Rencana Kegiatan (Implementation Plan Matrix Timeline)

Nama LSM : Tanggal Pengiriman Milestone 1 (Form Rencana Kegiatan) : (tgl/bln/thn)

Kabupaten/Kota : Provinsi :

Jul-17 Aug-17 Sep-17 Oct-17 Nov-17 Dec-17 Penanggungjawab Keterangan

No Kegiatan (Activity)
M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 (Responsible party) (Comments)
Milestone 1: matrix timeline

Pertemuan Koordinasi tingkat Kabupaten/Kota dan Pelatihan

1 Monitoring & Evaluasi (Coordination meeting at District level &
Monitoring & Evaluation Training)

Pertemuan Koordinasi tingkat Puskesmas (Health center

2
coordination meetings)

Milestone 2: Penyerahan laporan kegiatan pertemuan

koordinasi tingkat Kabupaten/Kota dan Puskesmas dan
laporan Pelatihan Monitoring & Evaluasi (Submission of
coordination meetings at District/Municipality and Monitoring
& Evaluation reports)

3 Pelatihan Kader (Cadre training)

4 Pendataan Masyarakat (Population registration)
Milestone 3: Penyerahan laporan kegiatan pelatihan kader
5 Logistik Obat (Drug logistics)
Pengiriman Obat ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (Drug
delivery to DHO)
Pengiriman Obat ke Puskesmas (Drug delivery to health centers)
Pengemasan Ulang Obat (Drug repacking)
Pengiriman Obat ke Pos Pengobatan (Drug delivery to health
posts)
6 KIE/mobilisasi masyarakat (IEC/social mobilization)
Distribusi materi ke puskesmas (Material distribution to health
centers)
Distribusi Materi KIE ke pos pengobatan (Material distribution to
health posts)
Kegiatan Mobilisasi Masyarakat (Social mobilization activities)
7 POPM (MDA) Filariasis
Pelaksanaan POPM Filariasis di Pos Pengobatan (MDA at health
posts)
Sweeping
Monitoring kejadian ikutan (Monitoring for adverse events)
9 Supervisi (Supervision)
Kunjungan supervisi Provinsi (Visits from PHO)
Milestone 4. Laporan Pendataan masyarakat (Submission of
training and registration reports), Laporan cakupan POMP Filariasis
(Submission of MDA coverage reports), Laporan Supervisi
POPM, Laporan Cost share dan laporan naratif final (Submission
of narrative final report)

Mengetahui,

Kepala Bidang P2
Dinkes Kab/Kota…………….. LSM
(Nama & TTD) (Nama & Jabatan)
 PD 1B1. District coordination meeting attendance list
PD 1B1. Daftar Hadir Peserta Pertemuan Koordinasi Kab/Kota
Provinsi :………………………..
Kab/Kota……………………….
Tempat : ……………………….
Hari/Tanggal Pelaksanaan Pertemuan: …….
Tanggal Pengiriman Laporan: …………………

No Nama Instansi Tanda Tangan

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui, Pembuat laporan:

Kadinkes Kab/Kota………. (Nama/NIP)

(Nama & NIP)

LSM
(Nama & Jabatan)
PD 1B2. District Level Monitoring and Evaluation Training Attendance List
PD 1B2. Daftar Hadir Peserta Pelatihan Monitoring & Evaluasi di Tingkat Kabupaten/Kota
Provinsi :………………………..
Kab/Kota……………………….
Tempat : ……………………….
Hari/Tanggal Pelaksanaan Pelatihan: …….
Tanggal Pengiriman Laporan Pelatihan: …………………

Jenis
No Nama Kelamin Instansi Tanda Tangan
L P

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui, Pembuat laporan:

Kadinkes Kab/Kota……….
(Nama & NIP) (Nama/NIP)

LSM
(Nama & Jabatan)
PD 1C. Health center coordination meeting attendance list
PD 1C. Daftar Hadir Peserta Pertemuan Puskesmas
Provinsi : ………………………..
Kab/Kota……..
Puskesmas : ………………..
Hari/Tanggal Pelaksanaan Pertemuan: …….
Tanggal Pengiriman Laporan: …………………

No Nama Instansi Tanda Tangan

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui, Pembuat laporan:

KaPuskesmas (Nama/NIP)
(Nama & NIP)

LSM
(Nama & Jabatan)
PD 2A1. Cadre training attendance summary
PD 2A1. Jumlah Kader yang Dilatih untuk Kegiatan POPM Filariasis

Kab/Kota…….………………………

Nilai rata-rata Post tes

Provinsi………………………………… (Post-test average score):
Tanggal Pelaksanaan Pelatihan (Date of Training) : ………………………
Tanggal Pengiriman Laporan (Date of report)………………………

Jumlah Peserta (Kader Jumlah

Jumlah dan Kepala Desa) Peserta
No Nama Puskesmas
Posyandu (Kader dan
Laki-Laki Perempuan Kepala Desa)

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

10 0

11 0

12 0

13 0

14 0

15 0

16 0

17 0

18 0

19 0

20 0
TOTAL 0 0 0 0

Mengetahui Pembuat laporan:

Kepala Bidang P2 Dinkes Kab/Kota…. (Nama/NIP)

(Nama & NIP)

LSM
(Nama & Jabatan)
PD 2A2. Cadre training attendance list
PD 2A2. Daftar Hadir Peserta Pelatihan Kader

Nama Puskesmas (Name of HC): Kolaka

Kabupaten/Kota (Name of District) : Kolaka
Tanggal Pelatihan(Date of Training) : 28 Agustus 2017
Tanggal Pengiriman Laporan (Date of report):…………………………..

Jenis
Kelamin
Profesi: Kader, (Gender)
Puskesmas/Bidan Desa,
Nama Peserta (Name of Tandatangan
No
Participants)
Kepala Desa/Camat, Posyandu Desa (Signature)
Dinas L P
Kabupaten/Provinsi, LSM

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
Rekapitulasi per Halaman
Peserta L P Total
Kader 0
Puskesmas/Bidan Desa 0
Kepala Desa/Camat 0
Dinkes Kabupaten/Provinsi 0
LSM 0
Total 0

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Pembuat laporan:

drg. Dodi Susila Rolan Wahyudi, AMK

Nip. 19671001 200012 1 002 Nip19780803 200801 1 007
LSM ALIANSI PEREMPUAN

Hasmida Karim, SP.t.,MP

Direktur

PD 2A2
file:///conversion/tmp/scratch/382392494.xlsx
 PD 2A3. Cadre Training Monitoring Form for NGO/DHO staff
PD 2A3. Lembar Monitoring Pelatihan Kader untuk staff LSM/Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota

Nama LSM/Dinas Kesehatan

Kabupaten/kota:
Nama Staff:
Kab/Kota:
Kecamatan:
Puskesmas :
Penyampai materi (bisa lebih dari 1
orang):
Tanggal Kunjungan Monitoring:
Tanggal Pengiriman Laporan:

Lingkari jawaban yang sesuai

1. Apakah peserta yang hadir sudah sesuai dengan yang ditentukan dalam budget? Ya Tidak

Jika tidak hadir (gapnya) diatas 10% dari target, apa alasannya : ____________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

2. Berapa persen perkiraan peserta kali ini yang hadir pada pelatihan kader tahun lalu? 100% 75% 50% <50%

3. Metode penyampaian materi pelatihan:

a. Interaktif dan ada komunikasi dua arah Ya Tidak

b. Metode ceramah (komunikasi satu arah) Ya Tidak

4. Apakah materi pelatihan dalam format powerpoint merupakan materi TERBARU (tahun 2016)? Ya Tidak

Jika "Tidak", jelaskan alasannya____________________________________________________________________

5. Apakah scoring post-TEST sudah mengikuti cara yang diajarkan ENVISION? Ya Tidak

Jika "Tidak", apa alasan tidak memakai cara scoring yang diajarkan? __________________________________________________

6. Materi pelatihan disampaikan dalam bahasa:

a. Indonesia

b. Daerah setempat

c. Kombinasi bahasa Indonesia dan daerah setempat

7. Bagaimana sikap kader selama pelatihan?

a. Umumnya pasif, hanya mendengarkan tetapi tidak ada yang ditanyakan

b. Hanya beberapa peserta yang aktif, tetapi yang lain hanya mendengarkan

c. Peserta sangat aktif dan banyak mengajukan pertanyaan

8. Apakah materi pelatihan yang disampaikan: (boleh lebih dari 1 jawaban)

a. berkaitan dengan kegiatan pendataan penduduk dan sasaran POPM Ya Tidak

b. berkaitan dengan kriteria sasaran yang diberi obat saat POPM Ya Tidak
c. berkaitan dengan penekanan harus minum obat di depan petugas Ya Tidak
 PD 2A3. Cadre Training Monitoring Form for NGO/DHO staff
PD 2A3. Lembar Monitoring Pelatihan Kader untuk staff LSM/Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
d. berkaitan dengan pentingnya pencapaian cakupan 65% atau lebih Ya Tidak

e. berkaitan dengan strategi proses sweeping: Ya Tidak

f. berkaitan dengan kejadian ikutan pasca POPM dan pelaporannya Ya Tidak

g. Lain-lain :____________________________________________________________________

9. Apakah ada materi KIE (brosur/flyer, dll) yang dibagikan selama pelatihan kader? Ada Tidak

Jika "Ada", jelaskan bahan KIE apa saja_______________________________________________

10. Berapa lama waktu yang dialokasikan untuk pelatihan kader?

a. 1 hari
b. Setengah hari
c. 2 - 3 jam

11. Apakah staff (LSM/Dinkes) yang melakukan kunjungan supervisi memberikan masukan kepada puskesmas?

a. Ada, jelaskan masukan yang diberikan secara ringkas :

b. Tidak, jelaskan alasan tidak memberikan masukan:

LSM dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (jika Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ikut serta dalam Monitoring Pelatihan Kader)
(Nama & Jabatan)
PD 3A1. Number of cadres conducting population registration
PD 3A1. Jumlah Kader yang Melakukan Pendataan Penduduk

Kab/Kota : ……………...……
Provinsi : ………………….
Tanggal Pengiriman Laporan (Date of report):…………………………..

Jumlah Kader
No Nama Puskesmas Jumlah Desa
Laki-laki Perempuan Total

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
TOTAL 0 0 0 0

Mengetahui Pembuat laporan:

Kepala Bidang P2 Dinkes Kab/Kota…. (Nama/NIP)

(Nama & NIP)

LSM
(Nama & Jabatan)
PD 3A2. List of cadres conducting population registration
PD 3A2. Daftar Kader yang Melakukan Pendataan Penduduk

Nama Puskesmas (Name of HC): …………………………

Kabupaten/Kota (Name of District) : ………………….
Tanggal Pengiriman Laporan (Date of report):…………………………..

Jenis
Kelamin Tanggal Pelaksanaan
Nama Posyandu (Name of
No Nama Kader (Name of Cadres) (L/P) Pendataan penduduk Tandatangan (Signature)
Health Post)
(Date of data collection)
L P
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui Pembuat laporan:

Kepala Bidang P2 Dinkes Kab/Kota…. (Nama/NIP)

(Nama & NIP)

LSM
(Nama & Jabatan)
PD 3A3. Results of population registration: Total and eligible population by age by health center
PD 3A3. Hasil pendataan penduduk: Jumlah Total Penduduk dan Sasaran POPM Filariasis menurut kelompok umur

Kabupaten :
Provinsi :
Tanggal Pelaksanaan Pendataan Penduduk: Tanggal Pengiriman Laporan (Date of report):

Jumlah Penduduk Jumlah Penduduk Sasaran

No Puskesmas < 2 Th 2-5 Th 6-14 Th ≥15 Th* 2-5 Th 6-14 Th ≥15 Th* Keterangan
LK PR Total LK PR Total
LK PR Total LK PR Total LK PR Total LK PR Total LK PR Total LK PR Total LK PR Total
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* Jika sehat, obat bisa diberikan sampai sasaran usia 70 tahun.

Mengetahui Kepala Puskesmas Pembuat laporan:

Dinkes Kab/Kota……………….. LSM

(Nama & NIP) (Nama/NIP) (Nama & Jabatan)

PD 5A1. MDA coverage by health center
PD 5A1. Laporan Cakupan Hasil Pelaksanaan POPM Filariasis
Kabupaten/Kota: Kolaka Tanggal Pengiriman Laporan:
Provinsi: Sultra Tanggal Pelaksanaan POPM Filariasis: 5 s/d 12 Desember 2017
Tahun: 2017

Jumlah
Obat Jumlah Jumlah Obat
Obat yang Obat yang yang
diterima digunakan tersisa Apakah terjadi kekurangan stok obat? (Ya/Tidak)

ALB 0
Jika "ya", obat apa yang kurang? (ALB dan/atau DEC?)

DEC 0 Jika "ya", berapa lama terjadi kekosongan obat (misalnya: 1 sampai 2
hari)?

Jika "ya" , bagaimana mengatasinya (misanya: mendapat tambahan

dari kabupaten lain terdekat)?

Jumlah Penduduk Minum Obat (%) (%)

Jumlah Penduduk Penduduk
(%) Desa
Desa / Jumlah Desa Jumlah Jumlah 2-5 TH 6-14 Th >15 Th* minum minum
No diberi
Kelurahan Desa diberi Penduduk Sasaran obat dari obat dari
Obat LK PR Total
Obat jumlah jumlah
LK PR Total LK PR Total LK PR Total
penduduk sasaran
1 Sabilambo 1 1 100% 4334 3445 46 54 100 186 186 372 1265 1495 2760 1497 1735 3232 75% 94%
2 Lalombaa 1 1 100% 4426 3669 51 68 119 187 208 395 1365 1523 2888 1603 1799 3402 77% 93%
3 Balandete 1 1 100% 3177 2420 38 49 87 139 211 350 884 925 1809 1061 1185 2246 71% 93%
4 Tahao 1 1 100% 4620 3935 37 51 88 201 218 419 1612 1685 3297 1850 1954 3804 82% 97%
5 Laloeha 1 1 100% 4393 3803 53 68 121 215 236 451 1401 1675 3076 1669 1979 3648 83% 96%
6 Lamokato 1 1 100% 5595 6043 72 69 141 216 212 428 2347 2554 4901 2635 2835 5470 98% 91%
7 Watuliandu 1 1 100% 4614 3948 32 53 85 215 215 430 1583 1694 3277 1830 1962 3792 82% 96%
TOTAL 7 7 100% 31159 27263 329 412 741 1359 1486 2845 10457 11551 22008 12145 13449 25594 82% 94%
* Jika sehat, obat bisa diberikan sampai sasaran usia 70 tahun.

Mengetahui, Pembuat laporan: LSM Pembuat laporan:

Kepala Puskesmas Kolaka

drg. Dodi Susila Rolan Wahyudi, AMK Hasmida Rolan Wahyudi, AMK
Nip. 19671001 200012 1 002 Nip. 19780803 200801 1 007 Direktur Nip. 19780803 200801 1 007
PD 5A2. List of DHO staff supervising MDA
PD 5A2. Daftar Petugas Dinas Kabupaten/kota yang Melakukan Kunjungan Supervisi POPM Filariasis
Dinkes Kab/Kota…………………
Provinsi……………………………
Tanggal Pelaksanaan POPMFil Kab./Kota: ……………….
Tanggal Pengiriman Laporan (Date of report): ………………………….

No Nama Petugas Instansi Tanggal Nama Puskesmas

Kunjungan

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui, Pembuat laporan: LSM

Kepala Bidang P2
Dinkes Kab/Kota…………….. (Nama/NIP) (Nama & Jabatan)
(Nama & TTD)
 PD 5A3. LF MDA monitoring form for NGO/DHO staff
PD 5A3. Lembar Monitoring POPM Filariasis untuk staff LSM/Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
Nama Lembaga/Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota:
Nama Staff:
Kab/Kota:
Kecamatan:
Puskesmas:
Lokasi Kunjungan :
Tanggal Kunjungan Monitoring:
Tanggal Pengiriman Laporan:

Lingkari jawaban yang sesuai:

1. Di manakah Anda melakukan supervisi dan monitoring pelaksanaan POPM?

a. Di pos obat b. Di sekolah c. Dari rumah ke rumah d. Lain-lain, sebutkan:

2. Jika di pos obat dan/atau tempat pembagian obat lainnya:

Apakah buku registrasi ada/dibawa oleh kader saat pelaksanaan POPM? Ya Tidak

2a. Jika "Tidak", sebutkan alasannya

2b. Jika "Ya", apakah buku registrasi digunakan untuk pencatatan yang minum obat? Ya Tidak

2c. Jika "Tidak", sebutkan alasannya

2d. Apakah kader menggunakan buku/kertas selain buku registrasi untuk mencatat orang minum obat? Ya Tidak

3. Apakah pos obat dan tempat pembagian obat lainnya (selain rumah ke rumah) diberi tanda "pos pembagian obat"? Ya Tidak

4. Apakah obat dikemas dengan benar dan diberi label sesuai dosis per kelompok umur sasaran? Ya Tidak

Jika "Tidak", upaya apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah ini?

5. Apa kader dan staf Puskesmas paham siapa yang menjadi sasaran pemberian obat dan siapa yang bukan sasaran? Ya Tidak

Jika "Ya", siapa saja yang menjadi sasaran?

Jika "Tidak", sebutkan alasannya

6. Berapa kira-kira prosentase orang yang minum obat di depan petugas? 100% 50-75% <50% 0%

6a. Jika <50% atau bahkan 0% yang minum obat di depan petugas, apa alasannya?

7. Bagaimana cara kader memastikan masyarakat minum obat yang telah dibagikan tetapi tidak diminum di tempat?

8. Berapa lama waktu tunggu masyarakat di pos obat? *tidak berlaku untuk pembagian rumah ke rumah

< 10 menit 10 - 30 menit > 30 menit - 1 jam > = 1 jam

9. Apakah stok obat cukup jumlahnya untuk dibagikan ke masyarakat? Ya Tidak Tidak tahu

9a. Jika "Tidak", tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah ini?

PD5A3
file:///conversion/tmp/scratch/382392494.xlsx
 10. Apakah ada kasus kejadian ikutan berat? Ya Tidak Tidak tahu

10a. Jika "Ya", apa yang terjadi?

10b. Jika "Ya", apa yang dilakukan sebagai respon terhadap kasus itu?

10c. Jika "Ya", bagaimana jalur pelaporannya?

11. Apakah masyarakat membawa undangan POPM ke pos pembagian obat? Ya Tidak

12. Adakah pesan-pesan kesehatan yang disampaikan petugas kesehatan kepada masyarakat pada saat pembagian obat? Ada Tidak

Jika "Ada", sebutkan apa saja

13. Adakah pertanyaan yang berhubungan dengan pengobatan yang diajukan oleh anggota masyarakat? Ada Tidak

Jika "Ada", sebutkan:

14. Apakah direncanakan/dilakukan sweeping oleh kader selama periode POPM? Ya Tidak

Jika "Ya", jelaskan bagaimana cara sweeping yang dilakukan?

Jika "Tidak", jelaskan apa alasan tidak dilakukannya sweeping?

15. Adakah saran/masukan/kritik dari masyarakat menyangkut pelaksanaan POPM tahun ini? Ada Tidak

Jika "Ada", sebutkan:

16. Masukan/umpan balik apa saja yang disampaikan staff (LSM/Dinas kesehatan Kabupaten/Kota) yang melakukan kunjungan supervisi kepada mitra (Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan atau Puskesmas) yang disupervisi, berdasarkan temuan-temuan selama supervisi?

PD5A3
file:///conversion/tmp/scratch/382392494.xlsx
LSM dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (jika Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ikut serta dalam Monitoring POPM Filariasis)
(Nama & Jabatan)

PD5A3
file:///conversion/tmp/scratch/382392494.xlsx
 Template menyurat tentang Cost Share

Tanggal/bulan/tahun : ___________________

Nama : Bapak/Ibu ____________________

Jabatan : ____________________________
Alamat : ___________________________________________________________________
Kota/Kab, Provinsi, Negara : __________________________________________________

Dokumentasi Kontribusi Dana Cost Share dari [Lembaga pemerintah dan Organisasi]
Subject:
terhadap program pengendalian Penyakit Menular Tropis Terabaikan: ENVISION

Yth. Bapak/Ibu:

ENVISION adalah program lima tahun yang didanai oleh the U.S. Agency for International Development
(USAID) bertujuan untuk memberikan bantuan terhadap program pengendalian penyakit menular tropis
terabaikan untuk eliminasi dan pengengendalian tujuh sasaran penyakit menular tropis yang terabaikan
yaitu: lymphatic filariasis, onchocerciasis, schistosomiasis, tiga jenis penyakit cacing perut (cacing
gelang, cacing tambang dan cacing cambuk) and trachoma. ENVISION akan memberikan kontribusi
terhadap goal untuk menurunkan beban dari sasaran NTD agar tidak lagi menjadi masalah kesehatan
masyarakat.

ENVISION diimplementasi oleh RTI melalui kerjasama dengan CBM International, The Carter Center,
Helen Keller International, IMA World Health, Tulane University, Sightsavers International, dan World
Vision. Masa kerja ENVISION adalah 30 September 2011 sampai 29 September 2016.

Kami diwajibkan untuk mengumpulkan dokumentasi kontribusi cost share contributions dari lembaga
partner yang mendukung program ini dan kegiatannya, dan melaporkannya kepada lembaga donor
kami, USAID/Washington. Kami sangat menghargai bantuan bapak/ibu dalam membuat dokumentasi
keuangan dan kontribusi lainnya yang dilakukan oleh lembaga anda terhadap ENVISION.

Mohon agar bisa melengkapi dan mengembalikan formulir terlampir, dan disertai dengan semua
dokumen pendukung seperti tanda terima maupun incoices untuk bisa menilai besarnya kontribusi
lembaga anda. Jika ada pertanyaan atau membutuhkan keterangan lebih lanjut, silahkan menghubungi
kami. Kami menghaturkan terimakasih atas semua semua dukungan lembaga bapak/ibu terhadap
ENVISION.

Hormat kami,
Nama
Jabatan
Total prakiraan biaya yang digunakan untuk kegiatan ______________________________________
(nama kegiatan) yang bisa dihitung sebagai cost share (biaya kontribusi) adalah sejumlah Rp. ______
[tuliskan jumlahnya].

Kegiatan ini __________________ (nama kegiatan) dilakukan pada ________________(tanggal) di

______________ (lokasi penyelenggaraan).

Jumlah cost share ini sesuai / tidak sesuai (pilih salah satu) dengan yang dialokasikan di dalam
anggaran FOG (jika tidak sesuai mohon beri penjelasan).

Sebagai partner dalam kegiatan ENVISION dan pejabat yang berwenang dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota _______________________________(sebutkan), kami konfirmasikan bahwa dengan
membubuhkan tandatangan di bawah ini, lembaga atau organisasi kami sudah memberikan kontribusi
pada ENVISION dengan jumlah seperti tertera di atas.

Tanda tangan kami ini juga menjadi konfirmasi bahwa Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
____________________ tidak memberikan autorisasi terhadap lembaga dan organisasi lain untuk
melaporkan dana ini kepada USAID sebagai cost share, dan dana tersebut tidak bersumber dari Lembaga
Federal Pemerintah US lainnya.

Terimakasih kami haturkan atas segala perhatian, waktu dan kontribusi yang diberikan untuk ENVISION.

____________________________ _______________________

Tandatangan Tanggal

___________________________ _______________________

Nama Jabatan

Cap dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota