授業料免除等申請

〔様式８〕
私 費 外 国 人 留 学 生 調 書
（平成 年 月現在）
学部・研究科名 課程 学 科 ・ 専 攻 名 入 (進 )学 年 学年 氏 名
学 部
修 士
学 部 博 士
研究科 専門職 （ ）

生 計 報 告 書
滞在中の「１ヶ月当たりの平均家計費」及び「年収」（日本で同居する家族も含む）
収 入 支 出（学費は含めない）
続柄 項 目 年 収 月平均（＝年収÷12） 項 目 月平均
(例)
仕送り・預貯金
本人 住居費（共益費を含む）
（※願書にも記入必要）
配偶者 円 円 円
給与型奨学金
（名称 ） 水道光熱費・通信費
（名称 ）
円 円 円
貸与型奨学金
食費
（名称 ） 円 円 円

TA/RA/OA等 衣服・日用品費
円 円 円

チューター等 教材費
円 円 円

アルバイト等 交通費
円 円 円
日本学術振興会奨励金・ 健康保険料・医療費
ﾘｰﾃﾞｨﾝｸﾞﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ奨励金 円 円 円

その他（ ） その他（ ）
円 円 円

合 計 合 計
円 円 円
収入については前年度ではなく出願時以降にお
ける１年間（１２ヵ月）の収入金額を記入する 収 支 額 を 一 致 さ せ て く だ さ い
こ と (願 書 も 同 様 )

収 入 は 証 明 書 を も と に 記 入 し て く だ さ い .
今 年 度 奨 学 金 を 受 給 し て い る 者 （ 給 与 の み ・ 貸 与 は 除 く ） は 支 給 期 間 ・ 金 額 の 分 か る 書 類 と 奨 学 金 受 給 申 告 書 〔 様 式 ９ 〕 を 添 付 す る こ と 。 TA/RA/OA の
収 入 が あ る 者 は 勤 務 予 定 表 等 を 、 ア ル バ イ ト 収 入 が あ る 者 は 給 与 支 給 (予 定 )証 明 書 〔 様 式 ２ 〕 や 給 与 明 細 等 を 添 付 す る こ と 。

教 員 所 見
家計状況

学 業 （ 新 入 生 は 記 入 不 要 ） (注 １ )

平成 年 月 日 （指導教員）
職名・氏名 ○
印

注 １：新 入 生（ 本 学 修 士 又 は 専 門 職 学 位 課 程 か ら 博 士 後 期 課 程 に 進 学 し た 者 を 含 む ）の 入 学 し て す ぐ の 学 期（ 前
後期一括申請含む）については、「私費留学生教員所見」欄の「学業」についての記入は不要です。