PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KONUT
Jl. Kol.Untung Surapati Desa Konut Kec.Tanah Siang Kode Pos 73991 Email:pkm.konut@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Dokter Pengirim : .....................
Pasien: Pasien / Spesimen Rujukan:
Nomor Register : ..................... Jenis : .................................
Nama : ..................... Asal bahan : .................................
Umur : ..................... Tgl/jam pengambilan sp: .................................
Jenis Kelamin : ..................... Tgl/jam pemeriksaan : .................................
Alamat : .....................

N Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan N Jenis Hasil Nilai Rujukan

o o Pemeriksaan

HEMATOLOGI
1. Hemoglobin Wanita:12-14gr%
Pria : 14-16gr%
2. Hitung Jenis
Leukosit
-Basofi 0-1 %
-Eosinofil 1-3 %
-Neutrofil Stab 2-6 %
-Neutrofil Segmen 50-70 %
-Limfosit 20-40%
-Monosit 2-8 %
MIKROBIOLOGI &
PARASITOLOGI
1 BTA (Tuberkulosis)

2 Malaria
-RDT
-Mikroskopis
KIMIA KLINIK
1 Glukosa
2 Cholesterol
3 Asam Urat

............,.............
Dokter/Pengirim

( )