‫گوارش‪ /‬دوره ‪ ،19‬شماره‪ /1‬بهار ‪40-49 /1393‬‬

‫راهنمای بالینی سوء هاضمه برای پزشکان خانواده‬

‫پیشگفتار‬

‫و پیش‌نوی��س اولیه راهنمای بالینی تهيه ش��د‪ .‬همچنين تالش گرديد كه‬ ‫توجه به طبابت مبتني بر ش��واهد و اس��تفاده از راهنماهاي باليني در‬
‫براي بررسی توصيه هاي راهنما و بومی‌سازی آن‪ ،‬نظرات گروه هاي مختلف‬ ‫كش��ور عالوه بر ارتقاي كيفيت ارائه خدم��ات‪ ،‬در كاهش هزينه ها و حفظ‬
‫ذينفع از سراسر كشور مورد توجه قرار گيرد‪.‬‬ ‫رضايتمندي بيماران موثر خواهد بود‪ .‬براي رسيدن به اين هدف‪ ،‬طبابت بر‬
‫راهنمای بالینی "سوء هاضمه " خالی از اشکال نبوده و كوشش خواهد‬ ‫اساس يك شيوه استاندارد و كار آمد‪ ،‬گامي اساسي به شمار مي رود‪.‬‬
‫شد در به روز رسانی های بعدی اشکاالت موجود شناسايي و اصالح گردد‪.‬‬ ‫بنابراين پیرو اعالم نیاز و درخواس��ت وزارت بهداشت‪ ،‬درمان و آموزش‬
‫همچنين از زحمات كليه دس��ت اندركاران توليد و انتش��ار اين راهنما‬ ‫پزشکی و سفارش معاونت علمی و فناوری ریاست محترم جمهوری مبني‬
‫تشكر نموده و پيشاپيش از كساني كه با ارائه پيشنهادات اصالحي خود ما را‬ ‫بر تهيه و توليد راهنماهاي باليني بومي و مبتني بر شواهد‪ ،‬انجمن گوارش‬
‫در بهبود كيفيت اين مجموعه ياري خواهند نمود‪ ،‬سپاسگزاري مي نماييم‪.‬‬ ‫وکب��د ایران اقدام به بومي س��ازي راهنمای بالینی "س��وء هاضمه " نمود‪.‬‬
‫برای تهیه اين مس��تند از راهنماهای معتبر بالینی موجود در دنیا استفاده‬

‫‪40‬‬ ‫گوارش‪ /‬دوره ‪ /19‬شماره‪ /1‬بهار‪1393‬‬

 ‫راهنمای درمان سوء هاضمه‬

‫اعضای هسته مرکزی تهیه و تدوین راهنما‬

‫*دکتر مهدی صابری فیروزی‪* ،‬دکتر رضا ملک زاده‪* ،‬دکتر صادق مسرت‪* ،‬دکتر سیاوش ناصری مقدم‪** ،‬دکتر شیفته عابدیان‪** ،‬دکتر نرگس فضل اللهی‬
‫(*فوق تخصص گوارش و کبد و ** کارشناس پژوهشی از دانشگاه علوم پزشکی تهران ـ پژوهشکده بیماریهای گوارش و کبد ـ بیمارستان دکتر علی شریعتی)‬

‫همکاران فوق تخصص گوارش و کبد‬

‫دکتر پیمان ادیبی و دکتر محمدحسن امامی (دانشگاه علوم پزشکی اصفهان)‪ ،‬دکتر حسن سعادت نیا (دانشگاه علوم پزشکی مشهد)‪ ،‬دکتر فریبرز منصورقناعی‬
‫(دانشگاه علوم پزشکی گیالن)‪ ،‬دکترحافظ تیرگر فاخری (دانشگاه علوم پزشکی مازندران)‪ ،‬دکتر محمد حسین صومی (دانشگاه علوم پزشکی تبریز)‪ ،‬دکتر رحیم‬
‫آقازاده (دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی)‪ ،‬دکتر صدیف درویش مقدم (دانشگاه علوم پزشکی کرمان)‪ ،‬دکتر ناصر ابراهیمی دریانی‪ ،‬دکتر سیاوش ناصری مقدم‪،‬‬
‫دکتر اکرم پورشمس‪ ،‬دکتر شاهین مرآت‪ ،‬دکتر محمد باقری‪ ،‬دکتر رستگار مقدم‪ ،‬دکتر بیژن شهبازخانی ‪،‬دکتر رسول ستوده منش‪ ،‬دکتر مرتضی خطیبیان‪ ،‬دکتر‬
‫رضا انصاری‪( ،‬دانشگاه علوم پزشکی تهران ـ بخش گوارش)‬

‫متخصصین داخلی و دستیاران فوق تخصصی گوارش و کبد‬

‫دکتر علی علی عسگری‪ ،‬دکتر ندا نوذری‪ ،‬دکتر محمد امانی‪ ،‬دکتر امیرعلی سهراب پور‪ ،‬دکتر علیرضا موید کاظمی‪ ،‬دکتر علیرضا سیما‪ ،‬دکتربهروز افشار‪ ،‬دکتر لطف‬
‫اهلل عسگری‪ ،‬دکتر آناهیتا صادقی‪ ،‬دکتر زینب نادرپور‬

‫دیگر همکاران از دبیرخانه تحقیق و توسعه سیاستهای دانشگاه علوم پزشکی تهران‬

‫دكتر رضا مجد زاده (اپيدميولوژي)‪ ،‬دكتر آزاده سياري فرد (پزشكي اجتماعي)‪ ،‬دكتر الله قديريان (پزشكي اجتماعي)‪ ،‬دكتر ليال حق جو (‪ ،)MD,MPH‬ليال مونسان‬
‫( كارشناس اپيدميولوژي)‪ ،‬دكتر فاطمه رجبي( پزشكي اجتماعي)‪ ،‬سمانه عروجي( كارشناس )‬

‫صفحه‬ ‫فهرست مطالب‬

‫مقدمه و اپیدمیولوژی ‪42 ............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫خالصه ای از روش کار‪:‬‬
‫• ضرورت بومی سازی راهنما ‪42 ...............................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫• گروه هدف ‪42 ............................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫• سواالت بالینی ‪42 ......................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫• روش استناد به شواهد ‪42 .......................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫•جدول راهنمای درجه توصیه ها ‪42 .......................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫توصیه های کلیدی ‪42 ................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫نکات مفید برای طبابت خوب ‪42 .............................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫ارزیابی اولیه ‪43 .............................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫ارزیابی بر اساس سن ‪43 .............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫ارزیابی بر اساس عالئم هشدار ‪43 .............................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫درمان محافظه کارانه ‪44 .............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫درمان دارویی و پیگیری ‪44 .......................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫ضمیه ها ‪45 ....................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫جدول درمان های سوء هاضمه عملکردی ‪45 ........................................................................................................................................................................................................‬‬
‫الگوریتم بررسی سوءهاضمه ‪46 .................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫جدول شاخص های ممیزی استفاده از راهنمای بالینی ‪47 .................................................................................................................................................................................‬‬
‫جدول میزان مرگ و میر به دلیل سرطان معده در جهان ‪47 ............................................................................................................................................................................‬‬
‫منابع ‪48 ..........................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫گوارش‪ /‬دوره ‪ /19‬شماره‪ /1‬بهار‪1393‬‬ ‫‪41‬‬

 ‫راهنمای درمان سوء هاضمه‬

‫انجمن های معتبر گاستروانترولوژی در آمریکا‪ ،‬اروپا و آسیا بررسی شد‪ .‬گایدالین هایی‬ ‫مقدمه و اپیدمیولوژی‬
‫که به زبانهای انگلیسی چاپ شده و نسخه کامل آنها در دسترس بود جمع آوری شد‪.‬‬ ‫سوء هاضمه‪ ،‬ديس پپسي یا بدگواری به هرگونه شکایت مرتبط با لوله فوقانی گوارش‬
‫گایدالین هایی که مخصوصا برای پزشکان خانواده یا پزشکان شاغل در مراکز مراقبت های‬ ‫اطالق می شود که به صورت درد یا ناراحتی‪ ،‬نفخ و اتساع غیرمعمول‪ ،‬سیری زودرس (زود‬
‫اولیه ارائه شده بود در اولویت قرار گرفت‪.‬‬ ‫سیر شدن)‪ ،‬سوزش ‪ ،‬تهوع و استفراغ به صورت مزمن و یا عود کننده در قسمت فوقاني‬
‫شکم (از زایفوئید تا ناف) بروز می کند و معموال با غذا خوردن مرتبط است‪ .‬حدود ‪ ۱۰‬تا‬
‫‪ Dyspepsia‬و‪ Uninvestigated dyspepsia‬و‪Practice guideline‬‬ ‫‪ ۴۵‬درصد مردم در طول زندگي از اين ناراحتي شاکي می باشند که از هر ‪ ۴‬نفر آنهاتنها‬
‫یک نفر به پزشک مراجعه می کند‪ .‬شیوع این ناراحتی بين ‪ ۸/۵‬تا ‪ ۲۹‬درصد درمردم ایران‬
‫بازه زمانی جستجو‪ :‬شهریورماه ‪۱۳۹۲‬‬ ‫گزارش شده است‪)1 - 5(.‬‬
‫معیارهای غربالگری ‪:‬دردسترس بودن نسخه کامل راهنما‪،‬به روز بودن (بعد از سال ‪۲۰۰۰‬‬ ‫حدود ‪ ۲‬تا ‪ ۷‬درصد ویزیت های یک پزشک عمومی را بیماران با سوء هاضمه تشکیل‬
‫میالدی)‪ ،‬سازماندهی مناسب‪ ،‬اولویت راهنما بر پزشکان خانواده یا پزشکان عمومی‬ ‫می دهند‪ .‬این رقم حدود ‪ ۲۵‬درصد از جمعیت با سوء هاضمه را تشکیل می دهد‪ .‬درهر‬
‫با توجه به اینکه هدف اصلی این پروژه بومی سازی توصیه های انجام شده در راهنماهای‬ ‫صدهزار نفرجمعیت بین ‪ ۲۵‬تا ‪ ۴۴‬سال حدود ‪ ۳۵۵‬نفر با سوء هاضمه به پزشکان‬
‫معتبر بین المللی بود تمامی راهنماهای بالینی که شرایط فوق را داشتند‪ ،‬در بررسی‬ ‫عمومی و خانواده مراجعه می کنند که این میزان با افزایش سن بیشتر می شود به طوریکه‬
‫و تدوین توصیه ها به کار گرفته شدند‪ )9-13(.‬برای سازماندهی و ساختار توصیه ها‬ ‫در افراد ‪ ۷۵‬تا ‪ ۸۴‬سال به حدود ‪ ۷۸۹‬نفر در هر صد هزار نفردرسال می رسد‪.‬بر اساس این‬
‫و مستندات از گایدالین نایس ‪ ۲۰۰۴‬که برای پزشکان عمومی تهیه شده و براساس‬ ‫محاسبات در هر سال حدود ‪ ۶۰‬نفر (‪ ۳‬درصد) از جمعیت ‪ ۲۰۰۰‬نفری تحت پوشش یک‬
‫معیارهای آگری ( ‪ ) AGREE‬رتبه بندی باالتری دارد استفاده شد‪ ) 6 (.‬در مواردی‬ ‫پزشک خانواده در انگلیس به دلیل سوء هاضمه به پزشکان خانواده مراجعه می کنند‪)6(.‬‬
‫که بیش از نیمی از گایدالین ها توصیه خاصی را ارائه کرده بودند به عنوان توصیه اصلی‬
‫پذیرفته شد و در مواردی که درصد توافق هر توصیه کمتر از ‪ ۵۰‬درصد بود نظر یک‬ ‫خالصه ای از روش کار‬
‫گروه از پزشکان متخصص گوارش و کبد با تجربه (پانل بومی سازی ودیگر همکاران)مورد‬ ‫ضرورت بومی سازی راهنما‬
‫بررسی قرارگرفت و نظر اکثریت اعضا پذیرفته شد‪.‬‬ ‫سوء هاضمه باعث کاهش کيفيت زندگي بيماران می شود و بررسی و درمان آن‬
‫مستلزم صرف هزینه های مراقبتی وسیعی در جامعه می باشد‪ .‬اندوسکپی بهترین روش‬
‫تعریف(سطح شواهد و توصیه ها)‬ ‫تشخیصی برای بررسی این بیماران می باشد‪ .‬انتخاب زمان و فرد مناسب برای انجام‬
‫توصیه های این راهنما بر اساس معیار های زیر دسته بندی شده اند‪:‬‬ ‫اندوسکپی نقش مهمی در کاهش بار اقتصادی آن دارد‪ .‬هزینه مراقبت از هر بیمار با سوء‬
‫هاضمه حدود ‪ ۲۱۵‬دالرآمریکا می باشد که ‪ %۸۰‬اين هزينه ها را‪ ،‬هزينه هاي مستقيم‬
‫• سطح شواهد‬ ‫(ويزيت پزشکان‪،‬دارو‪ ،‬انجام آزمايشات و هزينه های بستري) و‪ ۲۰‬درصد را هزينه هاي غير‬
‫‪ ۱‬ـ شواهد حاصل از متاآنالیز مطالعات تصادفی کنترل شده (‪-۱‬الف)( ‪ ) Ia‬یا حداقل از‬ ‫مستقيم (تعداد روزهای بیکاری و افت کارآیی) تشکیل می دهد‪7(.‬و‪)8‬‬
‫یک مطالعه تصادفی کنترل شده (‪-۱‬ب)( ‪) Ib‬‬ ‫از علل مهم سوء هاضمهمی توان زخم های پپتیک‪ ،‬ازوفاژیت و سرطان معده را نام‬
‫‪۲‬ـ شواهد حاصل از حداقل یک مطالعه کنترل شده غیر تصادفی (‪-۲‬الف) ( ‪ ) IIa‬یا‬ ‫برد‪.‬اماحدود ‪ ۵۰‬تا ‪ ۶۰‬درصد بیماران با شکایت از سوء هاضمه در بررسی آندوسکوپی‬
‫مستندات حاصل از حداقل یک مطالعه با طراحی خوب نیمه تجربی (‪ -۲‬ب) ( ‪) IIb‬‬ ‫‪،‬بیماری مهم عضوی ندارند که به این افراد سوءهاضمه عملکردی یا غیراولسری گفته می‬
‫‪ ۳‬ـ شواهد حاصل از مطالعات با طراحی خوب غیرتجربی مانند مطالعات مقایسه ای‪،‬‬ ‫شود‪ .‬با توجه به شیوع باالی سرطان معده در ایران واهمیت تشخیص و درمان به موقع‬
‫مطالعات رابطه ای و موارد نادر (‪) III‬‬ ‫آن ‪،‬افتراق به موقع سرطان معده از دیگرعلل سوء هاضمه بسیار مهم می باشد‪ .‬راهنمای‬
‫‪۴‬ـ شواهد حاصل از کمیته های صاحب نظران و یا نظرات و تجارب افراد صاحب نظر (‬ ‫مناسب می تواند رویکرد پزشکان خانواده به این ناراحتی را تصحیح و هماهنگ نماید‪.‬‬
‫‪) IV‬‬ ‫اجرای هماهنگ راهنماهای بالینی در نظام سالمت می تواند ضمن پیشگیری از‬
‫اتالف بودجه‪ ،‬با اختصاص امکانات به موارد ضروری‪،‬به اجرای عدالت در سالمت کمک‬
‫• درجه بندی توصیه ها‬ ‫نماید‪ .‬بکارگیری راهنماهای بالینی با پشتوانه کارشناسی محکم می تواند به استاندارد‬
‫‪ A‬توصیه های مبتنی بر مطالعات کنترل شده تصادفی و مطالعات با کیفیت و انسجام‬ ‫سازی خدمات درمانی دراین مورد کمک نماید‪.‬‬
‫خوب‬
‫‪ B‬توصیه های مبتنی بر مطالعات با طراحی منسجم و خوب ولی غیر تصادفی‬ ‫گروه هدف راهنما‬
‫‪ C‬مواردی که علیرغم نبود مطالعات با طراحی منسجم و کیفیت خوب توصیه می شود‪.‬‬ ‫جمعیت هدف‪ :‬بیماران با سن بیش از ‪ ۱۵‬سال‬
‫کاربران اصلی‪ :‬پزشکان عمومی و پزشکان خانواده‬
‫توصیه های کلیدی‬ ‫کاربران دیگر‪ :‬متخصصین داخلی‪ ،‬جراحی‪ ،‬فوق تخصص های گوارش و کبد‪ ،‬داروسازان و‬
‫الف) ارزیابی و تشخیص‬ ‫مسئولین آزمایشگاهها ‪ ،‬پرستاران ودیگر پرسنل بهداشتی‬
‫ب) عادات غذایی و درمان های محافظه کارانه‬
‫ج‌) درمان های دارویی‬ ‫سواالت بالینی‬
‫د‌) پیگیری‬ ‫‪ .1‬در بیماران با سوء هاضمه چه اقدامات غیردارویی برای بیمار توصیه می شود؟‬
‫‪ .2‬در بیماران با سوء هاضمه در چه شرایطی بیمار برای اندوسکپی معرفی شود؟‬
‫نکات مفید برای طبابت خوب‬ ‫‪ .3‬برای درمان تجربی (ایمپریکال) بیماران با سوء هاضمه چه توصیه ای می شود؟‬
‫با توجه به اهمیت شرح حال و معاینه بالینی پیشنهاد می شود موارد زیر با تاکید‬ ‫‪ .4‬جایگاه ریشه کنی هلیکوباکتر پیلوری در سوء هاضمه بررسی نشده ( استراتژی تست‬
‫بیشتری بررسی و نتایج آن در پرونده بیمار ثبت شود‪:‬‬ ‫و درمان) چیست؟‬
‫سن‪ ،‬جنس‪ ،‬سابقه زخم پپتیک‪ ،‬مصرف آسپیرین و داروهای ضد التهابی‬ ‫‪ .5‬برای درمان‪ ،‬و پیگیری سوء هاضمه غیرزخمی (عملکردی) چه توصیه ای می شود؟‬
‫غیراستروئیدی (‪ ،)NSAIDs‬سیگار‪ ،‬مشروبات الکلی‪ ،‬مواد مخدر‪ ،‬ناسازگاری های غذایی‪،‬‬ ‫‪ .6‬برای تشخیص عفونت هلیکوباکتر پیلوری چه روشهایی توصیه می شود؟‬
‫سابقه بیماریهای قلبی ‪ ،‬ریوی ‪ ،‬کبد و کیسه صفرا‪ ،‬کاهش وزن پیشرونده‪ ،‬خونریزی‬ ‫‪ .7‬جایگاه درمان هلیکوباکتر پیلوری در بیماران با سوء هاضمه عملکردی چیست؟‬
‫گوارشی‪ ،‬کم خونی فقر آهن‪ ،‬اختالل پیشرونده بلع‪ ،‬بلع دردناک‪ ،‬استفراغ مکرر‪ ،‬وجود‬ ‫‪ .8‬برای درمان هلیکوباکتر پیلوری در ایران چه رژیم های دارویی توصیه می شود؟‬
‫توده شکم و آسیت ‪ ،‬سابقه فامیلی سرطان های گوارشی در بستگان درجه اول‪ ،‬سابقه‬ ‫‪ .9‬برای درمان و پیگیری سوءهاضمه عملکردی چه توصیه ای می شود؟‬
‫بررسی اندوسکپی یا رادیوگرافی قبلی‪ ،‬سابقه درمان ریشه کنی هلیکوباکتر پیلوری‬
‫در رویکرد بالینی به بیماران با سوء هاضمه بایستی موارد زیر بررسی و در صورت‬ ‫روش استناد به شواهد‬
‫نیاز به نحو مناسبی درمان یا مشاوره شوند‪:‬‬ ‫با کلمات کلیدی زیر موتورهای جستجوی پاب مد و گوگل اسکوالر و پایگاه الکترونیکی‬

‫‪42‬‬ ‫گوارش‪ /‬دوره ‪ /19‬شماره‪ /1‬بهار‪1393‬‬

 ‫راهنمای درمان سوء هاضمه‬

‫تا ‪ ۵۴‬سال برابر‪ ۵/۷‬در صد هزار نفر گزارش شده است‪ )14(.‬در بررسی بار جهانی بیماریها‬ ‫بیماریهای قلبی ـ ریوی‪ ،‬کبدی‪ ،‬ناراحتیهای کیسه صفرا و مجاری صفراوی‪ ،‬دیابت‬
‫آمار مرگ به دلیل سرطان معده در آمریکا و انگلیس در سنین ‪ ۵۵‬تا ‪ ۵۹‬سال حدود ‪ ۷‬در‬ ‫مصرف داروها‪ ،‬مصرف مشروبات الکلی‪ ،‬مواد مخدر و دخانیات‬
‫صدهزار نفر گزارش شده است در صورتی که این رقم در سنین ‪ ۴۵‬تا ‪ ۴۹‬سال در ایران‬ ‫تغییرات رژیم غذایی و نحوه تغذیه‬
‫حدود ‪ ۷‬نفر درصدهزار نفر تخمین زده شده است‪ )15(.‬در مطالعه ای که نتایج آندوسکوپی‬ ‫تنش های روحی و تغییرات در نحوه زندگی‬
‫بیماران یک مرکز ارجاعی جنوب شهر تهران در طی ‪ 10‬سال بررسی شد‪،‬در ‪ 4700‬بیمار‬
‫با سوء هاضمه که مورد آندوسکوپی قرار گرفته میزان سرطان معده در سنین زیر ‪ 45‬سال‬ ‫سوال‪ :‬در بیماران با سوء هاضمه چه اقدامات غیردارویی برای بیمار توصیه می شود؟‬
‫حدود نیم درصد و در سنین باالتر از ‪ 45‬سال ‪ %3/7‬گزارش شد‪ )16(.‬با توجه به این که‬
‫ایران نیز جزء مناطق با سرطان باال می باشد به نظر می رسد ارجاع بیماران در سنین باالی‬ ‫‪ -1‬توصیه های غذایی برای بیماران با سوء هاضمه سطح شواهد ‪ ،3‬سطح توصیه ج‬
‫‪ ۴۵‬سال برای اندوسکپی منطقی به نظر می رسد‪ .‬البته با در نظر گرفتن شرایط منطقه ای‬ ‫کاهش مصرف کافئین‬
‫استان های مختلف می توان پیش بینی نمود که در بعضی استانها این سن به ‪ ۳۵‬یا ‪۴۰‬‬ ‫کاهش مصرف چای (کمتر از ‪ ۴‬فنجان در روز)‬
‫سال کاهش یابد‪17(.‬و‪.)18‬استان های شمالی ‪،‬شمال غربی و شمال شرقی کشور از جمله‬ ‫و حتی االمکان اجتناب از مصرف چای بالفاصله‬
‫خراسان‪،‬اردبیل‪،‬گلستان‪،‬آذربایجان غربی و شرقی‪،‬کردستان‪،‬زنجان و قزوین باالترین میزان‬ ‫پس از غذا‬
‫سرطان معده را نسبت به دیگر استانها گزارش کرده اند‪.‬‬ ‫کاهش مصرف قهوه یا پرهیز از آن‬
‫اصالح نحوه غذا خوردن‬
‫سوال‪ :‬در بیماران با سوء هاضمه در چه شرایطی بیمار برای اندوسکپی معرفی شود؟‬ ‫کاهش سرعت غذا خوردن‪ ،‬خوب جویدن غذا‪،‬‬
‫پرهیز از غذاهای پرچرب‪ ،‬پرهیز ازغذاهای حاوی‬
‫ارجاع به متخصص جهت اندوسکپی‬ ‫ادویه جات وفلفل‪،‬پرهیز از پرخوری ‪،‬منظم کردن‬
‫برنامه غذایی‬
‫‪2‬ـ توصیه می شود‪ :‬بیماران با سوء هاضمه جدید و سن ‪ ۴۵‬سال‬ ‫کاهش عوامل تشدید کننده‬
‫و بیشتر طی دوهفته مورد بررسی ازوفاگوگاسترودئودنوسکپی قرار‬ ‫ترک مصرف دخانیات‪ ،‬اجتناب از مصرف مشروبات‬
‫سطح شواهد‬
‫گیرند‪.‬‬ ‫الکلی ‪،‬اجتناب از داروها و عوامل غذایی تشدید‬
‫‪۲‬‬
‫نکته‪ :‬برای مناطق با شیوع باالی سرطان معده و مری (مناطق‬ ‫کننده عالئم‬
‫سطح توصیه‬
‫پرخطرمانند استان های شمال غرب‪،‬شمال و شمال شرقی کشور)با‬ ‫ایجاد آرامش روحی‬
‫ب‬
‫توجه به وضعیت بیمار و قضاوت پزشک می توان سن پایین تری را‬ ‫به کارگیری روش های مناسب تدبیر تنش در‬
‫در این مورد در نظر گرفت‪.‬‬ ‫صورت تشدید عالئم با تنش های روحی‬
‫ارزیابی بر اساس عالیم هشدار‬ ‫تناسب اندام‬
‫در مورد ارزش تشخیصی عالئم هشدار در بیماران سوء هاضمه نظرات متفاوتی وجود‬ ‫پرهیز از چاقی و افزایش وزن‬
‫دارد‪ .‬نبودن عالئم هشدار وجود سرطان معده را رد نمی کند‪ .‬در بعضی از مطالعات ‪،‬بخشی‬
‫از بیماران با سرطان معده عالئم هشدار نداشته اند‪ )18-20(.‬در يک مطالعه ‪ ۲۸۴۷،‬نفر‬ ‫ارزیابی اولیه‬
‫از بيماران مراجعه کننده به يک مرکز فوق تخصصي گوارش در ایران‪ ۱۱۳۱ ،‬نفر (‪۳۹/۷‬‬ ‫در اکثر راهنماهای بالینی ‪ ،‬بررسی های بالینی مناسب برای رد کردن موارد زیر توصیه‬
‫درصد) حداقل يک عالمت هشدار را اظهار داشتند‪ .‬میزان سرطان معده ‪،‬مری و دوازدهه‬ ‫شده است‪:‬‬
‫‪ ۸۷‬مورد (‪ )۳/۱‬گزارش شد‪ .‬در ‪ ۳۳‬درصد بيماران با سرطان هي چگونه عالمت هشداري‬ ‫‪ -۱‬بیماریهای پیشرفته قلبی‪ ،‬ریوی‪ ،‬کبدی‪ ،‬کلیوی و اختالالت واضح روانپزشکی‬
‫گزارش نشد‪ .‬در اين مطالعه کساني که يک‪ ،‬دو يا بيش از دو عالمت هشدار داشته اند‪ ،‬بر‬ ‫‪۲‬ـ بیماری ریفالکس گاستروازوفاژیال‬
‫اساس سن و مثبت يا منفي بودن مصرف سيگار‪ ،‬شانس شان براي داشتن سرطان کامال‬ ‫‪۳‬ـ دردهای صفراوی‬
‫افزايش نشان مي دهد‪ .‬به طور مثال در يک بيمار با يک عالمت هشدار و سن زير ‪۳۶‬‬ ‫‪۴‬ـ سندرم روده تحریک پذیر‬
‫سال اين شانس کمتر از ‪ ۱‬برابر ولی در يک بيمار با يک عالمت هشدار و سن باالتر از‬ ‫‪۵‬ـ مصرف داروهایی که باعث سوء هاضمه می شوند بخصوص داروهای ضدالتهابی غیر‬
‫‪ ۶۵‬سال اين شانس ‪ ۱۲‬برابر مي باشد‪ .‬با وجود دو عالمت هشدار يا بيشتر در سن زير‬ ‫استروئیدی‬
‫‪ ۳۶‬سال شانس داشتن سرطان معده حدود ‪ ۲‬و چنانچه سن باالتر از ‪ ۶۵‬سال باشد اين‬ ‫بدیهی است در صورتی که بیمار از یکی از موارد فوق رنج می برد بایستی برنامه مناسب‬
‫شانس به حدود ‪ ۶۰‬برابر افزايش نشان مي دهد‪.‬‬ ‫درمانی برای رفع آن طراحی کرد و وضعیت بیمار را پیگیری نمود‪.‬‬
‫اين محققين بر اساس سن‪ ،‬مصرف سيگار و تعداد عالئم هشدار بيماران را به سه گروه‬
‫با خطر کم ‪ ،‬متوسط و باال تقسيم بندي کردند و نحوه رويکرد به بيماران سوء هاضمه را‬ ‫ارزیابی بر اساس سن‬
‫براساس سه مدل بيان کردند‪ .‬مدل اول براساس سن‪ ،‬مدل دوم بر اساس سن ‪ +‬عالئم هشدار‬ ‫برای ارزیابی تشخیصی و درمان بیمار با سوء هاضمه بررسی نشده سه استراتژی کلی‬
‫و مدل سوم بر اساس سن‪ +‬عالئم هشدار‪ +‬مصرف سيگار محاسبه شده است‪ .‬با به کارگيري‬ ‫توصیه شده است‪:‬‬
‫مدل ارزيابي ريسک و استفاده از مدل رگرسيون لجستيک چند متغيره بيماران به سه گروه‬ ‫الف‪ -‬آندوسکوپی فوری‬
‫خطر براي بدخيمي دستگاه گوارش فوقاني طبقه بندي شدند‪ .‬گروه "کم خطر" با احتمال‬ ‫ب‪ -‬درمان تجربی و سپس اندوسکپی درصورتی که به درمان تجربی پاسخ ندهد‪.‬‬
‫کمتر از ‪ ۱۰‬درصد‪ ،‬گروه "پر خطر" گروهي که بين ‪ %۱۰‬تا ‪ %۲۰‬و در گروه "بيش از حد‬ ‫ج‪ -‬درمان تجربی هلیکوباکتر پیلوری برای کسانی که تست آنها مثبت است و سپس‬
‫خطر " احتمال داشتن بدخيمي هاي دستگاه گوارش فوقاني باالتر از ‪ %۲۰‬مي باشد‪)21(.‬‬ ‫اندوسکپی برای کسانیکه به درمان پاسخ نمی دهند‪.‬‬
‫گرچه عالئم هشداربرای تشخیص سرطان معده دقت باالیی ندارد ولی تمام راهنماهای‬ ‫با توجه به افزایش شانس سرطان معده در سنین باالتر از ‪ ۵۵‬سال در کشورهای اروپایی‬
‫موجود برای بیماران با عالئم هشدار اندوسکپی تشخیصی فوری را ترجیحا در فاصله ‪۲‬‬ ‫وآمریکای شمالی‪،‬راهنمای بالینی مربوط به این کشورها انجام آندوسکوپی را برای بیماران‬
‫هفته ای توصیه کرده اند‪19(.‬و‪)20‬‬ ‫با سوءهاضمه وسن باالتر از ‪ ۵۵‬سال توصیه نموده اند‪.‬با توجه به پایین تر بودن سن شروع‬
‫سرطان معده در آسیا واقیانوسیه‪ ،‬در راهنمای بالینی آسیا ـ اقیانوسیه اندوسکپی فوری را از‬
‫ارجاع به متخصص جهت اندوسکپی‬
‫سن ‪ ۴۵‬سال با در نظر گرفتن شیوع سرطان معده در جامعه توصیه نموده است‪ .‬در راهنمای‬
‫‪3‬ـ توصیه می شود‪ :‬درصورت مثبت بودن نشانه های خطر (عالئم سطح شواهد‬ ‫بالینی انجمن متخصصین گوارش و کبد ایران که در سال ‪ ۲۰۰۹‬میالدی منتشر شده سن‬
‫هشدار) که در زیر ذکر شده است‪ ،‬ضمن ثبت موارد در پرونده‪۲ ،‬‬ ‫‪ ۴۵‬سال و بیشتر برای انجام اندوسکپی فوری توصیه شده است‪ .‬در بعضی از بررسی های‬
‫بیمارطی ‪ ۲‬هفته مورد بررسی ازوفاگوگاسترودئودنوسکپی قرار گیرد‪ .‬سطح توصیه‬ ‫انجام شده در ایران تا حدود ‪ ۲۰‬درصد بیماران با سرطان معده در سنین زیر ‪ ۴۵‬سال گزارش‬
‫ب‬ ‫شده است‪ .‬در بررسی که در استان اردبیل انجام شده است میزان سرطان معده درسنین ‪۴۵‬‬

‫گوارش‪ /‬دوره ‪ /19‬شماره‪ /1‬بهار‪1393‬‬ ‫‪43‬‬

 ‫راهنمای درمان سوء هاضمه‬

‫بيماران باالتر از ‪ ۴۰‬سال نيز پس از يک سال اندوسکپي شدند‪ .‬در گروه درمان عالمتي بدون‬ ‫عالیم هشدار‪:‬‬
‫اندوسکپی (‪ ۱۳۱‬نفر) ‪ ۱۱‬نفر بعد از ‪ ۲‬ماه و ‪ ۲‬نفر پس از ‪ ۸‬ماه بدليل عدم پاسخ به درمان يا‬ ‫ •کاهش وزن پیشرونده بدون رژیم الغری(کاهش بیش از ‪ ۱۰‬درصد وزن در طی ‪۶‬‬
‫عود عالئم (حدود ‪ ۱۰‬درصد) نياز به آندوسکوپي پيدا کردند‪ .‬يک نفر از گروه درمان عالمتي‬ ‫ماه یا ‪ ۵‬درصد وزن قبلی در یک ماه اخیر)‬
‫بدون اندوسکپی پس از ‪ ۴‬هفته به درمان جواب نداد که در اندوسکوپي براي وي تشخيص‬ ‫ •خونریزی گوارشی به صورت استفراغ خونی‪ ،‬مدفوع قیری شکل‪ ،‬یا کم خونی فقر آهن‬
‫سرطان معده داده شد و يک نفر از گروه آندوسکوپي نیز زخم معده مقاوم به درمان داشت‬ ‫ •اختالل پیشرونده بلع(دیسفاژی) و یا بلع دردناک (اودینوفاژی)‬
‫که پس از ‪ ۸‬هفته سرطان معده برای وی تشخيص داده شد‪ .‬در اين تحقيق در صورت عدم‬ ‫ •استفراغ مکرریا برگشت غذا‬
‫وجود عالئم هشدار‪ ،‬ميزان بهبودي با درمان عالمتي يا درمان بر اساس يافته آندوسکوپي‬ ‫ •توده شکم‪ ،‬لنفادنوپاتی یا آسیت‬
‫برابر بود‪ .‬با توجه به هزينه پايين تري که با درمان عالمتي بيمار متصور مي باشد‪ ،‬محققين‬ ‫ •سابقه فامیلی بدخیمی های معده در بستگان نسبی درجه اول‬
‫اين رويکرد را براي بيماران ايراني مناسب تر دانستند و توصيه کردند در صورتي که بيمار به‬
‫درمان عالمتي پاسخ نداد حتما بايستي آندوسکوپي شود‪ .‬اين گروه درمان ريشه کني را براي‬ ‫درمان محافظه کارانه‬
‫بيماران با عالئم شبه زخم و بدون عالئم هشدار و سن پايين تر نيز توصيه کرده اند‪27(.‬و‪)28‬‬
‫برای درمان تجربی (ایمپریکال) بیماران با سوء هاضمه چه توصیه ای می شود؟‬
‫درمان تجربی یا محافظه کارانه در بیماران بدون عالئم هشدار و سن زیر ‪ ۴۵‬سال‬
‫بیماران با سن زیر ‪ ۴۵‬سال و بدون عالیم هشدار‬
‫‪ -4‬توصیه می شود در بیماران کمتر از‪ ۴۵‬سال و بدون عالیم‬ ‫برای بیماران با سو ء هاضمه ولی بدون عالیم هشدار و سن زیر ‪۴۵‬سال رویکرد های کلی‬
‫هشدارکه با سوء هاضمه برای اولین بار مراجعه می کنند با‬ ‫زیررا می توان انجام داد‪:‬‬
‫داروهای کاهش دهنده اسید(ترجیحا ‪)PPI‬با یا بدون داروهای‬ ‫‪ .1‬رویکرد آندوسکوپی‬
‫دیگر(پروکینتیک ها‪،‬آرامش بخش ها‪،‬بیسموت و‪ )...‬به مدت ‪۴‬هفته‬ ‫‪ .2‬رویکرد تست هلیکوباکتر پیلوری و درمان در صورت مثبت شدن آن(‪)test and treat‬‬
‫سطح شواهد‬ ‫درمان و پیگیری شوند و در صورت عدم پاسخ به درمان‪،‬جهت‬ ‫‪ .3‬رویکرد درمان با کاهش دهنده اسید و آندوسکوپی در صورتیکه به درمان پاسخ ندهد‪.‬‬
‫=‪۱‬‬ ‫آندوسکوپی ارجاع داده شوند‪.‬‬ ‫‪ .4‬رویکرد تست هلیکوباکتر پیلوری و آندوسکوپی افراد مثبت‬
‫سطح توصیه ها‬ ‫‪ 5‬ـ توصیه می شود بیمارانی که به درمان تجربی پاسخ مناسب می‬ ‫گرچه انجام آندوسکوپی می تواند با کاهش اضطراب بیمار و افزایش رضایت وی‬
‫= الف‬ ‫دهند‪ ،‬تا ‪ ۱‬ماه داروها را ادامه دهند و سپس به تدریج کم و قطع‬ ‫همراه باشد و هم چنین بیماری های دیگر مانند زخم پپتیک‪،‬ازوفاژیت و سرطان معده را‬
‫نمایند و تا ‪ ۳‬ماه پیگیری بالینی شوند و در صورت عود همان عالئم‬ ‫تشخیص دهد ولی انجام آندوسکوپی برای تمام بیماران مستلزم صرف هزینه بسیارزیاد‬
‫وظاهر نشدن عالئم هشدار‪ ،‬مجددا با ادامه همان داروها درمان و‬ ‫می باشد‪ .‬از طرفی شانس سرطان در سنین زیر‪ ۴۵‬سال کم می باشد و در صورتی که‬
‫پیگیری شوند‪.‬‬ ‫عالیم هشدار هم وجود نداشته باشد شانس وجودسرطان بسیارکمتر خواهد بود‪.‬هم چنین‬
‫‪ ۶‬ـ توصیه می شود بیمارانی که تا ‪ ۴‬هفته به درمان های محافظه‬ ‫اندوسکوپی یک اقدام کم تهاجمی می باشد ونیاز به تزریق آرام بخش دارد که می تواند با‬
‫کارانه پاسخ نداده اند یا در پیگیری بالینی در هر زمانی که عالئم‬ ‫عوارض همراه باشد‪.‬از طرفی دالیل کافی برای بهبودی موثرتر در بیمارانی که آندوسکوپی‬
‫هشدار بروز نماید بایستی برای اندوسکپی ارجاع شوند‪.‬‬ ‫شده اند نسبت به روش های دیگر وجودندارد و با آندوسکوپی بعضی علل سوءهاضمه را‬
‫نمی توان تشخیص داد‪ .‬بنابراین انجام آندوسکوپی برای تمام بیماران توصیه نمی شود‬
‫جایگاه ریشه کنی هلیکوباکتر پیلوری در سوء هاضمه بررسی نشده ( استراتژی‬ ‫و اکثر راهنماهای بالینی یکی از دو روش ‪۲‬یا‪ ۳‬را برای بیماران پیشنهاد کرده اند‪.‬در‬
‫تست و درمان) چیست؟‬ ‫مورد آندوسکوپی در افراد با تست هلیکوباکترپیلوری مثبت نیز با توجه به شیوع بیش‬
‫از‪ ۸۰‬درصدعفونت در جامعه ما تقریبا اکثر افراد با سوءهاضمه بایستی آندوسکوپی شوند‬
‫ریشه کنی هلیکوباکتر پیلوری در سوء هاضمه بررسی نشده‬
‫بنابراین رویکردچهارم هم برای جامعه مناسب و منطقی نمی باشد‪22(.‬و‪)23‬‬
‫با توجه به شیوع باالی هلیکوباکتر پیلوری در جامعه‪ ،‬و یکسان بودن‬ ‫راهنمای انجمن متخصصین گوارش آمریکا و راهنمای اروپایی گوارش و هم چنین‬
‫میزان بهبودی ریشه کنی و درمان تجربی در این بیماران‪:‬‬ ‫راهنمای آسیا‪-‬اقیانوسیه در این بیماران انجام تست هلیکوباکترپیلوری و درمان در صورت‬
‫‪ ۷‬ـ ریشه کنی هلیکوباکتر پیلوری در تمام بیماران با سوء هاضمه‬ ‫مثبت بودن آن را برای این بیماران توصیه کرده است‪.‬البته راهنمای آمریکایی تست و‬
‫توصیه نمی شود‪.‬‬ ‫درمان را برای جوامع با شیوع باالتر از ‪ %۱۰‬هلیکوباکتر پیلوری توصیه کرده است و برای‬
‫جوامع با شیوع کمتر از ‪ %۱۰‬درمان ‪ PPI‬را توصیه نموده است‪.‬‬
‫‪ ۸‬ـ در بیماران با سوء هاضمه جدید (بدون عالئم هشدار و سن‬ ‫دریک مطالعه مقایسه ای بین روش تست و درمان‪،‬مصرف تجربی پروکینتیک و‬
‫شواهد‬ ‫زیر ‪ ۴۵‬سال) از نوع دیس پپسی شبه اولسر ( یا بیماران با زخم سطح‬ ‫آندوسکوپی برای بیماران سوءهاضمه پس از یکسال پیگیری تفاوت قابل مالحظه ای از‬
‫= ب‪۱‬‬ ‫نظر میزان رضایت و شدت عالیم وجود نداشت و حدود ‪ %۸۰‬افراد از نحوه مراقبت رضایت‬
‫پپتیک در ‪ ۳‬سال گذشته که با عود همان عالئم مراجعه نموده اند)‬
‫سطح توصیه ها‬ ‫داشتند ولی هزینه روش آندوسکوپی نسبت به دو روش دیگر بسیار باالتر و تقریبا سه‬
‫در صورتیکه عالئم هشدار ندارند و عفونت هلیکوباکتر پیلوری دارند‬
‫= الف‬ ‫برابر گزارش شد‪)24-26(.‬‬
‫می توان با درمان ریشه کنی هلیکوباکتر پیلوری درمان و در صورت‬
‫عدم پاسخ برای اندوسکپی ارجاع نمود‪.‬‬ ‫در راهنمای بالینی آسیا‪-‬اقیانوسیه هم روش تست و درمان را برای بیماران با‬
‫دیس پپسی شبه اولسر‪ :‬شکایت از درد و سوزش سردل که با‬ ‫سوءهاضمه و بدون عالیم هشدار توصیه نموده است‪ .‬درصدی از این بیماران دارای زخم‬
‫گرسنگی تشدید و با غذا خوردن بهتر می شود و یا بیمار را با درد و‬ ‫پپتیک هستند که ازریشه کنی هلیکوباکتر پیلوری سود می برند‪.‬‬
‫ناراحتی به طور مکرر از خواب بیدار می کند و با مصرف آنتی اسید‬ ‫در مطالعات متعددی بیماران با سوءهاضمه بررسی نشده‪ ،‬بر روی درمان ریشه کنی‬
‫بهتر می شود و حداقل برای سه روز یا بیشتر ادامه پیدا می کند‪.‬‬ ‫یا درمان با‪ PPI‬قرار گرفتند که در مجموع به نظر می رسد هردو روش اثربخش بوده‬
‫است و بعضی توصیه کرده اندکه پس از صحبت با بیمار و توجیه مشکالت وی در مورد‬
‫نوع درمان ‪ PPI‬یا ریشه کنی تصمیم گیری شود‪.‬‬
‫درمان دارویی و پیگیری‬ ‫در یک مطالعه ‪ ،‬محققين ‪ ۲۶۶‬بيماربا سوء هاضمه بيش از ‪ ۱‬ماه را به طور تصادفي به‬
‫دوگروه تقسيم کردند‪ .‬يک گروه مورد آندوسکوپي (‪ ۱۳۵‬نفر) قرار گرفت و بر اساس يافته‬
‫سوال‪ :‬برای درمان و پیگیری سوءهاضمه عملکردی چه توصیه ای می شود؟‬ ‫آندوسکوپي و تست اوره آز درمان شدند‪ .‬گروه ديگر بر اساس نوع عالئم و بدون آندوسکوپي‬
‫برای درمان بيماران با سوء هاضمه عملکردي عوامل مهمی مانند‪ :‬تعريف و تلقي پزشک و‬ ‫درمان عالمتي شدند‪ .‬بيماران با عالئم شبه زخم و يا زخم در آندوسکوپي با درمان ريشه‬
‫بيمار از سوء هاضمه‪ ،‬وجود عالئم روده تحریک پذیر‪ ،‬نوع ناراحتي(سوزش‪ ،‬درد‪ ،‬سنگيني و‬ ‫کني و بيماران با عالئم اختالالت حرکتي با داروهاي پروکينتيک و کاهش دهنده اسيد‬
‫‪ ،)..‬تنوع عالئم‪ ،‬شدت ناراحتی‪ ،‬تداخالت احتمالی بین داروها‪ ،‬بيماريهاي همراه‪ ،‬و وضعيت‬ ‫درمان شدند‪ .‬ارزيابي مجدد بيماران در ‪ ۴‬و ‪ ۸‬هفته ‪ ۴ ،‬ماه‪ ۸ ،‬ماه و ‪ ۱۲‬ماه انجام شد و‬

‫‪44‬‬ ‫گوارش‪ /‬دوره ‪ /19‬شماره‪ /1‬بهار‪1393‬‬

 ‫راهنمای درمان سوء هاضمه‬

‫بطور کلي مطالعات مشابه قبلی نشان مي دهد که از هر ‪ ۱۳‬تا ‪ ۱۵‬بيمار يک نفر‬ ‫عفونت هليکوباکتر پيلوری بستگی دارد‪)29(.‬‬
‫به اين درمان پاسخ طوالني اثر مي دهند‪ .‬با توجه به اينکه با يک درمان ‪ ۱‬تا ‪ ۲‬هفته اي‪،‬‬
‫بخشي از بيماران مي توانند براي يک سال يا بيشتر بهبودي داشته باشند اين درمان براي‬ ‫تجارب درماني بيماران با سوء هاضمه عملکردی‬
‫اين عده کامال هزينه اثربخش مي باشد‪)34(.‬‬ ‫به طور کلي نوع درمان بيماران با سوء هاضمه بر اساس نوع عالئم توصیه می شود‪.‬‬
‫با توجه به شیوع باالی عفونت هلیکوباکتر در جامعه ما‪ ،‬بار عظیم اقتصادی برای‬ ‫الف ـ بيماراني که از درد و يا سوزش سردل شاکي مي باشند‪ .‬این بيماران با نوع‬
‫ریشه کنی در بیماران‪ ،‬تاثیر ناچیز این درمان بر عالئم بیماران و احتمال افزایش بیماری‬ ‫‪ Epigastric pain Syndrome‬بیشتر بدلیل افزایش اسیدیته معده دچار عالئم‬
‫هایی مانند رفالکس اسید‪ ،‬آسم ریوی و سرطان های کاردیای معده‪ ،‬و نتایج یک نظر‬ ‫می شوند‪ .‬لذا به داروهاي کاهنده اسيد يا داروهاي کاهش دهنده اسپاسم بهتر پاسخ‬
‫سنجی از متخصصین گوارش و کبد ‪ ،‬درمان ریشه کنی هلیکوباکتر پیلوری برای بیماران‬ ‫می دهند‪.‬‬
‫با سوء هاضمه عملکردی در ایران توصیه نمی شود ‪)35(.‬‬ ‫ب ـ در حالي که بيماران با عالئم اختالالت حرکتي (از نوع ديس موتيليتي و تشدید‬
‫با صرف غذا) بهتر است عالوه بر داروهاي کاهش دهنده اسيد درمانهاي پروکينتيک نيز‬
‫درمان ریشه کنی هلیکوباکتر پیلوری در بیماران با سوء هاضمه عملکردی‬ ‫دريافت نمايند‪ .‬اين بيماران با نوع ‪ Post prandial distress syndrome‬بيشتر از‬
‫(دیس پپسی غیر اولسری یا فونکسیونل)‬ ‫يک نوع اختالل در دريافت تحريک يا ‪ Hyperalgesia‬رنج مي برند و قاعدتا بايستي‬
‫به داروهاي موثر بر آستانه تحريک مانند دوز پایین داروهای ضد افسردگي بهتر جواب‬
‫‪ -9‬درمان ریشه کنی هلیکوباکتر پیلوری در بیماران با سوء هاضمه سطح شواهد =‬ ‫بدهند‪.‬‬
‫عملکردی (دیس پپسی غیر اولسری یا فونکسیونل) توصیه نمی الف‬ ‫اصوال يکي از کاربردهای تقسيم بندي جديد ‪ Rome III‬استفاده از آن در تعيين‬
‫سطح توصیه=‬ ‫شود‪.‬‬ ‫و انتخاب نوع درمان براي بيمار مي باشد‪ )30(.‬با اين وجود مطالعات انجام شده در اين‬
‫در این بیماران توصیه می شود براساس قضاوت پزشک و رضایت ب‬ ‫بيماران هرچند که کامل و دقيق نبوده اند ولي رابطه ثابتي بين نوع عالئم و نوع درمان‬
‫بیمار با یک یا چند اقدام زیر مورد مراقبت قرار گیرند‪.‬‬ ‫را نشان نداده اند‪ .‬نکته مهم ديگري راکه بايد در درمان اين بيماران مدنظر قرار داد‪،‬‬
‫الف ـ دادن اطمینان خاطر‪ ،‬توجیه بیمار‪ ،‬و رعایت دستورات غیر‬ ‫دليل مراجعه بيمار به پزشک مي باشد‪ .‬در خيلي از مواقع بيماران به دليل نگراني از‬
‫دارویی‬ ‫وجود بيماري خطرناک و پيشرونده از جمله سرطان معده به پزشک مراجعه می کند که‬
‫ب ـ درمان های کاهش دهنده اسید (ترجیحا ‪) PPI‬‬ ‫اطمینان بخشی به بیمار موثرتر از دارو خواهد بود‪.‬‬
‫ج ـ داروهای پروکینتیک از جمله دومیپریدون یا متوکلوپرومید‬ ‫برای درمان سوءهاضمه عملکردی می توان از داروهاي مختلفي با اثرات متفاوت و‬
‫د ـ داروهای پوشش دهنده مخاط مانند بیسموت ساب سیترات‬ ‫اکثرا به صورت ترکيبي استفاده کرد‪ .‬انواع درمانهاي به کار گرفته شده در اين ناراحتي در‬
‫زـ درمان های آنتی اسپاسمودیک‪ ،‬و ضد نفخ ها‬ ‫جدول زير ( جدول ‪ )۱‬جمع بندي شده است‪.‬‬
‫ح ـ داروهای آرام بخش ها و داروهای ضد افسردگی با دوز پایین‬
‫ط ـ درمان های گیاهی تایید شده در فارماکوپه ایران‬ ‫آيا درمان ريشه کني هليکوباکتر پيلوري بر بهبودي بيماران سوء هاضمه‬
‫ی ـ مشاوره روانپزشکی در صورت نیاز‬ ‫عملکردی(غیرزخمی) موثر است؟‬
‫در يک بررسي از مجموع ‪ ۱۷‬مطالعه اي که بر روي ‪ ۳۵۶۶‬بيمار سوءهاضمه و عفونت‬
‫‪ 10‬ـ توصیه می شود بیمارانی که به عنوان سوء هاضمه عملکردی‬ ‫هليکوباکتر انجام شده‪ ،‬نشاندهنده بهبودي در يک گروه اندک از بيماران مي باشد‪)31(.‬‬
‫درمان می شوند و به درمان تجربی پاسخ رضایت بخش نمی دهند‬ ‫اخيرا مازولني و همکاران شان از برزيل در يک مطالعه تاثير اين درمان را براي بيماران با‬
‫تحت بررسی های تشخیصی ـ تکمیلی زیر قرار گیرند‪:‬‬ ‫ديس پپسي در مراکز مراقبت هاي اوليه بررسی کردند که در مقايسه با دارونما موثر تر‬
‫الف ـ شمارش گلبولی و پالکت‪ ،‬رسوب خونی‪ ،‬آزمایش های کبدی‬ ‫بوده است و بایستی ‪ ۹‬بیمار درمان شوند تا یکی از آنها پاسخ بدهد‪)32(.‬‬
‫(ترانس آمینازها‪ ،‬الکالین فسفاتاز‪ ،‬بیلی روبین)‪ ،‬قندخون‪ ،‬کراتینین‪،‬‬ ‫گر چه در مطالعات اروپایی و بعضی کشورهای آسیایی درمان ریشه کنی هلیکوباکتر‬
‫آزمایش مدفوع و در صورت نیاز آزمایش های تیروئیدی‬ ‫پیلوری در درصد نسبتا کمی از بیماران با سوء هاضمه عملکردی (غیر اولسری) موثر واقع‬
‫ب ـ بر اساس عالئم ونشانه های بیمار بررسی های دیگری از جمله‬ ‫شده است ولی در مطالعه ای چند مرکزی در ایران در پایان یک مطالعه تصادفی ‪ ۹‬ماهه‬
‫سونوگرافی شکم‪ ،‬کولونوسکپی و ‪ ...‬توصیه می شود‪.‬‬ ‫میزان پاسخ به درمان در گروهی که عفونت آنها ریشه کن شده بود با گروهی که ریشه‬
‫کنی در آنها موفقیت آمیز نبود تفاوت معنی داری مشاهده نشد‪)33 (.‬‬

‫ضمیمه ها‬

‫جدول‪ :1‬درمان هاي سوء هاضمه عملکردی و میزان تاثیرآنها‬

‫تاثیردرمانی‬ ‫مثال‬ ‫درمان های دارویی سوء هاضمه‬

‫بهتر از دارونما و هزینه اثربخش‬ ‫امی پرازول‪ ،‬پنتوپرازول‬ ‫بالک کننده هاي پمپ ئیدروژن‬
‫بهتر از دارونما و هزینه اثربخش‬ ‫سايمتدين‪ ،‬راني تيدين‪ ،‬فاموتيدين‬ ‫آنتاگونيست گيرنده نوع ‪ ۲‬ـ هيستاميني‬
‫بدون تاثیر‬ ‫سوکرالفیت‪ ،‬آنتی اسیدها‬ ‫پوشش دهنده های مخاط معده‬
‫نامعلوم‬ ‫سايمتيکون‬ ‫ضدنفخ ها‬
‫بهتر از دارونما‬ ‫متوکلوپروميد‪ ،‬داميپريدون‬ ‫پروکينتيک ها‬
‫موثر و هزینه اثربخش‬ ‫‪Iberogast (Iberis, peppermint, Camomille) - Artichoque leaf extract -‬‬ ‫فراورده هاي گياهي‬
‫‪Xinwei decoction - Ganaton (itorpide hydrochloride) - Capsaicin‬‬
‫موثرتر از دارونما‬ ‫ضد افسردگی ها‬ ‫ضد افسردگي ها‬
‫موثر و هزینه اثربخش در درصد کمی از بیماران‬ ‫آنتی بیوتیک ‪PPI +‬‬ ‫ريشه کني هليکوباکتر پيلوري‬

‫گوارش‪ /‬دوره ‪ /19‬شماره‪ /1‬بهار‪1393‬‬ ‫‪45‬‬

 ‫راهنمای درمان سوء هاضمه‬

‫نمودار بررسی سوءهاضمه جدید‬

‫عالئم هشدار‪ /‬یا سن > ‪ ۴۵‬سال‬ ‫بلی‬

‫خیر‬

‫*آیا دیس پپسی شبه اولسر دارد؟‬ ‫خیر‬

‫بلی‬

‫عفونت هلیکوباکتر پیلوری دارد؟‬

‫بلی‬ ‫خیر‬

‫*** درمان ریشه کنی‬ ‫** درمان تجربی‬

‫دو تا چهار هفته‬

‫پاسخ به درمان‬

‫بلی‬ ‫خیر‬ ‫اندوسکوپی‬

‫پیگیری بالینی(‪ ۱‬و ‪ ۳‬ماه بعد(‬

‫* دیس پپسی شبه اولسر‪ :‬شکایت از درد و سوزش سردل که با گرسنگی تشدید و با غذا خوردن بهتر می شود و یا بیمار را با درد و ناراحتی به طور مکرر از خواب بیدار می کند‬
‫و با مصرف آنتی اسید بهتر می شود و حداقل برای سه روز یا بیشتر ادامه پیدا می کند‪.‬‬
‫** درمان تجربی(ایمپریکال)شامل آنتی اسید‪/‬و کاهش دهنده های اسید با یا بدون پروکینتیک می باشد‪.‬‬
‫*** درمان ریشه کنی ‪ 2‬هفته ای هلیکوباکترپیلوری‬

‫الگوریتم بررسی سوء هاضمه جدید‬

‫‪46‬‬ ‫گوارش‪ /‬دوره ‪ /19‬شماره‪ /1‬بهار‪1393‬‬

 ‫راهنمای درمان سوء هاضمه‬

‫شاخص های ممیزی استفاده از راهنمای بالینی سوء هاضمه‬

‫سوال‬ ‫حیطه ممیزی‬

‫آیا در سوابق بیمار در مورد مصرف داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی یادداشت شده است؟‬
‫شرح حال و ثبت در پرونده‬
‫آیا وجود یا عدم وجود نشانه های هشدار در پرونده یا گزارشات بیمار قید شده است؟‬
‫آیا دلیل انجام اندوسکپی بر اساس توصیه های راهنما ( وجودنشانه های هشدار‪ ،‬سن باالتر از ‪ ۴۵‬یا عدم پاسخ به درمان تجربی) برای‬
‫بیمار مشخص شده است؟‬
‫آندوسکوپی‬
‫آیا برای فرد باالی ‪ 45‬سال با سوءهاضمه بررسی نشده‪ ،‬اندوسکپی انجام شده است؟‬
‫آیا حین اندوسکپی در صورت نیاز بررسی هلیکوباکتر پیلوری برای بیمار انجام شده است؟‬
‫ایا انتخاب درمان محافظه کارانه مطابق راهنما تجویز شده است؟‬
‫آیا بیمار درمان تجربی مناسب دریافت کرده است؟‬ ‫درمان تجربی یا محافظه کارانه‬
‫آیا بیمار پس از دریافت درمان تجربی مورد ارزیابی مجدد بالینی قرار گرفته است؟‬
‫آیا درمان هلیکوباکتر پیلوری در بیمار با سوء هاضمه شبه اولسر تجویز شده است؟‬
‫آیا پس از درمان ریشه کنی بررسی شده است؟‬ ‫درمان هلیکوباکتر پیلوری‬
‫آیا پس از درمان مورد ارزیابی مجد قرار گرفته است؟‬
‫آیا بررسی های تکمیلی برای بیماران با سوء هاضمه و اندوسکپی طبیعی انجام شده است؟‬
‫بررسی های تکمیلی‬
‫آیا در بیمار پس از عدم پاسخ به درمان‪ ،‬سونوگرافی وآزمایشات تشخیصی دیگر انجام شده است؟‬

‫آمار جهانی مرگ ومیر ناشی از سرطان معده در هر ‪ 100.000‬نفر(در سال ‪*)15()2010‬‬

‫گوارش‪ /‬دوره ‪ /19‬شماره‪ /1‬بهار‪1393‬‬ ‫‪47‬‬

 ‫راهنمای درمان سوء هاضمه‬
REFERENCES
1. Aghazadeh R MAA, Ansari Sh, Ranjbar M, Hosseinnejad Yazdi
M, Honarkar Z, et al. Epidemiology of dyspepsia in Nahavand,
Iran. Pejouhesh 2005;29:33-6.
2. Bazrkar M PM, Habibi M, Moghimi Dehkurdi B, Safaee A,
Pourhoseingholi A, Khalafi AR, Zali MR. Uninvestigated dys-
pepsis and it’s related factors in an Iranian community. Saudi M
J 2009;30:397-402.
3. Khademolhosseini F, Zare N, Salehi M, Heydari ST, Beheshti M,
Saberi-Firoozi M. Prevalence of Dyspepsia and its Correlation
with Demographic Factors and Lifestyle in Shiraz,Southern Iran.
Middle East J Dig Dis 2010;2:24-30.
4. Hatami KH PA, Azimi K, Sarrafi M, Mehrabani M, Mostajabi
P, Akbari M. Dyspepsia, Gastroesophageal Reflux Disease and
Irritable Bowel Syndrome Among Blood Donors. Govaresh
2003;8:138-46.
5. Majlesi A MKK, Karimi MM. Prevalence of dyspepsia in rural
districts of Hamadan City in 2002. Scientific Journal of Hamedan
University of Medical Sciences and Health Services 2004;11:47-50.
6. Dyspepsia: Management of dyspepsia in adults in primary care
NICE clinical guidelines. ( August 2004 (last modified: June
2005)).
7. Agreus L BL. The cost of gastro-oesophageal reflux disease, dys-
pepsia and peptic ulcer disease in Sweden. Pharmacoeconomics
2002;20:347–55.
8. Moghimi-Dehkordi B VM, Khoshkrood Mansoori B,Kasaeian
A,Safaee A,Habibi M,Pourhoseingholi A,Pourhoseingholi M.
A,Zali M. R. Economic burden of gastro-oesophageal reflux dis-
ease and dyspepsia: A community-based study. Arab journal of
gastroenterology: the official publication of the Pan-Arab Asso-
ciation of Gastroenterology 2011;12:86-9.
9. Scottish Intercollegiate Guidelines Network Dyspepsia. A na-
tional clinical guideline
10. Talley NJ, Silverstein MD, Agreus L, Nyren O, Sonnenberg A,
Holtmann G. AGA technical review: evaluation of dyspepsia.
American Gastroenterological Association. Gastroenterology
1998;114:582-95.
11. An update of the Canadian dyspepsia working group (CanDys)
clinical management tool (2009 update).
12. Massarrat S, Ebrahimi-Daryani N, Malekzadeh R. Approach to
Dyspepsia According to Helicobacter Pylori Status in Iran. Go-
varesh 2009;14:33-5.
13. Talley SKL, Shu-Dong Xiao, Huck Joo Tan, Chun-Ying Wu,
Hyun Chae Jung, Bui Huu Hoang, Udom Kachintorn, Khean-
Lee Goh, Tsutomu Chiba and Abdul Aziz Rani. Second Asia–
Pacific Consensus Guidelines for Helicobacter Pylori infection
American Gastroenterological Association Medical Position
Statement: Evaluation of Dyspepsia. Journal of gastroenterology
and hepatology 2009;24:1587-600.
14. Sadjadi A, Malekzadeh R, Derakhshan MH, Sepehr A, Nouraie
M, Sotoudeh M, et al. Cancer occurrence in Ardabil: results of a
population-based cancer registry from Iran. International journal
of cancer Journal international du cancer 2003;107:113-8.
15. http://viz.healthmetricsandevaluation.org/gbd-compare.
16. Boghratian AH, Hashemi MH, Kabir A. Gender-related differ-
48
ences in upper gastrointestinal endoscopic findings: an assess-
ment of 4,700 cases from Iran. Journal of gastrointestinal cancer
2009;40:83-90.
17. Malekzadeh R, Derakhshan MH, Malekzadeh Z. Gastric can-
cer in Iran: epidemiology and risk factors. Arch Iran Med
2009;12:576-83.
18. Vakil N, Moayyedi P, Fennerty MB, Talley NJ. Limited value of
alarm features in the diagnosis of upper gastrointestinal malig-
nancy: systematic review and meta-analysis. Gastroenterology
2006;131:390-401.
19. Talley NJ, Vakil N. Guidelines for the management of dyspepsia.
Am J Gastroenterol 2005;100:2324-37.
20. Eisen GM, Dominitz JA, Faigel DO, Goldstein JA, Kalloo AN,
Petersen BT, et al. The role of endoscopy in dyspepsia. Gastroin-
testinal Endoscopy 2001;54:815-7.
21. Khademi H, Radmard AR, Malekzadeh F, Kamangar F, Nasseri-
Moghaddam S, Johansson M, et al. Diagnostic accuracy of age
and alarm symptoms for upper GI malignancy in patients with
dyspepsia in a GI clinic: a 7-year cross-sectional study. PLOS
One 2012;7:e39173.
22. Massarrat S, Saberi-Firoozi M, Soleimani A, Himmelmann GW,
Hitzges M, Keshavarz H. Peptic ulcer disease, irritable bowel
syndrome and constipation in two populations in Iran. Eur J Gas-
troenterol Hepatol 1995;7:427-33.
23. Nouraie M, Latifi-Navid S, Rezvan H, Radmard AR, Maghsudlu
M, Zaer-Rezaii H, et al. Childhood hygienic practice and family
education status determine the prevalence of Helicobacter pylori
infection in Iran. Helicobacter 2009;14:40-6.
24. Hu WH LS, Lam CL, Wong WM, Lam KF, Lai KC, Wong
YH, Wong BC, Chan AO, Chan CK, Leung GM, Hui WM.
Comparison between empirical prokinetics, Helicobacter test-
and-treat and empirical endoscopy in primary-care patients pre-
senting with dyspepsia: a one-year study. World J Gastroenterol
2006;21:5010-16.
25. Ford AC, Moayyedi P, Jarbol DE, Logan RF, Delaney BC. Meta-
analysis: Helicobacter pylori'test and treat' compared with empiri-
cal acid suppression for managing dyspepsia. Aliment pharmacol
Ther 2008;28:534-44.
26. Delaney BC, Wilson S, Roalfe A, Roberts L, Redman V,
Wearn A, et al. Randomised controlled trial of Helicobacter py-
lori testing and endoscopy for dyspepsia in primary care. BMJ
2001;322:898-901.
27. Fakhrieh S EAM, Mohaghegh Shalmani H. Endoscopic evalu-
ation of patients with dyspepsia: results from the large endo-
scopic data. Gastroenterology and Hepatology from bed to bench
2008;1:25-31.
28. Delaney B, Ford AC, Forman D, Moayyedi P, Qume M. Initial
management strategies for dyspepsia. The Cochrane database of
systematic reviews. 2005:CD001961.
29. Monkemuller K, Malfertheiner P. Drug treatment of functional
dyspepsia. World journal of gastroenterology: World J Gastroen-
terol 2006;12:2694-700.
30. Lacy BE, Talley NJ, Camilleri M. Functional dyspepsia: time to
change clinical trial design? Am J Gastroenterol 2010;105:2525-9.
1393‫ بهار‬/1‫ شماره‬/19 ‫ دوره‬/‫گوارش‬
 ‫راهنمای درمان سوء هاضمه‬

31. Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Delaney B, Harris A, Innes M, et al. 34. Moayyedi P. Helicobacter pylori eradication for functional dys-
Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsia. The pepsia: what are we treating?: comment on "Helicobacter pylori
Cochrane database of systematic reviews 2006:CD002096. eradication in functional dyspepsia". Archives of internal medi-
32. Mazzoleni LE, Sander GB, Francesconi CF, Mazzoleni F, Uchoa cine 2011;171:1936-7.
DM, De Bona LR, et al. Helicobacter pylori eradication in func- 35. Massarrat S. Why Non-Ulcer Dyspepsia with Helicobacter pylori
tional dyspepsia: HEROES trial. Arch J Med 2011;171:1929-36. infection shouldnt be eradicated. Govaresh 2013;17:264-5.
33. Alizadeh-Naeeni F, Pourkhajeh M, Taheri H, Malekzadeh R,
Derakhshan MH, Massarrat S. Effect of Helicobacter pylori
eradication or of ranitidine plus metoclopramide on Helicobacter
pylori-positive functional dyspepsia. A randomized, controlled
follow-up study. Digestion 2002;66:92-8.

1393‫ بهار‬/1‫ شماره‬/19 ‫ دوره‬/‫گوارش‬ 49