SE INSTRUMEN STANDAR NASIONAL AKREDITASI RS (SNARS) EDISI 1 Komisi/Akreditasi|Rumah'SakitPelatihan Upgrading SNARS Edisi 1 Bagi Surveior KARS ‘Hotel Grand Sahid Jaya, Jakarta, 16-18 November 2017 Instrumen SNARS Edisi 1 Bidang Medis - Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK) - Asesmen Pasien (AP) - Pelayanan Pasien dan Asuhan Pasien (PAP) - Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)PELAYANAN ANESTES! DAN BEDAH (PAB) Standar PABL Rumah Sakit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk.sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan pelavanan tsb memenuhi peraturan perundang-undangan dan standar profesi ‘Maksud dan Tujuan PAB 1: Lat SNARS 1 Zi ‘Elemen Penilaian PAB 1 lusur ‘Skor . Rumah Sakit menetapkan regulael | A | Regulasl tentang pelayanan anestes), sedasi 70 7 7 tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam eel moderat dan dalam yang oO} en ‘memenuhi standar profesi peraturan perundang-unidangan . (R) = el Ee 2, Pelaypnan anestesi, sedasi ‘© | Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan dafam | 10 | TL moderat dan dalam yang adekuat, dan anestesi alc reguler dan nyaman, tersedia o | 1 untuk memenuhi kebutuhan W. | © Kepala unit terkait asien (0,W) staf anestesi 3. Pelayanan anestesi, sedasi (© | Uhat sumber daya untuk pelayanan anestesi sedasi_ [10 [TL moderat dan dalam (termasuk moderat dan dalam untuk gawat darurat tersedia24 | 5 | TS ppelayanan yang diperlukan untuk jam o jw kegawat daruratan) tersedia 24 4 | jam. (0,W) w | + Kepata ISD / unit terkatt + Staf anestesi ‘Standar PAB ‘Maksud dan Tujuan PAB 2 : Lihat SNARS 1 Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam bérada dibawah penangg-jawab pelayanan anestesi yang. memenuhi peraturan perundang-undanganan. Tanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam meliputi 2) féngembangkan, menerapkan, dan menjaga régulast b) melakukan pengawasan administratif €) menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan ) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam Elemen Penilaian PAB 2 Tohsuraeee Shor 1. Ada regulasi RS yangmenBetur R_] Regulasi tentang io | Th pelayanan anestesi, sedasi 1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam | 5 | TS moderat dan dalam seragam di yang seragam dan terintegras! diseluruh tempat | 0 | TT seluruh RS (Uhat PAP 4 EP 1) dan pelayanan di rumah saklt berada dibawah tanggung jawab 2) Penetapan penanggung jawab pelayanan seorang dokter anestesi sesual anestesi, sedasi moderat dan dalam disertal peraturan perundang-undangan turaiang tugas, tanggung jawab dan wewenang (lhat TKRS 5).(R) _ a rencana kegi 2, Ada bukti penanggung jawab 1D | Bukti pelaksanaan rencana Kegiatan penanggung | 10 | TL pelayanan anestesi jawab pelayanan anestesi sesuai uraian tugas, s | 1s mengembangkan, melaksanakan, tanggung jawab dan wewenang meliputielemena | 0 | TT menjaga regulasi seperti elemen 3) sampai dengan d pada maksud dan tujuan (KKS 2.3 ssampoi dengan d) dl maksud dan £3) tujuan. (0,) w | + Penanggung jawab pelayanan anestest + staf anestes! 3. Ada bukti penanggung jawab 0 | Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi cv re ‘menjatankan program ‘melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan sedasi | 5 | TS pengendalian mutu. (0,W) o |] W | + -Penanggung jawab pelayanan anestest + staf anestesi @, Ada bukti pelaksanaan supervisi D_ | Bukti supervist pelaksanaan anestesi, sedasi moderat | 10 | TL dan evaluasi petaksaniaan dan dalam: 5 | ts pelayanan anestesi, sedasi 1) Form ceklis, a = o |r] 1| moderat den dalam di seluruh 2), Bukti pelaksanaan supervist bbagian Rumah Sakit .(0,W) W | +” Penanggung jawab pelayanan anestest | staf anestesi ‘Standar PAB 2.2 Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam dilaksanakan dan didokumentastkan ‘Maksud dan Tujuan PAB 2.1 : Linat SNARS 2 aa Pelayaman~anestesl, sedasi moderat dan dalam merupakan" suatu tindaken yang berisiko; karena itu perencanaannya. dan..pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatin dan akuras! tinggi. Sehubungan ‘dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang meiupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien meliputi antara lain tapi tidak terbatas pada: a) pelaksanagn asesmen pra sedasi dan pra anestesi b) proses moritoring status fistologts selama anestest ¢) proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam )_evaluasi ulane bila teriadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general. Elemen Penilalan PAB 2.2 Telusur Shor J. RS menetapkan program mutu dan | R | Regulasi tentang penetapan pengukuran mutudan | 10 | TL keselamatan pasien dalam pelaporan insiden keselamatan pasien dalam s | 1s pelayanan anestesi, sedasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam, o | moderat dan dalam (lihat PMKP sesual TKRS 11 €P 1 2.2). (R) 2 7. Ada bukti monitoring dan evaluasi_| D | Bukti monitoring dan evaluasl pelaksanaan asesmen | 10 | TL pelaksanaan asesmen pra sedasi pra sedasi dan pra anestesi, berupa analisis data, Sh | ars dan pra anestesi.(0,W) ‘termasuk kepatuhian terhadap standar o | . w | © Penanggung Jawab pelayanan anestest = Stafanestes! ‘+ _Komite/Tim PMKP 3. Ada bukti monitoring dan evaluasi | D | Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis 10 [Tt proses monitoring status fisiologis selama anestes! dan sedasi, berupa analisis data, s | Ts selama anestesi. (0,W) termasuk kepatuhan terhadap standar o |r w | © Penanggung jawab pelayanan anestesi ‘¢_Komite/Tim PMKP @, Ada bukti monitoring dan evaluasi_ | | Bukti monitoring dan evaluasi proses pemutihan qo [Tl proses monitoring proses pasea anestesi dan sedasi, berupa analisis data, 5 | 1s pemulihan anestesi dan sedast ‘termasuk kepatuban terhadap standar o | dalam. (D,W) w | © Penanggung jawab pelayanan anestest +_Komite/Tim PMKP Ada bukti monitoring dan evaluasi_| © | Bukti monitoring dan evaluasi Konversi tindakan dani | 40 [TL evaluas| ulang bila terjadi konvers! lokal/regional ke general, berupa analisis data, s | 1s tindakan dar! lokal/regional ke termasuk kepatuhan terhadap standar o | general. (D,W) w | + Penanggung jawab pelayanan anestesi + _Komite/Tim PMKP &. Ada bukil pelaksanaan program | 0 | Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan | 20 | TL ‘mutu dan keselamatan pasien keselamatan pasien dalam anestesi dan sedasi s | 1 dalam anestest, sedasi moderat sudah dlntegrasiken dengan program PMKP RS. o | tr dan dalam dan diintegrasikan dengan program mutu RS (iihat | W | * Penanggung jawab pelayanan anestesi PMKP 2.2). (0,W) +_Komite/Tim PMKP PELAVANAN DAN ASUHAN SEDASI Standar PAB3 Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesual regulasi yang ditetapkan, | Maksud dan Tujuan PAB 3 : Lihat SNARS 7 Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yang dosisnya Prosedur pemberian sedasi_dilakukan seragam ditempat pelayanan di dalam_ RS termasuk unit diluar kamar erikan secara intravena, tidak tergantung berapa 2‘operasi. Kerena prosedur pemberian sedasi, seperti layaknya anestesi, mengandung risiko potensial kod pasien. Pemberian sedasi kpd pasien harus dilakukan seragam dan sarnd di semua tempat di RS. Pelayanan sedasi yang seragam meliputi 2) kualifikas! staf yang memberikan Sedasi b) peralatan medis yang digunakan -<}-bahan yang dipakat 4) cara pemonitoran di RS | Oleh sebab itu RS harus menétapkan Bédomah spesifik tentarig hal tsb diatas Elemen Penilaian PAB 3 = Telusur Shor TL Ada regulasi RS yang menatapkan | R | Regulasi tentang pelayahan sedasi yang seragam di | 10 | TL pemberian sedasi yang seragam di semua tempat diRStermasuk untuk PAB3.2EP1 | - | - semua tempat di RS s-sual sampal dengan 3 o ja peraturan perundang-undangan ditetapkan dan dilaksanakan ‘sesuai elemen aj,sampai dengan d) spt yang disebut di maksud dan 7 sujuan (R) [3 Ade bukti pelaksanean sedast B_ [ Bukel dokumentasi pelaksancan sedasi 0 [Te sesual regulasi yang ditetapkan s | 1s (oom) © | Lihat sumber doye. untuk pelayanan sedasi o|t + Penanggung jawab pelayanan anestesi . - Staf anestesh 3. Peralatan emergency tersedia dan Daftar peralatan dan obat obat emergensiuntuk | 10 | 7 | digunakan sesuai dengan jenis pelayanan sedas} s | ts sedasi, umur dan kondisi pasien o fir (0,0) © _| tinat ketersediaan sumber daya sesuai daftar “4 Staf yang teratih dan | Deftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang 7 ‘berpengalaman dalam untuk memberikan bantuan hidup lanjut (advance) | 5 | 1S memberikan bantuan hidup lanjut selama tindakan sedast dilakukan oft advance) harus selalutersedia dan siaga selama tindakan sedasi | © | Lihat daftar dinas dan ketersedioan sumber daya dikerjakan (0,0,W) W | © Penanggung jawab pelayanan anestesi + Staf anestesi Standar PAB 3.1 Para profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam serta melaksanakan monitoring ‘Maksud dan Tujuan PAB 3.1 Lihat SNARS 7 Kualifikasi dokter, dokter gigi, atau atau petugas lain yang bertanggung jawab terhadap pasien yang menerima tindakan sedasi sangat penting. Pemahaman berbagai cara memberikan sedasi terkait pasien dan jenis tindakan yang diberikan, akan menaikkan toleransi pasien terhadap rasa tidak nyaman, rasa sakit dan atau risiko komptikasi. Komplikasi terkait pemberian sedasi terutama ganggusn jantung dan paru. Sertifikasl dalam bantuan hidup lanjut sangat penting. Sbg tambahan, pengetahuan tentang farmakolog! zat sedasi yang digunakan, termasuk zat reversal, mengurangi risiko terjadi kejadian yang tidak diharapkan Karena itu staf yang bertanggung jawab memberikan sedasi harus kompeten dan berweneng dalam hal: a) Teknik dan berbagai macam cara sedasi ») Farmakolog! obst sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidote-nya) €) Memonitor pasien dan 6) Bertindak jika ada komplikas (hat juge, KKS.20) Sta lain yang kompeten dapat melakukan pemantausn dibawah supervs! secara terus menerus terhadap parameter fisiologis pasien dan memberi bantuan dalam hal tindakan resusitasl. Orang yang bertanggung, jawab melakukan pemonitoran, harus kompeten dalam: @) pemonitoran yang dipertukan 4) bertindak jika ada komplikasi 8) penggunaaan zat reversal (anti-dot) fh) kriteria pernulitan (lthat juga, KKS.3) lemen Penilaian PAB 3.1 I Telusur [Seer7, PPA yang bertanggung jawab | | Regulasi berapa SPK dan AKK staf anestest yang io] memberikan sedasi adalah staf melakukan sedasi s | ts yang kompeten dalam hal paling : o jt sedikt a) sampai dengan ¥) smaksud dan tujuan (R) 2. PPA yang bertanggune jawab ” | Ragulasi Barupa SPK dan RKK staf anestes! yang 30 [1 melakukan pemantauan selama ‘melakikan monitoring sedasi 8 | ts diberikan sedasi adalah staf yang o ja kompeten dalam hal, paling sedikit @) sampai dengan h) dimaksud | - dan tujuan (R) ___ | 3. Kompetensi semua sat yang “D_ | Bukti kredensial pada file Kepegawafan (RKS 6) qo |W terlibat dalam sedasi tercat s | ts dalam dokumen kepegawaian w | + Penanggung jawab pelayanan anestesi o|n (uhae Ks 5) (0,w) © staf anestes! 2 Kepala SDM. Standar PAB SD RS menetapkan regulasi untuk tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara memberikan dan memantau berdasarkan panduan praktik kinis ‘Maksud dan Tujuan PAB 3.2 : Uinat SNARS 2 Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari mulal ringan sampai sedasi dalam dan pasien dapat ‘menjalaninya dari satu tingkat ke tingkat yang lain. Banyak faktor berpengaruh terhadap respons pasien dan-ini selanjutnya mempengaruhi tingkat sedast pasien.. Faktor-faktor yang berpengaruh adalah obat yang dipakai, cara pemberian obat dan dosis, umur pasien (anak, dewasa, lanjut usia), dan riwayat kesehatan pasien. Contoh, ada riwayat kerusakan organ utama, obat yang diminum mungkin berinteraksi dengan obat sedasi, alergi obat, ada efek samping obat anestesi atau sedasi yang, tal Jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuhan klinis lainnya dan diberikan tindakan sedasi yang sesual. ‘Asesmen pra sedasi membantu menemukan faktor yang dapat berpengaruh pada respons pasien techadap tindakan sedasi dan juga dapat ditemukan hal penting dari hasil monitor selama dan sesudah sedasi Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berweneng melakuken esesmen pra sedastsbb ‘a) mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan yang dapat mempengaruhi jenis sedasi b) evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi. ©) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien berdasar sedasi yang diterapkan 4d) pemberian sedasi secata aman dan ) evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama dan sesudah seda: [[Elemen Penilaian PAB 3.2 Telusur - [—Sior 1. Dilakukan asesmen pra sedasi don | D | 54a; dalam rekam medis tentang asesmen pra 7] 1 icatat dalam rekam medis yang sedasi dengan konsep IAR sesual PPK ea sekurang-kurongnya berisikan a) o | sampal dengan e) di maksud dan tujuon, untuk eveluastrisko dan | w | 7 Penangsungawab pelayanan anestes kelayakan tindakan sedasi bagi pasien sesusi regulasi yang, ditetapkan RS. (0,W) 7 Seorang yang kompeten 1D | Bokti dalam rekam medis tentang pemantauan io} melakukon pemantauan pasien sedasi oleh staf anestesi yang kompeten sesuai PPK | 5 | TS selama sedasi dan mencatat hasi o | ‘monitor dalam rekam medis (0.W) | W | « Penanggung jawab pelayanan anestest + staf anestesi 3, Witeria pemulihan digunakan dan | 0 | okt dalam rekam medis tentang pemulihan seauat | 30] TL didokumentasikan setelah selesai PPK s | 1s tindakan sedasi.(D,W) Ou W | + Penanggung jawab pelayanan anestesi + staf anestesi _ Standar PABSS Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan dengan tindakan sedasi moderat dan dalam didiskusikan dengan ppasien dan keluarga pasien atau dengan mereka yang membuat_keputusan yang mewakili pasien. [[Maksud dan Tujuan PAB 3.3: Lihat SNARS 1Elemen Penilaian PAB 3.3 Telusur ‘Skor 1. Pasien dan atau keluarga atau ‘| Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, 10] TU pihak lain yang berwenang yang. keuntungan dan alternatiftindakan sedasi s [1s ‘memberikan keputusah dijelaskan o | a tentang risiko, Keuntungandan | W | * Dokter anestesi alternatiftindakan sedasi.(0,WW) + _Pasien/keluarga 2. Pasien dan keluarga atau pihak lain | D | Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian 10 | te yang berwenang diberi edukasi analgesi pasca tindakan sedasi sesuai MKE9EP4 | 5 | TS tentang pemberian analgesi pasca o | tr tindakan sedasi. (D,W) W | + Dokter anestesi + Pasien/keluarga 3. Dokter spesialis anestesi ‘D_| Bukti pelaksanan edukasi sesual MKES EP 4 70] Tt, melaksanakan edukasi dan s | 1s mendokvmentasikannya.(0W) | W |» Dokter anestesi o | ' + Pasien/keluarga PELAVANAN DAN ASUHAN ANESTESI _ Standar PABA Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompieten dan berwiénang pada pelayanan ahestesi melakukan asesmen pra anestes! ‘Maksud dan Tujuan PAB 4 dan PAB 4.1: Lihat SNARS 1 Karena anestesi mengandung risiko tinggi, pemberiannya harus direncanakan dengan hati hati. ‘Asesmen pra anestesi adalah dasar dari perencanaan ini, untuk mefigetafvui temuan apa pada monitor selama anestesi dan setelah anestesl, dan juga untuk menentukan obat snalgés! spa Untuk pasea operas Asesmen pra anestesi, berbasis IAR (Informasi, Analisis, Rencana) juga memberikan informast yang diperlukan untuk: ‘Mengetahul masalah saluran pernapasan Memilih anestesi dan rencana asuhan anestes! Memberikan anestes! yang aman berdasarkan asesmen pasien, risiko yang diketemukan, dan jenis tindakan ‘Menafsirkan temiuan pada waktu monitoring selama anestes! dan pemulihan @. Memberikan informasi obat analgesia yang akan digunakan pasca operasi Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen pra anestesi. Asesmen pra anestes! dapat dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum dilakukan tindskan bedah atau sesaat menjelang operasi, misalnya pada pasien darurat. Asesmen pra induksi berbasis IAR, terpisah dari asesmen pra anestesi, fokus pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk tindakan anestesi, berlangsung sesaat sebelum induksl anestesi. Jika anestesi diberikan secara darurat, asesmen pra anestes! dan pra induks! dapat dilskukan berurutan atau simultan, namun dicatat secara terpisah (Lihat PAB.S) Elemen Penilaian PAB 4. Telugu Skor L. Asemen pra anestesi dilakukan D_ | Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra io] 7 untuk setiap pasien yang akan anestesi dengan konsep IAR oleh dokter anestes 5 | ts ‘operast (Lihat AP.1) (D,W) sesual PPK o | w | © Dokter anestesi + Pasien/keluarga 7. Hasil asesmen didokumentasikan | 0 | Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra zo | 7 dalam rekam medis pasien.(D,W) anestesi dengan konsep 1AR oleh dokter anestesi 5 | 1s sesual PPK o | 1 Ww | © Dokteranestesi ien/keluarga “Standar PAB 4.1 Profesional pemberl asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra induksi ‘Standar PAB 4.1 = Telusur ‘Skor_ 1. Asemen pra induksi diakokan | BUkti dalam rekam medis tentang asesmien pra Toy wm "untuk setiap pasien sebelum: induksi dengan konsep (AR oleh dokter anestesi 5 | 15 dilakukan induksi. (0.1%) sesuai PPK o | : w_| Dokter anestesi3. Vasi'aseamen didokumentasian [| D | Balti dalam rekem meds tentang asesmen pra | 10] TL dalam rekam medis psien. (0.8) induksidengan konsep 1AR oleh dokteranestesi — | 5 | TS sesuai PPK 0 | W_| bokteranestst Sander PABS Rencana, tindakan snestesi dan teknik yang digunakan dicatat dan didokumentasikan di rekam medis pasien: Moksud dan Tuluan PAB :lihat SARS 2 Elomen Peniaian PAA 5 Telasur : Siar TL Rd repulasi tentang pelayanan | R] Regulas tentang pelavanan anestestharas a0] 7 anestesisetiap pasien direnganakan dan didokurmentasikan melput: 5 direncanakari dan! “Ay Teknik anestesi o |i didokumentaskan (8) Obetanestes, dosis dan rute ZObat-obat anestes, dons dan vate) | 0] Bult daar rekam media tentan pao Serta teknik anestes! 3) Teknleanestest s | 1s idokumentasikan di ekam medls 2) Obst anestes,dosis dan rute o|t pasien. (D,W) W | © Dokteranestesi © staf anestest 3. Dover spesalis anestes! dan | Bakti dalam rekam medi tercantam dolaer spesiais | 40] 1 perawat yang mendampingi / anestesi dan penata anestesi s | 1s penata anestes! dus dalam form |r Brestesi (OW) Ww} © Dotter anestesi 2 Staf anestes! Standar PAB 5.1 Risiko, manfaat dan alternatif darl tindakan anestesi didiskusikan dengan_pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan_mewakili pasien, ‘Maksud dan Tujuan PAB 5.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAB S.1 Telusur Shor 1. Pasien dan atau keluarga atau D_ | Bukti pemberlan penjelasan tentang risiko, 0 | 7 pihak lain yang berwenang yang keuntungan dan alternatiftindakan anestest, 5. | 1s ‘memberikan keputusan dijelaskan termasuk konversi dari regional ke general o |i tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan anestesi.(0,W)"| W |» Dokter anestes! 2 Pasien/keluarga & Pasien dan atau keluarga atau ‘D_ | Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian meen pihak lain yang berwenang diberi analgesi pasca tindakan anestest sesual MKESEP4 | 5 | TS edukasi tentang pemberian o | anaigesi pasce tindakan anestesi. | W | Dokter anestest {0,W) = Pasien/keluarga 3. Dokter spesialis anestest R_| Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi 70 | ‘melaksanakan edukasi dan memberikan edukasi dan mendokumentasikannya | 5 | TS mendokumentasikannya. (R,D) o | tr D_| Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4 ‘Srandar PAGE: RS menetapkan regulasi untuk menentukan status fistologis dimonitor selama proses anestes! dan bedah sesuai dengan _panduan praktik klinis dan didokumentasikan di dalam form anestesi. ‘Maksud dan Tujuan PAB 6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAB 6 Telusur Skor | “1. Ada regulasijenis dan frekuenal | R | Regulasi tentang pemantauan selama anestesidan {20 | TL pemantauan selama anestesi dan operasi 5 ‘operasi dilakukan berdasar status ofr pasien pada pra anestesi, metoda anestesi yang dipakai, dan tindakan operasi yang, dlilakukan(R) 2, Pemantauan status fisiologis D__| Bukti dalam rekam media memuat pemantauan ao | 1 pasien sesuai dengan panduan status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK 5 | 1s ppraktikklinis (0,W) o | a W | © Dokteranestesi 6"| Stafanestest | 3. Hasil pemonitoran dicatat diform | D | Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan 70 | 1 anestes! (D,W) status flologis pasien yang sesual dengan PPK s | ts om i 2 oj W | + Dokteranestes! = © Stafanestest Sander PAB ET RS menetepkan requlasi untuk memonitor status pasca anestest setiap pasien, dan dicatat dalam rekam medis pasien. Pasien dipindah dari ruang pemulihan oleh staf yang kompeten dan berwenang, atau berdasarkan kriteria baku yang ditetapkan. ‘Maksud dan Tujuan PAB 6.1 : Unat SNARS Pemonitoran selama periode anestesi menjadi acuan untuk pemonitoran pada periode pasca anestesi. Pengumpulan data status pasien terus menerus secara sistematik menjadi dasar memindahkan pasien ke Tuangan intensif atau ke unit rawat inap. Catatan pemonitoran menjadi acuan untuk menyudahi pemonitoran di ruang pemulthan atau sebagai acuan untuk pindah dari ruang pemulihan. Jika pasien dipindah langsung dari kamar operasi ke ruang intensif, pemonitoran dan pendokumentasian dipertakukan sama dengan pemonitoran di ruang pulih Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau menghentikan perrionitoran pada periode pemulihan dilakukan dengan mengacu ke salah satu alternatif dibawab ini: a) ‘pasien dipindahkani (atau pemnonitoran pemulihan dihéntikaii) oleh dokter aiestest, 5) pasien dipindahikan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh penata anestesi sesuai kriterla yang. ditetapkan rumab sakit, dan rekam medis pasien membuktikan bahwa kriteria yang dipakai dipenuht ©) pasien dipindahkan ke unit yang mampu memberikan asuhan pasca anestasi atau pasta sedasi pasten -.. tertentu, seperti ICCU atau ICU. Waktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluar didekumentasikan dalam form anestest. Elemen Penilaian PAB 6.1 Telusur Skor 1. Pasien dipindahkan dari ruang R_] Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang io] 7 pemulihan (atau jika pemonitoran pemutitan s | ts pemulihan dihentikan) sesuai 2 o |r alternatif a) sampai dengan c) di ‘maksud dan tujusan. (R) 2. Waktu masuk ruang pemulihan | Bukti dalam rekam medis memuat wakta masuk 70, 7 dan dipindahkan dari ruang ruang pemulihan dan saat dipindahkan s| ts pemulihan dicatat dalam form o [tr anestesi (D,0,W) © | Lihat rekam medis W | © Dokter anestesi : = Staf anestest “3. Pasien dimonitor dalam masa ‘D | Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam | 30] 1 pemulihan pasca anestesi sesual ‘masa pemulihan pasca anestesi sesual PPK s | 1s regulasi RS (D,0,W) o |i © | Uhat rekam medis W | + Dokter anestesi +_Staf anestesi 4. Hasil pemonitoran dicatat diform | D | Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam | a0] TO) anestesi (0) ‘masa pemulihan pasca anestesi sesusi PPK 5 | 1s PELAVANAN DAN ASUHAN BEDAH Standar PAST Asuhan setiop pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen dan dicatat dalam rekam medis pasien ‘Maksud dan Tujuan PAB 7 : Lihat SNARS 1 Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi, pelaksanaannya harus direncanakan dengan seksama. Asesmen pra bedah (berbasis IAR) menjadi acuan untuk menentukan jenis tindakan bedah yang tepat dan ‘mencatat temuan penting. Hasil asesmen memiberikan informasi tentang | 2) Tindakan_bedah yang sesual dan waktu pelaksanaannya 7) Melakakan tindakan denganaman dan ¢) Menyimpulkan temuan selama pemonitoran. Pemilihan teknik operast tergantung dari riwayat pasien, status fisik, data diagnostik, manfaat dan risiko dari ‘indakan yang dipillh, Pemilinan tindakan juga mempertimbangkan asesmen waktu pasien masuk dirawat nap, pemeriksaan diagnostik ‘dan sumber lainnya. Proses esesemen dikerjakan sesegera mungkin bagi pasien darurat (Lihat juga, AP.1.2.1 ‘Asuhan-untuk pasien bedah dicatat di rekam medis. Untuk pasien yang langsung dilayani dokter bedah, asesmen pia.bedah menggunakan asesmen awal rawat inap, pada pasien yang diputuskan dilakukan pembedahan dalam proses perawatan, asesmen dilakukan dan dicatat dalam rekam medis, sedangkan pasien yang dikonsultasikan ditengah perawatan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) tain dan diputuskan operasi, maka ‘asesmen pra bedah juga dicatat di rekam medis (dengan isi berbasis VAR) sesuai regulasi RS, termasuk diagnosis, pra-operasi dan pasca operasi dan nama tindakan operasi (Lihat juga AP.2.3.1; MIRM 10.1) Elemen Penilaian PAB 7 : Telusur ‘Skor 1. Ada regulasi tentang asuhan setiap | R | Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang. io | 1 pasien bedah direncanakan ‘meliputi asesmen pra bedah dengan metode IAR, : berdasar informa! dari hasil ‘termasuk untuk EP 2 dan 3 o |i \__asesmen (R) ZX Diagnosis pra operasi dan rencana | D | Bukti dalam rekam medis memuat: — 70 | 7 operasi dicatat di rekam medik 1) diagnosis pra operast St ls pasien oleh dokter penanggung 2) rencana operasi o ji Jawab pelayanan (DPIP) sebelum 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DP?) operasi dimulai (D,W) sebelun operasi dimulai w_| Dokter bedah - 3. Hasil asesmen yang digunaken D_] Bukti dalam rekam medis memuat: 70 | untuk menentukan rencana 2) diagnosis pra operasi s | 1s operasi dicatat oleh dokter | 2), rencana operasi o | penanggung jawab pelayanah 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) (OPIP) di rekam medis pasien sebelum operasi dimulai sebelum operasi dimulai (Lihat | juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W) w_| Dokter bedah [Standar PAB 7.1 Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan ‘Maksud dan tujuan PAB 7.1 : Lihat SNARS 1 Pasion, keluarga dan mereka yang memutuskan menerima cukup penjelasan untuk berpartisipasi dalam keputusan asuhan pasien dan memberikan persetujuan yang dibutuhkan seperti di HPK.5.2. Untuk memenuhi Kebutuhan pasien, penjelasan tsb diberikan secara terintegrasi oleh para profesional pemberi asuhan (PPA) terkait, dibantu manajer pelayanan pasien (MPP.) Informasi memuat: 2) Risiko dari feneana tindakan operasi b) Manfast dari rencana tindakan operasi €) Kemungkinan komplikasi dan dampak 6) Pilihan operas! atau ops! non operasi (alternatif) yang tersedia untuk menangani pasien ‘e) Sebagal tambahan, jka dibutuhkan darah atau produk darah, risiko dan alternatifnya didiskustkan. Dokter bedah yang kompeten dan berwenang serta PPA yang terkait memberikan informas! int. Elemen Penilaian PAB 7.1 Telusur ‘Skor 1. Pasien, keluarga dan mereka yeng | 0 | Bukti pemberlan penjelasan tentang risiko, zo | Te memutuskan diberi edukasi keuntungan dan alternatif tindakan bedah, termasuk | 5 | 1S tentang risiko, manfaat, kemungkinan perluasan operas! o |r komplikasi, dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait rencana | W |» Dokter bedah operasl. (D,W) + Pasien/keluarga 2, Edukasi memuat kebutuhan, risiko, | _O | Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, 20 | Te manfaat dan alternatif keuntungan dan alternatif penggunaan darah d: s | 1s penggunaan darah dan produk produk darah, o | 7 darah (0,W) w | + Dokter bedah [+ Pasien/keluarga }[ 3. Edukasi oleh dokter penanggung | D | Buktidalam rekam medis memuat pemberian io [Tt Jawab pelayanan (DPIP) dan penjelasan tentang rsiko, keuntungan dan aiternatif | 5 | TS dicatat pada bagian pemberian operas} : o | a informasi dalam form persetujuan tindakan kedokteran(D,W) w |) Dokterbedah + Pasier/keluarga ‘StandarPABT2~— 2 Informasi yang terkalt dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan, Maksud dan Tujuan PAB 7.2 : Liat SNARS 1 ‘Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam 0} tindakan dan hasilnya dieatat di rekam medis pasien. Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau'dalam bentuk laporan operasi tertulis, sesuai regulasi RS. . 5 Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pascajoperast, laporan operas! dicatat segera setelah operasi selesai, sebelum pasien dipindah dari daerah operas| atau dari area pemulihan pasca anestesi. Laporan yang tercatat tentang operasi memuat paling sedikit: 2) Diagnosis pasca operas! b) Nama dokter bedah dan asistennya ©) Prosedur operast yang laklukan dan rincian temuan 4) Ada dan tidak adanya komplikast €) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa 4) Jumish darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi 8) Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang (implan) bh) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertanggung jawab Beberapa catatan mungkin ditempatkan di lembar lain dalam rekam medik. Conteh, jumlah darah yang hilang dan transfusi darah dicatat di catatan anestesi, atau catatan tentang implan dapat ditunjukkan dengan “sticker” yang ditempelkan pada rekam medik. Waktu selesal membuat laporan adalah didefinisikan sebagal “setelah selesal operasi, sebelum pasien dipindah ‘ke tempat asuhian biasa”. Definis! ini penting untuk memastikan bhw informasi yang tepat tersedia bagi pemberi asuhan berikutnya. Jika dokter bedah mendampingl pasien dati ruang operasi ke ruangan asuhan intensif lanjutan (misalnya ICU, ICCU dsb), laporan operasi dapat dibuat di daerah asuhan lanjutan (Iihat juga, ARK.3; PAP.2.3; PMKP.8) ssi. Hal yang terpenting adalah semua Elemen Penilaian PAB 7.2 “Telusur ‘kor 1. Ada regula tentang laporan R_ | Regalasi tentang laporan operasi yang memuat 70] 7 ‘operasi yang meliputi sekurang- sekurang-kurangnya a) sampai dengan h) termasuk | ~ | kurangnya a) sampai dengan h) di EP3 o | dalam maksud dan tujuan (R). 2. Ada buktilaporan operasi memuat | D | Bukti dalam rekam medis memuatlaporan operasi | 10 | TL paling sedikit a) sampai dengan h) sesual regulasi s | 1s di Maksud dan tujuan dan dicatat o | pada form yang ditetapkan RS, | W_| Dokter bedah tersedia segera setelah operasi sselesal dan sebelum pasien Dokter yang menerima delegasi + Perawat 2 PP Alain Standar PABA RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien operasi yang menggunekan implan dan harus memperhatikan pertimbangan khusus tentang tindakan yang_dimodifikasi ‘Maksud dan Tujuan PAB 7.4: Lihat SNARS 2 Banyak tindakan bedah mengguniakan implan prostetik antara lain panggul, lutut, pacu jantung, pompa insuti Tindakan operasi spt ini mengharuskan tindakan operasi rutin yang dimodifikasi dengan mempertimbangkan faktor khusus seperti: 3) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundang-undangan b) Modifikast surgical sofety checklist untuk memastikan ketersediaan implan di kamar operasi dan pertimbangan khusus untuk penandaan lokasi operasi. ©) kualifkasi dan pelatihan setiap staf dari Ivar yang dibutuhkan untuk pemasangan implan (stat dari pabrik/perusahaan implan untuk mengkalibrasi). 4) proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implan ‘e) proses pelaporan maifungs! implan sesuai dengan standar/aturan pabrik. }pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus. «) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi. h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembalt (recall) alat dengan melakukan antara lain menempelkan barcode alat di rekam medis. Tiemen Penilaian PAB 7.4 T 7 Telusur Shor 1. Ada regulasi yang meliputl a) i] Regalasi tentang penggunsan implan bedahberupa | 20 | TL sampat dengan h) pada maksud hal hal yang meliputi a) sampai dengan h) pada s | 15 dan tujuan, Lihat juga TKRS 7.1 moksud dan tujuan, termasuk bila dilakukan o | a |__€P.3.(8) penarikan kembali | _| Z, Ada daftar lat implan yang ‘| Bukti daftar iengkap alat implan yang digunakan ai | 30 | TL digunakan di RS. (0.W) Rumah Soktt s | 15 o jt W | + Kepala kamar operasi : * Dokter bedah + Staffarmasi 10[3 Bita plan yand dipaseng ‘| Buk dalam rekam medis memuat telusur bila Ww] wt dilakukan penarikan kembali terjadi'penarikan kembali implan 5 Ts (recall), ada bukti RS dapat o |i melakukan telusur terhadap (© - | tinat rékam meds dan dasar penarikan kernal pasien terkait.(0,0,W) w | + Kepata kemar operasi 7 + staf tera |. Ria baka aat implan dimasukkan | | Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan bila) 40°) TL dalam priortas monitoring unit terjadi penarikan kembal dan riwayat insiden s | ts terkait..(D,W) keselamatan pasien di RS lain o 7 w | + Kepata kamar operasi | + Staf farmast | Le stat terkaie Standar PABB i Desain tata ruang operast harus memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan ‘Maksud dan Tujuan PAB 8 : Lihat SNARS 1 ‘Tindakan bedah merupakan tindakan yang berisike tinggi dan rumit shg memerlukan ruang operasi yang, mendukung terlaksananya tindekan bedah untuk mengurangi risiko Infeksi. Selain [tu untuk mengurangl risiko infeksi: a) alur masuk barang? steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor by) koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor dari: + zona steril rendah; + zona steril sedang; + zona steril tinggi dan + zona steril sangat tinggt Selain itu desain tata ruang operas! harus memperhatikan risiko keselamatan dan keamanan. ©) desain tata ruang operas harus memenuhi ketentuan.zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan yang terdir. Elemen Penilalan PAB B Telusur ‘Skor 7. Rumah sakit menetapkan jenis R_| Regulasi tentang penetapan jenis pelavanan bedah | a0 ] TL pelayanan bedah yang dapat yang dapat dilaksanakan of dilaksanakan. (R - oe fee How) err Z, Ruang operasi meme Tifat pengaturan Kamar operasi yang memenuhi | 10 | TL persyaratan tentang pengaturan persyaratan fisik bangunan dan tata udarakamar =| 5 | TS zona berdasarkan tingkat steriitas operasi o | ruangan sesuai peraturan perundang-undangan. (0,W) W | +. Kepata kamar operas! + staf kamar operast 3. Ruang operasi memenuhi | Lihat tata ruang dan alur rwang operas memenuhi | 40 | TL persyaratan tentang alur masuk tingkatsterlitas ruangan s | 1s barang-barang steril harus terpisah o | dari alur keluar barang dan W | + Kepala kamar operasi pakaian kotor. (0.W) + staf kamar operas! “&_Ruang operasi memenuhi © | tihat tata ruang dan alurruang operasimemenuhi | 30 | TL persyaratan koridor ster tingkat sterilitas ruangan s | 15 dipizahkan/tidak boleh bersilangan o | 1 | aluraya dengan koridor kotor. w | + Kepata kamar operasi (ow) ‘+ Staf kamar operasi | Standar PABBA Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan_bedah dilaksanakan dan didokumentasikan ‘Maksud dan tujuan Standar 8.1: Lihat SARS 1 ‘membutuhkan tingkat Kehatl-hatian dan akurasi tingg!. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan program. mutu dan keselamatan pasien yang meliputi: a) pelaksanaan asesmen pra bedah b) penandaan lokasi operasi ¢) pelaksanaan surgical safety check List (hat juga SKP 4) )_pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi Pelayanan bedah merupakan suatu tindakan yang berisiko, oleh karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya Elemen Penilaian PAB 8.1 Telusur [— Skor nnL. Rumah Sakit menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah (R) Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam pelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1. Z, Ada bukti monitoring dan evalussi” pelaksanaan asesmen pra bedah. (ow) “Buke! monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra bedah © opp +_Komite/Tim PMKP e ‘Ada buktimonitoring dan evaluasi pelaksangan penandaan lokasi operasi. (D,W) Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan lokasl operasi = ppp 4 + Komite/Tim PMKP ‘Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical safety check List (that juga SKP 4). (0.W) BUKti monitoring dan evalyasi pelaksanaan surgical safety check list, termasuk'pada pemasangan implan = DPIP + Komite/Tim PMKP. 3. Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi. (0,W) Bukti monitoring dan evaiuasi diskrepansi diagnosis pre dan post operasi = opIP = “Komite/Tim PMKr- : Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan dengan program mutu RS (that PMIKP 2.2}. (0,W) Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS. ‘+ Penanggung jawab pelayanan bedah + Komite/Tim PMKP, 70] 1 s | 1s ola 10 [TL 5 | 1s ol 0 | s | 1s o | 10-7 5 | 1s o |i 0 | 7 5 | 1s o|t 70 | 7 s | 7 fo) | ay 2