BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : SIMPANG LIMBUR
Kab./Kota : Merangin
Tanggal : 3 Agustus 2017
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 5 10 Brosur belum di cetak,bukti mmd- 3 desa dan belum direfisi tgl, bukti notulen perencanaan belum
EP 2 5 10 Brosur dan reflek belum
EP 3 10 10
EP 4 0 10 belum di lakukan surve kepuasan pelanggan
EP 5 5 10 ptp belum di jilid dan pisbon
Ep 6 5 10 masih di poto copy
Jumlah 30 60 50.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
 Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 Notulen lokmin triwulan
EP 2 10 10
EP 3 5 10 notulen monititoring masing2 pro9gram
EP 4 10
Jumlah 20 40 50.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10 brosur belum
Jumlah 10 20 50.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 hasil surve kepuasan pelanggan
EP 2 10 poto tentang penunjuk arah
EP 3 10 cetak jadwal jam kerja dan jam pelayanan
EP 4 10 10 email dan fesbook
Ep 5 10 sk komunikasi dgn masyarakat
Ep 6 10 10 kotak saran dan sms puskesmas
Jumlah 10 60 16.67%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
EP 11 10 10
Jumlah 110 110 100.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10 notulen lokmin triwulan
EP 3 0 10 capaian progran triwulan 1 dan 2
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 30 50 60.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 bukti penyerahan pkp ke dinkes
EP 2 0 10 hasil kaji banding
EP 3 10 10 copy ptp
EP 4 10 10 copy ptp
EP 5 10 bukti penyerahan pkp ke dinkes
Jumlah 20 50 40.00%

Total Skor 430

Total EP 590
CAPAIAN 72.88%
skesmas (PPP)

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

perbaikan akan di lakukan selama 4 hari
Brosur di cetak hari hari juma,at

hari kuesinor sdh ado

hari senen
jumat
 BAB.II
Puskesmas : Simpang limbur
Kabuaten/Kota : Merangin
Tanggal : 3 Agustus 2017
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10
Jumlah 50 60 83.33%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
Jumlah 15 20 75.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
Jumlah 100 100 100.00%

Total Skor 1025

Total EP 1210
CAPAIAN 84.71%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ANALISIS

pegangan lansia
sarana keamanaan
 belum di teken

lampiran

belum di teken

akan di buat kajian sesusai format

nunggu laporan yg bersangkutan

notulen visi misi

poto dan notulen

bukti ukbm

notulen lokmin

notulen staf miting

 di lengkapi dokumen suvervisi

brosur belum di cetak

brosur belum di cetak dan audio

di notulen agreditasi
anajemen Puskesmas.(KMP).

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

 BAB.
Puskesmas : Simpang Limbur
Kab/ Kota Merangin
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 10
Jumlah 30 70 42.86%

Total Skor 280

Total EP 320
CAPAIAN 87.50%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS

sama ukm
sama bab 1
sda

spm lampiran
3.1.2 ep2
3.1.4 ep4

refisi
sda
sda
sda
Mutu Puskesmas (PMP)

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

Puskesmas : Puskesmas Simpang limbur
Kab./Kota : Merangin
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10
Jumlah 55 70 78.57%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
 KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

Total Skor 505

Total EP 530
CAPAIAN 95.28%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA/ANALISIS

notulen lokmin
tambah hambatan perkegiatan
erorientasi Sasaran (PPBS)

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

Puskesmas : Simpang Limbur
Kab./Kota : Merangin
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 65 70 92.86%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
Jumlah 50 60 83.33%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10
Jumlah 45 70 64.29%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10
Jumlah 55 70 78.57%
KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10
Jumlah 35 50 70.00%
KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 750

Total EP 1010
CAPAIAN 74.26%
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program P

FAKTA/ANALISIS
sk persyaratan kompetensi pj UKM
sk penetapan pj UKM
Hasil analisis kopetensi
rencana peningkatan kompetensi

SK kebijakan kapus kewajiban oreantasi

Kerangka acuan program orientasi
Sop pelaksanaan orientasdan bukti pelaksanaan orientasi
hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan orientasi

kerangka acuan ukm tertuang tujuan sasaran dan tata nilai

Bukti pelaksanan dalam lintak sektor ada dan lintas program
hasil tindak lanjut sosialisasi ada

Bukti pelaksanaan pembinaan oleh pj UKM ke pelaksana program absen nya belum lengkap di ttd anggot
bukti pembinaan
jadwal pembinaan
kerangka acuan tahapan komunikasi
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
kerangka acuan program memuat peran lintas program dan sektor lengkap
Bukti evaluasi pelaksanan lintas program n sektor ada

hasil identifikasi resiko terhadap lingkunan dan masy

hasil analisis resiko
rencana pencegahan resiko
rencana upaya pencegahan
hasil evaluasi upaya pencegahan dan minimalis resiko
bukti pelaporan dan tindak lanjut
 SK kewajiban penanggung jawab UKM dalam memfasilitasi peran serta masyarakat
rencana,kerangka acuan,SOP pemberdayaan masyarakat
SOP pelaksanaan SMD dan (undangan absen notulen dan foto) pelaksana SMD ,hasil SMD
SOP Komunikasi dg masyarakat dan sasaran UKM
bukti perencanaan dan pelaksana UKM bersumber dr swadaya masyarakat( memang tidak ada)

RUK puskesmas kejelasan kegiatan UKM

RPK puskesmas kejelasan kegiatan UKM
RUK dan RPK
Kerangka acuan kegiatan tiap ukm
Jadwal kegiatan tiap UKM

Hasil kajian kebutuhan masyarakat

hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat
Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran
RPK puskesmas dengan mempertimbangkan kajian kebutuhan masyarakat
jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan usulan masyarakat

Hasil monitoring
bukti pelaksanaan monitoring poto belum ada
Sop pembahasan hasil monitoring
Tindak lanjut pembahasan monitoring sesuai dlm rencana kegiatan
SOP perubahan rencana kegiatan
dekumentasi hasil monitoring foto belum
Dokumentasi proses dan hasil kegiatan ( belum poto notulen absen)

Dokumen uraian tugas penanggung jawab

Dokumen uraian tugas pelaksana
Kelengkapan isi uraian tugas berisi tugas tanggung jawab dan wewenang
Kelengkapan isi uraian tugas berisi tugastugas pokok dan tugas integrasi
bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas poto belum
bukti pendistribusi uraian tugas
bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program surat foto absen notulen
 hasil monitoring uraian tugas oleh kepala puskesmas
hasil monitoring uraian tugas dari penanggung jawab kepada pelaksana
bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring oleh kepala puskesmas kpd penanggung jawab
bukti tindak lanjut hasil monitoring oleh penanggung jawab kepada pelaksana

sk tentang kajian ulang uraian tugas, sop kajian ulang uraian tugas
bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang (absen belum lengkap,surat tidak lengkap)
uraian tugas yang direvisi belum dilampirkan (uraian tugas hana, nurhadiyanto)
ketetapan hasil revisi uraian tugas

pedoman penyelenggaraan UKM puskesmas, hasil identifikasi pihak2 terkait dan peran masing2
uraian peran lintas program untuk tiap program puskesmas
uraian peran listas sektor untuk tiap program puskesmas
kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor
bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor

sk dan sop tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program

sk dan sop tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program
bukti pelaksanaan koordinasi
hasil evaluasi RTL trhdp pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor

sk dan sop tentang pengelolaan dan pelaksanaan masin2 UKM puskesmas

panduan pengendalian dokumen kebijakan dan sop (buku panduan belum ada)
sop pengendalian dokumen eksternal, bukti pelaksanaan pengendalian dokumen eksternal (belum ada fot
sop dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan & penyelenggaraan UKM (bukti foto belum

sk tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM dan hasil monitoring

sop monitoring, jadwal monitoring, bukti pelaksanaan monitoring (bukti foto belum)
sosialisasi kegiatan monitoring
pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
 sk evaluasi kinerja UKM
sop evaluasi kinerja
sosisalisasi kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja kepada PJ UKM
sop evaluasi kinerja, hasil evaluasi
hasil evaluasi trhdp kebijakan dan prosedur kebijakan UKM

sop dan bukti pelaksanaan monitoring kesesuaian proses pelaksana program kegiatan UKM
rencana tindak lanjut monitoring dan bukti tindak lanjut monitoring
dekumentasi hasil monitoring

bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana notulen belum

bukti pelaksanaan kajian pencapaian kinerja
bukti pelaksanaan tindak lanjut
bukti pelaksaan pertemuan pertemuan penilaian kinerja.

hasil penilaian kinerja (isi masih blm lengkap dan tanda tangan belum)
kerangka acuan, SOP, pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan kinerja (foto belum)
bukti tindak lanjut, laporan kedinas kesehatan kabupaten

SK Hak dan kewajiban sasaran

SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran

SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM puskesmas

penanggung jawab upaya puskesmas dan pelaksana memahami aturan tersebut
penanggung jawab upaya puskesmas dan pelaksana melaksanakan aturan tersebut
bukti tindak lanjut
s (KMPP).

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

bukti pelaksanaan orientasi belum

1 hari di siapkan

tidak ada masalah resiko

Puskesmas : Simpang Limbur
Kab./Kota : Merangin
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 65 70 92.86%

KRITERIA 6.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 6.1.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Total Skor 275

Total EP 550
CAPAIAN 50.00%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA/ANALISIS

nomor sop
rja dan MDGs. (SKM).

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

 BAB.V
:Puskesmas Sungai Bulian
Kab./Kota :Merangin
Tanggal 17 Februari 2018
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
Jumlah 10 60 16.67%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 10 80 12.50%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 5 70 7.14%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
EP 8 10 10
Jumlah 50 80 62.50%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
EP 7 5 10
Jumlah 25 70 35.71%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%

Total Skor 305

Total EP 1510
CAPAIAN 20.20%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS

daftar rumah sakit rujukan BPJS

pelaksanaan
 tupoksi , pola ketenagaan
askep
rekam medik ada tapi belum lengkap

rekam medik ada tapi belum lengkap, sop tidak ada

rekam medik ada tapi belum lengkap, sop tidak ada

beberapa petugas mendapatkan pelatihan

pelaksanaan
pelaksaan ,protap observasi pasien gawat darurat

tupoksi, pola ketenagaan

sertifkat pelatihan

ada tapi tidak lengkap

 pelaksanaan, sop tidak ada

informed consent ada, sop tidak ada

informed consent
informed consent ada, sop tidak ada

pelaksanaan informasi ada, SOP tidak ada

pelaksanaan informasi ada, SOP tidak ada
pelaksaan ada, MOU tidak ada

Ada sebagian tapi belum sempurna

ada layanan yang di berikan belum sesuai prosedur

ada sebagian layanan yang tidak di dokumentasikan

ada tapi pendokumentasian belum sempurna

pelaksanaan ada, sop tidak ada

pelaksanaan ada, sop tidak ada

ada tapi sudah tidak berjalan

sudah tapi sudah tidak berjalan

ada dilaksanakan tapi tidak ada sop

sop di perbarui

pelaksanaan ada tapi sk dan sop tidak ada

pelaksanaan ada tapi dokumentasi tidak ada
pelaksanaan ada tapi dokumentasi tidak ada
pelaksanaan ada tapi dokumentasi tidak ada
 ada tapi tidak lengkap

pelaksanaan ada tapi sop tidak ada

pelaksanaan ada tapi sop tidak ada
pelaksanaan sesuai tapi sop tidak ada

dilaksanakan tapi rekam medis dan sop tidak ada

pelaksaan ada tapi rekam medis dan sop tidak ada

ada tapi jarang dilaksanakan

 pelaksanaan ada tapi sop tidak ada
ada tapi sk tidak ada
pelaksanaan ada tapi dokumentasi tidak ada

ada tapi dokumentasi dan sop tidak ada

ada tapi sop tidak ada

ada tapi sop tidak ada

dilaksanakan tapi sop tidak ada

s yang Berorientasi Pasien (LKPP).

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

Puskesmas : Simpang limbur
Kab./Kota : Merangin
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
EP 11 0 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 60 80 75.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
Jumlah 5 90 5.56%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 5 10
EP 8 0 10
Jumlah 10 80 12.50%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 90
Total EP 1720
CAPAIAN 5.23%
FAKTA/ANALISIS

Tenaga Perawat yang sudah dilatih

Tenaga Perawat yang sudah dilatih
Tenaga Perawat yang sudah dilatih
Terdapat metode yang digunakan untuk Penilaian, pengendalian, penyediaan, dan penggunaan obat
Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat
ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada puskesmas yang memberikan pelayan
Tersedia daftar formularium obat puskesmas
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium

Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep

terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas
Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mend
Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kadaluwarsa kepada pasien
Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh dinas kesehatan kabupaten/kota secara teratur
Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika)
Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien / keluarga pasien
Penggunaan obat-obatan psikotropika/ narkotika dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ket

Terdapat persyaratan penyimpanan obat

Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan
Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan frek
Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengertioleh pas
petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kadaluwarsa/rusak
Obat kadaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur

Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat

Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat
Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan

Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku
Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
bab 9

Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan y
Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila kedaluw
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan sitematis
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosisi dan termonologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit
Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal

Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis

Akses petugas terhadap informasi yang yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbagkan tingkat erahasiaan dan keamanan informasi

Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metode identifikasi yang baku
Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan petugas untuk menemukan petugas untuk menemukan
Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundang

Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontnuitas asuhan yang diberikan
Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Tersedia prosedur menjaga menjaga kerahasiaan rekam medis

Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin

Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan dipantau secara periodek oleh petugaas yang dibe
Tersedia sarana untuk menangani maslah listrik/api apabila terjadi kebakaran
Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
Inspeksi pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai perosedur dan jadwal yang ditetapkan
Dilakukan dokumentasi pelaksanaan hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah

Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedurnventarisasi penanganan
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berb

Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawa dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin ligkugan fisik y
Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan, dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
Dilakukan monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut
Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih dan kotor, alat ang memerlukan sterilisasi, alat yan
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan
Dliakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala
Apabila memperoleh bantuan peralatan persyaratan-persyaratan fisik, teknis, maupun petugas yang berkaitan dengan ope

Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas

Ditetapkan Penanggung Jawab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada buktiny
PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

Dibuat surat permohonan ke dinas kesehatan untuk tenaga laboratorium

Dibuat surat permohonan ke dinas kesehatan untuk tenaga laboratorium
Dibuat surat permohonan ke dinas kesehatan untuk tenaga laboratorium/diberikan pelatihan lebih lanjut
SOP Penilaian, pengendalian, penyediaan, dan penggunaan obat
SOP Penyediaan, dan penggunaan obat
Sandi Sutiansyah
SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
SK tentang pelayanan 24 jam
Formularium Obat
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium

SK tentang pesyaratan petugas yang berhak memberi resep

SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
SK tentang tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi beum sesuai persyaratan
SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
SOP menjaga tidak terjdinya pemberian obat kadaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO
Bukti pelaksanaan pengawasan (LPLPO)
SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan pesikotropika dan narkotika

SOP penyimpanan obat

Pelaksanaan SOP penyimpanan obat
SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
SOP pemberian informasi penggunaan obat
SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
SOP tentang petunjuk penyimpanan obat dirumah
SK dan SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak
SK san SOP penanganan obt kadaluwarsa/rusak

SOP pelaporan efek samping obat

Pendokumentasian efeksamping obat
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD
SOP tndak anjut efek samping obat dan KTD

SOP identifikas dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
Laporan dan bukti perbaikan

SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja

SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja
Harus dibuat SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan ternimologi yang digunakan
Harus dibuat standarisasi kode klasifikasi diagnosisi dan terminologi di Puskesmas
harus dibuat pebakuan singkatan yang digunakan

SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis

Pelaksanaan akses terhadap rekam medis
Pelaksanaan akses terhadap rekam medis
Pertimbangan pemberian hak akses

SK pelayanan rekam medis da metode identifikasi

SK tetntang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
SK dan SOP penyimpanan rekam medis

SK tentang isi rekam medis

SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
SOP kerahasiaan rekam medis

SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan

SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, vemtilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut
SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
Pelaksanaan SOP
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan

SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya

SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanju
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanju

Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas

SK penanggung jawab pengelolaaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Rencana program keamanan lgungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petug
Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan kotor, alat ang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawtan leb
SOP sterilisasi
SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur dan pemeliharaan dan sterilisasi instrumen. SK petugas pemantau bukti p
SOP tentang penanganan bantuan peralatan

Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas

SK penanggung jawa pengeloaan peralatandan kalibrasi
 BAB.IX.Peningkata

Puskesmas : Simpang limbur

Kab./Kota : Kabupaten Merangin
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
Jumlah 100 100 100.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 70 80 87.50%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 530

Total EP 580
CAPAIAN 91.38%

s
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA/ANALISIS
notilen,absen dan poto pertemuan indikator mutu

poto,notulen,absensi

poto,absen pertemuan

sama dgn 9.1.1.ep 3

sama dgn 9.1.1.ep 3
sama dgn 9.1.1.ep 3
sama dgn 9.1.3.ep 1
notulen sama dgn 9.1.3.ep.1
sama dng 9.4.1.ep2
nis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

1 430 590 72.88%

2 1025 1210 84.71%
3 280 320 87.50%
4 505 530 95.28%
5 750 1010 74.26%
6 275 550 50.00%
7 305 1510 20.20%
8 90 1720 5.23%
9 530 580 91.38%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 4190 8020
CAPAIAN Puskesmas 52.24%

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7