LEMBAR PEMANTAUAN PEMASANGAN KATETER

RSU DELIMA MEDAN

RUANGAN : IPCLN : Bulan :

TANGGAL Jumlah Hari

No MR Jumlah Kejadian
Nama 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Pemasangan
ISK
Kateter
ISK PK ISK PK ISK PK ISK PK ISK PK ISK PK ISK PK ISK PK ISK PK ISK PK ISK PK ISK PK ISK PK ISK PK ISK PK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Total 0 0
umlahJumlah
hari bedrest 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kejadian
Angka
plebitis
Kejadia
n
Plebitis

FORMULA Jumlah Kejadian Plebitis

JUMLAH HARI PEMASANGAN IV LINE X 1000
Ket. Kejadian Warna : merah
Pergantian Infus Warna : Kuning
Ket : untuk yang berwarna merah di analisa di format tilik plebitis dan tilik dekubitus

RUANGAN
BULAN
OKTOBER
UNIT KERJA A.K RESIKO INSIDEN RATE
RA4 NEUROLOGI 0 #REF! #REF!

TOTAL
Ket.
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22
 LEMBAR PEMANTAUAN INFEKSI DAERAH OPERASI
RSU DELIMA MEDAN
RUANGAN : IPCLN : Bulan :

TANGGAL
No Nama Jumlah Kejadian Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 IDO
Jumlah Operasi
JO IDO JO IDO JO IDO JO IDO JO IDO JO IDO JO IDO JO IDO JO IDO JO IDO JO IDO JO IDO JO IDO JO IDO JO IDO
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Total 0 0
 Juml
mlah Angk
hari
ah bedrest 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keja
a
dian
Keja
plebi
dian
tis
Plebi
tis

FORMULA Jumlah Kejadian Plebitis

JUMLAH HARI PEMASANGAN IV LINE X 1000
Ket. Kejadian Warna : merah
Pergantian Infus Warna : Kuning
Ket : untuk yang berwarna merah di analisa di format tilik plebitis dan tilik dekubitus

RUANGAN
BULAN
OKTOBER
UNIT KERJA A.K RESIKO INSIDEN RATE
RA4 NEUROLOGI 0 #REF! #REF!

TOTAL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22
 LEMBAR PEMANTAUAN PNEUMONIA RUMAH SAKIT
RSU DELIMA MEDAN
RUANGAN : IPCLN : Bulan :

A. PNEUMONIA RS
TANGGAL
Jumlah Hari
No Nama MR Jumlah
Pemakaian Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Kejadian HAP
Rawatan
HPR HAP HPR HAP HPR HAP HPR HAP HPR HAP HPR HAP HPR HAP HPR HAP HPR HAP HPR HAP HPR HAP HPR HAP HPR HAP HPR HAP HPR HAP
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Total 0 0
 Juml
mlah Angk
hari
ah bedrest 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keja
a
dian
Keja
plebi
dian
tis
Plebi
tis

FORMULA Jumlah Kejadian Plebitis

JUMLAH HARI PEMASANGAN IV LINE X 1000
Ket. Kejadian Warna : merah
Pergantian Infus Warna : Kuning
Ket : untuk yang berwarna merah di analisa di format tilik plebitis dan tilik dekubitus

RUANGAN
BULAN
OKTOBER
UNIT KERJA A.K RESIKO INSIDEN RATE
RA4 NEUROLOGI 0 #REF! #REF!

TOTAL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22
 LEMBAR PEMANTAUAN PEMASANGAN VENTILATOR
RSU DELIMA MEDAN
RUANGAN : IPCLN : Bulan :

A. Pasien Pemakai Ventilator

TANGGAL
Jumlah Hari
No Nama MR Jumlah
Pemakaian Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Kejadian VAP
Ventilator
HPV VAP HPV VAP HPV VAP HPV VAP HPV VAP HPV VAP HPV VAP HPV VAP HPV VAP HPV VAP HPV VAP HPV VAP HPV VAP HPV VAP HPV VAP
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Total 0 0
 Juml
mlah Angk
hari
ah bedrest 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keja
a
dian
Keja
plebi
dian
tis
Plebi
tis

FORMULA Jumlah Kejadian Plebitis

JUMLAH HARI PEMASANGAN IV LINE X 1000
Ket. Kejadian Warna : merah
Pergantian Infus Warna : Kuning
Ket : untuk yang berwarna merah di analisa di format tilik plebitis dan tilik dekubitus

RUANGAN
BULAN
OKTOBER
UNIT KERJA A.K RESIKO INSIDEN RATE
RA4 NEUROLOGI 0 #REF! #REF!

TOTAL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22
 LEMBAR PEMANTAUAN PEMASANGAN CENTRAL VENA LINE
RSU DELIMA MEDAN

RUANGAN : IPCLN : Bulan :

TANGGAL
No Nama MR IADP
Jumlah Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Pemasangan CVL
CVL IADP CVL IADP CVL IADP CVL IADP CVL IADP CVL IADP CVL IADP CVL IADP CVL IADP CVL IADP CVL IADP CVL IADP CVL IADP CVL IADP CVL IADP
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Total 0 0
Total 0 0
 Jumla
mlah Angk
hari
h bedrest 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kejadi
a
an
Kejadi
plebi
an
tis
Plebi
tis

FORMULA Jumlah Kejadian Plebitis

JUMLAH HARI PEMASANGAN IV LINE X 1000
Ket. Kejadian Warna : merah
Pergantian Infus Warna : Kuning
Ket : untuk yang berwarna merah di analisa di format tilik plebitis dan tilik dekubitus

RUANGAN
BULAN
OKTOBER
UNIT KERJA A.K RESIKO INSIDEN RATE
RA4 NEUROLOGI 0 #REF! #REF!

TOTAL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22
 LEMBAR PEMANTAUAN PEMASANGAN INFUS
RSU DELIMA MEDAN

RUANGAN :
IPCLN :
Bulan :

TANGGAL Jumlah Jumlah Hari

No Nama MR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Kejadian Pemasangan Ket.
Plebitis Infus
HPI KP HPI KP HPI KP HPI KP HPI KP HPI KP HPI KP HPI KP HPI KP HPI KP HPI KP HPI KP HPI KP HPI KP HPI KP
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 0 0
23 0 0
24 0 0
25 0 0
26 0 0
27 0 0
28 0 0
29 0 0
30 0 0
31 0 0
32 0 0
33 0 0
34 0 0
35 0 0
36 0 0
37 0 0
38 0 0
39 0 0
40 0 0

Total 0 0

JUMLAH PLEBITIS Keterangan :

FORMULA JUMLAH HARI PEMASANGAN INFUS X 1000
Warna Merah : Pemasangan Infus
RUANGAN : Warna Kuning : Kejadian Plebitis
BULAN : KP : Kejadian Plebitis
JUMLAH KEJADIAN PLEBITIS 0 HPI : Hari Pemasangan Infus
JUMLAH HPI 0
INSIDENS RATE #DIV/0!
Ket.
 LEMBAR PEMANTAUAN PASIEN RAWAT INAP
RSU DELIMA MEDAN

RUANGAN :
IPCLN :
Bulan :

TANGGAL Jumlah
Jumlah Hari Ket.
No Nama MR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Kejadian
Bedrest
Decubitus
JBR KD JBR KD JBR KD JBR KD JBR KD JBR KD JBR KD JBR KD JBR KD JBR KD JBR KD JBR KD JBR KD JBR KD JBR KD
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 0 0
23 0 0
24 0 0
25 0 0
26 0 0
27 0 0
28 0 0
29 0 0
30 0 0
31 0 0
32 0 0
33 0 0
34 0 0
35 0 0
36 0 0
37 0 0
38 0 0
39 0 0
40 0 0

Total 0 0

JUMLAH KEJADIAN DECUBITUS Keterangan :

FORMULA JUMLAH PASIEN BEDREST X 1000
Warna Merah : Pasien Bedrest
RUANGAN : Warna Kuning : Kejadian Decubitus
BULAN : KD : Kejadian Decubitus
JUMLAH KD 0 JBR : Jumlah hari Bedrest
JUMLAH BD 0
INSIDENS RATE #DIV/0!
Ket.