan Kemisikinan dan Ketunasusilaan
Kebijakan
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
Peraturan
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
Aplikasi Program
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
Dukungan Masyarakat
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
2. Penanganan Kecacatan
1.1 Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
1.2 Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
1.4 Dukungan Masyarakat

a. Ada 100
b. Tidak ada 0
3. Penanganan Komunitas Adat Terpencil
Kebijakan
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
Peraturan
16
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
Aplikasi Program
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
Dukungan Masyarakat
a. Ada
b. Tidak ada 100
0
4. Penanganan Ketelantaran (Balita & Lanjut Usia)
Kebijakan
a. Ada
100
b. Tidak ada
0
Peraturan
a. Ada
100
b. Tidak ada
0
Aplikasi Program
a. Ada
100
b. Tidak ada
0
Dukungan Masyarakat
a. Ada
100
b. Tidak ada
0
5. Penanggulangan Bencana Alam dan Sosial (Kekerasan
dan Kerusuhan)
Kebijakan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Peraturan
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Aplikasi Program
a. Ada 100
b. Tidak 0
Dukungan Masyarakat
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Kesimpulan dan catatan/komentar Tim Penilai :

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
............................................2011
TIM VERIFIKASI
1. .........................................................
2. .........................................................
3. .........................................................
17

Instrumen Penilaian Kab Kota Sehat

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Instrumen Penilaian Kab Kota Sehat

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Instrumen Penilaian Kab Kota Sehat

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

FORMULIR VERIFIKASI PENYELENGGARAAN

No Variabel Kegiatan Score Nilai Bobot Nilai

4.3 Jumlah kegiatan sesuai tatanan/kawasan pariwisata sehat

Dukungan Masyarakat & Asosiasi

Dukungan Masyarakat & Asosisasi

Dukungan Masyarakat & Asosiasi

Dukungan Masyarakat & asosiasi

Dukungan Masyarakat & Asosiasi

Dukungan Masyarakat & Asosiasi

Dukungan Masyarakat & Asosisasi

Dukungan Masyarakat & Asosiasi

Dukungan Masyarakat & Asosiasi

Dukungan Masyarakat & Asosiasi

Dukungan Masyarakat & Asosiasi

2. Reklamasi Daerah Bekas Tambang

Dukungan Masyarakat & Asosiasi

3. Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Dukungan Masyarakat & Asosiasi

Dukungan Masyarakat & Asosiasi

1.3 Aplikasi Program

1.4 Dukungan Masyarakat & Asosiasi

2.3 Aplikasi Program

2.4 Dukungan Masyarakat & Asosiasi

3.3 Aplikasi Program

3.4 Dukungan Masyarakat & Asosiasi

4.3 Aplikasi Program

4.4 Dukungan Masyarakat & Asosiasi

5.3 Aplikasi Program

Dukungan Masyarakat & Asosiasi

Dukungan Masyarakat & Asosiasi

Dukungan Masyarakat & Asosiasi

Dukungan Masyarakat & Asosiasi

Dukungan Masyarakat & Asosiasi

Dukungan Masyarakat & Asosiasi

Dukungan Masyarakat & Asosiasi

Dukungan Masyarakat & Asosiasi

Dukungan Masyarakat & Asosiasi

Dukungan Masyarakat & Asosiasi

Dukungan Masyakat & Asosiasi

Dukungan Masyarakat & Asosiasi

Dukungan Masyarakat & Asosiasi

Dukungan Masyarakat & Asosiasi

Dukungan Masyarakat & Asosiasi

Dukungan Masyarakat & Asosiasi

Dukungan Masyarakat & Asosiasi

Dukungan Masyarakat & Asosiasi

Dukungan Masyarakat & Asosiasi

Dukungan Masyarakat & Asosiasi

Dukungan Masyarakat & Asosiasi

1.3 Aplikasi Program

1.4 Dukungan Masyarakat

Kesimpulan dan catatan/komentar Tim Penilai :

You might also like