I.
dio Općenito o elektrokardiogramu
NASTANAK ELEKTROKARDIOGRAMA
Anatomsku osnovu elektrokardiograma čini provod-
ni sustav srca koji je odgovoran za nastanak i provo-
đenje električnog impulsa. Provodni sustav srca sastoji
se od sinusnog čvora, atrioventrikulskog čvora, mreže
niti koje povezuju sinusni i atrioventrikulski čvor, Hiso-
va snopa te njegove desne i lijeve grane i Purkinjeo-
vih niti. Sinusni čvor je smješten u desnom atriju, blizu
ušća gornje šuplje vene. Atrioventrikulski čvor smje-
šten je u stijenci desnog atrija neposredno iznad tri-
kuspidne valvule. Niti Hisova snopa izlaze iz atrioven-
trikulskog čvora i šire se uzduž stražnjeg zida septuma
između oba ventrikula, te doprijevši do muskularnog
dijela septuma dijele se u desnu i lijevu granu da bi
se konačno subendokardijalno širile po ventrukulima
tvoreći Purkinjeove niti. Desna grana Hisova snopa
je kompaktna dok se lijeva grana Hisova snopa dijeli
u dva ili više snopića od kojih se jedan širi prema napri-
jed (fasciculus anterior), a drugi prema straga (fasci-
culus posterior). Slika 1. shematski prikazuje elemente
provodnog sustava srca.
lijeva grana
Hisova snopa
sinusni
čvor
AV-čvor
Hisov
snop
Purkinjeove
niti
Slika 1. Shematski prikaz anatomskih elemenata u kojima se stvara i provodi srčani električni impuls. U fiziološkim uvjetima elek-
trični impuls se stvara u sinusnom čvoru, provodi u atrije do atrioventrikulskog čvora gdje se provođenje impulsa usporuje prije nego
će se ponovno brzo provoditi kroz Hisov snop i grane Hisova snopa do Purkinjeovih niti.
Električna aktivnost srca temeljna je karakteristika
srca i uvjet je za mehaničku aktivnost srca. Elektroge-
netsku osnovu nastanka elektrokardiograma čine pro-
mjene koncentracije iona na membrani srčane sta-
nice i u srčanoj stanici. Te su promjene kompleksne i
događaju se na molekularnoj razini. Akcijski potenci-
jal srca, kao temeljna elektrogenetska pojava, ima pet
faza (0 – 1. – 2. – 3. – 4.) u kojima se događa depolariza-
cija i repolarizacija srčane stanice.
Membrana stanice je polarizirana u stanju mirova-
nja, kada na izvanjskoj površini dominiraju pozitivno
nabijeni ioni, pretežno natrijevi, dok u unutrašnjosti
stanice dominiraju kalijevi ioni. Na staničnoj membra-
ni razlika potencijala iznosi oko –90 mV, što znači da je
unutrašnjost stanice u odnosu prema površini elektro-
negativna. U tom stanju polarizacije na površini stani-
ce ne postoje razlike potencijala između različitih mje-
sta te se ne stvara električna struja.
stražnji lijevi
fascikulus
Purkinjeove
niti
prednji lijevi
fascikulus
desna grana
Hisova snopa
1
Depolarizacija je događaj karakteriziran procesom
koji nastaje automatizmom spontanog aktiviteta ili na-
kon podraživanja stanične membrane. Pri tome se mi-
jenja propusnost membrane te ioni natrija brzo i u ve-
likoj množini ulaze u stanicu što označava strmu fazu
0 akcijskog potencijala. Fazu 1. akcijskog potencijala
karakterizira završetak naglog utoka natrija. Ulaskom
natrijevih iona dolazi do gubitka pozitivnih naboja na
površini stanične membrane, a podraženi dio postaje
elektronegativan. Tako nastaje razlika potencijala iz-
među podraženih i nepodraženih dijelova membrane
zbog čega dolazi do pojave „akcijske struje“ koja je gal-
vanometrijski mjerljiva.
Repolarizacija je proces izlaska iz stanice kalijevih
iona kroz brze i spore kalijeve kanale i proces ulaska u
stanicu kalcijevih iona kroz kalcijske kanale što se do-
gađa u fazi 2. i 3. Fazu 4. karakterizira povratak iona na-
trija i kalija u prvobitni polarizirani položaj stanice u mi-
rovanju.
Izmjena iona provodi se uz pomoć „ionske crpke“ dje-
lovanjem energetskog supstrata adenozin fosfata.
Opisani proces depolarizacije karakterističan je za
stanice radne muskulature srca, dok u stanicama pro-
vodne muskulature (sinusni i AV čvor) u procesu depo-
larizacije umjesto natrija glavnu ulogu imaju ioni kalcija.
Na elektrokardiogramu depolarizaciji atrija odgova-
ra P-val, a depolarizaciji ventrikula odgovara QRS kom-
pleks. Repolarizacija atrija je u elektrokardiogramu ve-
ćinom prekrivena QRS kompleksom, a repolarizacija
ventrikula događa se za vrijeme T-vala.
Na sl. 2. shematski je prikazana elektrogenetska osno-
va nastanka elektrokardiograma.

Slika 2. Shematski prikaz elektrokardiograma, faze akcijskog potencijala, kretanja iona preko stanične membrane i stanje polariza-
cije, depolarizacije i repolarizacije stanice miokarda kao posljedice kretanja iona kroz staničnu membranu

2
ELEKTRODE I ODVODI
Rutinski elektrokardiogram je snimka kojom je sni-
mljena elektrokardiografska krivulja s površine ljud-
skoga tijela u 12 ili više elektrokardiografskih odvoda.
Pod pojmom elektrokardiografski odvod podrazumi-
jeva se elektrokardiografska snimka razlika potencijala
između elektroda.
Bipolarni odvodi, koji se nazivaju i standardni odvo-
di (prema Einthovenu) povezuju dvije elektrode koje
su smještene na ekstremitetima od kojih svaka ravno-
pravno snima razlike potencijala na površini tijela. U
I. standardnom odvodu pozitivna elektroda se nalazi
na lijevoj ruci, a negativna na desnoj ruci. U II. standar-
dnom odvodu pozitivna elektroda je na lijevoj nozi, a
negativna na desnoj ruci. U III. standardnom odvodu
pozitivna elektroda je na lijevoj nozi, a negativna na li-
jevoj ruci. Elektroda na desnoj nozi služi za uzemljenje.
I. ODVOD
II. ODVOD
II
Slika 3. a) Standardni ili bipolarni odvodi formiraju Einthovenov trokut u čijem se središtu projicira srce
Unipolarni odvodi (prema Goldbergeru) postavljeni
su tako da utjecaj jedne elektrode bude dominantan
i amplitude povećane (a = augmented). Tako je pri aVR
odvodu dominantan utjecaj s desne ruke, pri aVL od-
vodu utjecaj s lijeve ruke, a pri aVF odvodu dominan-
tan je utjecaj elektrode s lijeve noge.
Prekordijski odvodi (prema Wilsonu) V1 – V5 također
su unipolarni odvodi pri kojima su dominantne i po-
zitivne elektrode koje se nalaze na grudnom košu. U
slučaju potrebe mogu se snimiti i dodatni desni pre-
kordijski odvodi V3R i V4R te prekordijski lateralni odvo-
di V6 i V7.
Na sl. 3. prikazani su standardni i unipolarni odvodi,
a na sl. 4. prekordijski odvodi.
III. ODVOD
III
3
 aVR ODVOD

aVL ODVOD

aVF ODVOD

Slika 3. b) Unipolarni odvodi, prema Goldbergeru, pri kojima jedna elektroda postaje pozitivna i dominantna te nastaju aVR, aVL i
aVF odvodi

4
 V1

V6

V2

V3 V5
V4
Slika 4. Prekordijski odvodi. Svaka
elektroda definirana je određenom
točkom na grudnom košu. Na slici su
prikazani i desni prekordijski odvodi
V3R i V4R koji se dodatno mogu snimiti
prema potrebi.

SNIMANJE ELEKTROKARDIOGRAMA
Registracija električne aktivnosti srca, tj. snimanje elek-
trokardiograma, važna je jer ima važnu ulogu u dija-
gnostici i ocjeni liječenja mnogih srčanih bolesti.
Standardni elektrokardiogram snima se brzinom
kretanja papira od 25 mm/s, a rjeđe brzinom od 50
mm/s. Elektrokardiografski papir je ispisan tankim ho-
rizontalnim i vertikalnim linijama od 1 mm i debljim li-
nijama od 5 mm kojima pri brzini snimanja od 25 mm/s
interval između tankih linija odgovara 0,04 s (40 ms), a
interval između debelih linija 0,2 s (200 ms). Današnji
elektrokardiografski aparati baždareni su tako da de-
fleksija od 10 mm u vertikali iznosi voltažu od 1 mV.

VRIJEME (u sekundama)

1 mV
AMPLITUDA ili VOLTAŽA

0,5 mV (5 mm)

3 sekunde

0,1 mV (1 mm) 0,5 mV (5 mm)

Slika 5. Na slici je prikazana mreža na

elektrokardiografskom papiru u kojoj 0,04 sekunde
se ispisuju horizontalni i vertikalni ele-
0,20 sekundi
menti elektrokardiograma

5
 Rutinska elektrokardiografska snimka s 12 uobičaje-
nih odvoda (sl. 3. i 4.) obuhvaća:
1. tri standardna odvoda: I., II., III. (prema Eintho-
venu),
2. tri unipolarna odvoda ekstremiteta: aVR, aVL i
aVF (prema Goldbergeru),
3. šest prekordijskih odvoda: V1 do V6 (prema Wil-
sonu).
Standardni I. odvod spaja desnu i lijevu ruku, II. od-
vod desnu ruku i lijevu nogu, a III. odvod lijevu ruku i
lijevu nogu.
Unipolarni odvodi ekstremiteta dobiju se pogod-
nim spajanjem elektroda, pri čemu jedna elektroda
postaje dominantna i pozitivna: aVR elektroda na de-
snoj ruci, aVL elektroda na lijevoj ruci i aVF elektroda
na lijevoj nozi, a znači da je vertikalni zapis na krivulji
povećan (engl. augmented); V znači voltažu.
Pri snimanju prekordijskih odvoda elektrode se po-
stavljaju na sljedeće točke.
V1 u četvrti interkostalni prostor uz desni rub
sternuma
V2 u četvrti interkostalni prostor uz lijevi rub
sternuma
V3 u sredini između V2 i V4
V4 u peti lijevi interkostalni prostor u
medioklavikularnoj liniji
V5 u peti lijevi interkostalni prostor u prednjoj
aksilarnoj liniji
V6 u peti lijevi interkostalni prostor u srednjoj
aksilarnoj liniji
Prema potrebi, na primjer pri infarktu desnog srca
ili pri dekstrokardiji, trebaju se snimati i desni prekor-
dijski odvodi, najčešće V3R, V4R, V5R i V6R. Prekordijske
elektrode za takvo snimanje postavljaju se na opisani
način u interkostalne prostore s desne strane prsnoga
koša. Katkada se trebaju elektrode postaviti i po jedan
interkostalni prostor više ili niže od opisanih, ili snimiti
i dodatne lateralne odvode (V7 i V8).

NORMALNI ELEKTROKARDIOGRAM
Elektrokardiografski elementi

QRS

T
P U
ST

PQ (PR)

QRS
Slika 6. Elektro-
QT kardiografski
elementi

6
 Prema uobičajenoj europskoj nomenklaturi, zao- Normalni elektrokardiogram treba imati pozitivan
bljene defleksije nazivaju se valovi (P, T, U), a šiljaste P-val u I. i II. standardnom odvodu i u aVF, negativan
defleksije nazivaju se zupci (Q, R, S). Intervali su P-Q P-val u aVR odvodu, a amplitude R-zubaca u prekor-
(ili P-R), Q-T, dok se vrijeme od završetka S-zupca do dijskim odvodima od V1 do V5 trebaju rasti, dok se am-
početka T-vala obično naziva ST segment ili spojnica. plitude S-zubaca u istim odvodima trebaju smanjivati.
Izoelektrična linija je zamišljena horizontalna linija pri ST segment i PQ interval normalno trebaju biti u izoe-
elektrokardiografskoj krivulji s koje polaze pozitivne ili lektričnoj liniji. Primjer uredno snimljenog elektrokar-
negativne defleksije ili intervali. Vrijeme od početka diograma bez patoloških promjena prikazan je na sl. 7.
do vrha R-zupca nazivamo intrinzikoidna defleksija
ili prekretnica. Sve defleksije koje su usmjerene prema
gore od izoelektrične linije označuju se kao pozitivne,
a one koje su usmjerene prema dolje označuju se kao
negativne defleksije. Točka u kojoj se QRS kompleks
nastavlja u ST segment naziva se J-točka.
Elektrokardiografski elementi prikazani su na sl. 6.

I
V1

II V2

III V3

V4
aVR

V5

aVL

V6
aVF

Slika 7. Primjer uredno snimljenog elektrokardiograma bez patoloških promjena. U odvodu V4 vide se artefakti zbog slabijeg kon-
takta elektrode uz kožu bolesnika.

7
P-val
Normalan P-val u elektrokardiogramu nastaje kao
posljedica širenja električnog impulsa kroz atrije. Ak-
tivnost sinusnog čvora ne može se direktno vidjeti na
standardnom elektrokardiogramu. Kako se električ-
ni impuls širi od desnog atrija prema lijevome, P-val
je pozitivno usmjeren u I., II. i aVF, negativan u aVR, a
može biti bifazičan, pozitivan ili negativan u odvodima
III., aVL i V1. Normalan P-val ne bi smio biti širi od 0,10 s,
ni viši od 3 mm u standardnim odvodima odnosno viši
od 2,5 mm u unipolarnim odvodima.
Patološki P-val može biti:
• negativan u odvodima u kojima je obično poziti-
van. Ta pojava upućuje na to da se depolarizacija
ne širi uobičajenim putem i da se izvorište impul-
sa ne nalazi u sinusnom čvoru, nego je smješte-
no negdje u atriju ili u blizini AV čvora (sl. 75.); ne-
gativan P-val u odvodima u kojima bi uobičajeno
trebao biti pozitivan nalazi se također pri dekstro-
kardiji ili pri situs viscerum inversus, ili pri snimanju
sa zamijenjenim EKG kabelima lijeve i desne ruke
(sl. 18. B). Izmjenjivanje negativnoga i pozitivnog
P-vala nađe se pri lutanju centra vodiča.
• proširen i nazubljen zbog produljene depolarizacije
u lijevom atriju ako je lijevi atrij proširen (P-mitrale
pri mitralnoj stenozi). U V1 odvodu P-val je obično
bifazičan s malom pozitivnom te dubljom i širom
negativnom defleksijom (sl. 22.).
• visok i šiljast i prelazi visinu od 3 mm kao posljedica
proširenja desnog atrija (P-pulmonale) (sl. 21.)
• proširen i visok pri dilataciji oba atrija (P-cardiale,
P-biatriale), npr. pri mitralnoj stenozi s pulmonal-
nom hipertenzijom ili pri biventrikulskoj hipertro-
fiji (sl. 23.)
• nevidljiv ili odsutan zato što postoji nodalni ritam,
pri sinusatrijskom bloku, pri spojnoj atrioventrikul-
skoj tahikardiji (sl. 38.), pri fuziji T-vala i P-vala kod
sinusne tahikardije
• zamijenjen valovima fibrilacije ili undulacije pri fi-
brilaciji ili undulaciji atrija (sl. 93. i 94.).
P-Q (P-R) interval
P-Q (P-R) interval mjeri se od početka P-vala do po-
četka Q-zupca (ili R-zupca ako je Q-zubac nevidljiv). Taj
interval označava vrijeme koje je potrebno da se im-
puls provede od sinusnog čvora, preko atrija, AV čvora,
Hisova snopa, lijeve i desne grane Hisova snopa i Purki-
njeovih niti sve dok ne započne depolarizacija stanica
muskulature ventrikula. Između završetka P-vala i po-
četka QRS kompleksa pojavljuje se jedan izoelektrični
8
segment za vrijeme kojeg impuls prolazi kroz AV čvor
i specijalizirano provodno tkivo Hisova snopa. Premda
tijekom navedenoga izoelektričnog segmenta postoje
električni potencijali struktura kroz koje impuls prola-
zi (potencijali atrija, Hisova snopa i ventrikula), oni su,
ipak, na površinskom EKG-u nevidljivi, a mogu se ot-
kriti intrakardijalnim elektrofiziološkim ispitivanjem.
PQ interval podložan je varijacijama, ovisno o dobi i fre-
kvenciji srca. Tako je gornja granica za djecu do 16 godi-
na 0,16 s, za adolescente do 0,18 s, u odraslih do 0,20 s,
premda može normalno biti i nešto dulji, napose pri ni-
žim frekvencijama srca (< 50/min). Skraćeni PQ inter-
val vidi se kada električni impuls izlazi iz tkiva oko AV
čvora; pri sindromu preekscitacije ili WPW sindromu (sl.
37.); produljeni PQ interval vidi se pri raznim stupnje-
vima atrioventrikulskog bloka (sl. 103. i 104.).
QRS kompleks
QRS kompleks je depolarizacijsko širenje električne
aktivnosti kroz muskulaturu ventrikula. Depolarizaci-
ja ventrikulske muskulature započinje u sredini lijeve
strane interventrikulskog septuma i širi se od endokar-
da prema epikardu po interventrikulskom septumu,
te po desnom ventrikulu i apeksu da bi završila u late-
ralnoj stijenci lijevog ventrikula. Pojavnost i oblik QRS
kompleksa u različitim odvodima može se protumačiti
sumacijskim vektorima koji pokazuju smjerove širenja
električnog impulsa kroz srce.
Prva negativna defleksija koja se nalazi ispred R-zup-
ca je Q-zubac. Svaka pozitivna defleksija QRS komplek-
sa je R-zubac. Ako postoje 2 R-zupca, tada se drugi R
označava sa R’ , a ako je R-zubac niske voltaže, tada se
označava sa r. Svaka negativna defleksija nakon R-zup-
ca naziva se S-zubac. Ako je cijeli ventrikulski kompleks
negativan (tj. ako ne postoji R-zubac), tada se kompleks
najispravnije naziva QS, premda se često naziva QRS
kompleksom i ako neka od komponenti QRS komplek-
sa nedostaje. Mogući oblici QRS kompleksa prikazani su
na sl. 8.
Širina QRS kompleksa normalno ne prelazi traja-
nje od 0,10 s. Obično je od 0,06 do 0,08 s. Široki QRS
kompleksi pojavljuju se pri bloku desne ili lijeve gra-
ne, preekscitaciji, hipertrofiji lijeve klijetke i pri ventri-
kulskim ili aberantno provedenim supraventrikulskim
ekstrasistolama.
Visina QRS kompleksa ovisi o nizu čimbenika. QRS
snižene amplitude nalazi se pri adipozitetu, emfize-
mu pluća, miksedemu, pneumotoraksu, pleuralnom
izljevu i pri perikardnom izljevu. QRS povećane am-
plitude može se fiziološki naći pri izraženom tonusu

simpatikusa, u osoba astenične konstitucije (elektrode
s toraksa bliže su srcu), a u patološkim stanjima pri hi-
pertrofiji desnoga i lijevog ventrikula. Električni alter-
nans, tj. mijenjanje amplitude QRS kompleksa, može
se naći pri perikardnom izljevu („sindrom njihajućeg
srca“) te pri nekim tahikardijama u sklopu WPW sindro-
ma ili pri spojnim tahikardijama.
Q-zubac
Analiza Q-zupca ima veliko značenje u dijagnostici in-
farkta miokarda jer patološki Q-zupci najčešće znače
nekrozu miokarda, ali i moguće druge patološke pro-
cese. Mali, uski Q-zupci mogu se normalno naći u od-
vodima koji odražavaju lijevi ventrikul, na primjer u od-
vodima I., aVL, V5 i V6. Ti normalni Q-zupci obično ne
prelaze 2 mm u dubinu, ili za četvrtinu pripadajućeg
R-zupca, niti su širi od 0,03 s. Potrebno je spomenuti
da se QS oblici normalno pojavljuju u aVR i, često, u V1
odvodu. U III. standardnom odvodu može katkada po-
stojati širok i dubok Q-zubac („položajni Q“), koji je, ako
je izoliran, fiziološka pojava i nestaje, ili se bitno sma-
nji kod snimanja u dubokom inspiriju, dok patološki,
infarktni Q-zupci ostaju. Patološki Q-zupci kao znak
infarkta srca abnormalno su široki i duboki, a pojavlju-
ju se u više odvoda određene lokalizacije (više o tome
u lokalizacijama infarkta str. 39.). Patološki Q-zupci
mogu se naći i pri hipertrofiji desne klijetke (Q u I., II.,
i III.), cor pulmonale, plućnoj emboliji (S1, Q3, T3), v. sl.
50., pri prednjem lijevom hemibloku (Q u V1 – V3), sl. 32.
i stražnjem lijevom hemibloku (Q u II., III., aVF), sl. 33.,
te pri hipertrofijskoj kardiomiopatiji (Q u V2 – V5), sl. 60.
Slika 8. Mogući
oblici QRS kom-
pleksa
T-val
T-val nastaje kao posljedica repolarizacije desnoga i li-
jevog ventrikula. Obično je T-val pozitivno usmjeren u
odvodima I., II., V3 – V6, negativan u aVR, a može biti
pozitivan ili negativan u odvodima III., aVL, aVF i V1 –
V2. Obično nije viši od 5 mm u standardnim odvodima,
ili 10 mm u prekordijskim odvodima. T-val je najpro-
mjenjiviji dio elektrokardiograma i podložan je najra-
zličitijim fiziološkim i patološkim utjecajima. Neobično
visok i šiljast T-val simetrična oblika nađe se pri hi-
perkalijemiji ili u ranim fazama akutnog infarkta srca.
Visok T-val asimetričnog oblika može se naći pri izraže-
noj vagotoniji ili pri bradikardijama. Nizak, bifazičan
ili negativan T-val često se vidi u stanjima u kojima
postoji niska voltaža ostalih EKG elemenata, kao što je
to u miksedemu, hipokalijemiji (sl. 62.) ili pri cerebro-
vaskularnom inzultu (T-cerebrale), ali i pri miokarditisu
i oštećenju miokarda pri sistemnim bolestima. Slične
promjene T-vala mogu se naći i u mnogim drugim fizi-
ološkim i patološkim stanjima kao što su pijenje hlad-
ne tekućine, postprandijalno, u hiperventilaciji, nakon
mokrenja, pušenja, pri „sindromu ravnih leđa“ i pri dru-
gim ortostatskim poremećajima. Kardijalni uzroci ne-
gativnog T-vala uključuju akutnu ishemiju miokarda
izazvanu akutnim napadajem angine pektoris (uspo-
redba s ranijim EKG-om), akutni i subakutni infarkt mi-
okarda, akutnu plućnu emboliju, blok lijeve i desne
grane, perikarditis, miokarditis, hipertrofijsku miokar-
diopatiju, prolaps mitralnog zalistka i WPW sindrom.
Ekstrakardijalni uzroci negativnog T-vala su akutni
pankreatitis, hemodijaliza, cerebrovaskularne bolesti
(povišeni intrakranijski tlak, krvarenja), endokrine bo-
lesti (hipotireoza), kolagenoze, neuromuskularne bo-
lesti (Friedreichova taksija) i dr. Promjene T-vala često
su udružene s promjenama ST segmenta, gdje će i do-
datno biti opisane.
9
ST segment
ST segment započinje završetkom S-zupca i završava
početkom T-vala. Točka gdje završava S-zubac i zapo-
činje ST segment naziva se J-točka. Za vrijeme trajanje
ST segmenta obje su klijetke depolarizirane i u to vri-
jeme nema električnih oscilacija te je zbog toga ST se-
gment normalno u izoelektričnoj liniji, s mogućim vrlo
malenim oscilacijama, češće prema gore.
Elevacija ST segmenta može biti patološka i fiziološ-
ka. Patološka elevacija ST segmenta nađe se pri in-
farktu miokarda kada je obično konveksna oblika ili s
platoom na vrhu u odvodima koji su zahvaćeni infar-
ktom (sl. 42.) te pri akutnom perikarditisu kada je obič-
no konkavna oblika u većini elektrokardiografskih od-
voda (sl. 51.). Shematski prikaz patološke elevacije ST
segmenta prikazan je na sl. 9.

Slika 9. Oblici patološke elevacije ST segmenta: a) s platoom; b) konkavnog oblika; c) konveksnog oblika

Fiziološka elevacija ST segmenta uzrokovana je ra- T-vala, a pojavljuje se najčešće u mladih i vegetativno
nom repolarizacijom, a karakterizirana je ranim odvaja- je uvjetovana. Elektrokardiogram s fiziološkom eleva-
njem ST segmenta odmah od J-točke i ranom pojavom cijom ST segmenta prikazan je na sl. 10.

V4
V1

V5
V2

V3 V6

Slika 10. Fiziološka elevacija ST segmenta – rana repolarizacija. Na slici se vidi elevacija ST segmenta u većini prekordijskih elektro-
kardiografskih odvoda koja počinje odmah nakon završetka S-zupca uz rano pojavljivanje T-vala. Slika pokazuje elektrokardiogram
mladog čovjeka astenične konstitucije na kojoj se također vide visoki R-zupci i duboki S-zupci.

10
 Postoji više oblika depresije ST segmenta. Depresija
ST segmenta silaznoga, horizontalnoga i uzlaznog obli-
ka ako je dublja od 0,5 mm i trajanja duljeg od 0,08 s, a.
smatra se abnormalnom, što je shematski prikazano na
sl. 11.
Ipak, depresija ST segmenta može biti normalna va-
rijanta ako je uzlaznog oblika, ili ST depresije < 1 mm,
ili oblika „poput sidra“ kako je shematski prikazano na
sl. 12. b.
c.
Slika 11. Patološki oblici depresije ST segmenta: a) uzlaznog toka, dubine >1 mm uz trajanje ST depresije ≥ 0,08 s nakon završetka
QRS kompleksa; b) horizontalnog toka, dubine > 1 mm i trajanja 0,08 s nakon završetka QRS kompleksa; c) silaznog toka, dubine >
1 mm i trajanja 0,08 s nakon završetka QRS kompleksa
Slika 12. Fiziološki oblici depresije ST segmenta: a) horizontalna ≤ 1 mm; b) poput sidra; c) uzlazna koja započinje odmah nakon
završetka S-zupca
Najčešće patološke promjene ST segmenta pojav-
ljuju se u sljedećim bolestima i stanjima.
• Akutni infarkt miokarda s elevacijom ST segmenta.
ST segment je eleviran, konveksnog oblika u odvo-
dima koji odražavaju zonu infarkta. U kasnijoj fazi
infarkta elevacija ST segmenta postaje sve manje
izražena, a pojavljuje se inverzija T-vala i često se
stvaraju patološki Q-zupci (sl. 41.).
• Drugi oblici akutnog ili kroničnog koronarnog sin-
droma (infarkt miokarda bez elevacije ST segmenta,
nestabilna ili stabilna angina pektoris, kronična ishe-
mija miokarda). Oblik ST segmenta je najčešće ho-
rizontalna ili descendentna depresija (sl. 11.).
• Perikarditis također može uzrokovati elevaciju ST
segmenta konkavna oblika, a promjene se zapaža-
ju u svim ili u većini EKG odvoda (za razliku od pro-
UZLAZNA
HORIZONTALNA
SILAZNA
mjena pri akutnom infarktu miokarda gdje su loka-
lizirane) (sl. 51.).
• Ventrikulska hipertrofija. Depresija ST segmenta
pojavljuje se u odvodima u kojima je vidljiv zna-
čajan znatan porast amplituda R-zubaca. Depresi-
ju ST segmenta često prati asimetričan, negativan
T-val (sl. 24.).
• Terapija digitalisom može uzrokovati koritastu de-
presiju ST segmenta, osobito u odvodima II. i III., ali
pri tome T-valovi obično ostaju uspravni ili lagano
aplanirani kao na sl. 68.
• Sinusna tahikardija može izazvati ST depresiju uzla-
znog toka.
• Hipotermija je karakterizirana prominentnim J-va-
lom (J-Osbornov val) koji se nalazi između S-zupca
i ST segmenta (sl. 69.).
11
QT interval je vrijeme od početka depolarizacije do za-
vršetka repolarizacije. Ono se mjeri od početka Q-zup-
ca (ili R-zupca, ako ne postoji Q-zubac) do završetka
T-vala. Trajanje ovisi o frekvenciji srca i kraće je ako je
frekvencija srca viša. U tablici 2. iznesene su vrijedno-
sti QT intervala ovisno o frekvenciji srca. Produljen QT
interval povezan je s rizikom nastanka ventrikulske
tahikardije (posebno torsade de pointes) i nagle smrti
(sl. 98.). Produljen QT interval katkad je prirođena ano-
malija (Romano Ward sindrom – bez prirođene gluho-
će i Jervell-Lange-Nielsenov sindrom – s prirođenom
gluhoćom). Može nastati i kao posljedica uzimanja li-
jekova kao što su kinidin, prokainamid, disopiramid,
amiodaron i triciklički antidepresivi. Na produljeni QT
interval može se posumnjati i pri hipokalijemiji, najče-
šće izazvanoj diureticima Henleove petlje, kada posto-
INTERPRETACIJA ELEKTROKARDIOGRAMA
Kratke upute za ispravnu interpretaciju
elektrokardiograma
Interpretacija elektrokardiograma vještina je koja se
stječe iskustvom koje treba dulje vremena graditi.
Ipak, postoje preporučeni „sustavi“ kako iz elektrokar-
diograma za medicinsku praksu izvući najviše podata-
ka. U nastavku preporučujem sljedeći algoritam pri in-
terpretaciji elektrokardiograma.
Najbolje je da elektrokardiogram interpretira liječ-
nik koji liječi bolesnika. To ipak često nije moguće, te
su za liječnika koji interpretira elektrokardiogram važni
sljedeći podatci o bolesniku.
1. godine: normalne vrijednosti pojedinih elektrokar-
diografskih parametara znatno se razlikuju između
djece i odraslih
2. težina, visina i građa tijela: adipozni pojedinci i
pojedinci s velikim promjerom toraksa imaju mno-
go niže amplitude QRS kompleksa
3. pridružene plućne bolesti: emfizem, pleuralni iz-
ljevi ili operacije na prsnom košu mogu utjecati na
položaj srca u prsnom košu i na voltažu QRS kom-
pleksa
4. lijekovi:
a) digitalis može utjecati na izgled elektrokardiogra-
ma i do tri tjedna nakon prestanka uzimanja lijeka,
b) antiaritmici, betablokatori, simpatomimetici, va-
golitici, diuretici i drugi lijekovi utječu na izgled
elektrokardiograma.
12
ji izraženi U-val pa se T-val spaja s U-valom te se može
govoriti o produljenom QU intervalu. Tako produljen
QT interval može se naći i pri koronarnoj bolesti, akut-
nom plućnom srcu, hipokalcemiji (sl. 65.), hipotireozi i
cerebrovaskularnom inzultu. Skraćeni QT interval po-
javljuje se pri hiperkalcemiji (sl. 66.), liječenju digitali-
som i pri izraženom tonusu simpatikusa, npr. pri vrući-
ci ili hipertireozi.
U-val je širok val niske voltaže, ne dokraja objašnjenog
uzroka, i može se normalno naći u većini elektrokardi-
ograma. Neki smatraju da je za vrijeme trajanja U-vala
izražena najveća ekscitabilnost miokarda. Izrazito pro-
minentan U-val može se naći pri hipokalijemiji (sl. 62.) i
pri terapiji digitalisom (sl. 68.), ali i pri produljenom QT
intervalu, prolapsu mitralnog zalistka, vagotoniji i pri
bradikardijama.
U analizi elektrokardiograma preporučuje se stro-
go pridržavati određenog redoslijeda. Time se znatno
smanjuje vjerojatnost da se previde važni detalji. Uobi-
čajeno je da se elektrokardiogram analizira sljedećim
redoslijedom.
Redoslijed analize elektrokardiograma
1. odrediti ritam i frekvenciju ventrikula i atrija:
• ritam:
 pravilan
 nepravilan
 sinusni
 nodalni
 apsolutna aritmija
• frekvencija:
 normofrekvencija
 tahikardna
 bradikardna,
2. odrediti pravilnost PP razmaka i RR razmaka; odnos
P-vala prema QRS kompleksu; ekstrasistole, ostale
aritmije,
3. izmjeriti važne elektrokardiografske interva-
le: PQ interval, širinu QRS kompleksa, posebice radi
određivanja atrioventrikulskih i intraventrikulskih
poremećaja provođenja,
4. odrediti električnu os QRS kompleksa,