Professional Documents
Culture Documents
Mikrobiyoloji Pockettus
Mikrobiyoloji Pockettus
Mikrobiyoloji Pockettus
MİKROBİYOLOJİ
2
MİKROBİYOLOJİ
3
MİKROBİYOLOJİ
ÖNSÖZ
Seri Editörleri
4
MİKROBİYOLOJİ
İÇİNDEKİLER
2. VİROLOJİ ........................................................................... 82
3. MİKOLOJİ......................................................................... 127
4. PARAZİTOLOJİ.................................................................. 141
GENEL MİKROBİYOLOJİYE VE
BAKTERİYOLOJİYE GİRİŞ
MİKROBİK DÜNYA
SPİROKETLER
Burgumsu , özel yapılara sahip bakterilerdir. Periplazma kamçıları ve dingil
telleri yapıları ile özel bir hareket yeteneğine sahiptir. İnsanda hastalık yapanları
Treponema, Borrelia, Leptospira cinslerinde bulunur. Bakteriler arasında DNA
genelde sirküler bir özellik gösterirken Borrelia burgdorferi lineer (DOĞRUSAL)
bir DNA dizisine sahiptir. Spiroketler ince yapıları nedeniyle ancak karanlık alan
mikroskoplarında gözlenebilirler.
6
MİKROBİYOLOJİ
Protozo-
Özellikler Viruslar Bakteriler Mantarlar
onlar
Hücre - Var Var Var
Ortalama ölçüler
0.02-0.2 1-5 3-10 15-25 Protozoon
(um)
Nükleik asit DNA ya da RNA DNA+RNA DNA+RNA RNA+RNA
Çekirdek tipi Yok Prokaryotik Ökaryotik Ökaryotik
Ribozom Yok 70 S 80 S 80 S
Mitokondri Yok Yok Var Var
Protein kapsid ve Peptidoglikanlı
Dış yüzey yapısı Kitinli sert duvar Esnek membran
lipoprotein zarf sert duvar
Hareket Yok Bazılarında var Yok Pekçoğunda var
ID:
RİKETSİALAR
Zorunlu hücreiçi paraziti olan küçük (300-600nm) bakterilerdir. RNA ve DNA
birlikte içermeleri, ikiye bölünerek çoğalmaları ve hücre duvarı yapısına sahip
olmaları nedeniyle viruslardan ayrılırlar. Tifüs etkeni olarak bilinirler ( R prowazekii,
R typhi,...). Coxiella burnetii ( Q fever) , Ehrlichia cinsi bakteriler de bu aile içinde
yer alırlar. Gram yöntemiyle iyi boyanmazlar, Giemsa , Gimenez boyalarıyla
boyanırlar.
KLAMİDYALAR
Küçük (200-1500nm) , zorunlu hücre içi bakterilerdir. Hücre içinde özel bir
büyüme döngüsü oluşturur. Hücre içine giren bulaşıcı yapı (elementer cisim)
fagozom içinde metabolik olarak aktif olan retiküler cisim haline dönüşür.
Retiküler cisimler ikiye bölünerek , içinde çok sayıda elementer cisimler oluşur
ve hücre içinde inklüzyon cisimleri oluşur (Lugol ile boyanabilir). Sonuçta bu yapı
parçalanarak elementer cisimler ortama dağılırlar. Nükleik asit, protein gibi yapıları
sentezleme yetenekleri varken enerji üretimi için konak hücre enzimlerini kullanırlar
(enerji parazitliği). Hücre duvarında peptidoglikan yapı bulunmaz.
MOLLİKÜLİTLER
Mycoplasma ve Ureaplasma cinsi bakteriler kültürleri yapılabilen en
küçük prokaryotlardır (0.12-0.25 mikrometre) . Bu bakteriler sitoplazmik
membranlarında sterol içeren yegane bakteriler olarak özel bir yere
sahiptir. M. pneumoniae (atipik pnömoni) , M. hominis (ürogenital inf) ve U.
urealyticum bu cinslerdeki en önemli patojenlerdir.
7
MİKROBİYOLOJİ
NUKLEUS
Nukleus zarı ve çekirdekçik bulunmaz. Sitoplazmanın ortasında stoplazmaya belirli
bölgelerden (mezozom) bağlanan , kıvrımlar halinde sıkıştırılmış olarak bulunan
tek ve kapalı bir zincir halindeki DNA ‘dan ibaret nükleoid bulunmaktadır.
DNA genelde kapalı (sirküler) bir yapıda iken bazı bakterilerde lineer olarak
bulunmaktadır (LYME hastalığı etkeni Borellia burgdorferi lineer DNA taşır) .
SİTOPLAZMİK MEMBRAN
Tüm diğer canlı hücrelerde olduğu gibi iki lipid tabakası içinde (fosfolipid, fosfotidil
kolin, serebrozid, trigliserid) proteinlerden oluşmaktadır. Ökaryot hücrelerden faklı
olarak yapısında sterol bulunmaz (Mycoplasma cinsi hariç).
Sitoplazmik membran görevleri şöyle özetlenebilir:
• Bu bölge selektif geçirgenlik ve maddelerin transportunda kilit görev alır.
Transport işlevinde permeazlar rol alır. Böylece ozmotik basıncı düzenleyerek
hücreyi korur.
• Hücre duvarının protein sentezi için gerekli enzimler hep burada yapılır
(biyosentez)
• Maddeleri parçalayan hidrolitik enzimler (beta laktamaz, Ig A proteaz,...) burada
yapılır. Penisilinaz buna iyi bir örnektir; Gram (+) bakterilerde çevreye , Gram (-)
bakterilerde periplazmik aralığa salınır. Ayrıca ekzotoksinlerin de sentez/salgı
birimidir.
• Pekçok duysal ve kemotaktik protein de sitoplazma zarı ile ilişkilidir.
Kemoreseptörler de sitoplazmik membranda bulunurlar.
• Bakterilerde solunum işlevini gören sitokromlar sitoplazma zarında
bulunurlar ve bu özelliği ile sitoplazma zarı ökaryotların mitokondri
işlevini görmektedir denilebilir (TUS).
Mezozomlar ise sitoplazma zarının kıvrımlı girintileridir. Septumda (septal) ya da
başka bir bölgede (lateral) oluşabilirler. Septal mezozom nükleoidin(DNA) tutunma
yeridir (TUS) ve bakterinin bölünmesinde rol oynar. Lateral mezozomlara plazmidler
tutunabilir, spor oluşumunda ve ayrıca sekresyonda rol alırlar. Virulansla ilgileri
yoktur (TUS).
HÜCRE DUVARI
Bakteriyi iç basınca karşı koruyan, şeklini veren , su gibi düşük osmotik ortamlarda
bakteriyi koruyan yapıdır. Gram boyanma özelliği de hücre duvar yapısındaki
farklılıklardan kaynaklanmaktadır.
10
MİKROBİYOLOJİ
KAPSÜL
Bazı bakteriler tam ve homojen olmayan fakat bakteriyi çevreleyerek koruyan bir yapı
oluşturur. Bu yapı genelde glikokaliks yapısındadır ve “slime” faktörü adını
da alır. Bu yapı plazma koagülaz negatif stafilokoklarda belirgin bir özelliktir
ve bu bakterilerin yabancı cisimlere tutunarak infeksiyon yapma yeteneklerinin en
önemli nedenidir. Benzer bir yapı Streptococcus mutans bakterilerinde bulunur ve
bu tabaka sonuçta diş çürüklerinin oluşmasında rol oynar.
Gerçek kapsül yapısı polisakkaritten ibaretttir. Bu konuda önemli istisna şarbon
etkeni olan Bacillus anthracis bakterisinin protein (poly-D glutamic asit)
yapısındaki kapsülüdür. Ayrıca A grubu beta hemolitik str (S pyogenes) da
hyalüronik asit yapısında bir kapsüle sahiptir. Pnömokoklar, Haemophilus
influenzae, Klebsiella, ... gibi pek çok bakteri kapsül yapmaktadır. Haemophilus
influenzae poliribozil fosfat yapıda bir kapsüle sahiptir. Bu türün b serotipinin
daha virulan olmasının nedeni kapsül yapısının beş şekerli (pentoz) şekerlerden
oluşmasıdır.
Kapsül Fagositozu Önleyen Virulans İçin Çok Önemli Bir Yapıdır:
Ayrıca kapsül bakterilerin adhezyonunda da rol alırlar. Kapsülün kaybı genelde
virulansın da kaybı anlamına gelir. Çini mürekkebi (ya da nigrosin) boyası
kullanılır. Kapsüllü bir maya olan Cryptococcus neoformans klinik örneklerde
bu yöntemle gösterilebilir. Ayrıca kapsül serolojik ayrım amacıyla kullanılır.
Kapsül şişme deneyi (Quellung) ile kapsüllü bakteriler tiplendirilebilirler.
14
MİKROBİYOLOJİ
FLAGELLUM (KIRPIK,KAMÇI)
Genelde kok morfolojisinde bakterilerde bulunmaz. Bu yapılar Leifson yöntemiyle
boyanabilirler. Laboratuvarda bazı bakteriler(Salmonella) kirpik (H) antijenleri ile
tanımlanabilirler.
FİMBRİA VE PİLUS
Küçük , protein yapıda, sitoplazma zarından kaynaklanan bakterinin yapışma
(adezyon) işlevini sağlayan tüycüklerdir. Bakteride yüzlerce bulunurlar. Piluslar
yapı olarak aynı olmakla beraber adezyon yanında konjugasyon ile gen
aktarımından da sorumludur(seks pilusu). Fimbrialar başlıca Gram (-) bakterilerde
bulunurlar. Gonokokların başlıca virulans faktörüdür (TUS). E. coli pilusları özellikle
üriner sistem infeksiyonları açısından en önemli virulans faktörlerindendir.
SPOR
Bazı bakteriler ısı, beslenme gibi şartlarla karşılaştığında adına spor denen daha
sağlam, metabolizması yavaş ve dayanıklı bir yapıya dönüşür. Daha sonra uygun
şartlarda bu yapı vejetatif şekle dönebilir (germinasyon). Spor oluşturma özelliği
tıbbi olarak önemi olan iki Gram (+) çomakta izlenir. Bunlardan Bacillus cinsi
bakteriler aerop ve Clostridium cinsi bakteriler anaerop üreme özelliğindedir.
Vejetatif şekilden farklı olarak sporlarda su çok az orandadır. Yüksek oranda
kalsiyum iyonları mevcuttur ve normalde bulunmayan dipikolinik asit (Ca
şelatörü) bulunur. Metabolik yavaşlık ve direnç dipikolin asidi ile ilgili bulunmuştur.
Spor yapıları doğada yıllarca canlı kalabilirler.
BAKTERİLERİN ANTİJENLERİ
Hücre duvarı antijenleri , O antijeni olarak isimlendirilirler ve lipopolisakkarid
yapısında yer alan tekraralayan polisakkarid dizilerinden oluşmuşlardır.
Kapsül antijenleri de antijenik olarak tür içi kökenleri ayırmada çok kullanılan
antijenlerdir. Bu antijenler hücre duvar antijenlerini gizleyerek aglütinasyonu
engelleyebilir ve ısı ile inaktive olabilir (Salmonella typhi Vi antijeni gibi). Bazı
bakteriler kirpiklerindeki flagellin ile antijenik olarak ayrılabilirler. Bu antijenlere
H antijenleri adı verilir. Hareketsiz bakterilerde H antijeni bulunmaz.
BAKTERİLERİN METABOLİZMASI
Bakteriler organik maddeleri yýkarak enerji saðlarlar.Klamidya ve virüsler enerji
saðlayacak metabolizmalarý yoktur. Klamidyalar enerjiyi konakçý hücreden
edinirler.Protozoonlar dýþardaki maddeyi vakuollerine alarak sindirirler.Organik
maddeler ekzoenzimlerle parçalanýr. Pasif difüzyon veya aktif transport ile içeri
alýnýrlar.Oksidasyon endoenzimlerle sürdürülür.Oluþan enerji yüksek enerji
fosfat baðlarý ile ayrýca asetil CoA þeklinde depolanýr. Bu enerji anabolizmada
kullanýlýr.
36 mol ATP elde edilir.
Oksijen yokluğunda ise bakteriler son elektron alıcısı olarak inorganik bileşiklerin
kullandıldığı bir yolu kullanırlar. Burada sitokrom oksidaz yerine nitrat redüktaz
gibi bazı başka enzimler görev alırlar.
Sonuçta ön maddelerden ve oluşan enerjinin kullanılması ile biyosentez gerçekleşir.
Böylece aminoasitlerden proteinler, basit şekerlerden polisakkaritler, gliserin,
diğer alkoller ve yağ asitlerinden lipidler, nükleotidlerden nükleik asitler yapılır.
Peptidoglikan sentezi ise bakterilere özgü bir sentez şeklidir.
16
MİKROBİYOLOJİ
KTERİYEL PATOGENEZ
Bir mikroorganizmanın hastalandırıcılık yeteneği virulans olarak tanımlanır. Bir
mikroorganizma bir konağa girdiğinde infeksiyon oluşur. Bunun nasıl seyredeceği
konağın direnci ve etkenin direncine bağlıdır. Patogenezi belirleyen etmenler
bulaşma yolu, hücre yüzeyine yapışma ve invazyon, inflamasyon ve hücreiçinde
sağ kalım olarak sıralanabilir.
Sonuçta oluşan inflamasyon ya piyojenik ya da granülomatöz karakterdedir.
Granülomlar Mycobacterium, Brucella, Listeria, Legionella gibi hücre içi
bakterilerle, Histoplasma gibi mantarlarla oluşan infeksiyonlarda saptanmaktadır.
Konak savunmasının başarısı etkenin virulansı ve sayısı ile ilgilidir. Shigella için
infeksiyon dozu100 bakteriden daha az iken Salmonella için bu oran
100.000 bakteri üzerindedir. Virulans virulans faktörleri tarafından belirlenir.
VİRULANS FAKTÖRLERİ
a) Adherans faktörleri
İnfeksiyon gelişiminde ilk aşama konak hücreye tutunmaktır. Bu aşamada
bakteri yüzeyindeki özel fimbriyalar ve pililer büyük önem taşırlar. E.coli,
gonokoklar, bu şekilde adhere olan bakterilere örnek oluşturur. Gonokoklar
eğer pililerini kaybederlerse hastalık oluşturamazlar. S. pyogenes, hücre
duvarındaki lipoteikoik asit ile hücrelerdeki fibronektine tutunmaktadır. Kapsül
ve glikokaliks de yapışmada rol oynamaktadır. Bazı bakteriler ise pili dışında
özel protein yapılarla tutunmayı sağlarlar.
b) İnvazyon faktörleri
Bazı bakteriler ve mantarlar genelde hücre içinde çoğalmayı sağlayarak
infeksiyonlara yol açarlar ( M tuberculosis, Brucella, Listeria, Legionella,
Histoplasma capsulatum,... gibi).
AEROB VE ANAEROBLAR
c) Kapsül
Kapsül antifagositik etkisi ile önemli bir virulans faktörüdür. S typhi’nin Vi
antijeni bir çeşit kapsül yapısı gibi virulanstan sorumlu bulunmuştur. Pnömokok,
Klebsiella, Meningokok, Haemophilus influenzae kapsülleri ve virulansları iyi
bilinen örneklerdir.
d) Toksinler: (Endotoksin ve ekzotoksinler):
Başlıca özellikleri tabloda gösterilmiştir.
Endotoksinler; etkilerini lipid A kısmı ile oluştururlar. Makrofajlar, monositler
ve diğer retiküloendotelyal sistemi uyararak sitokinleri salgılatır.
19
MİKROBİYOLOJİ
NORMAL FLORA
Normal bakteri florası infeksiyon etkenlerine karşı doğal bir direnç oluşturur.
Özellikle ürettikleri ürünler, besinler konusundaki yarışma ve reseptörleri
kaplamaları ile infeksiyonlara direnç geliştirirler. Flora bakterileri immun sistemin
uyarılmasına da neden olabilirler. K , B vitamini gibi bazı yapıları üretirler.
Deride en sık Staphylococcus epidermidis bulunur. Kateter, protez gibi yabancı
cisim varlığında glikokaliks üretimi nedeniyle önemli bir patojen konumuna gelir.
Özellikle kıvrım yerlerinde S. aureus, Candida da bulunabilir. Propionibacterium
acnes ise derinin en önemli anaerop bakterisidir. Akne, yabancı cisim varlığında
sepsis etkeni olabilir (TUS).
Bağırsaklarda en sık anaeroplar bulunur ve anaeroplar içinde en fazla bulunanı
Bacteroides fragilisdir. Barsak perforasyonu sonucu gelişen abselerden öncelikle
sorumludur. Aeroplar arasında en sık E. coli bulunmaktadır.
Ağız boşluğunda baskın olarak viridans grubu streptokoklar bulunur. Ağız içi
girişimlerden sonra bakteriyemi ve subakut bakteriyel endokardit oluşturabilirler.
Bu bakteriler (S. mutans) özellikle diş yüzeyine yapışarak diş çürüklerine neden
olabilirler.
EKZOTOKSİN VE ENDOTOKSİNLERİN (LİPOPOLİSAKKARİTLER) ÖZELLİKLERİ
EKZOTOKSİNLER ENDOTOKSİNLER
Gram negatif bakterilerin hücre duvarlarının bir
Canlı hücrelerden salınır parçasıdır. Bakterinin ölümünden sonra ya da bakteri
ürerken ortaya çıkar
Gram pozitif ve Gram negatif bakteriler tarafından
Sadece Gram negatif bakterilerde vardır
yapılır
Polipeptid yapısındadır. Molekül ağırlığı 10.000-
LPS kompleksinin lipid A bölümü etkilidir
900.000’dir.
Isıya dayanıksızdır. 60°C üstünde ısıtmakla hızla harap Isıya kısmen dayanıklıdır. 60°C üstünde ısıtmakla toksik
olur etkisini kaybetmeden saatlerce dayanır
Antijenik özelliği kuvvetlidir. Yüksek titrede antitoksin Zayıf immünojendir antikorlar antitoksik ve koruyucudur.
yapımını stimüle eder. Antitoksin, toksini nötralize Hastalıktan korunma ile antikor titreleri arasındaki ilişki
eder. ekzotoksinlerdeki gibi açık değildir
Formalin, asit ve ısı ile antijenik, toksik olmayan forma
döner. Toksoidler aşılamada kullanılır (Örnek. Tetanus Toksoid hale dönmez
toksoidi)
Kuvvetli toksiktir. Hayvanlarda mikrogram ve daha az Orta derecede toksiktir 10-100 mikrogramı hayvanlar
düzeylerde öldürücüdür. için öldürücüdür
Genellikle hücrelerdeki spesifik reseptörlere bağlanır Hücrelerde spesifik reseptörleri bulunmaz
İnterlökin-1 ve diğer mediyatörlerin salınması ile konakta
Genellikle konakta ateş yapmaz
ateş yapar
Sıklıkla ekstrakromozomal genlerle yönetilir (Örnek:
Kromozomal genlerle yönetilir
Plazmid)
Protein yapısındadır (Polipeptid) Lipopolisakkarid yapıdadır
Kromozom, bakteriyofaj veya plazmid tarafından
Sadece kromozom tarafından kodlanır
kodlanabilir
Serbest salınımı vardır Serbest salınımı yoktur
Bakteri cinsine özel etki türü vardır Tüm gram negatiflerde aynı etki türüne sahiptir
ID:
21
MİKROBİYOLOJİ
Etki
Organizma Etki mekanizması Klinik
mekanizması
ENDOTOXİNLER/YAPISAL TOXİNLER (Bakteri lizisi ile salınırlar)
Makrofajlarıstimüleederek
Ateş,takipne,taşıkardi,peteşiler,
Lipopolisakkarit(LPS) Sitokin salınımını (IL-, IL-
Kan ekimoz Hipotansiyon,trmbosito
=Endotoxinler, Toxik 6, IL-8,TNF– ve PAF)ile
dolaşımına Gr(-)bakteriler peni,internal hemoraji,vasküler
etkiden Lipid A parçası koagülasyo,kompleman
katıldıkla- kolaps(ARDS,DİK,multiple organ
sorumludur. aktivasyonu ve endotelyol
rında yetmezliği)
hasat
dokularda
Peptidoglikan-teikoik Makrofajları stimüle ederek
inflamasyon Ateş,takipne,taşıkardi,peteşiler,
asid.Hücre duvarının sitokin salınımına (IL-1,IL-
ve septik şok ekimoz, Hipotansiyon,trambosit
bir yapısı olan 6, IL-8,TNF- ve PAF) ile
tablosuna se- Gr(+)bakteriler openi,internal hamoraji,vasküler
teikoik asit gr (-) lerin koagülasyon,kompleman
bep olurlar. kolaps(ARDS,DİK,Multiple organ
endotoxini gibi)sitokin aktivasyonu ve endotelyal
yetmezliği)
salıımına sebep olur. hasar
EXOTOXİNLER (Yaşayan hücrelerden salınırlar)
Staf. aures Alfa toxin Por oluşturan sitolizin Doku hasarı-hemoliz
Strep pyogenes Streptolizin-0 Por oluşturan sitolizin Doku hasarı-hemoliz
Membran
Listeria
Destrük- Listerolizin-0 Por oluşturan sitolizin Fogositlere etki
monositogenes
siyonu
Lesitinaz aktivitesi ile
yapanlar Clostridium
Alfa-toxin ökaryotik fosfolipidlerin Doku destrüksiyonu
perfringens
hidrolizi
TSST-1 kan dolaşımına
katılır,T hücre reseptörleri
ve majör histokompatibilite
komplexi (MHC) ile
Raşlar,palmar-plantardesgua-
süper anti- Toxic şok sendromu bağlanır.Bu bağlanma
Staf. aureus masyon, hipotansiyon, kapiller
jenler toxin-1 (TSST-1) çok sayıda 7 hücresini
yırtılma,multiorgan yetmezliği
stimüle ederek sitokin
salımına sebep olur. Ayrıca
endotoxinlerin kc klirensini
azaltır.
Strep pyogenes Strep pyogenes
Exotoxin-A (SPE- TSST-1e benzer etki Stafilokoksik Toxic şok ile aynı
A) (Eritrogenik gösterir.Sadece çok virülan kliniğe sebep olur.Ek olarak
toxin,prijonik toxinde suşlar tarafından üretilir. kardiyotoxisite vardır.
denir.)
Difteri toxini reseptörleri
Boğaz ağrısı,hafif ateş,boğazda
kalp ve sinirlerde yaygın
psödomembran,nörolojik
olarak bulunur.Toxinin A
Coryne-bacterium ve kardiyak semptomlar
Difteri toxini parçası ökaryotik hücrelerde
diphteria Laringealspazmıa bağlı asfiksi
ADP ribozilasyonuyla
veya kalp yetmezliğine bağlı ölüm
EF-2 inhibe ederek protein
olabilir.
sentezini inhibe ederler.
EF-2nin ADP ribolizasyonu
A-B toxinleri: sonucu özellikle karaciğer
Pseudomonas aer Sarılık ve Exotoxin A septisemisine
Protein Exotoxin A hücrelerinde olmak üzere
uginosa bağlı ölüm riski yülsektir.
sentezi protein sentez inhibisyonu
inhibisyonu yapar.
yapanlar Shigella’tarın çoğunluğu shigo toxin
üretmeksizin dizanteriye sebep
“A” komponenti ve 60 S
Shigella olurlar.Shiga toxin salgılayanlar
Shiga toxin (ST) ribozomları ayırarak protein
dysenteria Fip-1 kalan mukozasında daha fazla
sentez inhibisyonu yapar.
hasara ve daha sık HÜS’a sebep
olurlar.
“A” komponeti ve 60 S
Enterhemenojik Verotoxin(Shiga like
ribozomları ayırarak protein Hemorajik kolit ve HÜS
E.Coli (EHEC) toxin)
sentez inhibisyonu yapar.
22
MİKROBİYOLOJİ
Respirator sakresyon ve
Pertussis toxin B komponenti ile mukus artışı;üst solunum
respirator mukozaya tutunur.ADP yolarında fogositik fonksiyon
Bordotella Pertussis
ribozilasyonu(Adenilat siklazın negatif azalır;ensefalopeti eşlil
Pertussis toxin
regülatörüdür)ile Gi inhibisyonu eder.Paroksismal öksürük
yapar.Bunun sonucunda CAMP artar. nçbetlernden toxin sorumlu
olmayabilir.
ID:
BAKTERİ GENETİĞİ
BAKTERIYOFAJLAR
Ancak kendilerine özgül bakterileri infekte edebilen DNA yapısında (E fajı
RNA) elemanlardır. Fajların bir kısmı girdikleri hücrede çoğalarak o hücrenin
erimesine neden olurlar. Bu tür fajlara virulan faj ya da litik faj denir. Bazı fajlar
hücreye girip bakteri DNA’sına integre olabilir. Bu bakteriye lizojen bakteri ve
faja profaj denir. Bakteri ürediğinde yeni bakterilere geçer. Aktive olunca (UV ışık
gibi uyarılarla) çoğalır ve bakteriyi eriterek öldürür.
Gr (+) basiller
B. anthracis Polipeptid kapsül Yok
Gr (-) basiller
PLAZMİDLER
Çoğu bakteri stoplazmasında bulunan çift iplikçikli, çember şeklinde ve kendi
kendine çoğalabilen DNA yapılarıdır. Geçişe uğrayabilenler daha iri olduğundan
daha az sayıda bulunurlar. Bulunduğu hücreye zarar vermezler. Başka hücrelere
aktarılabilirler. Bakteri kromozomu ile birleşebilenlere epizom adı verilir.
Antibiyotik direnci dışında dezenfektanlara direnç, redüktaz enzimi ile
civa, gümüş gibi ağır metallere direnç, uv ışınlarına direnç, virulans
faktörleri(pili,...), toksin yapımı(E.coli labil ve stabil enterotoksinleri, S.
aureus eksfolyatif toksin, C. tetani tetanospazmin,...) , bakteriyosin yapımı,
biyokimyasal özellikler bitkilerde farklı etkilere yol açan (tümör oluşumu, azot
tutulumu,...) özellikler de plazmidle aktarılabilmektedir.
F faktörü konjugasyonla ilgili bir plazmittir. F+ hücreler birleştikleri hücrelere de
bu faktörü aktarıp F- bakterileri de F+ hücrelere çevirirler. Bu plazmidin kodladığı
en önemli protein seks pilusudur. Bu durumda sadece F faktörü aktarılmaktadır.
Eğer F plazmidi bakteriyel DNA ile birleşmiş ise diğer hücrelere de konağa ait DNA
parçaları aktarabilecek demektir.
Bu şekilde bakteri DNAsı ile birleşmiş plazmid taşıyan hücreler yüksek frekanslı
rekombinasyon hücreleri (Hfr) adını alır. Bu şekilde bir bakteri DNAsının tümü
yaklaşık 100 dakikada aktarılabilirse de genelde bazı parçaların aktarımı ile
sonuçlanır(TUS). Hfr bir bakteriyle birleşen hücre genelde F- olur. Çünkü F kısmı
genelde geçememektedir. Bazen F parçası Hfr hücrelerinde kromozomdan ayrılır.
Bu ayrılma sırasında eğer kromozomdan da bir parça koptuysa F’ hücreleri oluşur
ve bu hücreler F+ gibi davranırlar. Bazı plazmidler belirli özellikleri iletirler: R
plazmidleri özellikle direnç genleri taşırlar. Col plazmidi E coli’nin kolisini ve
diğer bakterilerin bakteriosinlerini salgılatan bir plazmidtir.
TRANSFORMASYON
Başka bir bakteri ya da plazmid DNA parçasının bakteriye dolaysız aktarımıdır.
Bu aktarım ortamda DNAse enzimi varsa oluşturulamaz. Genelde aynı cins
bakteriler arasında olur. Alıcı bakterinin DNA alabilme yeteneği (kompetans
faktörü) en önemli belirleyicidir (TUS). Bu pnömokokların kapsülü ve virulansı
ile ilgili deneylerde bu özelliğin DNA ile aktarıldığının gösterildiği deneylerde
kullanılmıştır. Kalsiyum tuzları, elektrik uygulaması (elektroporasyon) ile
transformasyon yapay olarak gerçekleştirilebilir (transfeksiyon)
TRANSDÜKSİYON
Bakteriyofajların bazıları ana hücre DNA’sının bir kısmını diğer bakteriye
taşıyabilirler (TUS). Bu şekilde fajların varlığı ile virulans kazanan bakteriler arasında
C diphteriae, S pyogenes (kızıl toksini) , C botulinum sayılabilir. Ayrıca direnç,
biyokimyasal özellikler, gibi pek çok özellik de geçebilmektedir.
KONJUGASYON
Canlı iki bakteriden , piluslarla teması sonucu , F+ olandan F- olana gen aktarımı
olayıdır. Kromozomuna F faktörü yerleşmiş bakterilere HFr (high frequency of
recombination) hücreleri denir.
Eðer F plazmidi daha önce bakteri DNA’sýna integre olmuþsa, F+hücre aktarým
sýrasýnda F plazmidini kaybetmez. Bunlara Hfr hücresi denir. Sadece F+ hücrelere
göre 100 kat infeksiyözdür. Tüm F materyalini aktarmayabilir. Hfr hücreler
konjugasyon sonucunda F- olmaz, infekte ettiði hücre ise aktarým genellikle
tamamlanamadýðý için F+ olmaz. Kromozoma entegre F plazmidi ayrýlýrken bakteri
DNA’sýndan parça koparmýþ ise F’ denir.
Olaya katılan
Transfer şekli Proces Transfer edilen DNA’nın yapısı
hücre çeşitleri
Bir bakteriden diğerine DNA
Konjugasyon Prokaryotik Kromozom veya plazmid alınır
transferi
ID:
26
MİKROBİYOLOJİ
Bir antimikrobiyal ilaçta olması beklenen en temel özellik seçici toksik etkidir. Böylece
mikroorganizmalara zarar verilirken konak korunmuş olur. Bu şekilde antimikrobikler
başlıca şu mekanizmalar ile etkili olurlar:
1- Hücre duvarı sentezi inhibisyonu
a- Peptidoglikan sentezinde transpeptidaz inhibisyonu: Penisilinler,
sefalosporinler, karbapenemler, aztreonam.
b- Diğer basamaklarda inhibisyon : Vankomisin, teikoplanin, sikloserin,
basitrasin, ristocetin
Peptidoglikan sentezinin ilk aşamasında stoplazmada pentapeptid birimleri
oluşturulmaktadır. Bu aşamada alaninin analoğu olan sikloserin peptidoglikan
sentezini inhibe eder.
İkinci aşamada oluşan pentapeptid zincirleri ve N-asetil glikozamin lineer diziler
halinde hücre duvarına ulaşmakta ve duvarın gelişmekte ve yenilenmekte olan
bölümlerine bağlanmaktadır. Bu evrede etkili olan vankomisin, basitrasin ve
ristocetin bakteriyolitik etki yapmaktadırlar.
Üçüncü evrede ise linener peptidoglikan zincirleri pentapeptid yan zincirlerinin
oluşturduğu yan zincirler ile bağlanırlar (transpeptidasyon) . Penisilinler
ve diğer beta laktam antibiyotikler (sefalosporinler, karbapenemler,
monolaktamlar) bu aşamayı olayı katalize eden transpeptidazları ( Penisilin
bağlayıcı proteinler – PBP) inhibe ederek sağlarlar. Sonrasında otolitik
enzimler aktive olur ve hücre ölür.
2 – Protein sentezini inhibe edenler :
a – 50 S alt ünitesine etkili olanlar : Kloramfenikol, eritromisin, diğer
makrolidler, klindamisin
b – 30 S alt ünitesine etkili olanlar : Aminoglikozidler, tetrasiklinler
3 – Nükleik asit metabolizmasına etkili olanlar :
a – DNA sentezinin bozulması : Nalidiksik asit, novobiosin, kinolonlar
b – m RNA sentezi inhibisyonu (DNAya bağımlı RNA polimeraz inhibisyonu):
rifampisin
4 – Hücre membran işlevini bozanlar :
Polimiksinler (kolistin)
5 – Antimetabolitler :
Folik asit sentezini bozanlar : sulfonamidler, trimetoprim
6 – Diğerleri :
Metronidazol (Anaeroplar ve protozoonlara etkili. Redüksiyon gücünü azaltır,
metabolitleri DNA yapısını bozar) , nitrofurantoin ( üriner antiseptik, Yıkımları
ile DNA’ya toksik etkili ara ürünler oluşur), mupirosin (MRSA taşıyıcılığı
tedavisinde ve lokal stafilokok ve streptokok infeksiyonlrında etkili, isolösin
t-RNA sentetaz inhibisyonu ile etki eder) , fusidik asit ( MRSA için önerilir,
aminoasil - t RNA ‘dan aminoasit transferini önleyerek etkili olur gram
negatiflere etkisizdir).
27
MİKROBİYOLOJİ
AŞILAR
Canlı (attenüse aşılar):
Multiple, sürekli antijenik stimülasyon,
Uzun süreli bağışıklık
Uyarılmış hücresel immünite
!!! Virulans kazanma riski!!!
BCG, tifo, çiçek
Kızamık, kızamıkçık, kabakulak (MMR), polio (sabin), VZV, sarı humma,...
İnaktif (ölü) aşılar;
Güvenli
Tekrar dozlar gerekir
Hücresel immüniteyi uyarmaz
Boğmaca, kolera, veba,...
Polio (salk), kuduz
Etkenin ürünlerine karşı aşılar
Toksoidler (difteri, tetanoz + adjuvan)
Yapı antijenleri (HBV, influenza) aselüler boğmaca aşısı
Rekombinan aşılar (HBV)
DNA aşıları
Antiidyotip aşılar
Konjuge polisakkarid aşılar:
T-hücreden bağımsız antijenler
Hafıza hücresi oluşmaz, Ig M yanıtı (+)
Hapten özelliğindedirler
Konjuge aşılar (+ protein taşıyıcı)
Hib, meningokok
Pnömokok aşılar polisakkarit antijen taşırlar.
PASİF Bağışıklık
Hızlıdır, geçicidir.
IVIG... HAV, kızamık profilaksisinde
Hiperimmunglobulinler: HBIG, CMV; RSV, Kuduz, Tetanoz VZV
Hayvan kökenli serumlar: Botulismus, difteri, tetanoz, kuduz antiserumları
28
MİKROBİYOLOJİ
ENFEKSÝYON ETKENLERÝ VE TEDAVÝDE ÝLK SEÇENEK ANTÝBÝYOTÝKLER
Staf aureus ve Staf. epidermidis....................Penisilinaz üretmiyorsa: Pen G
Penisilinaz üretiyorsa : Penisilinaza rezistan penisilinler (metisilin v.s.)
Metisiline rezistans ise : Vankomisin + Gentamisin
Staf epidermidis ...............................................Vankomisin
Staf. pyogenes(A grubu) ..................................Pen G Amoksisilin
Strep pneumonia ..............................................Pen G (Penisiline rezistans ise sefataksinm + Rifampin) , Vankomisin
Strep viridans ....................................................Pen G + Gentamisin
Anaerobik streptokoklar ve peptostreptokoklar ..Pen G
Neisseria gonorhea ..........................................penisiline duyarlıysa : Ampisilin veya Pen G (probenesid ile birlikte)
penisiline rezistans ise : seftriakson
N. menengitidis (menengokok) .....................menenjitte pen G
............................................................................proflaksi ve portörde : rifampin
E. coli ................................................................Üriner enfeksiyon : ko-trimaksozol ve florokinolonlar diğer enfeksiyon veya
sepsis : Sefotaxim, Seftriakson
Klepsiella pneumonia ......................................sefalosporinler (ESBL + ise karbaperem)
Proteus mirabilis ..............................................Ampisilin veya amoksisilin
Diğer proteuslar ...............................................Sefotaxim, Seftriakson
Enterobakter türleri .........................................imipenem veya aminoglikozidler
Salmonella enfeksiyonalrı ..............................Florokinolonlar Seftriakson
Shigella ..............................................................Florokinolonlar
Serratia ..............................................................İmipenem Sefotaxim, Seftriakson
Bacterioides türleri...........................................klindamisin veya metranidazol
Acinetobakter ....................................................İmipenem veya meropenem
Bardotella pertusis(boğmaca) .......................Eritromisin
Brucella türleri .................................................doksisiklin + rifampin
Callymmatobacterium granulomatis.............Doksisiklin
Campylobacter jejuni ......................................Eritromisin Flonokinolonlar
Francisella tularensis ......................................Streptomisin veya gentamisin
Gardnerella vaginalis ......................................metronidazol
Hemophilus ducreyi ........................................Seftriakson veya azitromisin
Hemophilus influenza ......................................ciddi enfeksiyonlar (menenjit, epiglottit ...) : Kloramfenikol veya
seftriakson, hafif enfeksiyonlar (otit ..vb) : Amoksisilin + klavulanik asit
veya ko-trimaksazol
Legionella pneumophila .................................Eritromisin + rifampin
Leptotrichia buccalis (vincent angini) .........Pen G
Helicobacter pylori .........................................omeprazol + metronidazol + amoksisilin (veya klaritromisin)
P. aeruginosa ...................................................Antipsödomonal penisilinler (mezlosilin, azlosilin, piperasilin vs.. KAMPTa)
ve Aminoglikozidler
Pseudomonas cepacia ...................................Ko-trimaksozol
Pseudomonas mallei ......................................Streptomisin + tetrasiklinler
Vibrio cholerae ve parahemoliticus .............Doksisiklin veya florokinolonlar
Yersinia enterokolitika ..................................sepsiste: kloramfenikol veya aminoglikozidler. Yersinioziste : ko-trimaksozol
Yersinia pestis (veba) ....................................streptomisin + doksisiklin
Bacillus antracis ............................................Pen G veya siprafloksasin
C. perfrings (gazlı gangren) .........................Pen G + klindamisin
C. tetani(tetanos) ..........................................Pen G veya metronidazol
C. dificille ........................................................oral metranidazol veya vankomisin
C. diphteria ....................................................Eritromisin
Difteroidler .....................................................Pen G + Aminoglikozidler
Cornebacterium jerikeim ..............................Vankomisin
Listeria monocytogenes ...............................Ampisilin (veya pen G) + gentamisin
M. tuberculosis .............................................INH + rifampin + pirazinamid + etambutol
M. avium- intercellulare ...............................klaritromisin + etambutol + klofozimin + siprofloksasin
M. leprae .........................................................dapson + rifampin veya Klofazimin
Chlamydia türleri ...........................................doksisiklin
Mycoplazma pneumonia ..............................doksisiklin veya Tetrasiklin
Pneumocysis carinii ......................................ko-trimaksazol
Ureaplazma urealiticum ..............................doksisiklin
Actinomyces israeli ......................................Ampisilin veya Pen G
Nocardia asteroides .....................................ko-trimaksazol veya sulfanomidler
Riketsiya türleri .............................................doksisiklin
T. pallidum (sifilis) ........................................Pen G
Bornelia türleri...............................................Tetrasiklin
Enterococcus feacalis...................................Ampisilin+Gentamisin
29
MİKROBİYOLOJİ
BETA LAKTAMLAR
Penisilinler:
a) Penisilin G, prokain penisilin, depo penisilin
b) Aside dayanıklı penisilinler : Penisilin V (PO), azidosilin
c) Betalaktamaza dayanıklı penisilinler: Bu grupta metisilin ve oksasilin
stafilokokların betalaktam direnci için bir indeks olarak kullanılır. Bu
antibiyotiklere dirençli stafilokoklar tüm beta laktamlara dirençli kabul
edilirler.
d) Etki spektrumu genişletilmiş penisilinler: Amoksisilin hızla ve tamamına
yakını sindirim sisteminden emilir. Bu yüzden barsak infeksiyonlarında tercih
edilmemelidir.
e) Antipseudomonal penisilinler: Karbenisilin, tikarsilin, mezlosilin,
piperasilin, azlosilin
Sefalosporinler:
a) I. Kuşak: sefaleksin, sefadroksil, sefalotin, sefazolin,sefasetril,
sefapirin,...
- Sefazolin cerrahi profilakside en çok kullanılan antibiyotiktir.
b) II. Kuşak: sefaklor, sefiksim, sefprozil, lorakarbef, sefuroksim,...Bu grupta
yer alan sefoksitin, sefotetan, sefmetazol anaerobik etkinlikleri ile önem
kazanırlar.
c) III. Kuşak: sefotaksim, seftriakson, sefaperazon, seftizoksim, sefozidim,
moksolaktam,...Bu grupta Gram (-) etkinlik çok fazla Gram (+) etkinlik
hemen hiç yoktur. Sefaperazon, seftazidim Pseudomonaslara en etkili
sefalosporinlerdir. Seftriakson en uzun etkili sefalosporindir.
d) IV. Kuşak: Sefepim
Karbapenemler:
İmipenem, meropenem, ertapenem. Etki spektrumları en geniş beta
laktamlardır. Meropenem MSS infeksiyonlarında tercih edilir. Metisiline dirençli
stafilokoklar karbapenemlere de dirençlidir. Stenotrophomonas cinsi bakteriler
doğal olarak karbapenemlere dirençlidir.
Monobaktamlar:
Aztreonam. Sadece Gram (-)lere etkinliği vardır.
Beta laktamaz inhibitörleri:
Tacobaktam, sulbaktam, klavulanik asit beta laktamazlara bağlanarak
onların etkilerin ortadan kaldırıp birarada bulundukları beta laktamları aktif
kılan yapılardır. Sulbaktam-ampisilin, klavulanat-amoksasilin, piperasilin-
tazobaktam, sefaperazon-sulbaktam, tikarsilin-klavulanat. Sulbaktam tek
başına Acinetobacter cinsi bakterilere karşı etkili bir yapıdır.
MAKROLİDLER
Eritromisin, klaritromisin, azitromisin,roksitromisin,... Atipik patojenlere etkinliği
ve hücreiçinde yoğunlaşabilmesi nedeniyle sık kullanılırlar. Kloramfenikol,
linkozamidlerle kompetitif olarak yarışırlar.
30
MİKROBİYOLOJİ
AMİNOGLİKOZİDLER
Anaerobik etkinliği yoktur. Streptomisin anti-tüberküloz bir ajan olarak kullanılırken
tularemi, veba için seçkin ilaç, enterokok ve Brucella spp. infeksiyonlarında kombine
ilaç olarak kullanılabilir. Spektinomisin gonokok infeksiyonlarında paromomisin
paraziter infeksiyonlearda kullanılan bir aminoglikoziddir. Gentamisin, tobramisin,
netilmisin, amikasin, isepamisin diğer sık kullanılan aminoglikozidlerdir.
Ototoksisite ve nefrotoksisite en korkulan yan etkilerdir. Ayrıca nöromuskuler
blokajda oluşturabilirler. Postantibiyotik etkileri uzun olduğu ve bakterileri doza
bağlı olarak öldürdükleri için günde tek doz uygulama yapılabilmektedir.
KLORAMFENİKOL
Ancak belirli seçeneklerde (tifo, riketsiya inf, beyin absesi, pürülan menenjit, ...)
tercih edilebilir. Kemik iliği depresyonu ve aplastik anemi riski nedeniyle kullanımı
azalmıştır.
TETRASİKLİNLER
Tetrasiklin, doksisiklin, minosiklin,... Riketsiya, klamidya infeksiyonları,
Ureplasma üretriti, ruam, melioidoz, Granüloma inguinale, Borrelia reccurentis,
Whipple hastalığı, klorakine dirençli P. falciparum sıtması infeksiyonlarında
kullanılabilir. Brusella infeksiyonlarında kombine edilen ilaçlardandır. Akne
tedavisinde kullanılabilirler. Kemik ve dişlerde birikebilmeleri nedeniyle çocuklarda
kullanılımazlar.
LİNKOZAMİDLER
Linkomisin, klindamisin. Anaerobik etkinliği ve Gram (+) etkinliğç bulunur.
Özellikle diafragma üstü anaerobik infeksiyonlarda seçkin ilaçtır. Pseudomembranöz
enterokolite en sık yol açan antibiyotiklerdir.
KİNOLONLAR
Siprofloksasin, ofloksasin, enoksasin, pefloksasin, levofloksasin,
moksifloksasin,... Çok sayıda infeksiyonda kullanılırlar. Siprofloksasin
Pseudomonasa en etkili olandır. Levofloksasin, Moksifloksasin yeni geliştirilmiş
spektrumu genişletilmiş (penisiline dirençli pnömokok, atipik solunum patojenleri,...)
kinolonlardır. Kartilaj dejenerasyonu nedeniyle çocuklarda kullanılmaları
önerilmez.
31
MİKROBİYOLOJİ
KO-TRİMOKSAZOL
Sinerjik etkili trimetoprim ve sulfometaksazol birarada etki gösterir. Üriner sistem
infeksiyonları ve sindirim sistemi infeksiyonlarında sıklıkla kullanılmış fakat
günümüzde direnç nedeniyle daha az kullanılır olmuştur. Nocardia infeksiyonları, P.
carinii infeksiyonları ve toksoplazma infeksiyonlarında kullanılır. Stenotrophomonas
için ilk tercihlerden biridir.
GLİKOPEPTİDLER:
Vankomisin, teikoplanin: Metisiline dirençli stafilokok, enterokok infeksiyonlarında
seçkin ilaçlardır. Stafilokoklar, streptokoklar glikopeptidlere oldukça
duyarlı iken (MİK 5 mg/L) enterokoklar doğal olarak dirençlidir (MİK
100 mg/L) (TUS) Günümüzde enterokoklarda ve stafilokoklarda glikopeptidlere
direnç de önemli bir sorun konumundadır. Bu tür bakterilerin tedavisinde
kullanılabilecek kinopristin-dalfopristin, linezolid, oksazolidon gibi antibiyotikler
geliştirilmektedir.
Menenjit olgularında glikopeptid olarak vankomisin kullanılmalıdır. Günümüzde
antibiyotik kullanımı sonucunda dirençli mikroorganizmaların ortaya çıkması önemli
bir sorun olmuştur. Önemli direnç mekanizmaları şöyle özetlenebilir.
Antibiyotik direnci genelde plazmidler aracılığı ile yayılmakta ve farklı
türlere de geçebilmektedir. Ayrıca transpozonlar ve integronlar ile de direnç
aktarımı mümkün olmaktadır. Bunun dışında direnç klonal olarak çoğalma ile
yavru hücrelere aktarılabilir. Gram (-) enterik çomaklar arasında yaygın olan beta
laktamazların bazıları kromozomal mutasyonlar (İBL : indüklenebilir beta
laktamazlar .....Enterobacter, Citrobacter, Serratia ...vb) ya da plazmidler
ile (Genişlemiş spektrumlu beta laktamazlar ......Klebsiella, E.coli )
yayılabilir. Önemli noktalardan biri bu tür direnç mekanizmalarını belirleyebilmek
için özel yöntemlerin, özel disk dizilimlerinin kullanılması gerektiğidir. Gram (+)
bakterilerde MLS (makrolid-linkomisin-streptogramin) özel yöntemler kullanılmıyor
ise gösterilemeyebilir.
7- STERİLİZASYON – DEZENFEKSİYON
2- Süzme İle
Serum gibi ısıya dayanıksız sıvıların sterilizasyonunda, sıvıyı hücrelerinden
arındırmakta kullanılır. HEPA filtreler ise havayı süzerek mikroorganizmalardan
arındırmak amacıyla kullanılmaktadır.
3- Işınlama ile
UV, gamma, X-ışınları, gamma ışınları, beta ışınları, mikrodalga.
4- Kimyasal maddeler ile
Kimyasal maddeler sterilizasyondan çok dezenfeksiyon amacıyla kullanılırlar.
Tek kullanımlık olarak sağlanamadığında ya da ısı ile steril edilemediğinde
etilen oksid ya da glutaraldehit kullanılır. Plastik tüpler, eldivenler,
ameliyat ipliği gibi hastane aletleri etilen oksitle (TUS) genelde endoskopik
aletler glutaraldehit ile steril edilirler. (Hidrojen peroksit) Hücrede serbest
hidroksil radikallerinin oluşumuna yol açar; bu yapılar zar lipidlerine,
DNA ve diğer yaşamsal hücre yapılarına saldırırlar. Bakretisit, virusit ve
fungusittir. Yüksek konsantrasyonda sporisittir. Antiseptik olarak kullanılabilir.
Dezenfektan olarak yumuşak kontakt lenslerin, cerrahi implantların, plastik
eldivenlerin dezenfeksiyonunda kullanılır. % 6-7.5’luk konsantrasyonlarda
ciyptosporidium parvum’u inaktive eden tek sterilan maddedir. Bakteri
sporlarını da etkileyebilen dezenfektanlara yüksek düzey dezenfektan adı
verilir (glutaraldehit, formaldehit, parasetik asit, hidrojen peroksit). Su
dezenfeksiyonunda klor kullanılır. Klor su dezenfeksiyonunda kullanılır
fakat, HAV , Giardia kistleri, Cryptosporidim ookistlerini öldüremediğinden
bu mikroorganizmaların infeksiyonlarını önleyememektedir.
ANTİMİKROBİYALLERE DİRENÇ GELİŞİMİNE YOL AÇAN MEKANİZMALAR
Mekanizma Etkilenen Antibiyotik
Gram (-) bakterilerin hücre duvarı Beta-laktamlar (omp F, opr D değişimi porin
Dış membran geçirgenliğinde azalma proteinlerinde mutasyon)
Aktif pompa sistemi (İlacın bakteri dışına
Tetrasiklinler Sülfonamidler (Multi drug rezistansı)
transportunda artma)
Penisilinler Aminoglikozidler (Porin proteinlerinde
Sitoplozik membran permeabilitesinde azalma
mutasyon)
Beta-laktamlar (Beta-laktamaz)
Aminoglikozidler (Yapı değiştiren enzimler: APH, AAC;
İlacın enzimatik inaktivasyonu
ANT)
Kloramfenikol (Asetil transferaz)
Kinolonlar (DNA giraz, gyr A mutasyonu)
R ifampin (RNA polimeraz: rpo B)
Beta-laktam (PBP değişimi)
Makrolid, linkomisin, streptogramin (yeni grup
antibiotik. Streptomisin ile karıştırılması (rRNA
İlacın bağlandığı hedefin değişimi metilasyonu 30S ribozomal subünit mutasyonu)
Glikopeptidler (D-ala-D-ala değişimi; van A, B, C gen
ürünü
İzoniyazid (Katalaz- Peroksidoz mutasyonu)
Vankomisin (Peptidoglikanda laktat ile alaninin yer
değiştirmesi)
Yeni bir metabolik yolun kullanımı Trimetoprim direnci
ID :06t008
33
MİKROBİYOLOJİ
STAFİLOKOKLAR
Stafilokoklar üzüm salkımı tarzında kümeler oluştururlar. Koagülaz (plazmayı
pıhtılaştıran enzim) varlığı ile başlıca iki grup altında incelenebilirler. Plazmayı
koagüle edenler (ki bu grupta tek etken hatırlanır : S aureus ) ve plazmayı koagüle
etmeyenler (PK(-) stafilokoklar). Sonuçta stafilokoklar katalaz(+) olmaları
ile streptokoklardan ve basitrasine dirençli fakat lizostafin ve furazolidona
duyarlı olmalarıyla mikrokoklardan ayrılabilirler.
35
MİKROBİYOLOJİ
S. AUREUS
Deri ve mukozada rastlanan abse, büllöz impetigo, folikülit, dolama
(panaris),arpacık (hordoleum), sycosis barbae, hidrozadenit, karbonkülün
en sık nedeni S. aureustur. Haşlanmış deri senromu; yenidoğanlarda görülür,
Nikolsky bulgusu(+) bulunur. Eksfolyatif toksinin stratum granülosum üzerine
toksik etkisinden dolayı oluşan klinik bir tablodur. Erişkindeki büllöz impetigo
ile aynı hastalık olduğu bulunmuştur. Yenidoğan döneminde gelişen ağır formuna
Ritter sendromu adı verilir.
Toksik şok sendromu;multiorgan tutulumu, yaygın döküntü ve
hipotansiyonun görüldüğü bir klinik tablodur. En sık menstürasyon gören
kadınların tampon kullanımıyla ilişkili bulunsa da başka bölgelerdeki S.
aureus infeksiyonları/ kolonizasyonları da neden olabilir. TSST-1 adlı toksinin
süperantijen olarak olayları başlattığı düşünülür. Yaygın , deskuamasyonla
soyulan döküntü ve hipotansiyon en uyarıcı bulgulardır.
Sepsis ve endokarditin önemli bir nedenidir. Metastatik infeksiyon sıktır.Sepsis
seyrinde septik emboliler ve nekroz sıklıkla belirlenir. Bakteriyemi/ sepsis
tablosunda böbreklerin etkilenmesi ve idrarda S. aureus belirlenmsi sıktır. İV ilaç
bağımlılarında sağ kalp endokarditinin en sık etkenidir, en sık triküspit
kapak tutulur (TUS).
Erişkin yaş ve >5 yaş çocuklarda en sık septik artrit etkenidir (Cinsel aktif
dönemde osteomiyelit sıklıkla gonokoklarla oluşmaktadır). Osteomiyelitlerde de
en sık etkendir. Orak hücreli anemide osteomiyelit etkeni olarak Salmonellalar
beklenenden daha fazla görülseler de bu hasta grubunda da en sık etken S.
aureustur (TUS). Ayrıca pnömoni,ampiyem, bakteriyemi, menenjit, sinüzit,
renal abse gibi klinik tablolarda da etken olabilir. Pnömoni tabloları hızla küçük
abselerle karakterize (pnömotosel) ağır bir klinik tablodur. İV ilaç bağımlıları
ve hemodiyaliz hastalarında pnömoninin en sık etkeni S. aureustur.
Penetran yaralanmalardan sonra gelişen menenjitlerde en sık etken S. aureustur.
Şant infeksiyonunda ise PK (-) stafilkoklardan sonra ikinci sıklıkta etken olarak
karşımıza çıkarlar.
En kısa inkübasyonu olan besin zehirlenmesine yol açar (0-6 saat)
(TUS). Kusma ön plandadır. Besinlerde üreyen bakterilerin enterotoksinlerinin
alınmasıyla ilgili bir klinik tablodur. Sıklıkla mayonez, krema gibi besinlerde görülür.
Toksik etkinin toksinin MSS’ne direkt etkisinden kaynaklandığı kabul edilir.
37
MİKROBİYOLOJİ
STREPTOKOKLAR
KIZIL
Eritrojenik toksin üreten A-grubu streptokok infeksiyonları sonrası oluşur.
Vücutta yaygın eritamatöz döküntü bulunur. Döküntü ağız çevresi
(perioral solukluk), ayak tabanı ve avuç içinde döküntü yoktur. Derinin
kıvrım yerlerinde çizgilenmeler (Pastia işareti) , çilek dili görünümü
olur. Organomegali saptanmaz (TUS). En belirleyici klinik özellik
döküntülerin ince deskuamasyonla kaybolmasıdır. Kızıl toksini deri
içi verilerek kızıla duyarlılık araştırılabilir (Dick testi). Döküntü sırasında
deri içi antitoksin verildiğinde o bölgede bir solma oluşur ve böylece kızıl
tanısı kesinleşir (Scultz – Charlton reaksiyonu).
Streptokoksik toksik şok sendromu;genelde pirojenik ekzotoksin
A ve belirgin kapsülü olan suşlar tarafından oluşturulan stafilokoksik
TŞS benzeri tablodur. Sıklıkla bakteriyemi ya da ağır bir cilt infeksiyonu
tablosuna eşlik eder.
Tanıda en önemli nokta bakteriyi üretmektir. Boğaz infeksiyonlarında
hızlı antijen testi çok özgündür ve tanıyı çabuklaştırabilir. ASO ise
geçirilmiş streptokok infeksiyonunu belirlemede faydalı bir testtir.
C ve G grubu streptokoklar da ASO yanıtı oluşturabilirler. Cilt
infeksiyonları sonrası genelde ASO yükselmez. Anti-DNAze testi
bu hastalıklarda faydalı olmaktadır.
Tedavide seçkin ilaç penisilindir, penisilin direnci bildirilmemiştir.
Taşıyıcılıkta tedavi gerekmez fakat bazı özel durumlarda önerilebilir. Bu
durumda rifampisin, klindamisin daha etkili bulunmuştur.
NON-süpüratif komplikasyonlar
Akut romatizmal ateş (ARA), ortak antijenlere karşı oluşan
otoimmünite ile ileri gelen bir klinik tablodur. GAS’ların M
proteinleri ile kalp sarkolemması, sinovyal membran arası büy
k ölçüde benzerlik gösterir.
Bu bulgulardan 2 major ya da 1 major 2 minör bulgu ile ARA tanısı
konulabilir. Streptokoksik farenjit salgınları sırasında ARA riski
% 3 civarında iken sporadik olgularda % 0.3-1 arasında değişir.
Deri infeksiyonu sonrası ARA gelişmez.
Poststreptokoksik akut glomerülonefrit (AGN) cilt infeksiyonları sonrasında
da görülebilir. Bazı M tipleri nefritojenik olarak belirlenmiştir. Sitoplazmik
membran Ag’i ile glomerular bazal membranýnýn antijenik benzerliði
sorumludur.
B-grubu beta hemolitik streptokoklar( S. agalactiae)
Ürogenital bölge, sindirim sistemi ve üst solunum yolları florasında bulunur.
Ürogenital bölgede izole edilen beta hemolitik streptokoklar arasında ilk
sırada akla gelmelidir. Todd-Hewit besiyeri genital bölgeden izole edilmesinde
önerilen besiyeridir. Basitrasine dirençlidir. Ayrıca CAMP deneyi pozitifliği
ve hipuratı hidrolize etmesiyle diğerlerinden ayrılır. Yapısal olarak
sialik asit içeren kapsül bulunması önemli bir virulans özelliğidir.
Yenidoğanda menenjit, sepsis ve pnömoninin en önemli
nedenlerindendir (TUS).
41
MİKROBİYOLOJİ
D – GRUBU STREPTOKOKLAR
(S. bovis, S equinus) Önceden enterokoklar da bu grupta yer almaktayken artık
farklı bir cins olarak tanımlanmışlardır. Eskülini hidroliz ederler, safralı besiyerinde
çoğalabilirler ve ısıya dayanıklı olmaları ile diğer streptokoklardan ve %6.5 NaCl
buyyonda üreyememeleri ile enterokoklardan ayrılabilirler (TUS). Sıklıkla üriner
sistem infeksiyonları oluştururlar, endokardite neden olabilirler.
Hemokültürde S. bovis saptandığında hastada kolon malignitesi aranmalıdır
(Tümör marker)
ENTEROKOKLAR
Daha önce D grubu streptokoklar arasında sayılırken DNA/DNA çalışmaları ile
ayrı bir cins olarak ayrılmıştır. En önemli türler E. faecium ve E. fecalistir. Alfa, beta
,gama hemolitik olabilirler. Diğerlerinden ayrımda eskülini hidroze etmeleri,
% 6.5 NaCl buyyonda üreyebilmeleri, ısıya dirençli olmaları ve PYR testi
(+) olmaları kullanılabilir.
Üriner infeksiyon, endokardit olgularında ; perianal abse, batıniçi absede
polimikrobiyal etkenlerle birarada etken olarak belirlenebilir. Hastane
infeksiyonlarında önemli bir etken durumundadır ve sıklığı artmaktadır.
Doğal olarak pek çok antibiyotiğe dirençlidir. Beta laktamlara direnci farklı
bir PBP (PBP 5) taşımasından dolayıdır. Sefalosporinlere doğal olarak
dirençlidir. Ayrıca beta laktamaz üreterek de direnç geliştirebilir. Aminoglikozidlere
yüksek düzey direnç oluşturabilir. Günümüzde giderek artan ve kaygılandırıcı bir
sorun vankomisine dirençli enterokok (VRE) artışıdır. Bu direnç Van A-E isimli genlerle
bakteriler arasında aktarılır. Van A direncinde hem vankomisin hem de teikoplanine
direnç varken Van B direncinde teikoplanine duyarlı bulunmaktadır.
44
MİKROBİYOLOJİ
NEİSSERİA
Gram (-) diplokoklar bu aile içinde yeralır.
N. GONORRHOEAE
(: gonokok) Tipik, Gram (-) böbrek-kahve tanesi şeklinde diplokoklardır. Çok sayıda
pilileri bulunur. Bu pililer tutunma, penetrasyon, sitotoksisite, fagositoz
inhibisyonu yaparak virulansta önemli rol oynarlar. Dış membran proteinleri
Por (protein I ; serotiplendirme), Opa (protein II ; birbirine ve makrofaja yapışma)
ve Rmp (protein III ; antikor etkisini önler) önemli bir virulans faktörüdür. Hücre
duvar yapısındaki lipooligosakkaridler (LOS) yanında demir bağlayan protein ve
diğer yapılar da virulansla ilişkili yapılardır. LOS oluşan iltihabi yanıttan ve sistemik
infeksyonlardan sorumludur. IgA proteaz salgısal IgA etkisinden koruyarak etkili
olmaktadır. Virulan suşlar pililerin varlığıyla ilişkili olarak T1 ve T2 diye isimlendirilen
koloniler oluştururlar. Virulans özellikleri kaybolduğunda koloni yapıları da bozulur.
Sadece siliasız kolumnar epitel hücrelerini tutar.
Gonokoklar çevresel şartlara dayanıksızdır ve mutlaka direkt temas ile bulaşabilir. En
sık üretrit (gonore, bel soğukluğu) oluşturur. Kadınlarda mükopürülan servisit
oluşturabilir. En sýk servisit etkenlerinden (klamidya).Gonore en kýsa inkübasyon
süreli CTBH. Kadınlarda bartolinit, skennit, servisit salpenjit erkekte epididimit,
prostatit oluşturabilir (TUS). Asemptomatik infeksiyon özellikle kadınlarda sıktır. Anal
ilişki sonrası rektal infeksiyon (proktit) oluşabilir. Oral ilişki ile farenkste eksüdatif
farenjit tablosu oluşabilir. Kadın genital sisteminde asendan olarak infeksiyon
ilerleyerek salpenjit ve oluşan immün yanıt sonucu infertilite, ektopik gebelikler
oluşabilir. Bu yolla periton içine ulaşabilen gonokoklar pelvik inflamatuar
hastalık (PIH) ve perihepatit ( Fitz-Hugh-Curtis sendromu) oluşturabilir.
Doğum kanalında bulunan gonokoklar doğum sırasında bebeğe bulaşarak göz
infeksiyonuna (ophtalmia neonatarum) yol açabilirler. Bunu önlemek için rutin
olarak tüm yenidoğanlara antibiyotikli ya da gümüş nitratlı göz damlaları
(Crede) damlatılmaktadır. Yaklaşık % 1 olguda sistemik yayılım olabilmektedir.
45
MİKROBİYOLOJİ
Gonore olgularında çok sayıda lökositler ve bunların içinde ve dışında tipik gonokok
morfolojisinde bakterilerin görülmesi tipiktir. Etkeni üretmek için özel besiyerleri
(Thayer –Martin, Nev York City besiyerleri,...) , hasta başında hemen ekim ve
karbondioksitli ortam sağlanması gereklidir. Tipik koloni morfolojisi, oksidaz(+)
olmak ve sadece glikoza etki etmek ayrımda yeterlidir.
Penisilinaz üretebilirler. Penisilinaz üretimi nedeniyle tedavide penisilin ve ampisilin
tercih edilmez.
Gonore-epididimit(komplike olmamýþ):seftriakson tek doz, doksisiklin(7 gün)
PID:tablo düzelinceye kadar sefoksitin+doksisiklin, sonra tek baþýna 10-14 gün
doksisiklin veya tek doz seftriakson, sonrasýnda 10-14 gün doksisiklin
Dissemine inf:semptomlar düzelinceye kadar seftriakson, sonra sefuroksim aksetil,
AMC yada kinolon(7 gün)
N. MENİNGİTİDİS
( : meningokok) menenjit ve sepsisin önemli bir etkenidir. Pilusları ve Opa
dış membran proteini özellikle nazofarinkse tutunmayı sağlar. Ig A proteaz
lokal savunma sisteminden kaçışı sağlar. LPS hücre duvarı çok toksiktir. Sonuçta
geniş doku nekrozu, kanama, dolaşım yetmezliği, intravasküler koagülasyon, septik
şok sık rastlanır (TUS) Polisakkarid bir kapsül ile fagositozdan korunur (TUS). B
antijeni E. coli K1 antijeni ile benzeşir. A ile epidemiler sıktır.
Meningokok toplu yaşanılan yerlerde (kışla, okul,...) salgınlar oluşturabilir
(Epidemik menenjit). Antikor yanıtı yetersiz 2 yaş altı çocuklar, kompleman
sistemi bozuk (C5-9: Membran atak kompleks eksikliğinde) , splenektomili
kişilerde hastalık riski yüksektir. İnsanda önce nazofarenkse yerleşerek oradan
sistemik dolaşıma katılır. Meningokoksemi, pürülan menenjit ya da ikisi
birarada olabilir. Ateş ve döküntü (peteşi, maküler döküntü) varlığında önce
meningokoksemi hatırlanmalı ve dışlanmalıdır. Hastalık seyrinde sürrenal
içine kanama ile ani ölüm olasılığı (Waterhause Friderichsen sendromu) vardır
(TUS). Nadiren, pnömoni, artrit, üretrit, proktit de oluşturabilir.
Selektif besiyerlerinde (Thayer –Martin, Nev York City besiyerleri,...) üretilebilir.
Çukulatamsı agarda da üreyebilir. Tipik koloniler glikoz ve maltozu etkilemeleri
ile sadece glikozu etkileyen gonokoklardan ayrılabilirler. BOS örneklerinde,
peteşiden hazırlanan örneklerde hücre içinde tipik bakterilerin görülmesi
de tanı koydurucudur (TUS).
Tedavide penisilin ya da seftriakson önerilir. Yakın çevreye rifampisin ile
kemoprofilaksi uygulanır, penisilin profilakside önerilmez (TUS). Aşı ile riskli
kişilerin aşılanması önerilmektedir. Salgınlarda taşıyıcı taramaları yapılacaksa
nazofarenksden örnek alınmalıdır (TUS).
MORAXELLA(BRANHAMELLA) CATARRHALİS
Neisseria görüntüsünde, Gram yöntemiyle kolay renk giderilemeyen ve başlıca
solunum yollarını tutan bir patojendir. KOAH hastalarında akut alevlenme
ve pnömoni etkenidir. Sinüzit ve otitlerin 3.en sýk nedenidir. DNAze enzimi ile
benzerlerinden ayrılır. Yüksek oranda beta laktamaz yapmaktadır (TUS).
46
MİKROBİYOLOJİ
Gram (+) çomaklar arasında ayrımda ilk önemli özellik spor oluşturma yeteneğidir.
Anaerop üreyenler arasında Clostridium, aerop üreyenler arasında Bacillus cinsi
bakteriler spor oluştururlar. Bunlar dışında morfolojik özellikleri ve diğer biokimyasal
özellikleri ile ayrım yapılabilir. Pleomorfik, düzensiz boyanan, Çin harfleri gibi
topluluklar oluşturan, Neisser yöntemiyle boyandığında metakromatik
cisimcikler saptanan bakteriler Corynebacterium cinsi olarak tanımlanırlar.
BACİLLUS CİNSİ
Bu cins içinde sporlu, aerobik- fakültatif anaerop Gram (+) çomaklar yer
alır (TUS).
B. anthracis:
Şarbon etkenidir. Örnekte belirlendiğinde büyük, bambu kamışı gibi dizilim
gösteren çomaklar şeklindedir. En önemli virulans özellikleri kapsül ve
toksinidir. Bu virulans faktörleri plazmidlerle kodlanırlar (TUS).
Kapsül; glutamik asit yapısında olup diğer bakteri kapsüllerinden
farklı olarak protein yapısındadır. Toksini aslında 3 farklı proteinin bir
araya gelmesiyle oluşur (Protektif antijen+ödem faktörü+lethal faktör).
Toksinde temel komponent PA’dýr.
Sporlar toprakta yıllarca canlı kalır. Aslında ot yiyen hayvanların hastalığıdır
insan için bir zoonozdur. Klinikte başlıca 3 klinik formda görülür:
Deri şarbonu
En sık bu şekli görülür. Giriş yerinde papül, püstül sonrası nekrotik ülser
(Malign püstül) oluşur. Bu lezyonun ağrısız olması tipiktir (TUS). Çevrede
belirgin ödem, lenfadenit gelişir. Genelde bakteriyemi olmaz. Kanlý eksudada
çok az hücre, birkaç BK ve KK ile bol basil bulunur. Genelde bakteriyemi olmaz.
Tedavisiz olgularda mortalite %20 dir.
Akciğer şarbonu
Genelde solunum yolundan alınmasıyla oluşur. Yün ile uğraşanlarda sık
görülür. Genelde öldürücüdür. Mediastinal kanama ile bir arada
pnömoni gelişir.
Barsak şarbonu
Kontamine besinlerin alınmasıyla oluşur. En nadir formdur. Hastalýklý olsa
da iyi piþirilmiþ hayvan etinin yenmesi ile bulaþ olmaz. Vejetatif formlar mide
asiditesine dayanamaz. Ýleum ve çekumda toksin etkisi ile ülserler oluþur.
Toksik tablo, akut batýn, kanlý kusma ve diyare ile olgularýn 1/3-2/3’ü
kaybedilir. Ayrıca sepsis ve menenjit tabloları da oluşabilmektedir.
Tanı
Lezyondan alınan seröz sıvıda az sayıda lökosit ve kapsüllü büyük gram (+)
çomaklar görülebilir (TUS). Adi besiyerlerinde ürer. Hareketsiz olması ile
diğer Bacillus cinsi bakterilerden ayrılır. Penisiline duyarlılığı diğerlerinden
ayrımda kullanılan bir özelliktir.
Cerrahi girişim uygulanmamalıdır. En uygun tedavi penisilindir. Penisiline
dirençli bakteriler belirlenmiştir ve bu oldularda siprofloksasin seçeneği
ön plana geçmektedir. Bu ilaçlar profilaktik olarak da kullanılabilir. Son
zamanlarda biyolojik silah olarak kullanımı gündeme gelmiştir. Protektif
antijen kullanılarak etkili bir aşı geliştirilmiştir.
B. cereus
Besin zehirlenmesine yol açar. Başlıca iki toksini tanımlanmıştır:
Isıya duyarlı toksin : Barsağa etkilidir ve c AMP artışı ile ishal oluşturur.
Kuluçka süresi 8 – 16 saattir.
Isıya dirençli toksin: Olasılıkla merkezi etki ile kusma oluşturur. Kuluçka
süresi 1 – 2 saat kadardır. Özellikle pirinçli gıdalarla oluşan besin
zehirlenmelerinde etkili olur.
Travma sonrası gözde panoftalmite neden olabildiği de bildirilmiştir. Tedavide
beta laktamlara direnç olasılığı nedeniyle klindamisin ya da vankomisin
seçilir.
CLOSTRİDİUMLAR
Çevrede ve sindirim sisteminde bol bulunabilen sporlu bakterilerdir. Bazıları zorunlu
anaerop iken bazıları (C. tertium, C. histolyticum) aerotolerandır.
C. tetani
Tetanoz etkenidir. Sporları toprakta bulunur ve genelde kirli yaralarla
bulaşır. Uygun ortam sağlanırsa orada gelişir ve toksinleriyle hastalık oluşur.
Hijyenik olarak kesilmeyen/bakılmayan göbek yenidoğan tetanozu için giriş
yeri olabilir. Tetanospazmin retrograd olarak aksonlar yoluyla MSS’ne
ulaşarak özellikle medulla spinalis ön boynuz afferent motor nöronları
etkiler ve inhibitör nörotransmitter ( Glisin,GABA,...) salınımını inhibe
ederek spastik bir felç oluştururlar. Tetanolizin ise patogenezde rol
oynamayan bir hemolizindir.
Kuluçka süresi yaklaşık 2 haftadır. Önce çene kasları kasılması ile ağzı
açamama (trismus)(TUS), sonra bir sırıtma görüntüsü (risus sardonicus),
kaslarda kasılmalar ve klonus, her türlü uyarıya kasılmalarda artışla yanıt
gözlenir. Sonra tüm kaslarda kasılmalarla yay gibi kıvrılma (opistotonus)
gözlenir.
48
MİKROBİYOLOJİ
Solunum felci, otonom sisnir sistemi tutulumu bulguları gelişir ve ölüm nedeni
en sık aspirasyon pnömonisi olmaktadır(?). Şuur tüm evrelerde açıktır
ve ateş görülmez(TUS). Umblikusun kesilmesi sýrasýnda asepsi kurallarýna
uyulmamasý nedeniyle yenidoðan tetanozu(yedinci gün hastalýðý) görülebilir.
Kriminal abortus olgularýnda puerperal tetanoz,
Yara yerinden yapılan kültürlerde terminal sporları ile rakete benzeyen C.
tetani tanınabilir. Bakteri saptanması ve üretilmesi sık değildir ve tanı genelde
klinik olarak konur. Tedavide sedasyon, uygun koşullarda bakım, tetonoz
antitoksini ve antibiyotik uygulanır. Penisilin ya da metronidazol tedavisi,
mümkünse debridman, yoğun bakım şartları gereklidir.
Toksoid aşı ve gereğinde antitoksinle korunmak mümkündür. Kişinin aşı durumu
ve yaranın riskine göre uygun yaklaşım belirlenmelidir. Hamilelikte uygulanan
2 doz aşı yenidoğan tetanozunu ileri ölçüde engellemektedir. Yenidoðan
tetanozunda antitoksin hayat kurtarýcý olup, mutlak endikasyon.Tetanozun
iyileþme süresi 3-6hft.Korunmada ilk yapýlacak yara temizliðidir.
C. botulinum:
Botulismus etkenidir. Toprakta yaygın olan sporların besinlere bulaşmasıyla,
bunlarla uygun olmayan tarzda yapılan konservelerle bulaşır. Bu besinlerde
gelişen bakteriler toksin üretir ve bu toksin alındığında hastalık ortaya çıkar.
Toksin üretimi faj kontrolündedir. Toksin barsaktan emilerek periferik sinirlere
ulaşır.
Nöromuskuler bileşkedeki kolinerjik reseptörlere, postganglionik
parasempatik sinir uçlarına, otonomik ganglionlara bağlanır, sinir
hücresine girer ve dönüşümsüz olarak asetil kolin salınımını inhibe
eder. Sonuçta paralizi (özellikle kafa çiftlerinde) gelişir. Botulinum
toksini bilinen en güçlü toksindir.
CORYNEBACTERİUM CİNSİ
Bu cinsin tanımlayıcı yapısal özellikleri vardır: Pleomorfizm, çin harfleri gibi dizilme,
düzensiz boyanma. Ayrıca metakromatik cisimler taşırlar ve Neisser yöntemiyle sarı
zeminde mor tanecikler (volutin) olarak belirlenebilirler. Katalaz (+) tirler.
C. diphteriae:
Difteri etkenidir. Difteri özellikle 2-8 yaş arası çocuklarda görülen,
ekzotoksinle oluşan ve en kısa inkübasyon süresine sahip (1-5 gün) bir
hastalıktır (TUS) Kapsülsüz, hareketsiz, sporsuz bir bakteridir. Metakromatik
cisimcikleri (Babes Ernst granülleri) belirgindir. Toksin yapımı beta faj
kontrolündedir. Ancak bu fajla lizojenik olan C. diphteriae kökenleri toksin
üretebilirler (lizojenik konversiyon) (TUS). Hatta bu fajla infekte C. ulcerans, C.
pseudotuberculosis kökenleri de toksin salgılayabilir. Toksin oksijen varlığına
ve belirli bir oranda demir varlığına ihtiyaç duyar. Bu etkisini Elongasyon
faktör – 2 (EF-2) (tRNA translokaz ) inhibisyonu ile sağlar (TUS). Bu
etki P. aeruginosa eksotoksin – A etkisiyle aynıdır.
51
MİKROBİYOLOJİ
LİSTERİA MONOCYTOGENES
Hareketli, sporsuz, katalaz (+) bir bakteridir. Fakültatif hücreiçi parazitidir. Beta
hemolitiktir. Bu özelliği sağlayan hemolizin (Listeriolizin O) hücreiçinde
canlı kalabilmesinden sorumludur. Fagolizozom oluşumu sonrası
memebranı eriterek kurtulur. Mononükleer hücreler içinde yaşamını sürdürür
ve aktin flamanlarını yeniden organize ederek hücredışına hiç çıkmadan hücreler
arasında yayılabilir ve böylece savunma sisteminden kaçabilir. Fosfolipazlar
da virulansla ilgili yapılardır. İnsan türleri serogrup 1a, 1b, 4b’dir. Epidemilerden
4b sorumludur.
İnsana süt, kontamine gıdalarla bulaşabilir. Buzdolabı sıcaklığında iyi
üreyebildiğinden bu şekilde saklanan gıdalarla da bulaşabilir.Hayvanlardan
direkt temas ile bulaşabilir. Anneden fetusa geçebilir.
52
MİKROBİYOLOJİ
ESCHERİCHİA COLİ
Barsakta bulunan en yoğun aerop bakteridir. Hareketli, laktoza etkili ve indol (+)
olmasıyla tanınır. Endo besiyerinde metalik parlaklık veren koloniler oluşturur.
Kapsül yapısı fagositozu önler. K1 antijeni meningokokun B grubu kapsül
antijeni ile idantiktir. K1 antijeni ile yenidoğan menenjitleri arasında ilişki
vardır. Abdominal cerrahi sonrası gelişen peritonitin en sık etkenidir (TUS). E.
colilerde farklı özellikte çok sayıda fimbria bulunur.
E. coli çeşitli klinik tablolara yol açmaktadır. Üriner sistem infeksiyonlarında tüm
yaş gruplarında en sık etkendir (TUS). Yenidoğan menenjiti ve sepsislerinde
en sık etkenlerdendir. Bu klinik tablodan özellikle K1 kapsüler antijeni olanlar
sorumludur. Toplum kaynaklı sepsis olgularında özellikle kaynak üriner sistem ise en
sık etkendir. Bunlar dışında pek çok hastane infeksiyonuna yol açabilmektedir.
İshal etkeni olarak farklı ishal tabloları oluşturabilmektedir:
Etki
Mikroorganizma Hastalık Patogenez
bölgesi
Plazmid aracılı (ısıya dayanıklı)
Turist diyaresi; Gelişmekte olan
ETEC stabil veya (ısıya duyarlı) labil
İnce ülkelerde infant diyaresi; Sulu diya-
(Entero toksijenik toksinleri ile sıvı ve elektrolik
bağırsak re, bulantı, kusma, kramp tarzında
E.Coli) hipersekresyonunu stimule
karın ağrısı, hafif ateş
eder.
(Plazmid aracılı A/E histopo-
EPEC Gelişmekte olan ülkelerde infant
İnce toloji) normal villlus yapısının
(Entero patojenik diyaresi, ateş, bulantı, kusma,
bağırsak destruksiyonu sonucu malab-
E.Coli) kansız dışkılama
sorbsiyon ve diyare
Gelişmekte olan ülkelerde hastalık
EIEC Plazmid aracılı invazyon ve
Kalın yapar. Ateş, kramp tarzında karın
(Entero invazive kalan epitel hücrelerinin dest-
bağırsak ağrısı, sulu diyare; dizanteriye
E.Coli) rüksiyonu.
ilerleyebilir, kanlı dışkı
Sulu diyareyi takip eden, gross Sitotoksik Shiga toksin (stx-
kanlı diyareye eşlik eden ciddi 1,stx-2) ile protein sentezini
EHEC
Kalın abdominal krampların bulunduğu bozar; (A/E histopatoloji)
(Entero hemorojik
bağırsak hemorojik kolit. Ateş subfebril veya İntestinal mikrovillusların dest-
E.Coli)
yok, Hemolitik üremik sendroma rüksiyonu sonucu absorbsiyo-
(HÜS) ilerleyebilir. nun azalması.
Plazmid aracılı basilin aggre-
Gelişmekte olan ülkelerde infant
EAEC gative adheransı, mikrovillus-
İnce diyaresi; kusma ile birlikte persis-
(Enteroagg regative larda küntleşme, mononükleer
bağırsak tan sulu diyare, dehidratasyon,
E.Coli) infiltrasyon ve hemoroji; sıvı
hafif ateş
absorbsiyonunda azalma
DAEC
İnce Mikrovillus elangasyonunun
(Diffüz aggre gative. 1-5 yaş grubunda sulu diyare
bağırsak stimülasyonu
E.Coli)
ID:
54
MİKROBİYOLOJİ
a) Enterotoksijenik E. coli :
ETEC . Gelişmekte olan ülkelerde çocuk ishallerinin en önemli nedenidir. Su
kaynaklı salgınlar oluşturabilir. Turist ishalinin de önemli nedenlerinden
birisidir. Plazmidle kodlanan labil toksin (LT) ve stabil toksin (ST) oluşturarak
ishal oluşturur. LT adenilat siklaz, ST guanilat siklaz aktivitesiyle cAMP
miktarını arttırarak ishal oluşturur. LT etkisi ile kolera toksinine
benzer (adenilat siklaz aktivasyonu, GM1 gangliozide bağlanarak
etkinlik).
b) Enteroinvaziv E. coli
EIEC. Besin kaynaklı yayılma olabilir. İnvazyon proteinlerini kodlayan plazmid
taşırlar. Şigella benzeri tablo oluşturur. İnvazyon hücre kültürlerinde ya da
tavşan göz ön kamerasına uygulanarak konjuktuvit oluşumu varlığı (Sereny
testi) ile tanımlanabilir.
c) Enteropatojen E. coli
EPEC. İncebarsak mukozasına tutunarak etkili olur. Mukozada mikrovilluslarda
bozulma oluşturarak etkili olur. İnflamatuar yanıt oluşturabilir. Gelişmekte
olan ülkelerde, infantlarda etkenin alınmasından 2-3 hafta szonra görülen
sulu ishale neden olabilmektedir.
d) Enteroagregatif E. coli
EaggEC. Barsak mukozasına yaygın tutulum, bakterilerin kümeler oluşturarak
agregasyon oluşturmaları ile karakterizedir. İnvazyon-inflamasyon oluşmaz.
e) Enterohemorajik E. coli
EHEC. Verositotoksin(: Shiga-like toksin) oluşturur. Sitotoksik etkilidir.
Toksin üretimi lizojenik faj kontrolündedir. Besinler ve süt ile yayılabilir.
İyi pişmemiş etlerle (hamburger) oluşan olgular ve salgınlar sıktır (TUS). Kanlı-
sulu ishal oluşturur. Asıl önemli nokta bu toksin etkisiyle hemolitik –üremik
sendrom, trombotik trombositopenik purpura (TTP) oluşabilmesidir. En
iyi bilinen O 157- H 7 serotipidir.
SALMONELLA
Laktoz (-), H2S (+) , hareketli bakterilerdir. S. typhii tifonun etkenidir.
O, H ve Vi antijenleri ile tanımlanırlar. Bu antijenlerle cins ve serogruplar
tanımlanırlar (Kaufmann-White şeması). Vi antijeni aslında polisakkarit yapıda
bir yüzey antijenidir. Önemli bir nokta O antijenlerini örterek serotiplemeye engel
olur. Ancak ısıtılarak tekrarlandığında aglütinasyon belirlenebilir (TUS).
O antijenine karşı antikorlar aktif hastalık, H antijenine karşı antikorlar bağışıklık,
Vi antijenine karşı antikorlar portörlük açısından faydalıdır. Vi antijeni taşıyan
S. typhii’nin daha virulandır (TUS). Son sınıflamada S.typhi, S. cholerasuis
ve S.enteridis türleri ayrılmış ve diğerleri S. enteridis serovarları olarak
tanımlanmıştır.
Virulans konağa özgü olarak değişiklik gösterir. S. typhi sadece insanda
hastalık oluşturan bir türdür. Çoğu salmonella hayvanlarda ve insanda hastalık
oluşturma yeteneğindedir. Bu salmonellalar insana sıklıkla hayvansal besinlerle
(yumurta) bulaşır.
55
MİKROBİYOLOJİ
HASTALIKLARI
TİFO:
Etken S. typhi. Alınan bakteri 10-14 günlük kuluçka süresinde önce
Peyer plaklarında invazyonla alınarak mezenter lenf nodlarına , oradan
dolaşıma katılırlar. Bakteriler primer bakteriemi ile ulaştıkları karaciğer,
dalak, kemik iliğinde makrofajlar içinde çoğalırlar. Buradan tekrar kana
ve safra yoluyla tekrar barsağa ulaşırlar. Bu aşamada klinik bulgular
belirginleşmeye başlar. En önemli klinik bulgular, ateş, diskordans
(rölatif bradikardi), splenomegali, taş rose denilen döküntüler,
şuur bozukluklarıdır. Sıklıkla kabızlıkla nadiren ishal tabloya eşlik
eder. Oluşursa komplikasyonlar genelde 3. – 4. haftalarda gelişir.
Perforasyon ve kanama en önemli komplikasyonlardır. Bronkopnömoni,
kolanjit, miyokardit, tromboflebit, miyelit,... gibi pek çok komplikasyon
da tanımlanmıştır. Laboratuvarda bu dönemde en uyarıcı bulgu lökopeni
olmasıdır.
Kültür:
1. Hafta.......................................Hemokültür
2.hafta............. ..........................Dýþký (2.Hemokültür)
3.Hafta........................................idrar (2.Dýþký)
4.Hafta ve sonra..........................Safra (2.Dýþký)
Tedavide kloramfenikol, ampisilin uzun zamandır kullanılmıştır.
Günümüzde ayrıca kinolonlar ve 3. kuşak sefalosporinler de
önerilmektedir. Aminoglikozidler, 1. ve 2. kuşak sefalosporinler
klinik olarak etkisiz olduğundan kullanılamazlar.
Ýlk seçenek kloramfenikol (21 gün) dür. Ýlk dozlar düþük olmalýdýr. Aksi
halde Herxheimer reaksiyonuna neden olabilir. Endokarditlerde ampisilin
ve seftriakson(kinolon-14 gün) verilir. 3.kuþ sefal çocuklar,gebeler, süt
veren anneler de tercih edilir. Taþýyýcýlara 6 hft süre ile amoksisilin verilir.
Týbbi tedaviye dirençli safra taþlý olgularda kolesistektomi yapýlabilir. Vi
ag içeren aþý enjektabldýr, güvenlidir. 3 yýl koruyucudur. Riskli bölgeye
seyahatte uygulanýr.
Enterokolit:
En sık etkenler S. enteridis, S. typhimuriumdur. S.typhimurium sýçanlarýn
etkenidir, insanlarda kolit. Antimikrobiyal direnci fazladýr.S.enteridis ise
tavuk yumurtasýnýn kabuðundan ya da trans-ovaryen geçiþle yumurtaya
ulaþýr. Mayonez gibi çið yumurtadan hazýrlanan besinler yenince de
insana bulaþýr.Tanýda dýþký kültürünün baþlangýçtan itibaren (+) olmasý
enterik ateþten önemli farkýdýr. Ateş, mukuslu ishal ve karın krampları
şeklinde ortaya çıkar. Yeşilimsi bir ishal ve örnekte bol lökositler görülür.
Gıda alımından 2-48 saat sonra bulgular başlar. Çoğu kendi kendine
iyileşir. Antibiyoterapi; taşıyıcılık oranını artırdığı için özel risk
grubundakiler (küçük çocuklar, immunsuprese hastalar, yaşlılar,...)
dışında önerilmez. Salmonella enterokolit tedavi:? Destekten ibarettir.
Antimikrobiyaller taşıyıcılığa yol açabileceğinden kullanılmaz. İmmün
problemli,yaşlı ve neonatallere ve kan kültürü (+) olanlara 3-5 gün
siprofloksasin (3.kuşak sefalosporin) kullanılabilmektedir.
56
MİKROBİYOLOJİ
Bakteriyemi/sepsis/lokalize infeksiyonlar:
Ateş ve organ tutulumları ile karakterizedir. Orak hücre anemisinde
osteomiyelite yol açar. S. cholerasuis, S. typhimurium bakteriyemi /
sepsis yapmaya daha eğilimlidirler. Endarterit, endokardit, menenjit
oluşabilir. Özellikle S. cholerasuisde aort tutulumu, endarterit sıktır.
Taşıyıcılık:
Dışkıda > 1 yıl bakteri bulunması kronik taşıyıcılık adını alır. Tifo sonrası
% 3 enterokolit sonrası < %1 taşıyıcı kalır. Genelde odak safra kesesidir
(TUS). Üriner sistem patolojisi (taş, şistosoma inf.,...) olanlarda idrar
taşıyıcılığı da olasıdır. S. typhi taşıyıcılığı kanda Vi antijenine karşı oluşan
antikor yanıtı ile taranabilir (portör taraması). Taşıyıcı tedavisinde uzun
süreli antibiyoterapi ya da kolesistektomi uygulanabilir.
Serolojik tanıda Gruber Vidal deneyi kullanılır. Bu şekilde geçirilen
infeksiyon belirlenebilir. Akut infeksiyonlarında O antijenine
karşı antikorlar belirlenir. Sadece H antijenine karşı antikorlar
saptanıyorsa eski infeksiyon ya da aşı olduğu anlamlarına
gelebilir. 1.hft sonundan itibaren O agl (IgM), 2.hft sonuna doðru H
aglütinin (IgG) ortaya çýkar. Anti-H aþýlýlarda, uzun yýllar önce hastalýðý
geçirenlerde pozitif olabilir.Anti-H yalancý+/çapraz reaksiyonlar verebilir.
Tek baþýna pozitifliðinin deðeri yok. Ancak ilkinden 2 hft sonra anlamlý
düzey artýþý varsa ve anti-O titre artýþý ile birlikte ise deðerli.(1/100-1/160).
Tifoda koruyuculuk hücresel immünite iledir.Reinfeksiyon çok erkenden
tedaviye alýnmýþ, dolayýsý ile immünite için organizmaya gereken temas
süresinin tanýnmadýðý olgularda gözlenir.
SHİGELLA
Serlojik ve biokimyasal olarak 4 cins tanımlanmıştır:
- S. dysenteriae (A)
- S. flexneri (B)
- S. boydii (C)
- S. sonnei (D)
Laktoz (-), H2S (-), hareketsiz bakterilerdir. S. sonnei laktozu geç
fermentleyebilmesi, indol oluşturabilmesi, ornitin dekarboksilaz (+)
olması, bomba koloniler oluşturması ile diğerlerinden farklılıklar
gösterir. Tüm şigellaların oluşturduğu tablo basilli dizanteridir. Kalın barsakta
invazyonla karakterize bir tablodur. Dışkıda bol lökosit ve eritrosit izlenir (TUS).
Sereny testi (+) tir. S. dysenteriae daha ağır bir hastalık oluşturur. Shiga
toksin(sitotoksin) salgılaması nedeniyle klinik tablo daha ağır seyreder.
Diğer şigellalarda da nörotoksik etkisi de olan enterotoksinler bulunur. Bu
yüzden özellikle çocuklarda hastalığa sıklıkla konvülziyon eşlik edebilmektedir.
Shigella dysenteria immün yetmezlikli, bebekler ve yaşlılarda ağır seyirli, nörolojik
bulgularla seyreden ikari sendromuna (S.dysenteria) yol açabilir. Antimikrobiyal
kullanımı immün yetmezlik, bebek, yaşlı gibi risk grupları ve intestinal taşıyıcılarla
sınırlandırılmalıdır. Kotrimoksazol, ampisilin, amoksisilin gibi ilaçlara direnç gelişimi
%50 üzerinde olduğundan doksisiklin, veya kinolonlar, tercih edilmektedir. Direnç
durumunda çocuklarda nalidiksik asit verilebilir.
57
MİKROBİYOLOJİ
VİBRİO AİLESİ
Glikozu fermente eden, oksidaz (+) bakterileri içeren bu aile genelde sindirim
sistemi infeksiyonları oluştururlar. Bu ailede Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas
cinsleri önemlidir.
V. cholerae:
Koleranın etkenidir. Çok hareketli, alkali ortamlarda iyi üreyen, hafif
kıvrık, Gram (-) çomaklardır. Enterotoksin bir ekzotoksin yapısındadır. B parçası
ile ince barsak gangliozid reseptörlerine bağlanır ve aktif A parçası ile adenilat
siklaz aktivasyonunun sağlar (E. coli LT etkisi gibi) . Sonuçta c AMP
artarak hızla su kaybedilir ve ishal oluşur (TUS).
Kolera yaklaşık 2-3 günlük kuluçka sonrası hızla gelişen bol ishal, kusma ile
karakterize bir klinik tablodur. Barsakta invazyon yapmaz. “Pirinç yıkantı
suyu “ görünümünde ishal, ishal örneğinde lökosit bulunmaması
tipiktir (TUS). Klinik; salgınlar sırasında hafif ishalden hızla ölüme götüren
ağır ishale kadar farklı olabilir.
V. cholerae, alkali ortamda iyi üreyebildiğinden alkali peptonlu su (APS)
kullanılarak üretilebilir.
TCBS (Thisulfat bile sukroz) besiyerinde tipik sarı koloniler yaparak
ürer.Mac Conkey agar’da üreyebilir.
58
MİKROBİYOLOJİ
PSEUDOMONAS AİLESİ
Pseudomonas cinsi: Bu bakteriler, non-fermentatif, oksidaz (+) (TUS), çoğu bir
ucundaki kirpikler ile hareketli, zorunlu aerop, çevrede, doğada yaygın olarak
bulunan Gram (-) çomaklardır. Bu cins içinde 3 grup tanımlanmıştır:
P. aeruginosa :
En belirgin özelliği oluşturduğu mavi-yeşil pigmenttir (pyosiyanin) ve bu
pigment P. aeruginosa’ya özgüdür (TUS). Bazıları kırmızı (pyorubin),
bazısı siyah (pyomelanin ) pigment oluşturur. Besiyerlerinde kolay ürer.
Ürerken oluşan aminoasetofenona bağlı olarak meyve kokusu tipiktir. Aynı
şekilde besiyerlerinde oluşan pigment de oldukça uyarıcıdır. Kanlı agarda
beta hemoliz oluşturur.
Virulans özellikleri arasında piluslar ve nonpilus adezin yapıları önemli role
sahiptir. Ayrıca bazı suşlar alginat yapısında kapsül ve buna bağlı mukoid
koloniler oluştururlar. Bu suşlar kistik fibroz, bronşektazi hastalarında
sıklıkla hastalık etkeni olarak belirlenir, eradikasyon çok güçtür.
Ekzotoksin A protein sentezini tıpkı difteri toksini gibi elongasyon
faktör – 2 inhibisyonu ile engelleyerek etkili olur.
Çevrede, suda hatta dezenfektanlar içinde bile üreyebildiği için hastane
ortamında kolayca yerleşebilir. Antibiyotik direnci de önemli bir özelliğidir.
Bu nedenlerle önemli bir hastane infeksiyonu etkenidir. Özellikle nötropenik,
kateteri olan , ventilasyon uygulanan hastalarda önemli etkendir. Kistik
fibroz, bronşektazi hastalarında kolonizasyon ile önemli hastalık etkenidir ve
bu hastalarda eradikasyon zordur. Kirli havuzlardan bulaşarak yüzücü kulağı
denilen kulak infeksiyonuna yol açabilir. Ayrıca diabetik hastalarda ağır gidişli
bir kulak infeksiyonuna yol açabilir (malign otitis eksterna) (TUS). Yara
infeksiyonu, pnömoni sıklıkla yol açtığı tablolardır. Bu durumda mavi-yeşil abse
ya da balgam tanıda uyarıcı olabilir. Bakteriyemi /sepsis hallerinde, elastazlar A
etkisiyle deride tipik bir lezyon oluşabilir (ektima gangrenosum). Prognozu
en kötü sepsis etkenidir (TUS). Kontakt lens kullananlarda keratit etkeni
olarak ilk akla gelmesi gereken etkenlerdendir.
İlaç bağımlısı olanlarda.............. ........................... .............Endokardit,
Diyabetlilerde.......................................... ............................Cilt, yara, yanık infeksiyonu
hastane maniplasyon...........................................................Üriner,GİS, MSS infeksiyonu
iv. İlaç bağımlılarında...........................................................Osteoartiküler infek
STENOTROPHOMONAS MALTOPHİLİA:
Önemli bir hastane infeksiyonu etkenidir. Oksidaz (-) , hareketli bir bakteridir. Farklı
antibiyotik direnci ile göze çarpar. Karbapenemlere doğal dirençli iken kotrimoksazol,
kloramfenikol, siprofloksasine duyarlı bulunması tanıtıcı bir özelliğidir. Tedavide ko-
trimoksazol önerilir.
HAEMOPHİLUS
Küçük, kokobasil tarzında , üremek için X (hemin) ve V(NAD) faktörlerine ihtiyaç
duyan bakterilerdir.
H. İNFLUENZAE
(: Pfeiffer basili) Üremek için hem X hem V faktörüne ihtiyaç duyar. Çukulatamsı
agarda üreyebilir. Kanlı agarda ancak V faktörü üreten bakterilerin (S. aureus,
S. epidermidis, pnömokok,...) kolonileri çevresinde üreyebilir (satellitizm : süt
annelik olayı) (TUS).
Bazı kökenler kapsüllüdür. En virulanı tip b kapsül antijeni taşıyan
kökenlerdir(Hib). Bu kapsül antijeni diğerlerinden farklı olarak pentoz yapısında
şekerlerden oluşmuştur. Kapsül dışında dış membran proteinleri ve IgA proteaz
da virulansdan sorumludur (TUS). Solunum yolları infeksiyonlarında kapsülsüz
kökenlerle infeksiyona sık rastlanır(KOAH alevlenmesi, pnömoni, otit, sinüzit,
bronşit larinogtrakeobronşit...).
İnvazif infeksiyonlar ise sıklıkla Hib ile oluşur. Hib menenjiti 6ay- 6yaş arası
çocuklarda en sık pürülan menenjit etkenidir. Selülit, artrit ,... gibi infeksiyonlar
oluşturabilir. Epiglottitin en önemli etkenlerindendir. Bu hastalarda boğaz
kültürü almak kontrendikedir. Etken hemokültürlerle belirlenebilir.
Etken çukulatamsı agarda üretilebilir. Kapsül şişme deneyi ile tanımlanabilir(serotip
a-f).
Kapsül antijenine karşı geliştirilen aşı ile korunulabilir. Menenjit saptandığında
rifampisin kemoprofilaksisi önerilir.
H. AEGYPTICUS
(: Koch-Weeks basili) Konjuktuvit, Brezilya purpurik ateşi etkenidir.
H. DUCREYİ
Yumuşak şankr etkenidir. Genital bölgede ağrılı ülserler oluşturur. Lezyonda
“balık sürüsü” , “tren rayı” diye tanımlanan bakteri kümeleri görülür. Isovitalex
gibi zenginleştiriciler katılmış çukulatamsı agarda uzun sürelerde üreyebilir.
Seftriaksan ve azitromisin seçkin ilaçlardır.
PSEUDOMONAS AERUGİNOSA
Virülans Faktörü
Yapısal Komponentler Biyolojik Etkiler
Kapsül Mukoid exopolisakkariddir; adezindir; antibiotiklerin (aminoglikozidleri) öldü-
rücülüğünü inhibe eder; nötrofil ve lenfosit aktivitesini baskılar
Pili Adezindir
Lipopolisakkarit (LPS) Endotoksin aktivitesi vardır
Pyosiyanin Silier fonksiyonu bozar; inflamatuar cevabı stimüle eder; toksik oksijen
radikalleri üreterek (hidrojen peroksit, süperoksit, hidroksil radikalleri) doku
hasarına yol açar
Toksin ve Enzimler
Eksotoksin A Protein sentezini inhibe eder; doku hasarına (deri, kornea) yol açar; immun-
supresandır
Eksotoksin S Protein sentezini inhibe eder; immunsupresandır
Sitotoksin (lökosidin) Ökaryotik membranlar için sitotoksiktir (lökosit fonksiyonu bozar; pulmoner
mikrovasküler hasara yol açar)
Elastaz Elastin içeren dokuları parçalar (kan damarları, akciğer dokusu, cilt) Kollageni,
immunglobulinleri ve kompleman faktörlerini parçalar
Alkalin proteaz Doku harabiyeti yapar; ınferferon ve tumor nekrozis faktör à'yı inaktive eder
Fosfolipaz C Isıya duyarlı hemolizindir; doku hasarına neden olur; inflamatuar cevabı aktive
eder
Rhamnolipid Isıya dirençli hemolizin; lesitin içeren dokuları harap eder; pulmoner silier
aktiviteyi inhibe eder
ID:
63
MİKROBİYOLOJİ
LEGİONELLA PNEUMOPHİLA
Gram (-), zor boyanan bir çomaktır. BCYE agar kullanılan özel besiyeridir.
Soğutma kuleleri, duşlar, su depoları, klimalar kolonizasyon açısından uygun
ortamlardır.
Havalandırma sistemlerini kolonize eder, kontamine su partikülleri ile hava
yolundan bulaşma ile hastalık oluşturur, insandan insana bulaşma olmaz (TUS).
Hastalık Lejyoner hastalığı adını alır. Virulansından Mip proteini adı verilen ve
fagosit içinde çoğalarak makrofajı öldürmeye yardım eden bir yapı sorumludur.
Ağır, mortalitesi yüksek bir atipik pnömoni kliniğine yol açar. Özellikle immünitesi
bozuk kişilerde hastalık oluşur.
Hiponatremi, ishal, beta laktam antibiyotiklere yanıtsızlık, karaciğer
ve böbrek fonksiyonlarının bozulmasıo gibi bulgular uyarıcı olmalıdır.
Balgam örneğinde lökositler varken bakteri görülmemesi ya da umulandan az
lökosit görülmesi Lejyoner hastalığını düşündürebilir (TUS).
Tanıda özel besiyerlerinde (BCYE agar) üretilebilir. DFA ile boyama, idrarda antijen
tayini ya da antikorlarıyla tanı mümkündür. Eritromisin (+rifampisin) seçkin
tedavidir. Kinolonlar tedavide kullanılabilir(TUS).
BORDETELLA
Gram (-), küçük kokobasillerdir (B. pertussis, B. parapertussis, B. bronchiseptica).
Diğer Bordetella türleri kanlı agar ve Mac Conkey agarda üreyebilirken B. pertussis
ancak özel besiyerlerinde üreyebilir.
B. pertussis : Boğmaca etkenidir. Solunum yolları silialı epiteline yapışarak
lokal hasar ve toksinleri ile sistemik etki ile hastalık oluşturur. Silialı epitele
bağlanmada filamentöz hemaglütinin ve pertussis toksini sorumludur. Pertussis
toksini ADP-ribozun G protein inhibitör bölümüne bağlanarak adenilat siklazın
uyarılmasını sağlar. Ayrıca toksinin lenfositoz oluşturma etkisi de vardır. Bu etki
lenfositlerin lenfoid dokuya girişini engellemesiyle ilgilidir. Ayrıca hipoglisemi de
oluşur (TUS).
Bakteri aynı zamanda adenilat siklaz da yapabilir. Bu iki yapı klinik bulgulardan
ön planda sorumludur.
1 – 2 hafta süren kataral dönemi, paroksismal öksürük nöbetleri ve tipik
atakların izlendiği dönem izler. Bu dönemde öksürükler sırasında kusma ,
subkonjunktival kanama, prolapsus, konvülziyon sıktır. Lenfositoz belirgin
olarak izlenir. Daha sonraki dönemde amfizem, atellektazi gibi komplikasyonlar
da belirlenebilir.
Etken üretilerek tanı konulabilir. Bordet-Gengau, Regan- Lowe besiyerleri
kullanılabilir. Öksürtme plağı riskli olduğundan önerilmez. En ideal örnek
nazofarinksten alınan sürüntüdür.
Direkt floresan antikor (DFA) ile bakteri belirlenebilir. Fitohemaglütinin ya da
toksine karşı antikor yanıtı tanıda faydalıdır.
Aşı korunmada etkilidir. Ciddi MSS bulguları ve en sık olarak febril konvülziyon
gibi yan etkileri vardır. Toksin yapılarını içeren aselüler aşı tercih edilmektedir.
Konvülziyon riski olduğundan aşı erişkinlerde önerilmemektedir. Eritromisin
tedavide hastalık süresini kısaltmak ve kemoprofilaksi amacıyla kullanılabilir.
64
MİKROBİYOLOJİ
BRUCELLA CİNSİ
Bruselloz (Malta humması) bir zoonozdur ve B.abortus (sığır), B. melitensis
(koyun-keçi), B. suis (domuz), B. canis (köpek) en sık etkenlerdir (TUS).
Ülkemizde en sık B. melitensis etkendir. Bakteriler küçük, Gram (-)
kokobasillerdir. Zengin besiyerlerinde ürer. B. canis dışındakiler A ve M antijenlerine
değişik oranda sahiptirler. Dolayısıyla B . canis serolojik olarak rutin testlerle
saptanamaz. Virulansı hücre içinde yaşayabilmesine bağlıdır ve bir ekzotoksini
tanımlanmamıştır (TUS).
Bruselloz bir zoonozdur. Bakteriler hayvanlarda plasenta ve meme bezlerinde
yerleşebilirler. Hayvanlarda plasentada bulunan eritriol bakterinin gelişmesini
uyarır, hayvanlarda düşüklere yol açmaktadır (yavru atma hastalığı). Sağlıklı
hayvanların sütlerinde bol miktarda bulunabilir. İnsana ülkemizde ensık olarak
kontamine süt ve süt ürünleri (taze peynir, krema,...) ile bulaşır. Nadiren
inhalasyon, kontamine et ile bulaşabilir. Veterinerlere, hayvancılıkla uğraşanlara
direkt deri yolu ile bulaşabilir. Laboratuvar kaynaklı infeksiyonlar arasında
ilk sırada yer alır.
Bakteri kana karışarak retiküloendotelyal sistemi tutar. Yaklaşık 2-3 hafta sonra klinik
bulgular görülmeye başlanır. Ateş, halsizlik, terleme, eklem ağrıları sıklıkla vardır.
Artrit, epididimoorşit, spondilit sık klinik tablolardır. “Ondülan ateş” oluşturabilir.
Nadir fakat öldürücü olabilen klinik tablolar endokardit ve meningoansefalittir.
En sık komplikasyon osteomiyelit iken en öldürücü komplikasyon endokardittir
(TUS). Komplikasyonlar: İskelet sistemi(en sık), GİS (hepatit), Genitoüriner sistem
(Epididimoorşit, nefrit, pyelonefrit), sinir sistemi, (meningoensefalit,myelit, kr
yorgunluk sendromu,gullian barre, parestezi, depresyon) (nörobruselloz BOS
Ak tayini tanıda önemli), KVS (Brusellozdan en sık ölüm nedeni endokarditttir.
Sıklıkla aort kapağı tutulur.), Hematolojik (Kc ve dalak apsesi, anemi, lokopeni,
trombositopeni, pansitopeni gibi) komplikasyonlar görülebilir
Etkeni üretmek tanıyı koydurur. Kan ya da daha iyisi kemik iliği örneklerinde
üretilebilir. Eski hemokültür sistemlerinde geç ve güç ürerken yeni sistemler 7 günde
üretebilmektedir. Klinikte en sık serolojik tanı kullanılır. Wright tüp aglütinasyon
deneyi ya da Rose –Bengal lam aglütinasyon deneyi kullanılabilir (TUS).
Ayrıca bruselloz tanısında IgG sınıfı antikorların varlığı ve izlenmesi daha
değerlidir. Bunun için 2-merkaptoetanollü Wright deneyi kullanılarak IgM
sınıfı antikorlar uzaklaştırılabilir.
Tedavide doksisiklin+rifampisin, tetrasiklin+ streptomisin, kinolonlu
kombinasyonlar, Kotrimaksazollü kombinasyonlar kullanılabilir. Wright
aglütinasyon: Tedavi brusella: Brusella tedavisinde klasik tedavinin dışında 7 yaş
altında rifam+kotrimoksazol uygulanır.
Endokardit olgularında tetrasiklin+streptomisin+kotrimoksazol 6hft+kapak
replasmanı uygulanır.
65
MİKROBİYOLOJİ
YENSİNİA
Y. pestis
Vebanın etkenidir. Virulansını hücreiçi çoğalma yeteneğini sağlayan birçok
yapı sağlar. Bunlar arasında antifagositik protein kapsül (major virulans
faktörü) (Fraksiyon 1: F1) , dış zar proteinleri (Yops), V ve W antijenleri, pestisin-
1, koagülaz, fibrinolizin gibi enzimleri sayılabilir. Kalsiyum varlığının, hemin
depolama yeteneğinin de virulansla ilişkisi belirtilmiştir.
Bakteri infekte pirelerin insanı sokması ile bulaşır. Kemirgenlerin
doğal hastalığıdır. Akciğer (AC) vebasında insandan insana bulaş olasıdır.
Oluşturduğu kliniğe göre bubonik veba (hıyarcık vebası), AC vebası ve
veba sepsisi tanımlanmıştır.
Örnekte bakteriler kutupsal boyanma özellikleriyle tanınabilirler.
Besiyerlerinde 28-30 C ‘de iyi üreyen bakteriler hareketsizdir. Hayvan deneyi
(fare-kobay inokülasyon) ile tanımlanabilir.
Seçkin ilaç streptomisindir. Gentamisin, kloramfenikol, tetrasiklin
kullanılabilir.
66
MİKROBİYOLOJİ
Y. pseudotuberculosis:
Normalde pek çok hayvanda bulunan, insana bulaştığında enterokolit,
apandisit benzeri tablo oluşturur. Biyokimyasal özellikleri, V ve W antijenleri
varlığı ile Y. pestise yaptığı hastalıklarıyla Y. enterocoliticaya benzer.
Y. enterocolitica :
Çevrede, hayvanlarda yaygın olarak bulunur. Bazı ülkelerde önemli enterokolit
etkenlerinden biridir. +4 C’de üreyebilir ve soğuk besinlerle ya da kan
ürünleriyle bulaşabilir. Enterokolit, mezenter lenfadenite bağlı akut
apandisit tablosunu taklit eden ishal oluşumu tipiktir. Eksüdatif farenjitin
etkenlerinden biridir. İmmünitesi baskılanmış kişilerde bakteriyemi/sepsis
oluşturabilir. Barsak infeksiyonu sonrası reaktif artrit, Reiter sendromu,
eritema nodosum yapabilir.
FRACİELLA TULARENSİS
Tularemi etkenidir. Tularemi “ avcı hastalığı “ olarak da isimlendirilen bir
zoonozdur. Etken küçük, Gram ile iyi boyanmayan bir bakteridir. Bakteri
kemirgenlerle direkt temas ya da inhalasyonla , bazen kenelerin sokması
ile bazen de kontamine su ile bulaşabilmektedir. Virulansından hücreiçinde
yaşayabilme yeteneği sorumludur.
Bakterinin vücuda girdiği yerde 3-5 günlük kuluçka sonrası lezyonlar oluşur. En sık
(% 75-85) ülseroglandüler form görülür. Daha sonra glandüler, oküloglandüler
(konjuktiva), orofaringeal (tonsillofarenjit) formlar görülebilir. İnhalasyonla
alındığında pnömoni oluşabilir (laboratuvar infeksiyonu).
Etken üretilerek tanı konulabilir. DFA ile tanınabilir. Serolojik tanı olasıdır.
Tedavide streptomisin ve gentamisin seçkin ilaçlardır.
PASTURELLA MULTOCİDA
Kedi, köpek ısırıkları sonrası gelişen infeksiyonlarda önemli etkenlerdendir
(TUS). KOAH hastalarında akut alevlenmeye yol açabilir. Nadiren sistemik
infeksiyon oluşturabilir. Kapsülü, fimbria, nöraminidaz ve hyalüronidaz ile hastalık
oluşturur. Penisiline duyarlı bulunması ayrımda kullanılan bir özelliğidir.
MYCOBAKTERİLER VE ACTİNOMYCESLER
Bu bakteriler aerop, sporsuz, hareketsiz, özel hücre duvarı yapısına sahip, aside dirençli
boyanan bakterilerdir.
Kalın hücre duvarında içte peptidoglikan tabaka, bunun çevresinde arabinogalaktan-
mikolik asit tabakası ve en dışta serbest yağlar (mikozit, kord faktörü, balmumu,...) ve
bunlarla bağlı durumda polipeptidler (PPD) bulunur. Bu kalın, lipidden zengin(%60) hücre
duvarı yavaş üremelerinin, antiseptiklere daha dirençli olmalarının da nedenidir.
Hücre duvarındaki mikolik asitler hücre duvarının en önemli lipididir ve aside dirençli
boyanmayla ilgilidir. Kord faktörü (trehaloz dimikolat); bakterilerin klinik örneklerde
kümeler oluşturması ile belirlenir ve virulans faktörüdür. Kord faktörü olmayan bakteriler
virulansını ileri ölçüde kaybederler (TUS).
67
MİKROBİYOLOJİ
M. TUBERCULOSİS
Tüberküloz etkenidir. Yavaş üreyen (18 saatte bir bölünme) , zorunlu aerop bir
bakteridir. Aside dirençli özelliği özel boyamalar (Erlich-Ziehl-Nielsen: EZN)
ile gösterilebilir. Löwenstein-Jensen besiyeri ya da agar bazlı Middlebrok
besiyerleri en çok kullanılan besiyerleridir. Bu amaçla bazı deterjanlar, %4 NaOH
en sık kullanılır. M. tubercülosis ürediğinde ortama niasin salar ve niasin testi ile
diğerlerinden ayrılabilir.
İnsana bulaşma damlacık infeksiyonu ile solunum yoluyla olur. İlk olarak
akciğerlere, orta-alt loblara yerleşir. Burada bir makrofaj tarafından alınır. Burada
fagozom-lizozom birleşmesini önleyen bir sistemle korunur. Bu aşamada savunma
sistemi çok güçlü ise bakteri temizlenebilir. Fakat üremeye devam ederse diğer
makrofajlar da infekte olurlar. Yaklaşık 4 hafta sonra hücresel bağışık yanıt
hem de gecikmiş tipte aşırı duyarlılık (PPD +) gelişir. Bu süreçte basil sayısı az
ise tamamen temizlenebilir. Akut dönmede akciğerlerde eksüdatif bir lezyon gelişir.
Bu primer eksüdatif lezyon (Gohn odağı) ve drene olduğu lenf bezine beraberce
Gohn kompleksi denir.Bu evrede basil çoğalması kontrol edilemezse primer
tüberküloz kliniği gelişebilir. Daha sonra bu bölgelerde dev hücreler (füzyona
uğramış makrofajlar: Langhans hücreleri) , bu hücrelerin ortasında kazeifikasyon
nekrozu, çevresinde eiteloid hücrelerle sarılmış granülomlar oluşur (tüberkül).
Kazeöz dokuda yıllarca basiller canlı halde , çoğalmadan kalabilirler (dormant
basiller). Tüberküllerden kan yoluyla basil tüm dokulara yayılabilir. Bu dokularda
yıllar boyunca kalarak sonrasında reaktive olarak yayılabilir. Bronşa açılırsa diğer
insanlara, akciğerin diğer alanlarına ya da sindirim sitemine yayılabilirler. Sonraki
bir dönemde (en az 5 yıl sonra) immünitedeki bozulma sonucu reaktivasyon
tüberkülozu gelişir. Reaktivasyon genelde akciğerlerin apeksinde (Simon
odakları), uzun kemik metafizinde, beyin, böbrek gibi oksijenlenmenin en yoğun
olduğu bölgelerde izlenir. Klinik tablolar çok geniş bir yelpazede izlenebilir.
Akciğer tüberkülozu (post primer)
- Milier tüberküloz: Hematojen yayılım sonrası organlarda darı
tanesi tarzında tutulumla karakterizedir. Göz dibinde (koroidal
tüberkül), yüksek rezolüsyonlu AC tomografisi (HRCT) ile akciğer
incelemesinde milier odakların görülmesi, KC ve kemik iliğinden
yapılacak incelemelerde granülomatöz odaklar saptanabilir. PPD
(-) olabilir.
- Plevra tüberkülozu : Eksüdatif plörezinin en sık nedeni
tüberkülozdur. Sıvıda basil gösterilebilmesi zordur, plevra biopsisi
önerilir.
68
MİKROBİYOLOJİ
ANTİTÜBERKÜLOZ İLAÇLAR
Ýlaçlar Aktif çoðalan Asit pH’da Nötr pH’da Yan etki Diðer
hücre dýþý yavaþ yavaþ
bakterilere çoðalan çoðalan
bakterisidal hücreiçi hücredýþý
etki bakterilere bakterilere
etki etki
Rifampisin + + + Hepatit, febril Ýlaçlarla etkileþimi
reaksiyon,... ve vücut sývýlarýný
boyamasý
hatýrlamak gerekir
INH + + - Periferik nörit, Nörit profilaksisi
hepatit, aþýrý için pridoksin
duyarlýk, ... kullanýlýr
Streptomisin + - - Ototoksisite, ÝM, kaviteli
nefrotoksisite lezyonlarda çok
etkili
Pirazinamid - + - Hepatotoksisite, Potansiyel
hiperürisemi dirençlilerin
eliminasyonunda
etkilidir
Etambutol Bakteriyostatik Optik nörit Dirençli mutant
geliþimini önlemde
faydalýdýr.
Korunma
Korunma amacıyla geliştirilen aşı (BCG: Bacille Calmett-Guerin; zayıflatılmış
bir M. bovis suşudur) koruyuculuğu % 0-80 arasında değişir. Aşının çocukluk
çağı tüberkülozunda ağır klinik tabloları önlediği düşünülmektedir. İnsidensin
az olduğu ülkelerde aşı rutin kullanılmaz ve PPD ile izlenen ve (+) bulunan
olgularda INH profilaksisi uygulanır. Bu uygulama AC tbc ile temas sonrası
kişilere , immunsuprese PPD(+) hastalara da önerilir.
M. LEPRAE
Cüzzam (: lepra, Hansen hastalığı) etkenidir. Yapay besiyerleri ve hücre
kültürlerinde üretilememiştir. Optimal olarak 30 C’de ürediğinden dış yüzeylerde
etkin olur. Bulaşma hastalarla uzun süreli temasla olmaktadır. Deri histiyositleri,
endotel, Schwan hücrelerini infekte ederek hücre içinde çoğalır. Kuluçka
süresi 2-4 yıldır. Kişinin hücresel immünite durumuna göre farklı bulgular ve klinik
bulgular belirlenir. Klinik bulgular her iki uç arasında farklı görüntüde izlenebilir.
Mycobacterium lepra tanısında hastaların doku salgılarından ve özellikle burundan
yapılan sürüntülerden yapılan EZN boyamada monositler içinde(lepra hücresi)
veya dışında çalı demeti şeklinde görülürler. Tedavi en az 2 yıl sürmelidir. Şiddetli
ENL tablosunda talidomid kullanılabilir.
70
MİKROBİYOLOJİ
NOCARDİA
Dallanan , aerop Gram (+) çomaklardır. Çevrede yaygın olarak bulunup insanda
eksojen infeksiyonlara yol açarlar. Aside dirençli boyanırlar (TUS). Daha az
yoğun bir asitle (%1 sülfirik asit) aside dirençli boyanma özelliği daha iyi gösterilir.
N asteroides genelde akciğer, beyin gibi organları tutarken N. brasiliensis sıklıkla
madura ayağı etkeni olarak belirlenir (TUS). Tedavide sulfonamidler, ko-
trimaksozol kullanılır.
MYCOPLASMALAR
M. PNEUMONİAE
Primer atipik pnömoninin en sık etkenidir (TUS). Trakeobronşit, farenjit
yapabilir. Bu tablolara kulak zarı inflamasyonu (myringitis) eşlik edebilir. Genelde
atipik pnömoni hafif seyirlidir, çocuk ve genç erişkinleri tutar. Hemolitik anemi,
Raynaud fenomeni, Stevens-Johnson sendromu gibi komplikasyonlar gelişebilir.
Tanıda kültür 2 – 6 hafta sürebildiği için kullanılabilir. Serolojik tanıda soğuk
aglütininler (+) bulunabilir. Fakat bu test nonspesifiktir. Mycoplasma tedavisinde
tetrasiklin, eritromisin, kinolonlar (Ürojen infeksiyonlarda), azitromisin kullanılır.
Beta-laktamlar etkisizdir.
M. HOMİNİS
Normal ürogenital florada bulunmaktadır. Postpartum ateş, piyelonefrit, pelvik
inflamatuar hastalıkla ilişkisi belirlenmiş olup diğer klinik tablolarla da ilişkili
olabileceği düşünülmektedir. Kültürde 1 – 4 günde üretilebilir.
M. GENİTALİUM
Non – gonokoksik üretritten sorumlu tutulmaktadır.
U. ÜREALYTİCUM
Üretrit, prostatit , PIH etkenidir. Üre içeren besiyerinde üreaz enzimi etkisiyle
besiyerini kırmızıya dönüştürerek ürer (TUS). İdrarda taş oluşumuna zemin
hazırladığı düşünülmektedir. Normal florada da bulunabileceğinden üremeleri
değerlendirmek zordur.
Hücre duvarı sentezi yapan antibiyotikler etkisizdir.
71
MİKROBİYOLOJİ
SPİROKETLER
İnce duvarlı, esnek, spiral çomaklardır. Prokaryotik nükleer yapı, stoplazma, stoplazma
zarı ve hücre duvarından oluşan yapı protoplazma borusu adını alır. Protoplazma
borusu ile dış örtü arasında 2-100 kadar periplazma kamçıları(:dingil telleri)
bulunur. Bunlar bakteri kamçılarına benzer bir yapı gösterirler. Bu yapılarla ileri-geri,
burgumsu hareketler yapabilirler. Başlıca 3 cins önemlidir:
- Treponema: Çok ince, sık kıvrımlı yapılardır. Sadece karanlık alanda
görülebilirler.
- Leptospira: Çok ince, uçları kıvrık bakterilerdir. Sadece karanlık alanda
görülebilirler.
- Borrelia: Nisbeten daha kalın, 3-10 kıvrımlı bakterilerdir.
72
MİKROBİYOLOJİ
TREPONEMA PALLİDUM
Frengi
Sifiliz etkenidir. Kültürü yapılamamıştır. İnsandan insana cinsel ilişkiyle
(yakın temasla) bulaşır. Fetusa intrauterin bulaşabilir. Nadiren transfüzyonla
bulaşma olabilmektedir. Dış membran proteinleri ile konak hücreye yapışır.
Hyalüronidaz aktivitesi de virulanstan sorumlu olabilir. Yaptığı lezyonlarda en
sık izlenen patolojik bulgu, obliteratif endarterittir. En çok vaso vasorumlar
tutulmakta ve yoğun plazma hücresi infiltrasyonu izlenmektedir (TUS).
Sifilizin Evleri
Primer sifiliz
Vücuda girdiği yerde 2-10 haftada önce papül, sonra ağrısız bir
ülser gelişir (şankr). Şankr kendi kendine iyileşir ve sonra hematojen
yayılma sonucu klinik tablolar ortaya çıkar (sekonder sifiliz). Hepatit,
menenjit, lenfadenopatiler (epitroklear lenfadenopati), yaygın
deri döküntüleri (rozeol) (pek çok şekilde olabilir), kondiloma
lata, ağız içinde plak müköz sık rastlanan klinik bulgulardır.
İlk iki dönem deri ve mukoza lezyonlarında bol miktarda bakteri
belirlenebilir.Bu dönem sonunda latent dönem gelişir. Klinik bulgular
ortadan kaybolur. Bu grupta % 20-25 olguda relapslar gözlenmektedir.
Bu dönemde intrauterin bulaş ya da transfüzyonla bulaş oluşturabilirler.
Geç dönemde (yaklaşık 3-5 yıl sonra) kronik dönem lezyonları ortaya çıkar
(tersiyer sifiliz). Bu lezyonlar bakteri içermez ve gom olarak tanımlanan
spesifik granülomatöz odaklardır (TUS). Geç dönemde kardiovasküler
tutulum en sık arkus aortadadır ve aortit, anevrizmalar, aort
yetmezliği gelişir. Nörosifiliz tablosunda kişilik bozuklukları, paralizi
jeneral, hallüsinasyonlar, ... ortaya çıkabilir. Argyl-Robertson pupillası
izlenir. Medulla spinalis arka kökleri tutulumunda tabes dorsalis
ortaya çıkar, Romberg bulgusu (+) tir.
Konjenital sifiliz:
Genelde erken dönem hastalarından ve 4 aydan sonra bebeğe bulaş
olmaktadır. Bulaş sonucu abortus, ölü doğum oluşabilmekte yada erken
konjenital sifiliz ya da latent infeksiyon oluşabilir. İlk 3-7 haftada sifilitik
nezle ile başlayan, hepatomegali, deri döküntüleri, anemi, pnömoni,
bilateral koriyoretinit, iskelet sistemi bulgularıyla karakterize bir klinik
belirir. Ölüm görülebilir.
Latent konjenital sifiliz genelde adölasan çağda beliren klinik bulgularla
belirlenir. İnterstisyel keratit, nörosifiliz, yüksek damak, Hutchinson triadı
(Hutchinson dişleri+int keratit+8. sinir tutulumu), kılıç kını tibia sık
bulgulardandır.
Taný
Tanıda primer, sekonder ve konjenital sifilizdeki lezyonlardan karanlık saha
incelemesi faydalıdır. Ağız içi lezyonlar uygun değildir. Serolojik tanıda non-
treponemal testler ve trepanomal testler kullanılır.
73
MİKROBİYOLOJİ
T. pallidum spp endemicum ........ Bejel (non-veneral, ağız içi yara ve gom)
T. pallidum spp pertenue ....... Yaws (cilt lezyonlarına temasla bulaşır. Sonra kemik, cilt ve lenfatiklerde granulomatoz lezyon)
T. carateum .................................Pinta (sadece deri tutlur)
Treponema vincenti.......Vincent anjini
LEPTOSPİRA
İnce, çok kıvrımlı , ancak karanlık sahada görülebilen, uçları kıvrık spiroketlerdir.
Farelerin idrarı ile kirlenmiş sularda, kanalizasyonda yaşayabilir ve insana
bulaşma bu sularla temas ile gerçekleşir. İnsanda hastalık oluşturan en önemli
tür L. interrogans olarak kabul edilmekte diğer türler bunun serovarları olarak
anılmaktadır.
Anikterik form grip gibi başlar, ateş, miyalji, frontal baş ağrısı, karın ağrısı ile
devam eder (bataklık humması, yedi gün humması) .
İkterik form (Weil hastalığı), sıklıkla icterhaemorrhagiae serovarı ile oluşur. Akut
hepatit kliniğinde nötrofilik lökositoz varlığında CPK artışında akla gelmelidir. Tanı
leptospiraların karanlık sahada görülmesi, kültürleri ama çoğu kez serolojik olarak
konulur. Mikroaglütinasyon (MAT) en sık kullanılan testtir.
Tedavide seçkin ilaç penisilindir. Hafif olgularda ampisilin, doksisiklin
kullanılabilir.
BORRELIA
Mikroaerofilik, üretilmeleri zor, daha kalınca, az kıvrımlı spiroketlerdir. Giemsa
ile boyanabilirler.
B. recurrentis ;
Epidemik dönek ateşe yol açar. Epidemik tip insana bitlerin ısırması
ile bulaşır. Tek konak insandır. Endemik dönek ateş ise bir zoonozdur.
İnsana kenelerle bulaşır ve birçok Borrelia türü etken olabilir. B. reccurentisin
en önemli özelliği antijenik değişiklikler ile savunma sisteminden kaçışı
ve bunun sonucu tekraralyan ateş ataklarıdır. Tanı klinik bulgular, tekrarlayan
ataklar varlığı ve periferik yaymada Giemsa ile spiroketlerin görülmesi ile
konulur. Seçkin ilaç tetrasiklindir.
B burgdorferi;
Lyme hastalığı etkenidir. Kenelerle insana bulaşır.
Hastalık kene ısırığından yaklaşık 7 gün sonra ısırık yerinde tipik bir lezyon
gelişmesi ile başlar. (eritema kronicum migrans). Bakteri bu lezyondan
gösterilebilir ve izole edilebilir. Lezyon kendiliğinden iyileşebilir.
75
MİKROBİYOLOJİ
CHLAMYDİA VE RİCKETTSİAELAR
CHLAMYDİA
Zorunlu hücre-içi bir bakteri ve enerji parazitidir. Hücre duvarında
peptidoglikan bulunmaz. Hem DNA hem RNA içermeleri ile bakteri olarak
tanımlanmışlardır. Üremeleri farklı bir mekanizma ile olur.
C. TRACHOMATİS
Farklı serovarlarıyla farklı klinik tablolar oluşturur.
- A – C serovarları : Trahom
- D – K serovarları : Non-gonokoksik üretrit, servisit, epididimit, servisit
Erişkinde inklüzyonlu konjuktuvit
Yenidoğanda konjuktuvit, pnömoni
- L 1-3 serovarları : Lenfogranüloma venerum (LGV)
Trahom tüm konjunktivayı kaplayan yaygın, folliküler bir konjuktuvittir. Oluşan
skarlar zamanla kornea ülserasyonları ve pannus denilen tipik yanıtı oluşturarak
körlüğe neden olabilir.
C. trachomatis, özellikle gelişmiş ülkelerde cinsel temasla bulaşan hastalıkların
önemli etkenlerinden biri konumuna gelmiştir. Erkekte non-gonokoksik
üretrit, post-gonokoksik üretrit ve epididimitin en sık nedenidir. Ayrıca
bu infeksiyonlarla Reiter sendromu da gelişebilmektedir. Kadınlarda çoğu
asemptomatiktir. İnfekte doğum kanalından geçen bebeklerde inklüzyonlu
konjunktuvit oluşumuna neden olur. Pürülan servisit, akut üretral
sendromun en sık nedenidir (TUS). PIH ve Fitz-Hugh-Curtis (perihepatit)
sendromunda da önemli etkendir. PIH sonrası infertilite gelişebilir.
LGV, L serovarları ile meydana gelir. Oluşan infeksiyon sırasında elementer
cisimler salınırken hücre ölür ve bu yüzden lezyon daha ağır ve hastalık daha
invazivdir. Genital bölgede ülser ve lenfadenopati ile karakterizedir. İnklüzyon
cisimleri aranarak tanı konabilir. Tanıda hücre kültüründe üretilmesi altın
standart olsa da kolay olmadığından fazla önerilmez. Antijen varlığı, ELİSA, DFA ile
aranabilir. Antikor yanıtı ve iyotla boyayarak hücre stoplazmasında tipik inklüzyon
cisimlerini aramak tanıda yardımcı olabilir. Diğer klamidyalarda inklüzyon
cisimleri glikojen içermediğinden iyotla boyanmazlar.
76
MİKROBİYOLOJİ
Klamidyanın yaşam döngüsü. Hücre dışındaki elementer cisim epitel hücresi içine girer ve
birkaç kere binary füzyon ile bölündükten sonra retikulat cisime dönüşür. Yeni retikulat
cisimleri elementer cisme dönüşerek epitel hücrelerinden salınırlar. Sitoplazmik inkluzyon
cisimciği, klamidyal infeksiyonların karakteristiğidir. Birkaç retikulat ve elementar cisimden
oluşur.
C. PSİTTACİ
Psittakoz etkenidir. Özellikle kuşlardan insana , kuş dışkısındaki organizmaların
solunmasıyla bulaşır. Splenomegali saptanabilen, mortalite riski olan ve
ağır gidişli bir atipik pnömoni kliniği oluşturması önemlidir. Tüm klamidya
infeksiyonlarında seçkin ilaç tetrasiklinlerdir. Makrolidler diğer alternatiflerdir
ve C. trachomatisin CİBH tablolarında tek doz uygulanan azitromisin tercih
edilmektedir.
RİCKETTSİA
Rickettsiacea ailesinde, Gram (-) hücre duvarına sahip, enerji üretebilse da ancak
hücre içinde yaşayabilen bakteriler (zorunlu hücre içi paraziti) bulunur.
Rickettsia, Coxiella, Ehrlichia bu ailenin önemli cinslerini oluşturur.
Rickettsia sitoplazma içinde serbest olarak bulunup çoğalabilirken
Coxiella ve Ehrlichia sitoplazmik vakuollerde üreyebilir. Hepsi hücre içine
indüklenmiş fagositozla girer. Rickettsia fosfolipaz –A ile fagozom dışına çıkar ve
sitoplazmada yaşar.
77
MİKROBİYOLOJİ
COXİELLA BURNETİİ
Q ateşi etkenidir. Rezervuar koyun, sığır gibi hayvanlardır. Artropodlar bu
hayvanlar arasında yayılmayı sağlar. İnsana bulaşma aerosollerle solunumla ya
da kontamine sütle olmaktadır. Akut dönemde atipik pnömoni, granülomatöz
hepatit etkenidir. Döküntü olmaması ve artropodlarla bulaşmaması ile diğer
riketsialardan ayrılır. Kronik dönemde endokardit etkenidir. Antijenik dönüşüm
ile farklı özellikler gösterir. Ortak antijen içermediği için Weil – Felix deneyi
tanısında kullanılmaz.
EHRLİCHİA
Kenelerle bulaşır. Sennetsu ateşi (Japonya) ve Ehrlichiozis denilen klinik tabloya
yol açar. Morula oluşturarak özel bir üreme tarzı gösterirler. Periferik yaymada
morulaların polimorf nüveli lökositlerde görülmesi tanı değeri taşır.
ARCANOBACTERİUM HAEMOLYTİCUM
A grubu beta hemolitik streptokok ile karışabilen, bakteriyel farenjit
etkenlerinden birisidir. Nadiren osteomiyelit, yara infeksiyonu,gibi hastalıklar
da oluşturabilir. Gçici bir döküntü oluşabilir. Besiyerlerinde beta hemoliz yapan,
katalaz (-) pleomorfik Gram (+) çomaklar şeklinde görülür.
RHODOCOCCUS EQUI
Özellikle atlar ve diğer hayvanlarda hastalık etkenidir. AIDS olgularında ve
immunsuprese hastalarda pnömoni etkeni olarak göze çarpar. Besiyerinde somon
rengi koloniler oluşturarak ürer. EZN yöntemi ile aside dirençli boyanabilir.
ERYSİPELOTHRIX RHUSIOPATHİAE
Gram (+) pleomorfik , katalaz (-) , mikroaerfil bir bakteridir. Domuzlarda sık
rastlanır, insanda nadiren etken olarak belirlenir. Kasaplar başta olmak üzere
hayvanlarla uğraşanlarda risk fazladır. Deriden bulaş olmaktadır. Erizepeloid
(yılancıksı) denilen cilt infeksiyonu ve bazen sepsis ve endokardit oluşturur. Seçkin
ilaç penisilindir.
GARDNERELLA VAGİNALİS
Gram yöntemiyle labil boyanan, katalaz (-) çomaklardır. Normak vaginal florada
bulunabildikleri gibi çok artarak bakteriyel vaginoz oluşumuna yardımcı
olabilirler. İnsan kanlı agarda hemolizleri tanımda faydalıdır. Tanıda akıntının
gram boyamasında epitel hücrelerine yapışmış bol miktarda Gr(-) kokobasil tanısal
değere sahiptir(Clue cells).
Whiff testi: vajinal sekresyona %10 KOH damlatıldığında bol miktarda bulunan
amin nedeniyle balık kokusu oluşmasıdır.
79
MİKROBİYOLOJİ
ACİNETOBACTER
Oksidaz (-), hareketsiz, çevrede yaygın bulunabilen bir bakteridir. A. baumannii,
giderek artan sıklıkta hastane infeksiyonu etkenidir, antibiyotik direnci ve salgınlar
oluşturarak sorun oluşturmaktadır.
CHRYZEOBACTERİUM (FLAVOBACTERIUM)
MENİNGOSEPTİCUM
Oksidaz (+) , sarı pigment oluşturarak üreyen, çevrede bulunabilen bir bakteridir.
Yenidoğan menenjiti salgınları bildirilmiştir. Vankomisine duyarlı bulunan
ve tedavisinde vankomisin önerilen tek Gram (-) çomaktır.
AEROMONAS
Sularda sıklıkla belirlenen bir bakteridir. En sık etken olarak belirlenen tür A.
hydrophilia’dır.Bol sulu ishal, sepsis, yara infeksiyonları oluşturabilirler.
PLESİOMONAS SHİGELLOİDES
İnositolllü besiyerlerinde tipik koloniler oluşturarak ürer. Diğer vibriolardan bir
uçta bir küme halinde flagellaları (lofotrik) olması ile ayrılır. Shigellalar ile ortak
antijenleri vardır ve İshal etkenidir.
CAPNOCYTOPHAGA CANİMORSUS
Köpek ısırıkları ile bulaşabilirse de normal ağız florasında da bulunabilir. Asıl
önemi nötropenik hastalarda özellikle splenektomi sonrası ağır sepsisler
oluşturabilmesidir.
BARTONELLA
(Rochalimaea) cinsi bakteriler , küçük , zor boyanan (Giemsa, Warthin
– Storry gümüşleme yöntemi ile iyi boyanırlar) bakterilerdir. Özel besiyerlerinde
üretilebilirler. B. bacilliformis ,tatarcıkla bulaşan, Oroya ateşi ve verruga peruana
hastalıklarına (Carrion hastalığı) yol açar. B. quintana siper ateşi denilen , vücut
bitiyle bulaşan bir hastalığa yol açar. B. henselea , kedi tırmığı hastalığı dışında
özellikle HIV(+) olgularda görülen basiller angiomatoz ve basiller peliosis
hepatis tablolarına da yol açar.
Fare ısırığı hastalığı da iki farklı etkenle oluşan bir klinik tablodur. Etkenlerden
Streptobacillus moniliformis ,Gram (-) ,kültürlerde üretilebilen bir çomaktır.
Haverhill humması , eritema artriticum adıyla da anılır. Spirillum minör , kültürde
üretilemeyen, hayvan inokülasyonu ile tanı konulabilen, Giemsa ile boyanabilen
bir bakteridir. Karanlık alanda spiral bakteriler görülerek tanınabilir.
80
MİKROBİYOLOJİ
CALYMMATOBACTERİUM
Yeni tanımlanmış , granüloma inguinale’nin etkeni (Donovan cisimcikleri) kabul
edilen bakteridir. Üretilememiştir. Giemsa boyasında tipik boyanan bakteriler
görülebilir.
TROPHERYMA WHİPPELİ
Whipple hastalığının nedeni olarak tanımlanmış bir bakteridir. Kültürü
yapılamamıştır.
PROPİONİBACTERİUM
Normal derinin önemli bir flora elemanıdır. P. acnes akne oluşumundan sorumlu
tutulurlar. Hemokültürde hemen her zaman kontaminasyon sonucu ürerler. Yapay
kalp kapağı, kateteri, şantı buluınan immunsupresif hastalarda bakteriyemi etkeni
olabilirler (TUS).
BİFİDOBACTERİUM
Uçları şiş , uzun, ince, polimorfik basillerdir. Anne sütüyle beslenen çocukların
barsak florasının çoğunluğunu oluştururlar. İnsan dışkısının suya bulaşını
gösteren önemli bir parametredir.
ANAEROPLAR
VİROLOJİ
Viruslar koruyucu bir protein örtü ile sarılmış, sadece DNA ya da RNA içeren bir kor
yapısından oluşurlar. Bazı viruslar protein örtü dışında bir lipoprotein zarf taşırlar.
Enerji üretemezler, protein sentezleyemezler, zorunlu olarak hücre içinde
çoğalmak zorundadırlar. Hücre içinde özel bir şekilde (replikasyon) çoğalırlar.
DNA virusları parvovirus hariç çift iplikçikli DNA, RNA virusları reovirus hariç tek iplikçikli
RNA bulundururlar.
DNA mutlaka tek bir molekül halinde iken RNA tek ya da çok sayıda parçalar halinde
bulunabilir. Retrovirus ailesi dışında sadece tek bir kopyaya sahiptirler (haploid).
Protein örtü (kapsid) kapsomerlerden oluşmuştur. Kapsomerler ya ikozahedral ya da
helikal yapıların tekrarlanması ile oluşabilir.
Viral kapsid yapıları genetik yapıyı korur, asıl işlevi ise spesifik reseptörlere
bağlanmayı sağlamaktır. Bu spesifik reseptörler organ seçiciliğini (tropizm)de
belirler. Bu proteinler antijenik olarak özgül antikor yanıtı oluşumunu ve aynı
zamanda T-hücre yanıtını uyaran antijenler olarak da görev yaparlar.
Bazı viruslarda bu yapı dışında bir de zarf bulunmaktadır. Zarf ; virusa özgün
proteinler ile konak hücre zarından oluşan lipoprotein bir zardır. Yüzeyda
spesifik reseptörlere bağlanmaya aracılık eden glikoprotein şeklinde çıkıntılar
bulunabilir (PEPLOMER). Peplomerler konak hücreye tutunma, adsorbsiyon ve
penetrasyondan ve tropizmden sorumludur. Bazı viruslarda bu yapılar füzyon,
hemoliz oluşumundan sorumludur.
Hemaglütininler eritrositlere tutunarak aglütinasyon oluşumunu, nöromidaz hücreden
ayrılmayı sağlar. Zarflı viruslarda zarfın altında matriks proteinleri bulunur ve viral
replikasyonda görev alır. M-proteini tomurcuklanmada rol oynar.
M-proteini kusurlu kızamık viruslarının tomurcuklanamadığı ve SSPE hastalığı
oluşumunda bu olayın sorumlu olduğu düşünülmektedir. Nukleokapsid ile zarf
arasındaki boşluğa tegument denilir. Zarf, virusu dış etkilere daha duyarlı hale getirir.
Isı, alkol, eter ve deterjanlara daha duyarlıdırlar.
Zarfsız viruslar; çok kolay bulaşabilmeleri, gastrointestinal kanalda
yaşayabilmeleri, kuruluğa dayanabilmeleri nedeniyle zarflý viruslardan daha
hızla yayılabilirler.
Virionlar
Virion içinde bazı viruslar enzim bulundururlar. (-) RNA virusları ve reoviruslar
(rotavirus) m- RNA çevirisine ihtiyaç duyarlar ve virionda RNA polimeraz
taşırlar. Bazı DNA virusları (HBV) virionlarında DNA polimeraz taşırlar
ve HBV DNA polimerazı revers transkriptaz işlevi de görmektedir.
Retroviruslar
Retroviruslar ise genetik olarak DNA oluşturarak konak hücre DNA’sına
entegre olabilmek için revers transkriptaz (RT) taşırlar.
83
MİKROBİYOLOJİ
REPLİKASYON
1 – Virusun konak hücreye tutunması ve adsorbsiyonu
2 – Virusun penetrasyonu
3 – Viral kapsidin soyulması (uncoating)
4 - Viral ürünlerin biyosentezi
5 – Erken m-RNA sentezi
6 – Erken protein sentezi
VİRAL RESEPTÖRLER
Virüs Reseptör Hücre veya doku
Yardımcı T lenfositleri; monosit ve
HIV CD4 molekülü
makrofajlar; antijen sunucu hücreler
İntraselüler adezyon
Rinovirüsler Burun mukozası
Molekülü-1 (ICAM-1)
Epstein-Barr virüsü Kompleman reseptörü 2 (CR2) B lenfosit
Reovirüs Beta-adrenerjik reseptörler Miyokart hücreleri
Kuduz virüsü Asetilkolin reseptörleri Sinir dokusu
B19 parvovirüs Eritrosit Eritroid öncü hücreler
Birçok virüs Fc reseptörleri Monosit ve makrofajlar; ilişkili hücreler
İmmünoglobülin süperfamily
Poliovirüs Epitel hücreleri
protein
İnfluenza A virüsü Sialik asit Epitel hücreleri
ID :06t104
84
MİKROBİYOLOJİ
VİRUS GENETİĞİ
Viral mutasyonların en önemli pratik kullanım alanı infektivitesini kaybetmiş canlı
viruslar (atenüe)’ın aşı olarak kullanılmasıdır. Bunlar dışında viruslar genomları
arasında bazı karşılıklı etkileşimler oluşturabilirler. İki birbirine benzeşen genom
dizileri arasında çapraz değiş-tokuş sonucunda rekombinasyon oluşur. Yalnız
segmentli genoma sahip viruslarda bu genom segmentleri alış-verişe
uğrayabilir. Bu durumda yeniden düzenlenme (reassortment) gelişir. Bu
durum influenza virusun tekrarlayan salgınlarının önemli bir nedenidir.
Bir yardımcı virusun kusurlu bir virusun üremesini sağlaması olayına tamamlama
(komplementasyon) adı verilir. Bu durumun en önemli örneği HDV’un ancak
HBV varlığında üreyebilmesi ve hastalık oluşturabilmesidir.
Ayrıca viruslar genetik vektör olarak gen tedavisinde ve rekombinan aşılar olarak
kullanılmaktadır. Gen tedavisinde özellikle retroviruslar kullanılmaktadır.
VİRAL BULAŞMA
Solunum yoluyla bulaşma Paramiksovirüsler, Pikornavirüsler, influenzavirüsler, rhinovirüsler,
enterovirüsler, VZV, parvovirüs B19
Fekal-oral bulaşma Pikornavirüsler, rotavirüsler, reovirüsler, calicivirüsler, norwalk virüsü,
adenovirüs
Temasla bulaşma (lezyonlar, Herpes simpleks virüs, rinovirüsler, poxvirüsler, adenovirüs
salgılar...)
Hayvanlarla bulaşma Togavirüsler (alfa), flavivirüsler, Bunyavirüsler, orbivirüsler, arenavirüs-
ler, kuduz virüsü
Kanla bulaşma HIV, HTLV-I, Hepatit B, Hepatit C, Hepatit D., Sitomegalovirüs
Cinsel yolla Kanla taşınan virüsler Herpes simpleks virüs, Human Papilloma virüs
Maternal-neonatal bulaşma Rubella, sitomegalovirüs, Parvovirüs B19, ekovirüs, Herpes simpleks
virüs, varisella-zoster virüs
Genetik Prionlar, retrovirüsler
ID:
ONKOJENiK ViRÜSLER
Transformasyonda Rol
Virüs İlgili hastalık
Alan Protein ve Olaylar
DNA TÜMÖR VİRÜSLERİ
Simian virüs 40 Büyük tümör antijeni Hamsterde sarkomlar
Polyoma virüsleri (JC ve BK Tümör antijen Hamsterde beyin tümörleri
virüsleri)
İnsan papillomavirüsleri tip E6 ve E7 proteini Servikal displazi ve neoplazi
16 ve 18
Adenovirüs (tip 12, 18 ve 31) E1A ve E1B Hamsterde sarkomlar
Ebstein-Barr virüs EBNA ve LMP proteinleri Burkitt lenfoma
Nazofarenks karsinomu
Hepatit B virüsü X protein Primer hepatoselüler
karsinoma
Molluscum contagiosum ... Benign deri lezyonları
Herpes simpleks virüs tip 2 ... Servikal karsinom
Antiviral etkili ilaçlar oldukça az sayıdadır. Bunun en önemli nedeni virusların üremeleri
sırasında pek çok konak yapısını kullanmasıdır. Bu şekilde seçici toksisite sağlamak zor
olmaktadır.
İNTERFERON
Antiviral protein üretilmesini uyararak etkili olur. Antiviral etkisi yanında
immünomodülatör etkisi de (özellikle IFN-gama) vardır. İFN-alfa; HBV,
HCV kronik infeksiyonları, HPV inf(kondilomata aküminata), HHV-8
Kaposi sarkomu tedavisinde etkilidir. Kronik HBV infeksiyonlarında sıklıkla
kullanılmaktadır. Ayrıca IFN-beta multiple skleroz, IFN-gama kronik
granülomatöz hastalık tedavisinde kullanılmaktadır.
NÜKLEOZİD ANALOGLARI
Asiklovir:
Asiklovir hem viral timidin kinaz ile özellikle fosforile edilerek etkin hale gelir
hem de özellikle viral DNA polimerazı inhibe ederek seçici etkisini gösterir.
Özellikle HSV ve VZV üzerine etkilidir. CMV, EBV’ye etkili değildir.
Latent virus üzerine hiçbir etkisi yoktur. HSV ansefaliti, tekrarlayan HSV
infeksiyonları, VZV (zona) tablosunda kullanılır. Bu viruslara karşı koruyucu
etkisi de bulunmaktadır. Valasiklovir, fansiklovir, pensiklovir yeni asiklovir
türevleridir.
Gansiklovir:
Guanozinin bir nükleozid analoğudur. CMV tarafından infekte hücrelerde
kodlanan bir fosfokinazla fosforile edilir. CMV infeksiyonları tedavisinde
kullanılır. Kemik iliği supresyonu yapabilir.
Sidofovir:
Sitozinin analoğudur. Şiddetli HPV infeksiyonlarında ve CMV retinitinde
kullanılabilir
Vidarabin:
Adenin analoğudur. HSV üzerine etkilidir. Asiklovirden daha az etkili ve
toksiktir. İododeoksiüridin, Triflorotimidin HSV infeksiyonlarında lokal
kullanılabilen toksik ürünlerdir.
89
MİKROBİYOLOJİ
Ribavirin:
Guanozin analoğudur. Guanozin sentezini (iyonosin monofosfat dehidrojenaz
inh.) ve m RNA sentezini inhibe eder. Birçok basamağı etkilediği için direnç
sorunu oluşturmaz. RSV, HCV, İnfluenza, kızamık, Lassa ateşi, hantavirus
infeksiyonlarında kullanılabilir.
VİRAL AŞILAR
Aktif immünizasyon amacıyla kullanılırlar. Canlı aşılar genelde tek doz uygulama
ile ömür boyu bağışıklık bırakabilen güçlü aşılardır. En önemli sorun immünitesi
düşük olgularda sistemik hastalık tablosuna yol açabilmeleridir. Kısa raf ömrü,
virusun virulansı yeniden kazanabilmesi gibi riskleri de taşır. İmmunsupresiflerde
ve gebelerde uygulanmamaları önerilir. Kızamık, kızamıkçık, suçiçeği, oral
polio (Sabin), kabakulak, sarı humma aşıları bu tür aşılara örnektir. Bazen ölü
virus ya da viral yapılar aşı olarak kullanılır. Sekretuar Ig A gelişmemesi, tekrar
dozlara ihtiyaç duyması, hücresel immünitenin yetersiz olması, aşı kompenentlerine
allerji (yumurta) gibi olumsuz etkileri bulunurken immünitesi bozuk olgularda da
güvenle uygulanabilir. Polio(Salk),kuduz,influenza, hepatit A, B aşıları, grip
aşısı bu aşılara örnektir. Bazen koruyucu olarak ya da tedavide immunglobulinler
kullanılabilir(HAV immünglobulin profilaksisi, kuduz immunglobili, CMV
hiperimmunglobulin,...)
ÖNEMLÝ VÝRAL PATOJENLERÝN ANA GÝRÝŞ KAPILARI
Giriş Kapısı Virus Hastalık
Solunum yolu İnfluenza virusu İnflenza
Rinovirus Soğuk algınlığı
Respiratuvar sinsisyal virus Bronşiyolit
Epstein-Barr virusu Enfeksiyöz mononükleoz
Herpes simpleks virusu tip 1 Çiçek
Sitomegalovirus Herpes labialis
Kızamık virusu Mononükleoz sendromu
Kabakulak virusu Kızamık
Kızamıkçık virusu Kabakulak
Hantavirus Kızamıkçık
Adenovirus Zatürre
Zatürre
Sindirim kanalı Hepatit A virusu Hepatit A
Poliovirus Poliyomiyelit
Rotavirus İshal
Deri Kuduz virusu3 Kuduz
Sarı humma virusu3 Sarı humma
Deng virusu3 Deng
Insan papillomavirusu Papillomalar (siğiller)
Genital kanal İnsan papillomavirusu Papillomalar (siğiller)
Hepatit B virusu Hepatit B
İnsan immünyetmezlik virusu AIDS
Herpes simpleks virusu tip 2 Herpes genitalis ve neonatal herpes
Kan Hepatit B virusu Hepatit B
Hepatit C virusu Hepatit C
Hepatit D virusu Hepatit D
İnsan T-hücre lösemi virusu Lösemi
İnsan immünyetmezlik virusu AIDS
Sitomegalovirus Mononükleoz sendromu veya zatürre
Transplasental Sitomegalovirus Doğmalık anormallikler
Kızamıkçık Doğmalık anormallikler
ID:
91
MİKROBİYOLOJİ
VİRAL AŞILAR
Kullanımı Aşı Canlı, ölü virüs veya virüs subuniti
Yaygın Kullanılanlar Kızamıklar Canlı
Kabakulak Canlı
Kızamıkcık (Rubella) Canlı
Suçiçeği Canlı
Polio Canlı (sabin)- ölü (salk)
İnfluenza Ölü
Hepatit A Ölü
Hepatit B Virüs subuniti
Rabies (kuduz) Ölü
Özel Durumlarda Kullanılanlar Sarıhumma (yellow fever) Canlı
Japon ensefaliti Ölü
Adenovirüsü Canlı
Smallpox Canlı
ID:
DNA VİRUSLARI
HERPES VİRUSLAR
Zarflı çft iplikli , doğrusal DNA taşıyan viruslardır. Çekirdek içinde replikasyona
uğrar, çekirdek içinde inklüzyonlar yapar ve zarfı çekirdek zarından olan
tek virus grubudur. Latent ya da litik infeksiyonlar oluşturabilirler. Timidin kinaz
(CMV, EBV hariç) ve DNA polimeraz enzimi sentezlerler.
Herpes virusla kanserogenez ile de ilişkili bulunmaktadır. HSV servikal
kanser, HHV-8 Kaposi sarkomu ,EBV Burkitt lenfoma ve nazofaringeal Ca
ile ilişkili bulunmuştur.
Herpes Simplex Virus (HSV) (HSV tip 1 ve 2) :
Dudak, göz, burun, genital bölge gibi deri-mukoza bileşkelerinde infeksiyonlar
yaparlar. Viral ansefalitler arasında en önemli etkendir. İmmünitesi
baskılanmış olgularda sistemik ve ağır klinik tablolara yol açabilir. Genelde
HSV tip 2 genital, tip 1 ağız bölgesinde hastalık oluştursa da farklı bölgelerde
farklı tiplerle tutulum mümkün olabilir. İlk infeksiyon sonrası retrograd olarak
nöral ganglionlarda latent olarak kalırlar Genelde tip 1 trigeminal, tip
2 sakral ganglionlarda). Bulaşma vücut sıvıları, cinsel temasla, lezyonlardaki
sıvılarla olabilir. Anneden doğum sırasında, doğum öncesi transplasental
olarak bebeğe geçebilir. Genelde veziküler lezyonlar oluştururlar.
Primer infeksiyon sonrası latent olarak ganglionlarda kalırlar ve sonrasında
o ganglionun dermatomunda yeniden reaktive olarak hastalık oluşturabilir.
Tekrarlayan infeksiyonlar hep aynı yerde belirlenir.
Oral herpes
Herpetik gingivostomatit çocuklukta, faringotosillit erişkinde sık belirlenen
tablolardır. Tekrarlayan herpes labialis en sık belirlenen klinik tablodur
(TUS).
92
MİKROBİYOLOJİ
Keratokonjonktuvit
Klasik dendritik ülserasyonlar ile belirir, tekrarlayarak körlüğe yol açabilir.
Parmakta primer tutulum olduğunda herpetik dolama ( herpes gladyatorum)
görülür. Atopik ekzemalı çocuklarda görülen, yaygın ekzema herpetikum,
bazen adrenal nekrozu yaparak ağır seyirli bir klinik tablo oluşturabilir. HSV
yanık yarası infeksiyonlarına neden olabilir.
Genital herpes
Genelde HSV 2 ile oluşur. Genital infeksiyonların çoğu asemptomatiktir.
Klinik tablo ağrılı genital vezikül-ülserler şeklindedir. Nadiren viremi yapabilir.
Viremi sırasında aseptik menenjit yapabilir ve genelde kendiliğinden iyileşir.
Semptomsuz viral yayılım kadınlarda sık rastlanan ve virusun yayılmasından
sorumlu bir özelliktir.
HSV meningoansefaliti
Çoğunlukla HSV 1 sorumludur. Ani başlangıçlı , ağır bir meningoansefalit
yapar. Sıklıkla fokal nörolojik bulgular ve konvülziyon saptanmaktadır.
BOS bulguları değişkendir ve yarısında eritrosit belirlenir. Mortalitesi
yüksektir (% 50-70) . MR incelemelerinde temporal lop tutulumu çoğu
kez tanıya yardımcıdır (TUS). Kesin tanı beyin biyopsisi ya da BOS ‘da HSV
varlığı gösterilmesi (PCR) ile konulabilir. Erken başlanan asiklovir tedavisi
mortaliteyi azaltabilir.
Herpes neonatarum
Etken genelde HSV 2’dir. Virüs intrauterin ya da daha çok infekte annenin
doğum kanalından doğum sırasında bulaşır. Yaygın infeksiyon sonucu ölüme
neden olabilir. Daha hafif, sadece deriyi, gözü,... tutan klinik tablolar olasıdır.
Genital herpesi olan kadınlarda doğumun sezaryan ile yapılması
önerilir.
HSV, servikal kanser, eritema multiforme ile de ilişkili bulunmuştur. Fasiyal
paralizi (Bell) ile ilişkili olabileceği de bildirilmiştir.
Tanıda lezyondan alınana örneğin (vezikül tabanı) Giemsa ile boyanmasıyla
(TZANCK) multinükleer dev hücreler görülebilir. Bu hücreler HSV ve VZV
infeksiyonlarında görülebilmektedir. Füzyon yoluyla virusun yayılması ile
oluşurlar. Ayrıca intranükleer inklüzyonlar ( Cowdry A) görülebilir (TUS).
Bu örneklerde HSV antijeni ve nükleik asitleri (PCR, insitu hibridizasyon )
saptanabilir. Çeşitli doku kültürlerinde virüs üretilebilir. Serolojik yanıt sadece
primer hastalığın tanısında ve duyarlı kişileri belirlemede faydalıdır.
Tedavide ASİKLOVİR etkilidir. Vidarabin alternatiftir fakat daha toksik ve
daha az etkilidir. İdoksiüridin, tromantadin, lokal asiklovir, trifluridin topikal
tedavide kullanılabilir. Famsiklovir, valasiklovir yeni geliştirilen asiklovir
türevleridir.
DNA VİRÜSLERİ
SİTOMEGALOVİRUS (CMV)
Konjenital infeksiyon, sağlıklı erişkinlerde mononükleoz sendromu oluştursa
da asıl immünitesi bozuk hastalarda sistemik infeksiyonlar ( pnömoni, kolit,...)
ya da ağır klinik tutulumlar (retinit,...) yapabilmesi önem taşımaktadır. Çok
değişik yollarla bulaşabilir. İn utero, doğum kanalından, sütle yenidoğana
bulaşabilir. Çocukluk çağında tükrükle bulaşır. İlerki dönemlerde cinsel temas
önemli bir bulaş yoludur. Kan ve organ nakilleri ile de bulaşabilmektedir.
95
MİKROBİYOLOJİ
CMV pek çok hücreyi etkileyerek buralarda latent olarak kalabilir. Daha sonra
immun sistem bozulduğunda reaktive olarak hastalık oluşturur.
Konjenital infeksiyonlar
En sık konjenital defekte yol açan virustur (tüm canlı doğumlarda
yaklaşık % 1). Gebelik sırasında gelişen primer infeksiyonla ilgilidir. Nadiren
reaktivasyon ile konjenital infeksiyon gelişebilir. İnfeksiyonla doğan
bebeklerin yaklaşık % 10 kadarında mikrosefali, intraserebral
kalsifikasyon, büyüme geriliği, hepatosplenomegali, sarılık, retinit
gibi döküntü gibi klinik bulgular söz konusudur (sitomegalik inklüzyon
hastalığı). Diğer bebeklerde entelektüel faaliyetlerde gerilik ve işitme
kayıpları gelişebilir. Bu bebekler uzun süreler virusu yayabilirler.
İntrauterin infeksiyon tanısı için bebeğin idrarında virusu göstermek
ya da kordon kanında CMV DNA saptamak önerilen yöntemlerdir.
Çocukluk ya da erişkinlerde primer infeksiyon hemen her zaman semptomsuz
olarak geçirilir. Mononükleoz sendromu yapabilir. Heterofil antikorlar
yoktur.
Transfüzyon yoluyla bulaşma olduğunda 3-5 hafta sonra gelişen ateş,
splenomegali, hepatit, lenfositoz gibi bulgular oluşabilirse de çoğunlukla
asemptomatik bir seyir izler.
Transplantasyon sonrası en sık hastalık oluşturan virustur (TUS). Solid organ
transplantasyonu yapılanlarda transaminaz artışı, trombositopeni ile
karakterize tablo , interstisyel pnömoni ve organ reddi olaylarında
etken olarak rol oynar. Kemik iliği transplantasyonu (KİT) sonrasında
gelişen graft-versus host (GVH) reaksiyonuyla ilişkilidir ve klinik olarak
CMV infeksiyonu ile ayrımı ayrımı son derece güçtür. KİT olgularında
en sık interstisyel pnömoniye neden olur. AIDS olgularında özellikle
retinit kliniği ön plandadır. Ayrıca sindirim sistemi tutulumu (kolit,
özafajit,...) hepatit, ansefalit, poliradikülopati, pnömoni oluşabilir. CMV
ayrıca bu hasta grubunda diğer fırsatçı infeksiyonların gelişimine de
zemin hazırlar.
Tanıda CMV infeksiyonu sırasında oluşan dev hücreler ve özellikle intranükleer
yoğun bazofilik baykuş gözü adını alan hücreler tanısal değere sahiptir.
İdrar, BAL örneklerinde ya da biopsilerde bu tipik hücreler görülerek tanı
konulabilir. Antijen saptanması en pratik tanı metodu olarak kullanılmaktadır.
Lökositlerde pp 65 antijeni saptanarak infeksiyon belirlenebilir. PCR ile
DNA tayini (özellikle plazmada ) tanıda faydalı olabilir.
Akut infeksiyon CMV Ig M pozitifliği ile belirlenebilir.
Tedavide gansiklovir ve foskarnet kullanılabilir. Ağır olgularda ve KİT
hastalarında hiperimmunglobulin tedaviye eklenebilir.
96
MİKROBİYOLOJİ
HERPESVİRÜS ENFEKSİYONLARI
Virüs Enfeksiyon
Herpesvirüs hominis Herpes labialis (uçuk)
(Herpes simpleks) Keratokonjunktivit
Tip 1 Parmak enfeksiyonları (“dolama”)
Ensefalit
Primer stomatit
Genital enfeksiyonlar
Tip 2 Neonatal enfeksiyonlar (vajinal doğum sırasında alınır)
Sitomegalovirüs (CMV) Konjenital enfeksiyon
İmmün yetmezlikli hastalarda:
Pnömoni
Retinit
Enterit
Yaygın enfeksiyon
Ebstein-Barr virüsü (EBV) Enfeksiyöz mononükleoz
Burkitt lenfoma
Nasofarengeal karsinom
Oral tüysü lökoplaki (AIDS hastalarında) diğer lenfomalar
Hodgkin lenfoma ve kaposi sarkomu (AIDS hastalarında)
Varisella zoster virüsü (VZV) Suçiçeği
Zona (herpes zoster)
İnsan herpesvirüs 6 (HHV 6) ve Egzantem subitum
7 (HHV 7) İmmün yetmezlikli hastalarda enfeksiyon
İnsan herpesvirüs 8 (HHV 8) Kaposi sarkomla ilişkili
ID:
POKSVİRUSLAR
MOLLUSCUM CONTAGİOSUM
İnsanlar arasında temasla bulaşan (cinsel ilişkiyle bulaşan hastalık), deride göbekli
nodüler lezyonlar oluşturan, içinden sıkılınca peynirimsi bir sıvı çıkan, kendiliğinden
iyileşebilen bir hastalıktır.
PAPOVAVİRUSLAR
Papillomavirus ve Polymavirus cinslerini içermektedir. Genomu çift sarmal
sirküler DNA olan zarfsız virüslerdir. En belirgin özellikleri selim ve malign tümöral
oluşumlara yol açabilmeleridir.
PAPİLLOMAVİRUSLAR
Deri ve mukozalarda lokalize infeksiyon yaparlar. Bazıları malignite oluşumuyla
ilişkili bulunmuştur. Bulaş deri ve mukozalardaki defektli bölgelerden olmaktadır.
Kontamine yüzey ve eşyalarla, doğum kanalından doğum sırasında ve cinsel ilişki
ile bulaşabilir. Genom bir plazmid gibi (epizom) hücrede persistan olarak kalarak
sonrasında aktif hale gelebilir.
Deri siğilleri sıktır ve genelde kendiliğinden iyileşme eğilimindedir. Anogenital
bölgede gelişen siğillere kondiloma akiminatum adı verilir (TUS). Cinsel ilişki
ile bulaşan hastalıklardan biridir. HPV 16 ve 18 serviks kanseri ile ilişkili
bulunmuştur. Papanicalou boyasında (Pap-smear) tipik vakuollü ve nükleer
genişleme gösteren hücreler (koilostatik hücreler) görülebilir. Laringeal
papillom özellikle 5 yaş altı çocuklarda görülen larinksin en sık selim tümörüdür.
Ağız boşluğu, konjonktivada da papillomlar oluşabilir. Epidermodisplazi
verrüformis deride yaygın ve uzun süreler izlenen siğil öbekleridir ve malign
dönüşümlere (skuamoz hücreli Ca) rastlanabilir (öz HPV 5 ve 8).
Tanıda in-situ hibridizasyon, PCR ve sitolojik bulgular tanıda faydalıdır. Hücre
kültürü ve serolojinin tanıya faydası yoktur.
Siğiller kriyoterapi ile, yakılarak ortadan kaldırılabilir. İnterferon uygulaması
kondiloma aküminatumda gerekebilir.
99
MİKROBİYOLOJİ
POLYMAVİRUSLAR
JC ve BK virusları. Solunum sisteminden bulaşırlar, lenfositleri ve sonrasında
BK böbrekleri , JC böbrek, akciğer ve retiküloendotelyal sistem tutulumu
yaparak latent olarak kalırlar. İmmünite zayıfladığında reaktivasyonla
infeksiyonlara neden olurlar.
BK renal transplantlarda üreteral stenoz, KİT hastalarında hemorajik sistit
ve JC virus immunsuprese konakta (Özellikle HIV +) progresif multifokal
ansefalopati oluşturur. İnsitu hibridizasyon ve PCR ile tanı konulabilir, özgül
tedavi yoktur.
ADENOVİRUS
Zarfsız, çift sarmal lineer bir DNA taşıyan ve kapsidden dışarıya fiber denilen
çıkıntıları olan viruslardır. Bu çıkıntılar ile hücrelere tutunma ve
hemaglütinasyon belirlenebilir. Kapsidde bulunan hekzon antijenler
cinse özgüdür ve tüm adenoviruslarda bulunur, çıkıntılarda bulunan
penton antijenler tipe özgü antijeniteyi sağlar (TUS). Bazı serotipler doku
tropizmi gösterirler. Mukozal yüzeyleri (GIS, solunum, konjonktiva) infekte ederler.
İmmunsupresyon varlığında sistemik yayılım olabilir. Lenfoid dokuda latent
olarak kalırlar. İnsanlara direkt temas, fekal-oral, damlacık infeksiyonu ile
bulaşabilir (TUS). Toplu yerlerde (askeri birlik,...) salgınlar oluşturur.
Farenjit, farengokonjunktival ateş, akut respiratuar hastalık (ateş, farenjit,
servikal adenit, öksürük) başta olmak üzere pek çok solunum yolu infeksiyonu
oluşturabilirler (TUS). Nadiren fakat ölümcül pnömoni nedeni olabilirler. İnfantil
viral gastroenteritlerin önemli nedenlerindendir ( tip 40,41). Hemorajik
sistit yapabilirler. Konjunktivit ve foliküler epidemik keratokonjunktivit (tip
8,19) etkenidirler.
Hücre kültüründe üretilebilir. Antijen tayini pratikte en sık kullanılan metoddur.
PARVOVİRUS
Parvoviruslar en küçük, yegane tek sarmal DNA içeren, zarfsız viruslardır.
Ancak üreyen hücrelerde replike olabilirler. İnsanda sadece parvovirus B- 19
hastalık oluşturmaktadır. Kemik iliği eritroid seri hücreleri hedef hücrelerdir
ve eritrositlerdeki P-antijenleri virus için reseptör görevi görürler.
Eritema infeksiyozum (5. hastalık) çocuklarda yüzde belirgin tokat yemiş
gibi döküntüler , artralji ile karakterize bir tablodur. İmmunsuprese
hastalarda kronik infeksiyonlar ve anemi, hemolitik anemilerde ciddi
aplastik kriz atakları meydana getirir. Gebelik sırasında geçirildiğinde
bebekte hidrops fetalis ile ölüme neden olabilir, anomali oluşturmaz
(TUS).
Tanıda Ig M yanıtı ve viral DNA saptanması (PCR) kullanılmaktadır.
100
MİKROBİYOLOJİ
RNA VİRUSLARI
PARAMİKSOVİRUSLAR
Bu aile lipid bir zarfı olan, genomu segmentli olmayan (orthomyxoviruslardan farkı),
(-) RNA içeren virusları kapsar.
Kızamık virüsü (Morbilivirus) aynı zamanda hem stoplazmada hem
nukleusda da inklüzyonlar oluşturabilir. Sinsisya oluşumu ile dev hücreler
oluşturabilirler. Tüm paramiksoviruslar esas olarak damlacık yoluyla, üst
solunum yollarından bulaşır. Önemli cinsler ve zarf proteinleri farklılıkları tabloda
gösterilmiştir.
Kızamık virusu
Morbiliviruslar arasında insan için patojen olan tek türdür. Zarf üzerinde
sadece hemaglütinin ve füzyon proteini içerirler. Zarf altında matriks
proteini tomurcuklanma aşamasında rol oynar.
Virus damlacık infeksiyonu ile bulaşır. Yaklaşık 7-14 gün inkübasyondan
sonra klinik bulgular gelişir. Solunum yollarında bulaşma ve çoğalma sonrası
virus lenfatiklerde yayılır ve mononükleer hücrelerde sinsisya ile dev
hücreler oluşturur (TUS). Sonrasında sistemik yayılım ile pek çok bölgeye
ulaşır (Konjunktiva, solunum yolları, gastrointestinal sistem, üriner sistem, deri
kapillerleri, lenfatikler, MSS). Klinik tablo geçince yaşam boyu bağışıklık
bırakır.
Prodrom bulgular öksürük, burun akıntısı (coryza), konjunktuvit,
fotofobidir. Bu dönemde mukozolarda tipik ortası beyaz, çevresi eritemli
döküntüler (tuz tanesi görünümü) oluşur. En sık ağız mukozasında belirlenen
bu döküntüler kızamık için patognomoniktir (KOPLİK lekeleri) ve deri
döküntüleri geliştiğinde kaybolur. Döküntü kulak arkasından başlar,
vücuda ve yüze yayılır. Ateş döküntüler geliştikten sonra düşmeye
başlar bir süre daha devam eder (TUS). Ateşin yeniden yükselmesi
ya da lökositoz belirlenmesi komplikasyonu düşündürür. Birkaç gün
içinde döküntüler kaybolur.
Komplikasyonlar arasında pnömoni en sık ölüme neden olan ve en önemli
komplikasyondur. Özellikle, kızamık mortalitesi gelişmekte olan ülkelerde,
beslenme bozukluğu olan infantlarda yüksektir. A-vitamini eksikliğinde
mortalite yüksektir ve Avitamini takviyesi ile mortalitenin azalabileceği iddia
edilmektedir. Süt çocuklarında en sık komplikasyon otitis mediadır.
SLE ve Multiple Skleroz (MS) etyolojisinde rolü araştırılmış fakat kanıtlanmamıştır.
Kızamık belirgin olarak anerji oluşturur. Tüberküloz reaktivasyonu ya da
PPD negatifleşmesi gözlenebilir. Gebelikte düşüklere yol açabilir, bebekte
anomali oluşturmamaktadır.
SSPE
SSPE ( Subakut Sklerozan Panensafalit) kızamıktan yıllar sonra gelişen, çok
seyrek, genelde fatal bir klinik tablodur.
101
MİKROBİYOLOJİ
Virus replike olabilir fakat salınamaz, BOS ve kanda yüksek oranda kızamık
antikoru belirlenir, beyin dokusunda inklüzyon cisimleri belirlenir. Kişilik
bozuklukları, myoklonik kasılmalar, körlük gelişerek ilerler (TUS). Virusun
M-proteinlerindeki defekt sorumlu tutulmaktadır.
Klinik bulgular çoğu kere tanıda çok yardımcıdır. Tanıda sıklıkla serolojik yanıt
(IgM ELİSA) kullanılır. Kültürü güçtür. Burunda, idrarda tipik multinükleer
dev hücreler (Warthin_Finkeldey) , hem stoplazmada hem nukleusta
eozinofilik inklüzyon cisimleri görülmesi tanıda yardımcıdır.
Etkili antiviral bulunmamaktadır. Korunmada temas sonrası ilk 2 gün
içinde uygulanacak aşı koruyuculuk sağlayabilir. İlk 6 günde standart
immunglobulin uygulanırsa korunma ya da hastalığın hafif geçişi sağlanabilir.
Canli aşı ile profilaksi 9. ve 15. aylarda iki doz olarak önerilmektedir. Yaklaşık
13.-15. aylarda aşı ve 4-6 yaşlarında rapel bir diğer öneridir. Canlı aşı
olduğu için immunsupresiflerde uygulanması önerilmez. Kızamıkçık
ve kabakulak aşılarıyla kombine (MMR) uygulanabilir.
Kabakulak virusu (Mumps, epidemik parotidit):
Damlacık infeksiyonu ile bulaşır. Tek serotipi vardır.
En sık bulgu parotittir. Genelde viremi ile pankreas, testis/overler, MSS,
göz, iç kulak, periferik sinirler tutulabilir.
Orşit erkeklerde sık rastlanan bir komplikasyondur ve iki taraflı olursa
steriliteye neden olabilir. Ooforit, pankreatit rastlanabilen tablolardır.
Yaklaşık yarısında MSS tutulumu vardır fakat ancak % 10 olguda aseptik
menenjit vardır.
Etkili bir tedavi yoktur. Orşit olgularında steroid kullanılabilir. Aşı ile korunma
(MMR) mümkündür.
PARAİNFLUENZA VİRUS
Kış aylarında yaygın solunum sistemi infeksiyonları yaparlar. Viremi ve sistemik
infeksiyon yapmazlar. Kuluçka süresi 2-6 gündür. En sık görülen
komplikasyon otitis mediadır. Bağışıklık kısa sürelidir.
ORTOMİKSOVİRUS
İnfluenza virus : (grip)
Zarflı, (-) RNA viruslarıdır. Ortak antijenik yapıları olan üç tipi belirlenmiştir:
A, B, C. Genomları 8 parçalıdır (influenza C 7 parçalı). Bu parçalı genomik
yapı nedeniyle mutasyonlar ve yeniden karışım (reassortment) olayları
sıklıkla yaşanır. Bunun sonucu antijenik yapı sıklıkla değişebilir ve çok
farklı kökenler ortaya çıkarsa buna antijenik shift adı verilir. Bu kökenler
pandemilere yol açabilirler (TUS). Mutasyonlar sonucu oluşan
değişiklikler daha küçüktür ve antijenik drift adı verilir. Virüs zarfında
hemaglütinin (HA) ve nöraminidaz (NA) bulunur ve tiplendirmede
bu yapılar kullanılır. HA hücreye yapışmada önemlidir(TUS) ve virusu
nötralize edici antikorlar bu antijene karşı gelişir, aşı HA antijenleri
içerir (TUS). Bu antijenler ile epitel hücrelerinin sialik asit yapılarına
tutunma sağlanır. Nöraminidaz ise virusun infekte hücreden salınımını
sağlar. Matriks proteinleri arasında yer alan M2 membran proteinleri
amantadin, rimantadin etkisinin görüldüğü bölgelerdir. Replikasyon
diğer RNA viruslarının aksine nukleusta gerçekleşir. Isıya, aside, lipid
eriticilere duyarlıdır. En sık A, bazen B hastalık oluştururken C sıklıkla
çocuklarda infeksiyona neden olabilse de hastalık oluşturmaz.
Grip
Grip primer olarak solunum yollarını hastalandırır. Üst solunum yolları
infeksiyonu bulguları, yaygın ağrılar, ateş, öksürük en belirgin tablo olsa
da sessiz infeksiyonlar ya da ağır ölümcül pnömoniye de neden olabilir.
Bu süreçte solunum yollarındaki doğal direnç kaybolur ve bakterilerin
yapışması daha kolaylaşır. İnfeksiyon sırasında kısa süreli bir viremi
yaşanabilse de diğer dokulara yayılma nadirdir. Yaklaşık 1-3 gün kuluçka
sonrası 4-5 gün süren bir klinik tablo oluşur. Çocuklarda karın ağrısı ve ishalin
ön planda izlendiği bir klinik tablo da belirlenebilir.
Grip sonrası bakteriyel pnömoni (Özellikle S. aureus, Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae) olabilir ve genelde ağır seyreder.
Nadiren primer viral pnömoni, miyozit, kardiyak tutulum, nörolojik tutulum
izlenebilir. Aspirin alan çocuklarda Reye sendromu tanımlanmıştır (TUS).
104
MİKROBİYOLOJİ
Yaşlılarda (>65 yaş), akciğer, kalp, ... ve diğer kronik hastalıkları olanlarda
mortalite nedenidir.
Kuş Gribi
Bu hastalık, influenza virus A’ya bağlı (H5N1) olarak genellikle kuşlarda ortaya
çıkar. Su kuşları virusların doğadaki sürekliliğini sağlar. İnfeksiyon, yabanıl kuş
topluluklarından kümes hayvanları gibi evcil kuşlara yayılabilir ve bu durum
ciddi sonuçlar doğurabilir. Virus, infekte yabanıl kuşların dışkılarıyla kümes
hayvanlarının arasına girebilir. Kuş gribi virusları, kuşları ve daha seyrek
olarak domuzları infekte eder. İnfekte kuşlar, virusu tükürük, burun salgıları ve
dışkılarıyla yayarlar. Hastalık, ülkeden ülkeye canlı kümes hayvanlarının ticareti
aracılığıyla yayılabilir. Göçmen kuşlar da virusu uzaklara taşıyabilir; geçmişteki
patojenitesi yüksek kuş gribinin uluslararası yayılımı böyle açıklanmaktadır.
Kuş gribini kontrol altına almak için hastalıklı ve temaslı kuşları imha edip
bunları uygun bir biçimde ortadan kaldırmak, çiftlikleri karantinaya almak ve
buralara çok sıkı bir biçimde dezenfeksiyon uygulamak gerekir. Çiğ kümes
hayvanlarının işlenmesi sırasında genel hijyen kurallarına uyulması ve etlerin
pişirilerek yenmesi riski azaltacaktır.
Tedavide amantadin ve rimantadin kullanılır. Profilaktik olarak ya
da infeksiyonun ilk 2 günü başlanırsa virus M2 proteinine etki ile viral
soyulma engellenir ve etkili olur. Bu ilaçlar sadece influenza A üzerine
etkilidir (TUS). Yeni geliştirilen zanamivir nöraminidaz inhibisyonu ile etkili
olur influenza A ve B’ye etkilidir. Aşı ile bağışıklama koruyucudur. Aşı her
yıl o yıl yayılması beklenen antijenlerin karışımı sağlanarak yeniden
hazırlanır. Her sene sonbaharda yeni aşı ile aşılanılması önerilmektedir.
Özellikle altta hastalığı olan, yaşlı hastalar ve sağlık çalışanlarının
aşılanması önerilmektedir.
RHABDOVİRUSLAR
Kuduz virusu (Lyssavirus)
(Rabies). Zarflı, mermi şeklinde, (-) RNA içeren bir virustur. Replikasyon
stoplazmadadır ve zarf plazma zarındandır. Zarfta hücreye tutunmada rol
oynayan, nötralizan antikor yanıtının hedefi olan, dikensi çıkıntılar halinde
G glikoproteinleri bulunur.
Bulaşma kuduz hayvanın ısırması, tükürüğü ile olur. Nadiren tırmalama,
transplantasyon, aerosollerin solunumuyla alınabilir. Teorik olarak kuduz
bulguları gelişen hayvanların yaklaşık 10 günde ölmeleri beklenir. Doğada
vampir yarasalarda bulunur ve bunlar hastalanmazlar. Gelişmekte olan
ülkelerde başıboş köpekler, gelişmiş ülkelerde vahşi köpek, tilki gibi
hayvanlar bulaşta önem taşırlar.
Önce ısırılan bölgenin kaslarında çoğalır ve sonra retrograd aksonomik
transport ile dorsal kök ganglionlarına ve medulla spinalise taşınır. İlk dönem
inkübasyon dönemidir ve ısırık yarası büyüklüğü, beyine uzaklığı, sinir
dokusu yoğunluğu, kişinin yaşı, immünitesi ve virus yoğunluğuna bağlı
olarak günler bazen aylar sürebilir. Sinir dokusuna asetilkolin reseptörleri
yoluyla ulaştığı kabul edilmektedir.
105
MİKROBİYOLOJİ
Son dönemde sinirler yoluyla virus tükrük bezleri, deri, kornea, retina, nazal
mukoza, adrenal medulla, renal parankim ve pankreas asiner hücrelerine
yayılabilir.
Virus beyinde hipokampus(Ammon boynuzu), beyin kökü, pons,
serebellumda yayılma gösterir fakat inflamasyon, histopatolojik bulgular
çok az miktarda izlenir. Sitopatik etki yapmaz. Nöronal dejenerasyon
olaylardan sorumludur. Hücresel bağışıklığın rolü yokken inkübasyon
döneminde antikor oluşursa beyine ulaşma önlenebilir.
Tanı
Tanı klinik bulgular ve ısırık hikayesi ile konulabilir. Kesin tanı viral
antijenin; kornea, deri ya da MSS’de (beyin biopsisi, otopsi)
gösterilmesi, virus izolasyonu ya da seroloji ile konulabilir. Sinir
dokusunda viral nükleokapsitten oluşan intrastoplazmik inklüzyon
cisimleri (NEGRİ) patognomoniktir.
Tedavi
Tedavi için ilk aşama ısırık yerinin bol su ve sabunla yıkanmasıdır.
Isırık yerinde dikiş mümkünse yapılmamalı, debridman sağlanmalı,
antibiyoterapi ve tetanoz aşısı unutulmamalıdır (TUS). Sonra kuduz
immünglobulin yara çevresine ve sistemik olarak uygulanabilir. Aşı
ile antikor yanıtı da korunmada etkilidir. HDCV (insan diploid
hücre kültürü aşısı) 0,3,7,14,28. günlerde uygulanabilir. HDCV canlı
viral partiküller içermez, gebelerde de uygulanabilir. Hem temas öncesi
hem temas sonrası uygulanabilir ve lyan etkileri çok azdır (TUS). Koyun
beyininden formalinle uygulanan aşı (Semple) ansefalit riskinin yüksekliği
nedeniyle terkedilmiştir.
TOGAVİRUSLAR
Zarflı (+) ; tek sarmal RNA viruslarıdır. RNA poliprotein olarak oluşturulur ve kesim
sonrası aktivite kazanır. Alfaviruslarda özgül C nükleokapsid proteini ve serogrupları
belirleyen epitopları taşıyan zarf glikoproteinleri bulunur. Stoplazmada replike
olurlar. Rubivirus ve alfavirus cinsleri belirlenmiştir.
PİKORNAVİRUSLAR
Zarfsız , tek sarmallı (+) RNA içeren küçük viruslardır. Stoplazmada replike olurlar
ve çoğu sitolitik etkilidir. İnsan için etken olanlar enterovirus, rinovirus ve
hepatoirus cinslerinde bulunur. Rinoviruslar aside duyarlı olmaları ve sindirim
siteminde yaşayamamaları ile diğerlerinden ayrılırlar.
Poliovirus:
İnsan doğal konaktır. Üç serotipi vardır. Sindirim sisteminde canlı
kalabilir ve bulaş fekal-oral yolla olur. Virus sindirim sistemi lenfoid
dokularında (tonsilla, Peyer plakları) çoğalır ve viremi ile tüm vücuda yayılır
(minör viremi) sonra retiküloendotelyal sistemden majör viremi oluşur ve
bu arada omurilik ön kök hücrelerine virus ulaşır. Virusun ön kök
hücrelerine sinir yoluyla ulaştığı da düşünülmektedir. Ön kök hücreleri,
beyin sapı, kraniyal sinirler motor nöronları yıkıma uğrar. Yıkım 3-4
haftada geri dönüşümlü olabilir. Kuluçka 5-20 gündür ve klinikte 4 farklı
tablo izlenebilir:
1 – Asemptomatik tip (% 90-95)(TUS)
2 – Abortif poliomiyelit ( % 4-8)
3 – Aseptik menenjit ( % 1-5)
4 – Paralitik poliomiyelit (% 0.1)
Paralitik formda duysal kayıp olmadan gevşek felç saptanır. BOS
incelenirse protein artışı ve lenfosit yanıtı belirlenebilir. Bulber polioda
ölüm % 75 ‘e ulaşır.
Virus ilk haftada boğaz ve dışkıdan izole edilebilir. Daha sonra bazen
aylarca virus dışkıda bulunabilir (TUS).
Özgün bir tedavisi yoktur. Fakat etkili aşıları ile korunulabilen ve aşı ile eradike
edilmesi planlanan bir hastalık konumundadır. Aşı olarak canlı (SABİN) ve
ölü (SALK) aşıları kullanılmaktadır.
107
MİKROBİYOLOJİ
KOKSAKİ VE ECHOVİRUSLAR
Bu virusların deri, barsaklar ve MSS başta olmak üzere pek çok dokuya tropizmleri
vardır (TUS). Enterovirusların tümü aseptik menenjit/ansefalit yapabilirler. Aseptik
menenjit/ansefalitin en sık nedeni enteroviruslardır. Döküntü ve salgınlar
halinde olması tanıda yardımcıdır. Ateş ve makülopapüler döküntü, bazen
hepatit, solunum sistemi tutulumu gözlenebilir. Ayrıca bazı özel klinik tablolar
tanımlanmıştır.
Herpangina
Ani başlayan ateş, baş ağrısı, karın ağrısı, kusma olur. Yumuşak damakta ,
tonsillerde veziküler lezyonlar görülebilir.Koksaki viruslarla olur (TUS).
El-Ayak-Ağız hastalığı
Ateş ve el,ayak, ağızda veziküler aðýrlýklý döküntülerle karakterizedir. En
çok Koksaki A16 ile olur. Özellikle enterovirus 71 ile oluşan formun MSS
tutulumu ile ölümlere yol açabileceği bildirilmektedir.
Akut hemorajik konjunktuvit
Hızla (24 saat inkübasyon) gelişen subkonjunktival kanama ve konjunktuvit
hali izlenir. Etken koksaki A24 ve bazen enterovirus 70dir (TUS).
Plörodini (Bornholm hastalığı)
Ateş ve tek taraflı plevral yan ağrısı bulunur. AC normal görünümdedir. Kaslarda
hassasiyet ve nüks sıklıkla rastlanan bulgulardır. Koksaki B etkendir.
Miyokardit, perikardit
Koksaki B oluşturur.
Epidemik miyalji
Karın ve göğüs kaslarında ağrı ile karakterizedir. Koksaki B etkendir.
Pankreatit
Yenidoğanda multisistemik tutulum, ishal, ... gibi farklı tutulumlar izlenebilir.
Bazen insüline bağımlı DM , hemolitik üremik sendrom, kronik yorgunluk
sendromu, ... ile ilişkileri olabileceği düşünülmektedir.
Tanıda hücre kültürü en önemli metoddur. PCR ile BOS, boğaz, dışkı
örneklerinde genetik dizi aranması tanıda faydalı olabilmektedir.
108
MİKROBİYOLOJİ
RİNOVİRUS
Aside ve dış koşullara daha duyarlıdır. Özellikle 33 C’de üremeye adaptasyonu
nedeniyle özellikle üst solunum yollarında lokalize kalır, alt solunum yollarını
etkilemez (TUS). Sindirim sisteminde replike olamaz, mide asiditesine
dayanamaz. Yaklaşık 100 tipi vardır. Nezle (soğuk algınlığı) etkenidir.
Tüm nezle olgularının % 50’sinden sorumludur. Geçici bir bağışıklık, lokal Ig A
artışı söz konusudur. Solunum salgılarının eller vasıtasıyla bulaşı en çok gözlenen
bulaş yoludur. Burun mukozasında ICAM-1 (İntraselüler adezyon molekülü-
1) yapılarını reseptör olarak kullanır.
KORONAVİRUSLAR
(+) RNA içeren zarflı bir virustur. İnsanda sadece nezle etkeni olarak
tanımlanmıştır. Günümüzde SARS etkeni olarak tanımlanmış ve öldürücü bir
solunum sistemi infeksiyonuna neden olabildiği gösterilmiştir.
REOVİRUSLAR
Zarfsız, segmentli ve çift sarmallı RNA taşıyan viruslardır. Stoplazmada replike
olur. Hücre lizisi ile salınırlar. İnsanda önemli üç tür bildirilmiştir:
1 – Rotavirus
2 – Ortoreovirus
3 – Orbivirus ( Bu bir ARBOVİRUS olarak hastalık oluşturur.
ROTAVİRUS
Çocukluk çağındaki ishallerin en önemli etkenidir. Tipik “tekerlek”
görünümündeki virion dışkıda görülerek tanınabilir. Bulaş fekal-oral yol,
oyuncaklar gibi ortak kullanılan objeler ve olasılıkla solunum yolu ile olmaktadır.
İnce barsak villus hücrelerini kaplar, intestinal epitelde kısalma, küntleşme,
sitopatik etki ile sıvı emilimi bozukluğuna bağlı ishal gelişir. Dışkıda lökosit,
eritrosit görülmez. Anneden geçen IgG sınıfı antikorlar koruyucu olmazken anne
sütündeki IgA’lar önemli koruyucu etki gösterirler. En sık Kış, sonbahar ve
ilkbaharda daha sık rastlanır. Tanıda tipik tekerlek şeklinde virus partikülleri
görülerek tanı konulabilir. Pratikte dışkıda antijen (Lateks, ELİSA,..)
aranması çok uygun bir tanı yöntemidir.
109
MİKROBİYOLOJİ
HEPATİT VİRUSLARI
HAV
Pikornaviruslar arasında yer alır (enterovirus 72) (Hepatovirus, Heparnavirus?).
Virus fekal-oral yol ile bulaşır, nadiren kanla bulaşabilir. Su kaynaklı ,
çiğ midye, istiridye yenilmesiyle salgınlar bildirilmiştir. Sarılık bulguları
başlamadan 2 hafta önce virus dışkıda bulunmaya başlar ve sarılık ortaya çıktıktan
2 hafta sonraya kadar yayılım devam eder. Dış koşullara , dezenfektanlara
nisbeten dirençlidir.
Virus alındıktan sonra yaklaşık 2-6 haftalık kuluçka sonrası klinik bulgular belirir.
Özellikle çocuklarda çok kez klinik bulgular saptanamadan geçirilir. İkterik,
kolestatik, anikterik formlarda seyredebilir. Fulminan hepatit çok nadirdir (%0.1).
Bazen iyileşme döneminde alevlenmeler görülebilir. Genelde yaş ilerledikce
hastalığın ağırlığı daha da artar.
Akut HAV infeksiyonu anti HAV IgM varlığı ile tanınır. Ig M 4 – 6 haftada kaybolur.
Ig G ömürboyu kalıcıdır. Aşı ile korunulabilir. Temas sonrası immünglobulin ile
koruyuculuk sağlanabilir.
110
MİKROBİYOLOJİ
HEPATİTLER
Hepatit A Pikornavirus Anti HAV IgM akut Prodromal dönem: halsizlik, düþük
RNA virusu infeksiyon dereceli ateþ, myalji
Oral-fekal yolla bulaþma, Anti HAV IgG Anoreksi, bulantý, kusma, yaðlý gýdalara
kontamine su ve gýdalarla geçirilmiþ intolerans
Ýnkubasyon süresi ≈30 gün enfeksiyon, ÜSYE benzeri durum
immunite Hastalýk dönemi: karaciðer-de
hassasiyet, sarýlýk, transaminazlarda
yükselme
HEPATİT B VİRÜSÜ
HBV
Hepadnaviridae ailesinde Orthohepadnaviridae cinsinde yer alan, hepatotropik,
zarflı, kısmen çift sarmallı bir DNA virusudur. İnfekte hücrelerde olgun virion
yapıları (Dane partikülü) yanında non-infektif nükleik asit içermeyen
küresel ve tübüler partiküller içerir (TUS). Tüm partiküller HBsAg taşırlar.
Replikasyonu tamamen kendine özgüdür. Burada DNA polimerazın aynı
zamanda reverse transkriptaz aktivitesi taşıması da önemlidir.
C bölgesi (kor): HBcAg , HBeAg ve pre-C (prekor) antijenlerini kodlar.
HBeAg uzun yıllar replikasyonun bir işareti olarak kullanılmış fakat HBV-
DNA çalışmaları ile anti-HBe oluştuktan sonrada vireminin sürdüğü
gösterilmesiyle güvenilir bir parametre olmadığı belirlenmiştir. HBe Ag
ayrıca bulaştırıcılığın bir göstergesi olarak kullanılır(TUS). HBcAg normalde
periferde gösterilemezken karaciğer dokusunda belirlenebilir. Anti HBcIg
M varlığı akut infeksiyon tanısında kullanılır. Anti HBc Ig G antikorları ise uzun
süreler (ömür boyu) kanda saptanabilir fakat koruyucu değildir. Pre C bölgesi ise
oluşan proteinin endoplazmik retikuluma yönlendirilmesinden sorumludur.
113
MİKROBİYOLOJİ
HCV
Flavivirüs ailesinde yer alan, (+) sarmallı, zarflı bir RNA virusudur. Bulaşma hemen
her zaman kan yolu ile olmaktadır. Cinsel temasla ve anneden bebeğe bulaş
olasıdır. Ülkemizde özellikle diyaliz hastaları ve yoğun kan ürünü alan hastalarda
yüksek oranda belirlenmekdir. Virus karaciğere ulaşınca oluşan immun yanıt
nedeniyle harabiyet meydana gelir.
Yaklaşık 8-10 haftalık kuluçka sonrası klinik ortaya çıkabilir. Çoğu kere asemptomatik
geçirilir. Sadece % 10 olguda tipik hepatit kliniği gelişir. Fulminan seyir nadirdir.
Anti HCV saptanması iyileşme anlamına gelmez. Yaklaşık % 75 olgu kronikleşir.
Anti HCV (+) , PCR ile HCV-RNA (+) ve aralıklı transaminaz yüksekliği ile genelde
silik bir klinik tablo eğer 6 aydan daha uzun sürerse kronik HCV infeksiyonu tanısı
konulabilir. Klinik seyir genelde HBV’ye oranla çok daha uzun sürmektedir. Siroz
ve hepatoselüler kanser gelişebilmektedir. Klinik seyirde otoimmun klinik tablolar
sıklıkla belirlenebilir. Otoimmun hepatit, esansiyel mikst kriyoglobulinemi, vaskülit,
Sjögren sendromu, porfiri,... vb klinik tablolar belirlenebilir. NonHodgkin lenfoma
ile etyolojik ilişkisi olabileceği söylenmektedir.
116
MİKROBİYOLOJİ
Tanıda ELİSA ile anti HCV belirlenmesi yeterli değildir. RİBA ile doğrulama,
eğer (+) bulunursa PCR ile HCV-RNA aranması en çok önerilen yoldur.
Tedavide viral yük saptanarak izlemi yapılabilir.
Tedavide interferon-alfa ve son zamanlarda kombine olarak ribavirin
kullanılmaktadır. Aşısı yoktur. İmmunglobulinlerin koruyucu etkisi
bulunmamıştır.
HDV
Tek sarmallı, (-) sarmallı bir RNA virusudur ve defektif bir virustur. RNA yapısı
viroidlerdeki gibi kendi kendine kırılma ve bağlanma yeteneğine sahiptir
(ribozim fonksiyonu) . Viroidlerden farklı olarak bir protein (delta antijeni)
kodlayabilir. HBV olmadan replike olamaz (TUS). Dolaşıma HBs Ag den
oluşan bir zarf içine girerek katılır.
Kan yoluyla ve cinsel temas yoluyla bulaşır. Klinik tablo genelde direkt etki
ve immun yanıtla birlikte gerçekleşir. İnkübasyon 15-90 gündür ve HBV
infeksiyonu varlığına göre farklı klinik tablolar oluşur. Aynı anda infeksiyon gelişti ise
(koinfeksiyon) daha hafif bir hepatit görülürken , varolan kronik HBV infeksiyonu
üzerine eklenirse (süperinfeksiyon) çok daha ağır bir klinik tablo, yüksek oranda
kronikleşme ve siroz görülür.
Tedavide İnterferon alfa denenmektedir. HBV aşısı HDV infeksiyonlarına karşı da
koruyucudur.
Tanıda HDV antikorları kullanılır. IG M yanıtı akut infeksiyon sırasında oluşur çok
uzun süreler saptanabilir.
HEV
En son kalisivirus ailesi içinde tanımlanmış, zarfsız (+) sarmallı bir RNA virusudur.
Pek çok özelliği, epidemiyolojisi HAV’na benzer, başlıca fekal-oral yol ile bulaşır.
Sulardan kaynaklanan salgınlar sıktır. Kronikleşmez, hamilelerde çok yüksek
mortalite oranlarına (%20) ulaşabilirler (TUS).
HEV antikorları belirlenerek tanı konulabilir. Özgün tedavisi ve aşı yoktur.
HIV VE AIDS
RETROVİRUSLAR
Zarflı, reverse transkriptaz (RT) ile çok özel bir replikasyon stratejisi geliştiren, konak
hücre DNA’sına integre olabilen, DİPLOİD, (+) RNA viruslarıdır. Genomun diploid
oluşu, hücrenin mRNA işleyici mekanizmalarını kullanan tek viral RNA olması ve (+)
RNA olduğu halde m-RNA aktivitesi göstermemesi retroviruslara ait farklılıklardır.
Zarf stoplazma zarından kaynaklanır. Başlıca üç aileden oluşurlar:
1 – Onkornavirus: İnsan T-Hücresi Lösemisi Virusları (HTLV-1,HTLV-2,HTLV-
5)
2 – Lentiviruslar: HIV-1,HIV-2
3 – Spumaviruslar (insanda hastalık yaptıkları gösterilememiştir)
117
MİKROBİYOLOJİ
HTLV
HTLV-1 nadiren rastlanan T-hücre lösemilerine neden olmaktadır. Transfüzyon,
anne sütü, cinsel ilişki ile bulaşma mümkün olabilir ve olasılıkla ömür boyu
süren latent infeksiyonlara neden olabilir. Düzenleyici genleri ve bunların
ürünleri (tax ve rex) onkogenezde önemli bulunmuştur.
Hem latentliğin devamından hem de onkogenezin belirginleşmesinden rex
geni sorumlu tutulmaktadır. HTLV-1 akut T-hücreli lenfositik lösemi ve tropikal
spastik parapareziye neden olmaktadır. Ayrıca HTLV-2’nin atipik tüylü hücreli
lösemi, HTLV- 5’in malign kutanöz lenfoma ile ilişkisi olduğu sanılmaktadır.
HIV-1 ve HIV-2
Zarflı bir RNA virusudur. en antijenik bölge gp 120 molekülü üzerindedir
ve bu bölge CD4 reseptörüne bağlanmasından sorumludur. Gp 120 bilinen
en glikolize edilmiş viral proteindir ve olasılıkla böylece antikorlardan
korunabilmektedir. Gp 41 füzyon sonucunda virüsün konak hücreye girişinden
sorumludur. Zarfın iç yüzünde matriks proteini (p17) bulunur. Nükleokapsit ise
p 24 den oluşmuştur. Daha içeride genetik dizi ile ilişkili p 9 ve p 7 proteinleri
bulunur. Burada genetik dizi yanında üç enzim de bulunmaktadır: RT ( RNAse
aktivitesi de var), proteaz, integraz.
Replikasyonu çok farklı bir şekilde gerçekleşir. Replikasyon viral glikoproteinin
spesifik hücre reseptörüne bağlanması ile başlar. HIV gp 120 yardımı ile
CD-4 taşıyan T-lenfositleri, monosit /makrofaj, dendritik hücreler, MSS glial
hücrelerine tutunup (TUS) gp41 yardımıyla hücreye füzyon ile girmektedir. CD
- 4 taşımayan bazı hücreler (Deri Langerhans hücreleri, endotelyal hücreler,
pulmoner makrofajlar, megakaryositler,...) de virusla infekte olabilir. Bu
aşamada galaktozil seramid, Fc ve kompleman reseptörleri etkili olmaktadır.
Bu arada farklı ko-reseptörleri kullanarak farklı HIV viruslarının T-lenfositleri
(CXCR-4) ya da monosit/makrofajları (CCR-5) infekte ettikleri belirlenmiş ve
bu durumun farklı klinik özellikler geliştirebileceği kaydedilmiştir.
118
MİKROBİYOLOJİ
Gen Tarafından
Gen Proteinlerin İşlevi
Kodlanan Proteinler
gag p24, p7 Nükleokapsid
p17 Yatak
HIV
120
MİKROBİYOLOJİ
- Serebral toksoplazmoz
- Pnömosistis carinii pnömonisi (PCP)
- Tekrarlayan pnömoniler
- Tekrarlayan non-tifoid salmonella sepsisleri
AIDS olgularında belirgin klinik tablolar şu şekilde gruplanabilir:
1 – Maligniteler:
En sık rastlanan malignite Kaposi sarkomudur. Özellikle homoseksüellerde
ve deride sıktır. En sık organ tutulumu ise gastrointestinal sistemdedir. AC
infeksiyon nedenli tutuluşların dışında en sık tutulum nedeni de Kaposi
sarkomudur. Endotel orijinli bir tümör olduğu düşünülmektedir. HHV-8 bu
tümörün oluşumunda rol oynamaktadır. Non-Hodgkin lenfomalar da AIDS
olgularında sıktır. Burkitt lenfoma,
B-hücreli lenfoma (çoğu primer beyin lenfoması), T-hücreli lenfomalar, EBV ile
ilişkli lenfoma ve tüylü hücreli lökoplaki sıktır. Ayrıca servikal invazif kanser,
anogenital kanserler de sıktır.
2 – Diğer klinik tablolar:
Nörolojik bulgular arasında infeksiyonlardan farklı olarak HIV virusunun
mikrogliaları ve nöronları tutması sonucu HIV ansefalopatisi (AIDS ile ilgili
demans ) ortaya çıkar. Miyelopati, periferik nöropati, miyopati de ayrıca
görülebilir. İlerleyici bir zayıflama ve bitkinlikle karakterize tablo HIV
tükenmişlik sendromu adını alır. Bunun dışında pek çok otoimmun tablo,
hematolojik bulgu ( trombositopeni,...) belirlenebilir.
3 – Fırsatçı infeksiyonlar:
Çok sayıda infeksiyon etkeni HIV (+) olgularda hastalık oluşturabilir. PCP,
C.neoformans menenjiti, MAC sepsisi, CMV retiniti, T. gondii ansefaliti,
Cryptosporidium ishali özellikle HIV infeksiyonu ile ilişkili olarak
saptanan hastalıklardır.
Sindirim sisteminde Oral , orafaringeal kandidiyaz HIV infeksiyonunda
en sık rastlanan fırsatçı infeksiyondur. Ağızda EBV ile oluşturulan tüylü
hücreli lökoplaki kanseröz bir lezyon olarak tanımlanmaktadır. Özellikle
Candida, HSV ya da CMV ile gelişen özafajit, CMV ile oluşan kolesistit,
sindirim kanalında ülserler, CMV koliti sıktır. İshallerde en sık paraziter
ajan olarak Cryptosporidium saptanır. Bu etken dışkı aside dirençli boyama
ile (EZN; Kinyoun) boyanırsa kolayca tanınabilir (TUS). Ayrıca İsospora,
mikrosporidiumlar da ishal oluşturabilirler. HIV kendi başına da ishal etkeni
olabilir. Özellikle homoseksüellerde proktitler sıktır. Bakteriyel kolitler
saptanabilir ve mikobakteriler (MAC, M. tubercülosis ) barsakları tutabilirler.
MSS tutulumu HIV virusunun kendinden kaynaklanabileceği gibi birçok fırsatçı
infeksiyon etkenleri de tutulum yapabilirler. Toksoplazma tutulumu genelde
beyinde çevresi ödemli bir lezyon olarak saptanır. Menenjit varlığında ilk akla
gelecek etken C. neoformanstır. Bu kapsüllü bir mayadır ve çini mürekkebi
boyamalarıyla BOS’da kolayca gösterilebilir.
JC virusu aktive olarak multifokal progresif ansefalopati oluşturur. CMV,
nörosifiliz, tüberküloz menenjit de saptanabilir.
123
MİKROBİYOLOJİ
TEDAVÝ
A- Fırsatçı infeksiyonların tedavisi:
Genelde CD4 < 200 altında primer olarak uygun olgularda profilaksi başlanır
(primer). Bu infeksiyonlar geliştikten sonra ise genelde ömür boyu bir profilaksi
kullanımı gerekir (sekonder).Önemli fırsatçı infeksiyonlar ve önerilen tedavi
/profilaksi uygulamaları tabloda gösterilmiştir:
B- Antiretroviral tedavi:
Günümüzde HIV infeksiyonu tedavisinde genel yaklaşım en erken dönemde
başlanıp tedavinin devamlılığının sağlanmasıdır. Tedavi kararında CD4
sayısı ve viral yük sonuçları birarada değerlendirilir. Tedavi kararı
hastayla beraber alınmalıdır. Çünkü tedavi ömür boyu sürmek zorundadır,
oldukça toksik olabilmektedir ve tedaviye uyum yeterince olmazsa
tedavi başarısızlığı ve direnç kaçınılmaz olarak gelişmektedir.
124
MİKROBİYOLOJİ
3 – Proteaz inhibitörleri:
HIV proteazını inhibe ederek viral poliproteinlerin aktif hale gelmelerini
engeller. Yeni birçok proteaz inhibitörleri de geliştirilmektedir. Yan
etkileri yanında çok ciddi ilaç etkileşimleri uygulamalarında zorluklar
yaratmaktadır. En önemli doz kısıtlayıcı yan etkileri lipodistrofidir.
- Sakuinavir: Sindirim sistemi yakınmaları sıktır. Daha nadir olarak
transaminazlarda yükselme, sarılık, konvülziyon,... oluşturabilir
- Ritonavir: İlaç etkileşimi önemli sorun yaratır ve bazı ilaçlarla birlikte
kullanılmaması gerekir.
- İndinavir: En sık bildirilen yan etkilerinden birisi nefrolitiyazistir.
- Nelfinavir
- Amprenavir
KALİSİVİRUSLAR
Kalisiviruslar ve Norwalk virusu zarfsız, (+) RNA içeren viruslardır.Kontamine
yiyecek-içeceklerle, fekal-oral yol ile bulaşır. İnce barsak villus atrofisine ve sonuçta
ishale yol açar. Erişkinlerdeki viral ishallerin çoğundan Norwalk virusu sorumlu
tutulmaktadır. En iyi yöntem dışkıda antijen aranmasıdır.
ASTROVİRUSLAR:
Zarfsız, (+) RNA viruslarıdır. Yapıları yıldıza benzer. Fekal-oral yolla bulaşır ve
infant ishallerinde %4-6 etkendirler. Antijen tayini ile tanı konulabilir.
ARENAVİRUSLAR:
Zarflı, iki segmentli, dairesel RNA taşıyan bir virustur. Plazma zarından tomurcuklanır
ve bu arada rastlantısal olarak işlevsiz ribozomlar da viriona katılırlar. Stoplazmada
replike olurlar ve çoğu persistan infeksiyona neden olurlar. Replikasyon sırasında
genetik ”reassortment” sıktır. Bu viruslar doğada devamlılıklarını persistan
olarak infekte olan, salgılarında virus çıkaran ya da hastalanan
kemirgenlerle devam ettirirler. İnsana bulaşma bu çıkartılara insanların
yaralı deri ya da solunum sistemleriyle temasıyla olmaktadır.
HIV İNFEKSİYONUNDA PRİMER PROFLAKSİ GEREKTİREN İNFEKSİYON AJANLARI
İnfeksiyon ajanı Endikasyon İlk Tercih İkinci Tercih
Pnömosistis pnö- CD 4 T lenfosit sayısı Trimetoprim - Sülfo- - Dapson
monisi <200 hücre µH veya oral matoksazol (TMP-SMZ) - Dapson+ Primetamin+
(PCP) kandidiyazis Lökoverin
- Pentamidin
- Atovaquone
Toksoplasma gondii Toksoplasma Ig6 pozitif Trimetoprim - Sülfo- - TMP - SMZ
veya CD4 T lenfosit sayısı matoksazol (TMP-SMZ) - Dapson+ Primetamin+
<100 hücre µH Lökoverin
- Atovaquone + Primeta-
min+ Lökoverin
Mycobakterium avium CD4 sayısı < 50 hücre Azitromisin veya - Rifabutin
kompleks (MAC) /µH Klaritromisin - Azithromicin + Rifabutin
ID:
126
MİKROBİYOLOJİ
LCMV:
Bu virus dünyada ev farelerinde yaygın olarak bulunmaktadır. İnsana bulaştığında
genelde grip benzeri tablo oluşurken seyrek olarak aseptik menenjit ya da ansefalit
oluşabilir.
LASSA VIRUS:
İnsandan insana bulaş olasılığı vardır. Hastalık kronik multisistem tutulumu ya
da ağır hemorajik ateş şeklinde oluşabileceğinden tanı zordur.Tedavide ribavirin
etkili bulunmuştur.
FİLOVİRUSLAR:
Zarflı, (-) RNA içeren uzun bir şerit şeklinde görülen viruslardır. Ebolavirus, Marburg
ve Reston virusları bu ailede bulunurlar. Maymunlardan bulaşabilirler ve
insanlardan vücut salgıları ile diğer insanlara bulaşabilirler. Hemorajik
ateş oluştururlar.
127
MİKROBİYOLOJİ
MİKOLOJİ
Gerçek Oportunustik
patojenler Patojenler
- Absidia corymbifera
- Aspergillus fumigatus
- Candida albicans
- Cryptococcus neoformans
Kutaneöz infektif Subkutan infeksi- Sistemik ajanlar - Pneumocystis carinii
ajanlar yon ajanlar - Rhizomucor pusillus
- Rhizopus oryzae (R. arrhizus)
- Epidermophyton species - Actinomadura madurae - Blastomyces dermatitidis
- Microsporum species - Clodosporium - Coccidioides immitis
- Trichophyton species - Madurella grisea - Histoplasma capsulatum
- Phialohora - Paracoccoidioides brasil-
- Sporothrix schenckii iensis
128
MİKROBİYOLOJİ
Mantarların spor yapıları eşeyli ya da eşeysiz üremeye göre farklı yapılar oluşturur. Bu
yapılar özellikle küf mantarlarının tanımlanmasında özel bir öneme sahiptirler:
EŞEY SPORLARI:
- Bazidiospor
- Askospor
- Zigospor
- Oospor
ANTİFUNGALLER
Azoller (İmidazol, triazol türevleri),
Ergosterol sentezini 14 alfa demitilaz enzimi inhibisyonu ile engellerler.
Bu enzim mikrozomda sitokrom p-450’ye bağlıdır.Azol türevleri içinde
Aspergillus infeksiyonlarında sadece ıtrakanazol (yeni ilaç vorikanazol) etkilidir.
Candidalardan C. tropicalis ketokanazole, C. krusei flukanazole etkisizdir. P.
boydii infeksiyonlarında mikonazol kullanılabilir. Yan etki açısından en toksik
ajan ketokanazoldür. Hepatatoksite gelişebilir. İmpotans, jinekomasti,... gibi
bulgular, diğer ilaçlarla etkileşim (rifampisin, H2 reseptör blokerleri,...) sorun
oluşturabilir. BOS’a en iyi flukanazol geçebilir.
Amfoterisin-B
Ergosterole bağlanarak hücre zarı yapısını bozar. C. lusitaniae amfoterisin-
B’ye doğal dirençlidir.Bu ilaca bağlı toksik etkiler çok belirgindir. En önemli yan
etkisi nefrotoksisitedir. Febril nötropenik hastalarda ateş düşmediğinde, ciddi
infeksiyon varlığında ampirik olarak aspergillus, Blastomikoz, H. capsulatum,
C. neoformans, C. immitis, sistemik Candida infeksiyonlarında ilk seçenek
olarak kullanılır. Leishmania infeksiyonlarında kullanılmaktadır.
Griseofulvin
Hücre bölünmesi aşamasında kromozom ayrılmasını önleyerek etkili
olur. Keratinize dokuda birikme özelliği vardır. Dermatofit infeksiyonlarında
oral tedavide kullanılmıştır. Toksik etkileri nedeniyle artık çok tercih
edilmemektedir.
Flusitozin
Bir nükleozid analoğudur. Tek başına kullanılmaz ve sadece C. neoformans
infeksiyonlarında amfoterisin-Bile kombine edilerek kullanılabilir.
Nistatin
Deri ve mukozal yüzeylerdeki Candida infeksiyonlarında kullanılan hücre
zarına etkili bir polyendir. Sindirim sisteminden emilmez.
YÜZEYEL MİKOZLAR
Tinea nigra:
Avuç içi ya da tabanda kahverengi-siyah lekeler oluşturur. Etken Exophilia
werneckii (Cladosporium werneckii) ‘dir. Siyah dimorfik yapılar gösteren
bir mantardır.
Kara piedra:
İnfekte saçta sert nodüller şeklindedir. Etken Piedra hortae ‘dir. Mikroskopta
örnekte askosporlar görülür (teleomorf şekil), kültürde anamorf şekiller
üretilebilir.
130
MİKROBİYOLOJİ
Ak piedra:
Saç, sakal, bıyıkta beyazımsı nodüller şeklinde hastalık yapar. Etken
Trichosporon beigelii’dir. Kültürde üretilerek tanı konulur.
Tinea versicolor:
Etken Mallessezia furfur (TUS) ( Pityrosporum orbiculare/ovale). Normalde
deride bulunan, lipofilik bir mantardır. Lezyonlar ; deride, özellikle boyun
ve göğsün üst kısımlarında hipo-hiper pigmente, bazen kaşıntılı lezyonlar
şeklindedir. Lezyonlar kolayca kaşınır ve pullar halinde dökülür (yonga belirtisi).
131
MİKROBİYOLOJİ
Mikroskopik incelemede çok sayıda küçük kısa hif yapıları ile klamidospor
kümeleri tipiktir. Zeytinyağı ile zenginleştirilmiş Sabouroud besiyerinde
üretilebilir. Damar içi kateterli ve özellikle İV lipid verilen hastalarda sepsis,
pnömoni yapabilir. M. pachydermatis köpeklerden insana bulaşarak hastalık
oluşturabilirler.
Tinea cruris:
Kıvrımların mantar infeksiyonlarıdır. Kasık, koltuk altı, göğüs altında
infeksiyonlar sıktır. T. rubrum, E. floccosum sık rastlanan etkenlerdir. Bu
bölgelerde Candida cinsi mantarların da önemli etken olduğu unutulmamalıdır.
Ayrıca bu bölgelerde Corynebacterium minutissimum’un etken olduğu
eritrazma da unutulmmalıdır. Eritrazmada UV altında mercan kırmızısı
pigment görülmesi ayrımda yardımcı olur.
Tinea corporis:
Vücudun çeşitli kısımlarında görülür. Temriye, madolyon isimleriyle de anılır.
T. rubrum, T. verrucosum, M. canis, E. floccosum sık etkenlerdendir. Özellikle
sağlam deri ile birleşme yerinden örnek alındığında kültürde etkeni üretmek
daha olasıdır.
Tinea pedis:
(Atlet ayağı) Ayak parmak arasının infeksiyonudur. T. rubrum, T. mentagrophytes
sık etkenlerdir. Selülit için giriş yeri olabilir.
Tinea barbae:
Sakalın mantar infeksiyonudur.
Tinea unguium:
(: Onikomikoz) Tırnağın infeksiyonudur. T. mentagrophytes, T. rubrum,
... gibi dermatofitler dışında Fusarium, Aspergillus, Acremonium gibi küf
mantarları da etken olabilir. Candidalar özellikle el tırnaklarında gelişen
onikomikozlarda sık etkenlerdendir.
Tanıda alınan örnekte KOH ile yapılan incelemede mantar yapıları görülür.
Kültürde üretilen mantarlar laktofenol pamuk mavisi ile boyanarak hifler,
makro-mikrokonidileri, koloni yapısı, üreme hızı, pigment,... gibi özellikleriyle
tanımlanmaya çalışılır. T. rubrum kırmızı pigmenti, kıl delme deneyi ve üreaz
testleriyle T. mentagrophytes’ ten ayrılabilir. Pek çok lokal ya da sistemik azol
türevi, allilaminler, griseofulvin kullanılabilir.
Yüzeyel mikozlar arasında diğer nadir mantar hastalıkları da bulunur:
SUBKUTAN MİKOZLARI
Sporotrikoz:
Etken Sporothrix schenckii’dir. Bu mantar dimorfik bir mantardır. Doğada
toprakta, gül, ağaç kabuğu, yosun gibi ortamlarda doğal olarak
bulunabilir. Bu yapılarla meydana gelen yaralanmalarda lenfokutanöz
bir tutulum en sık görülen klinik şeklidir. Nadiren pnömoni, diğer organ
tutulumları (en sık osteoartiküler tutulum) ya da sistemik hastalık oluşturabilir.
Deriden toprakla temas eden yaralanmalarda papül, püstül sonra ülser
oluşur. Lenfatikleri izleyerek oluşan nodüler lezyonlar sonrasında
ülserleşebilir. Genelde ateş ve sistemik bulgular belirgin değildir.
Lezyondan alınan örneklerde puro sigarası şeklinde maya hücreleri ve bu
yapı çevresinde sklerotik reaksiyon (asteroid cisimler, Splendori reaksiyonu)
görülebilir.
133
MİKROBİYOLOJİ
SİSTEMİK MİKOZLAR
COCCİDİOİDES İMMİTİS
Amerika Birleşik Devletleri, Latin Amerika’nın belirli bölgelerinde endemik
olarak bulunur.
134
MİKROBİYOLOJİ
HİSTOPLASMA CAPSULATUM
Toprakta ve kuş dışkılarının bol olduğu yerlerde bulunur. Yarasalar infekte
olarak dışkılarında bu mantarı çıkartabilirler. Toprakla uğraşan, mağaralara
giren kişilerde daha sık belirlenir. Primer olarak retiküloendotelyal sistemi
infekte etmektedir. İnsana solunum yollarından bulaştığında genelde subklinik
bir akciğer infeksiyonu gelişir. Grafide bilateral interstisyel tutulum izlenebilir.
Dissemine histoplazmoz immunsupresiflerde, özellikle HIV (+) olgularda
görülebilir. Sistemik infeksiyonlarda gastrointestinal sistemde ülserasyonlar,
hepatosplenomegali (özellikle çocuklarda), sürrenal yetmezliği (Addison)
sıktır. Özellikle dilde ülserasyon H. capsulatum’u akla getirmelidir. Bu
klinik formda eğer incelenirse kemik iliği, dalak, karaciğer, lenfoid doku
hatta bazen periferik mononükleer hücrelerde maya hücreleri şeklinde
görülebilir.
Tanıda en sık kemik iliği aspirasyonu incelenmesi tercih edilir. Burada mononükleer
hücreler içinde küçük , tomurcuklanan maya hücreleri şeklinde görülebilir. Serolojik
tanı (kompleman birleşmesi, immundifüzyon, lateks IgM...) ya da deri testleri
(histoplazmin) tanıda kullanılabilir. Kültürde üretilebilir ve kolonisinde belirlenen
trabeküler makrokonidiler ve küçük gözyaşı şeklinde mikrokonidi ve hifler
ayrımda faydalıdır (TUS). Dimorfizmini gösterebilmek en kesin tanı metodudur.
Tedavide amfoterisin B; ketokanazol kullanılabilir
PARACOCİDİODES BRASİLİENSİS
Toprakta bulunan mantarın inhalasyonu ile bulaşır. Çok uzun yıllar sessiz kalabilir.
Deri, solunum sistemi, lenfoid doku sıklıkla tutulur. Kadınlarda hafif seyreder.
Lezyonlardan alınan örneklerde, özellikle kültürde üretildiğinde zemini dar çok
sayıda tomurcukla kaplı tipik maya hücreleri görülebilir (Gemi dümeni).
Amfoterisin B, ketokonazol ile tedavi edilebilir.
135
MİKROBİYOLOJİ
VRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
Geniş bir polisakkarid kapsül ile sarılı bir mayadır. Psödohif oluşturmaz.
Genelde güvercin dışkısı ile kirlenmiş toprakta yoğun olarak bulunduğu
belirlenmiştir. Farklı bir varyetesi (var. gattii) okaliptus ağaçlarında belirlenmiştir.
Özellikle AIDS ve diğer immunsupresif hastalarda menenjit, pnömoni, deri
tutulumu, kolit, prostatit oluşturabilir. AIDS olgularında en önemli menenjit
etkenidir. Tanıda çini mürekkebi ile kapsüllü mantarların görülmesi (TUS)
ve kültürde üretilmesi yeterlidir. BOS’da polisakkarit kapsül antijen tayini
(TUS) de tanıda faydalı bir yöntemdir. Üreyen mantarın mukoid kolonileri
olması, üreaz (+) olması, melanin ve benzeri yapılar olduğunda siyah pigment
yapması tanımda faydalıdır. Tedavide amfoterisin B (+5 Flusitozin) ya da
flukanazol kullanılabilir (TUS).
- Pediculosis
- Entemoeba histolytica
- Pireler
- Neaqleria fowleri
- Sivrisinekler
- Acanthamoeba
- Tahtakurusu
- Giardia intestinalis
Trematodlar Sestodlar - Keneler
- Balantidium coli
- Ev tozu akarları
- Dientemoeba fragilis
- Faschiola hepatica - Taenia saginata - Follikül akarları
- Cryptosporidium türleri
- Clonorchis sinensis - Taenia solium
- İsospora belli
- Schistosoma türleri - Hymenolepis nana
- Trichomonas
- Fasciolopsis buski - Diphyllobothrium latum
- Plasmodium türleri
- Heterophyes heterophyes - Dipylidium caninum
- Babesia türleri
- Paragonismus westermani - Echinococcus granulosus
- Leishmania türleri
- Trypanosoma türleri
- Toxoplasma gandii
- Pneumocystis carinii
Nematodlar
ASPERGİLLUS
Aspergillus cinsi mantarlar doğada yaygın olarak bulunurlar ve konidileri ile
bulaşarak çok farklı klinik tablolara yol açabilirler:
- Allerjik fungal sinüzit: Eozinofiller ve hifler belirlenir.
- Otomikoz: Dış kulağın mantar infeksiyonudur. En sık etken A. niger’dir.
- Allerjik bronkopulmoner aspergilloz
- Fungus topu: Özellikle tüberküloz, tümör sonucu oluşmuş kavitelerde
gelişen mantar kitleleridir. Hemoptizi ve ciddi kanama oluşabilir.
- Akciğer tutulumu: Kronik gidişli bir pnömoni yanında özellikle nötropenik,
hematolojik maligniteli hastalarda gelişen , hızlı ilerleyici, hızla damar
duvarı invazyonu ile karakterize ve mortalitesi yüksek (> % 50) bir klinik
tablo da oluşturabilir (İnvazif aspergilloz). Bu hastalarda en sık etken A.
fumigatus’tur. Ayrıca en sık akciğer infeksiyonu ve allerjik reaksiyon da bu
mantar tarafından gerçekleştirilir (TUS)
138
MİKROBİYOLOJİ
ZİGOMİSETER
Zigospor oluşturarak üreyebilen mantarları içerir ve yaptığı klinik tabloya zigomikoz
adı verilir. Mucor, Rhizopus, Absidia bilinen en önemli cinslerdir. Doğada yaygın
olarak bulunurlar. İnfeksiyon genelde paranazal sinüslerde başlar ve ağız ve burun
boşluğuna ilerler (Rinoserebral tutulum). Sıklıkla serebral damarların invazyonu
gözlemlenmektedir. Akciğerler, deri, sindirim sistemi ve MSS tutulumları daha
nadirdir. Özellikle diabetik ketoasidoz tablosuna eşlik ederken hematolojik
maligniteli hastalarda sık görülür (TUS). Yumuşak damakta ilerleyici, sert
damakta dekstrüksiyona yol açan nekrotik lezyon çok tipiktir. Biopsi
örneğinde kalın, düzensiz, bölmesiz, dik açı ile dallanabilen hifler
tanıtıcıdır (TUS). Ürediğinde sporangiosporları ve rizoid denen köksü hif
yapılarıyla kolayca tanımlanırlar. Tedavide mümkünse cerrahi tedavi ve
amfoterisin-B kullanılır.
FUSARİUM
Bu mantar özellikle yanık hastalarında vehematolojik maligniteli hastalarda
yaygın infeksiyonlara yol açabilir. Hemokültürde diğer küflere kıyasla daha
yüksek oranda üretilebilir.
PSEUDOLLESCHERİA BOYDİİ
Miçetoma dışında fırsatçı mantar infeksiyonlarında da saptanabilen bir etkendir.
Armuta benzer konidileri ile Aspergillus’dan ayrılabilir.
PNEUMOCYSTİS CARİNİİ
En son mantarlar arasında sınıflanması uygun bulunmuştur. EN sık akut,
hipoksinin ön planda olduğu, yaygın, interstisyel bir pnömoniye neden olur.
Alveollerin içinin köpüklü bir mayii ile dolu olduğu gözlenir. En sık AIDS,
yenidoğanlar ve ALL hastalarında rastlanır. Örnekte kistlerin ve trofozoitlerin
görülmesi ile tanınabilir. Uygun örnek BAL ve AC biopsisidir. Uyarılmış balgam
örneği kullanılabilir. Kistler Giemsa , Methenamin-Gümüşleme, Gomori
yöntemleriyle boyanabilir. DFA (Floresan antikor) yöntemi oldukça iyi bir tanı
yöntemidir. Tedavide ko-trimoksazol, pentamidin kullanılabilir.
PENİCİLLUM MARNEFFEİ
Özellikle Güney Doğu Asya’da HIV ile infekte hastalarda rastlanan fırsatçı
bir mantardır. Penicillium ailesi içinde sınıflandığı halde dimorfik özellik
gösterir. Mononükleer hücreler içinde maya hücreleri şeklinde görülür.
Hisitoplazma’ya çok benzer ve tomurcuklanmayıp ikiye bölünerek
çoğalmasıyla ayrılabilir. Kültürde çok belirgin kırmızı bir pigment
oluşturarak (gül rengi) ürer. Tedavide amfoterisin-B kullanılır.
139
MİKROBİYOLOJİ
PARAZİTOLOJİ
Bir canlının zararına yaşamaya parazitlik, birlikte yaşayan iki canlı birbirlerine yarar
sağlıyorsa mutualizm, zararlı-yararlı olmadan bir canlıdan barınma, sığınma, taşınma,
besin bulma işlerinde fayda sağlıyorsa kommensalizm (saprofitlik) adını alır.
Aynı tür parazitle yeniden gelişen parazitliğe süperinfeksiyon adı verilir (S.
stercoralis) . Parazitlere karşı gelişen immun yanıtta, genelde Ig E sınıfı antikorlar
ve eozinofiller artmış olarak belirlenir. Kronik infeksiyonlar sırasında oluşan blokan
antikorlar infeksiyonları etkileyebilir (premünisyon).
ANTİPARAZİTER İLAÇLAR
Sıtma tedavisinde kullanılan klorakin hem polimeraz enzimini inhibe ederek
etki eder ve aynı zamanda parazitin DNA/RNA biyosentezini de inhibe eder. Bu
etkileriyle tüm plasmodiumların eritrositer dönemine ve P. falciparum dışındakilerin
gametositlerine oldukça etkilidir. P. falciparum’da direnç sorunu belirli bölgelerde
vardır. Primakin ise mitokondrial işlevlerini bozarak plasmodiumları etkiler.
Özellikle hipnozoitlere (P. vivax, P. ovale) etkinliği nedeniyle kullanılır. Kinin
olasılıkla hempolimeraz inhibisyonu ile etkili olmaktadır. Çok toksiktir ve sadece
klorakin direncinde tercih edilir. Toksik etkilerine çinkonizm adı verilir. Kinidin,
meflokin kinindentüretilmiş ve klorakin direncinde kullanılan sıtma ilaçlarıdır.
Primetamin ise parazitin dihidrofolat redüktaz enzimini etkileyerek etkili olur.
Sülfodiazinle kombine olarak dirençli sıtma olgularında kullanılmıştır. Günümüzde
T. gondii tedavisinde tercih edilir.
İmidazol Türevleri
Barsak protozoonlarına karşı en etkili ajanlar ise nitroimidazol türevleridir
(Metronidazol, ornidazol, tinidazol,...) indirgenmiş ürünleri DNA
sarmal yapısını bozarak etkili olurlar. Giardia, T. vaginalis, E. histolytica
infeksiyonlarında sıklıkla kullanılırlar. Barsak amebiyazisinde ve D.
fragilis infeksiyonlarında lokal etkili bir aminoglikozid olan paromomisin
kullanılabilir.
Antimon Bileþikleri
Leishmania infeksiyonları tedavisinde etkilidir. Sodyum stiboglukonat,
meglumin antimonat pentavalan antşimon bileşiklerindendir.
Pentamidin
Suramin tripanazoma infeksiyonlarında kullanılan çok sayıda enzim
inhinbisyonu yapan bir çeşit boyadır. Nematodlara etkili ilaçlar arasında
benzimidazoller önemli yere sahiptir: Mebendazol, albendazol. Kist hidatik
tedavisinde de oldukça başarılı bulunmuşlardır. Dokularda yerleşenlere
özellikle S. stercoralise karşı tiabendazol tercih edilir.
Bir piperazintürevi olan dietil karbamazin mikrofilaryalar üzerine etkilidir.
142
MİKROBİYOLOJİ
Niklozamid:
Sestod infeksiyonlarında en etkili seçenek niklozamiddir. Tenya, D. latum
infeksiyonlarında bir günlük tedavi gerekirken H. nana infeksiyonlarında 7
gün tedavi önerilir.
Prazikuantel
Düşük dozlarda barsak sestodlarına etkili bulunmuştur. Schistosoma başta
olmak üzere F. hepatica hariç trematodların tedavisinde oldukça etkilidir.
Genelde tek hücreli , ince bir zarla çevrili, yalancı ayak, kamçı, kirpik gibi elemanlarla
çoğu hareketli, ökaryotik canlılardır. İnsanda önemli protozoonlar 4 gruba ayrılarak
incelenebilirler:
1 – Amipler (sarcodina): Entamoebea
2 – Sporozoonlar (sporozoa): Cryptosporidium, Isospora, Toxoplasma,
Plasmodium, Babesia
3 – Kamçılılar (mastigophora): Giardia,Trichomonas,Leishmania,Trypanosoma,
Dientamoeba
4 – Kirpikliler (ciliata): Balantidium coli
ENTOMOEBAE HİSTOLYTİCA
Yalancı ayaklarla hareket eden, tek nukleuslu trofozoiti ve olumsuz şartlarda oluşan
kistleri vardır. İnsana bulaşma 4 çekirdekli kistlerle olur. Klinik olarak
dizanteri oluşur (amipli dizanteri). Kalın barsakta şişe dibi tarzında
ülserasyonlar(TUS) ve bunun sonucu kanlı-mukuslu ishal tipiktir. Bazen
ameboma (TUS) denilen kitleler oluşturur ve tümörlerle karıştırılabilir. Yayılım
sonucu karaciğerde abse gelişebilir.
Amipli dizanteri tanısı dışkıda tipik hareketli, eritrositleri fagosite etmiş
trofozoitler görünerek konulur (TUS).Dışkıda eritrositler yoğun iken
lökositlerin az olması, Charchot-Leyden kristalleri ve kümeler yapan
eritrosit dizileri görülmesi basilli dizanteriden ayrımda yardımcı olabilir.
Ayrıca ateş belirgin bir bulgu değildir. Dizanteri dışı ishal olgularında ve
taşıyıcılarda dışkıda sadece kist şekilleri görülebilir.
Abse varlığında serolojik testler (IHA) faydalı olabilir (TUS).
Amipli dizanteri tedavisinde ülkemizde bulunan seçkin ilaç metronidazoldür.
Diloksamid furoat, iodokuinol, paromomisin lümen içi patojenlere etkili
ilaçlardır. Emetin, dihidroemetin sistemik etkili, özellikle abseler varlığında
kullanılabilen fakat çok toksik ilaçlardır. Klorakin sadece karaciğer absesinde
etkili bulunmuştur. Taşıyıcıların tedavisi de önerilmektedir.
BALANTİDİUM COLİ
Silililer arasında insanı infekte eden tek (TUS) ve tüm protozoonlar
arasında en büyük protozoondur. Domuzlar arasında yaygındır, bulaşma
insandan insana olmaktadır. Ülkemizde pek rastlanmaz. Tipik makronukleus
ve mikronukleusları ile kolayca belirlenebilir. Tedavide tetrasiklin önerilir.
DİENTAMOEBA FRAGİLİS
Kist şekli olmayan ameboid bir protozoondur. Günümüzde kamçılılar
arasında yer almaktadır. Gastroenterit etkenidir. Enterobius vermicularis
yumurtaları ile taşınarak bulaşabilir. Tanıda, çoğu iki çekirdekli trofozoitleri
görülerek tanınabilir.
145
MİKROBİYOLOJİ
CRYPTOSPORÝDÝUM
(C. parvum) Barsak epitelinde hem seksüel hem aseksüel olarak gelişir.
Bulaşmasında kalın cidarlı ookistler önemli rol oynar. Barsaklarda en sık jejunuma
yerleşir. AIDS olgularında ciddi, ölümcül, kronik ishallere neden olur (TUS)..
Dezenfektanlara ve suların klorlanmasına dirençlidir. Dışkıda ookistlerin
görülmesi ile tanı konulabilir. Kinyoun EZN yöntemiyle aside dirençli olarak
(kırmızı) boyanır ve ookistler ile içindeki sporozoitler görülebilir (TUS). DFA
en iyi yöntemdir ve ayrıca ELİSA ,... gibi yöntemlerle antijen aranabilir. Etkin bir
tedavisi yoktur fakat azitromisin, paromomisin, spiramisin denenmektedir.
CYCLOSPORA
(C.cayatensis) Ookistleri ile bulaşır. Özellikle su ve besinlerle bulaşır. Kronik,
tekrarlayan ishale yol açar. Dışkıda ookistler EZN yöntemi ile gösterilebilir.
Ookistleri Cryptosporidiuma benzer fakat daha büyüktür. Otofloresans vermesi
ile görülüp tanınabilir.
İSOSPORA
(İ. belli) Özellikle AIDS ve diğer immunsupresif hastalarda ishal etkenidir. Seksüel
ve aseksüel formları ince barsaklarda bulunabilir. İnsandan insana ookistler yoluyla
bulaşır. Ookistler direkt olarak tipik şekilleriyle dışkıda saptanabilirse de
EZN ile belirgin olarak boyanırlar. Tedavide ko-trimoksazol kullanılır.
MİCROSPİRODİA
(Encephalitozoon, Nosema, Enterocytozoon) Küçük, primitif, zorunlu hücre
içi parazitleridir. Özellikle HIV (+) olgular başta olmak üzere immunsupresif
hastalarda ishal, bazen hepatit, peritonit, miyozit yapar. Dışkıda Gram, EZN,
Giemsa, PAS gibi boyalarla boyanarak görülebilir.
TRİCHOMONAS VAGİNALİS
Kist şekli olmayan, kamçılılar arasında yer alan, özellikle cinsel ilişkiyle
bulaşan bir protozoondur. Vaginit , servisit ve üretrit oluşturabilir(TUS).
Tanıda hemen incelenen örneklerde hareketli trofozoitler görülebilir. Dalgalanan
zarı ve kamçısı tanımda önemlidir. Kültürü yapılabilir. Tedavide metronidazol,
ornidazol kullanılır. Eşlerin birarada tedavisi gereklidir (TUS).
TOXOPLASMA GONDİİ
Tüm omurgalıları ve ve tüm çekirdekli hücreleri infekte edebilir. Son konak
kedigillerdir ve insana kedilerin dışkılardan çıkan ookistlerle ya da çiğ
etlerdeki yalancı kistlerle bulaşır. Anneden bebeğe ve transplantasyon
ile de bulaşabilir.
146
MİKROBİYOLOJİ
LEİSHMANİA
Bu türde amastigot ve promastigot şekilleri bulunur. Memelilerde amastigot,
vektörlerde promastigot formları bulunur. Besiyerlerinde ürediklerinde
de promastigot formunda görünürler. Klinik tutulumlara göre viseral, kutanöz
ve mukokutanöz formları bulunmaktadır. Son konakları pek çok hayvan olabilse
de köpekler bu konuda önemli rol oynar, bazen insan-tatarcık-insan olarak
siklüs devam edebilir. Vektörü flebotomlardır.
Viseral leishmaniazis(: Kala-azar)
Etken L. infantum, L. donovani olabilir fakat ülkemizde etken en sık L.
infantumdur. Daha çok çocuklarda görülür. Tatarcıklardan (Öz. P.major,
P. papatasi) ısırma sırasında promastigot formları insana bulaşır. Önce lokal
makrofajlarda ve sonra RES makrofajlarında çoğalarak klinik bulguların
oluşmasına neden olabilir. Dalak çok büyüyebilir. Ateş, anemi,
trombositopeni, lökopeni görülür. Sedimentasyon çok yüksek bulunur.
Gama globulin poliklonal olarak çok artmış olarak saptanır (TUS).
Tanıda etken gösterilebilir. En sık kemik iliğinde bazen KC ya da dalak
aspirasyonunda tipik mononükleer hücreleri tutan ya da serbest görünen
amastigotların görülmesiyle tanı konulabilir. Dalak aspirasyonunda
görülme olasılığı daha yüksek olsa da bu işlem daha zor olduğu için
çok kullanılmaz. Etken NNN ( Novyi, McNeal, Nicolle) besiyerinde
promastigot formlarında üretilebilir (TUS). Formol-gel reaksiyonu
pozitif bulunur fakat bu test non-spesifik bir testtir. Gecikmiş aşırı duyarlık
deri testi (Leishmanin, Montenegro) tanısal değer taşımaz.
Tedavide 5-değerli antimon bileşikleri (stiboglukonat, Meglubin
antimonat) kullanılabilir. Günümüzde amfoterisin B oldukça başarılı bir
tedavi seçeneği olarak tercih edilmektedir.
Kutanöz leishmaniazis (şark çıbanı,...)
Eski dünya kutanöz leishmaniazisi olarak da anılmaktadır. Sadece deride hastalık
oluşturur (TUS). Etken L. tropica ve L. major olarak belirlenmektedir. Bu iki
tür farklı klinik ve epidemiyolojik özelliklere sahip klinik tablolar oluştururlar. L.
tropica kuru tip denen yaralara neden olur. Bu tip yaralar; kentlerde,
genelde tek, kronik gidişli, uzun süren bir kuluçka sonrası oluşan ve
özellikle yaz aylarında görülen ülserlerle karakterizedir. L. major yaş
tip olarak adlandırılan, özellikle kırsal kesimde görülen, birden fazla
ülserin, ülser varlığında lenfanjit tablosunun sıklıkla bulunduğu, hızla
gelişen ve iyileşen bir klinik tablo oluşturur. Vektörleri L. papatasi,
L. sergenti’dir.
Sonuçta lezyonlar vücudun açık alanlarında izlenen kronik, ülserli, kabuklu
yaralardır. Kabuk kaldırıldığında altında çivimsi çıkıntılar (çivi belirtisi)
görülür. Sonuçta en geç birkaç yıl içinde iz bırakarak yara iyileşir.
Yara tabanından örnek alınırsa tipik amastigot formunda Leishmanialar
görülebilir. Tedavide antimon bileşikleri ya da amfoterisin-B lokal ya
da sistemik olarak uygulanabilir.
149
MİKROBİYOLOJİ
HELMİNTLER
HELMİNTLERİN BULAŞMA YOLLARI
Yumurtaların Larvanın cildi Larvanın yutulması Vektörün
yutulması ile delmesi ile ile bulaşanlar sokması
Helmint
bulaşanlar bulaşanlar ile larvası
bulaşanlar
Enterobius vermi- N. americanus T. spiralis Wuchereria (sivri-
cularis A. duodenale Dracunculus, medi- sinek)
Nematodlar Ascaris lumbricoides S. stercolaris nensis (Cyclopsun Loa loa (sinek)
Trichuris trichiura yutulması ile) Onchocerca (sinek)
Toxocara canis ve cati Brugia (sivrisinek)
E. granulosus Taenia saginata
E. multilocularis (cysticercus bavisile)
H. nana T. solium (cysticercus
Sestodlar
cellularsa ile)
H. nana
D. latum
Trematod- Schistosamalar Diğer tüm trematodlar
lar
ID:
SESTODLAR
TAENİA SAGİNATA
Son konak insan, son konak otçul hayvanlardır. İnsandaki parazitten düşen halkalar
içindeki yumurtalar yayılarak otçul hayvanlara ulaşır. Hayvanda barsaklarda
hareketli embriyo yumurtadan çıkarak penetre olur ve dolaşıma geçerek kaslara
yerleşir. Burada içi sıvı dolu küçük keseler oluşturur ve bu larvalara Cysticercus
bovis adı verilir. İnsana bu etler yeterince pişirilmeden yenildiğinde bulaşır.
İnsanda ince barsaklara yerleşir ve yaklaşık bulaşmadan 2-3 ay sonra olgun gebe
halkalar atılmaya başlar. Yaşam siklusu insan-sığır-insan olarak ilerler. Tanıda
halkalar ve bazen yumurtaların görülmesi önemlidir. Yumurtalar selofanlı
lam ile de gösterilebilir. Tedavide niklozamid kullanılır.
150
MİKROBİYOLOJİ
TAENİA SOLİUM
Domuz şeridi, silahlı tenya isimleri de verilmektedir. Yaşam döngüsü T. saginata
gibidir fakat ara konak domuzdur ve domuzdaki larvalar Cysticercus cellulosa
adını alır (TUS). İnsan ara konak olabilir ve bu durumda sistiserkoz denilen
ve larvanın insanda yerleşmesiyle karakterize klinik tablo ortaya çıkar.
T. solium ile infekte kişiler yumurtaların otoinfeksiyonu ile sistiserkoz
olabilirler. MSS yerleşimi ile konvülziyonlar sıklıkla görülür.
Tanıda halkaların ya da yumurtaların görülmesi yardımcıdır. Halkalarda
T. solium’un daha az yan dal (7-10 dal) oluşturduğu gözlenir. Erişkinin baş
kısmında rostellum üzerinde sıralanmış çengeller (silahlı tenya) ayrımda işe
yarayabilir.T. solium tedavisinde niklozamid kullanılır. Sistiserkoz tedavisi
cerrahidir. Prazikuantel, albendazol etkili olabilir.
HYMENOLEPİS NANA
Cüce şerit olarak da bilinir. Ara konağa gereksinim göstermeden, insandan-
insana bulaşabilen tek sestoddur. Dışkıda bulunan yumurtaların yutulması ile
bulaşır. Atılan gebe halkadan çıkan yumurtalar infektiftir ve bazen barsakta
açılarak sistiserkoid larva ve erişkin haline dönebilir (hiperinfeksiyon).
Barsakta hem larva hem erişkin şekli bulunabilir (TUS). Çocukluk çağında
saptanır. Sindirim sistemi bulgularına neden olabilir. Dışkıda tipik , şeffaf,
polar iplikçikleriyle kolayca ayrılan yumurtaları ile tanınabilir. Tedavide
niklozamid daha uzun süreli (7 gün) kullanılır (TUS).
DİPHYLLOBOTHRİUM LATUM
Yapısal olarak baş kısmında çekmen yoktur fakat boyluboyunca uzanan
iki emme çukuru bulunur. Halkalarında yumurtlama deliği bulunması ve
yumurtalarının kapaklı olması ile diğer sestodlardan farklı bir görünümü vardır.
İnsanda bulunabilen parazitlerin en uzunudur ( bazen 20 metre). Ara konağı tatlı
su balıklarıdır (TUS). Göl, nehir çevreleri ve çiğ balık tüketilen toplumların
hastalığıdır. Ülkemizde bildirilmemiştir.
Dışarıya atılan yumurtalarda ancak su varlığında larvalar (coracidium) gelişir.
Suda yaşayan yumuşakçalar (Cyclops, Diaptomus) tarafından alınan
bu larvalar procercoid haline dönüşürler ve bu yumuşakçalar balıklar
tarafından yenildiğinde balığın barsağına, oradan dokularına ulaşarak
bulaşıcı evreye (:pleurocercoid) gelişir. Genelde bu küçük balıkları yiyen büyük
balıklarda gelişen pleurocercoidler bulaşmada daha önemlidir. Bu şekilde alınan
larvalar barsakta erişkin haline gelerek barsağa tutunur. Klinikte ishal, karın ağrısı
olabilse de çoğu kere asemptomatiktir. B12 vitamini alımı konusunda yarış
sonucu insanda B12 yetmezliği anemisi (hiperkrom makrositer anemi)
saptanabilir (TUS). Çok sayıda, tipik, kapaklı yumurtaların görülmesi tanı
koydurucudur. Tedavide niklozamid kullanılır.
151
MİKROBİYOLOJİ
E. GRANULOSUS
Erişkin köpek, kurt...gibi köpekgillerin barsağında bulunurlar. Normalde
köpek-koyun-köpek şeklinde bir döngü süregiderken insan arakonak
olabilir. Bulaşma köpekten çıkarılan yumurtaların alınmasıyla olur.
Genelde KC’de tutulur.En dışta konağın yanıtı sonucunda gelişen bir
fibröz kapsül vardır.
Klinik bulgular kistin yerine, boyutuna, konak yanıtına bağlı olarak değişebilir.
AC’de kist oluştuğunda öksürük, hemoptizi, ürtiker olabilir. AC grafisinde
net sınırlı “top güllesi “ şeklinde kitleler görülebilir. Kist bir miktar boşalmış
ise nilüfer görüntüsü ya da çift ark belirtisi gözlenebilir. Tanıda görüntüleme
yöntemleri oldukca faydalıdır. Antikor yanıtı İHA, ELİSA, İFA yöntemleriyle
araştırılabilir. KC dışı yerleşimlerde serolojik tanı her zaman faydalı olmamaktadır
ve bazen diğer helmint infeksiyonlarında çapraz antikorlar oluşabilmektedir.
. Kompleman birleşmesi deneyi (Weinberg) artık pek tercih edilmemektedir.
Casoni deri testi nonspesifik olduğundan artık tercih edilmemektedir. Kist
şüpheli bir sıvıda protoskoleksler ya da çengel yapıları görülerek tanı
konulabilir. Tedavi cerrahidir. Albendazol, mebendazol tedavisi oldukça
başarılı bulunmaktadır.
ECHİNOCOCCUS MULTİLOCULARİS
Yaşam döngüsü genelde tilki-kemirgenler arasında iken nadiren insana (tilki
dışkısıyla kontamine meyveler) bulaş olabilir. Kisti çevreleyen ve sınırlayan
dış kapsül yoktur. Sonuçta genelde çimlenme zarı olmayan, içi jelatinöz
sıvı ile dolu çok sayıda keselerden oluşan bir tümöral kitle ortaya çıkar.
Hemen her zaman KC’dedir. Tek seçenek cerrahidir ve çoğu kez mortaliteye
neden olur.
152
MİKROBİYOLOJİ
TREMATODLAR
Rezervuar
Organizma İlgili Hastalık Bulaşma şekli İnsanda Gelişimi
Konakçı*
Schistosoma İntestinal Kedi,köpek, Kontamine Serkarya deriden girer,
japonicum; shistosomiazis sığır, suyla temas dolaşıma katılır, intrahepatik
Schistosoma domuzlar (S. portal kanda olgunlaşır.**
mansoni japonicum);
primatlar,
keseliler,
kemirgenler (S.
mansoni)
Shistosoma Veziküler Primatlar Kontamine S. japonicum gibi.***
haematobium shistosomiazis suyla temas
İnsan dışı Yüzücü kaşıntısı Kuşlar Kontamine Deriyi penetre ederek
siştozomlar suyla temas dermatit oluşturur.
İlerlemez. Kaşıntının şiddeti
2-3. günlerde en fazladır.
Opisthorchis Clonorchiazis Kedi, köpek ve Kontamine Kistler duodenumda
(Clonorchis) insanlar balığın çiğ açılır, duvardan geçerek
sinensis (Çin yenmesiyle karaciğere gider, safra
karaciğer yollarına yerleşerek
kurdu) olgunlaşır; yumurtalar
dışkıya safrayla geçer
Fascioola Fascioliazis Koyun, sığır, Kontamine Kistler duodenumda açılır,
hepatica insan su bitkilerinin duvardan geçerek karaciğere
(koyun yenmesiyle gider, safra yollarına
karaciğer yerleşerek olgunlaşır;
kurdu) yumurtalar dışkıya safrayla
geçer
Fasciolopsis Fasciolopsiazis Domuz, köpek, Kontamine Kistler duodenumda
buski (dev tavşan, insanlar su bitkilerinin açılır; erişkinler ince barsak
intestinal kurt) yenmesiyle mukozasına tutunarak
yumurta üretir.
TREMATODLAR
Yapraksı solucanlar olarak da anılırlar. Yaprağa benzer tek parçalı bir yapıdadırlar
(Schistosoma daha uzun solucanımsı bir yapıdadır). Bir ya da daha çok sayıda
çekmenleri vardır ve sindirim sistemleri kör olarak sonlanır. Schistosoma
hariç hermafrodittirler ve kapaklı yumurtalara sahiptir. Erişkin şekilleri
vertebralılarda bulunurken larva dönemleri bir salyongoz cinsinde geçer ve
bu salyangoz cinsi coğrafi dağılımlarını belirleyen en önemli belirleyicidir.
• Karaciğer :
Fasciola hepatica, Dicrocoelium dentriticum, Opistorchis spp., Clonorchis
sinensis
• Barsak:
Fasciolopsis buski, Heterophyes heterophyes, Metagominus yokogawai,
Gastrodiscoides hominis, Echinostoma spp.
• Akciğer:
Paragominus westermani
• Kan damarları:
Schistosoma
Yaşam döngüleri karışık fakat genel anlamda birbirine benzerdir. İnsandan atılan
yumurtalar içinde miracidiumlar vardır. Bu miracidiumlar eğer uygun konak olan
yumuşakçaya ulaşırlarsa döngü devam edebilir. Burada sporokist ve redia yapıları
oluşur ve bu yapılardan dış ortama cercarialar salınır. Serkaryalar (cercaria) diğer bir
arakonakta ya da su bitkilerinde kistleşerek beklerler (metacercaria) ve insan tarafından
alınınca erişkin aşamaya gelerek infeksiyon oluştururlar. Schistosoma serkaryaları
ise suda yüzerek deriden insanları infekte edebilir. Trematod infeksiyonları
tedavisinde pirazikuantel kullanılır.
SCHİTOSOMA
Uzun solucanımsı yapılardır. Dişiler erkeklerin alt kısmındaki yarıklara yarleşmiş
olarak bulunurlar. Yumurtaları kapaklı değildir ve dikensi çıkıntıları ile
tanınıp ayrılabilirler. İnsanda önemli 3 tür bilinmektedir : S. japonicum,
S. mansoni, S. haemobium. Bu türler arasında ülkemizde varlığı konusunda
bulgular olan S. haemotobium özellikle GAP projesi tamamlandığında
önemli boyutlara ulaşabilecek bir potansiyel sorun görünümündedir. Bu
parazitin ara konağı Bulinus truncatus ülkemizde belirlenmiştir.
Yumurtalar idrar ya da dışkıyla atılınca tatlı suya ulaşan yumurtalardan çıkan
miracidiumlar yüzerek uygun bir salyangoza girer. Burada çeşitli aşamalardan
geçerek çatal kuyruklu serkarya halinde suya bırakılır.
Bu serbest dolaşan serkaryalar son konağın derisinden delerek bulaşırlar. Dolaşıma
katılarak önce AC’lere oradan KC’e ulaşır. Bu süreç uzun yıllar sürebilir ve KC’de
kronik inflamasyon, fibrozis gelişebilir. Sonraki aşamada şistosomalar farklı
bölgelere göç ederek yerleşirler:
154
MİKROBİYOLOJİ
CLONORCHİS SİNENSİS
Uzak Doğu’da sıktır. Çiğ balık yemekle bulaşır. KC tutulumu ile siroz oluşumuna
neden olabilir. Kolanjiokarsinom ile ilişkili bulunmuştur. Tanı dışkıda
yumurtaların görülmesiyle konulabilir.
Hastalık
Bulaşma Ara Kesin Dışkıda
Etken yapan Ek bilgi
şekli konak konak yumurta
şekli
Taenia sagi- Sığır etindeki Erişkin İnek İnsan Var (nadir)
nata larvanın
yenmesi
Taenia solium Domuz etindeki Erişkin Domuz İnsan Var (nadir) Yumurtaların bulası ile
larvanın yen- sistiserkoz olabilir
mesi
Diphylloboth- Pleroserkoid Erişkin Kabuklu ve İnsan, Bol B12 vit. Eksikliği yapar.
rium latum içeren tatlı su balıklar köpek, Yumurtlama deliği var.
balıklarının domuz Yumurtası kapaklı. Lar-
yenmesi vasının yaptığı hastalığa
sparganozis denir.
Echinococcus Yumurta Larva İnsan, Köpek Yok İnsanda erişkini bu-
koyun lunmaz.
İntrauterin bulaşma
olabilir.
Echinococcus Yumurta Larva İnsan, Köpek Yok Petekli kist yapar. Tedavi
multilocularis koyun edilmezse KC koması ve
ölümle sonuçlanır.
Mebendazolün etkisi
yoktur
Hymenolepis Yumurta, Erişkin İnsan, İnsan Var En küçük sestoddur.
nana Sistiserkoid böcekler Cüce sestod. İnsan hem
içeren böcek- ara, hem kesin konak
lerin kazayla olabilir. (insandan insana
yutulması bulaşabilen tek sestod)
Dünyada en yaygın görü-
len sestod
ID:
155
MİKROBİYOLOJİ
PARAGONİMUS WESTERMANİ
Uzak Doğu, Batı Afrika ve Amerika kıtasında bulunur. Su kabuklularının çiğ
olarak yenmesi ile alınan metaserkaryalar duodenumda açılarak periton
boşluğuna ulaşırlar. Buradan diafragmayı delerek AC’lere ulaşırlar ve
erişkin şekiller AC’lerde oluşur. AC’de kronik infeksiyona bağlı fibrozise
neden olurlar (TUS). Nadiren MSS, karın içi organ tutulumları izlenebilir.
Tanı balgamda bazen dışkıda yumurtalar görülerek konulabilir.
FASCİOLA HEPATİCA
Kelebek olarak daadlandırılır. Ülkemizde koyun, keçi ve sığırlarda çok sıktır.
Yumurtalar dışkıyla atılır ve suda miracidiumlar gelişimini sürdürerek salyongaza
ulaşırlar (Ülkemizde Lymnea truncatula). Salyongozda sporokist, redia ve bunlar
içinde çok sayıda serkaryalar oluşarak salyangozdan ayrılır ve su bitkileri üzerinde
kistleşerek metaserkarya formuna döner. Bu bitkilerle ya da kirli suların
içilmesi ile metaserkaryalarla son konaklara bulaşabilir (TUS).
Metaserkaryalar barsakta açılır ve periton boşluğuna geçerek buradan
KC kapsülünü delerek KC’e ulaşır. Burada kapsül altında sonra safra
yollarında yerleşerek uzun yıllar yaşayabilir.
Klinik bulgular akut olarak KC tutulumu bulguları (ateş, hepatomegali, karın ağrısı)
, AC infeksiyonu, deri altında ya da diğer ektopik yerleşim alanlarına ulaşma ile
ilgili olabilir. Tanıda dışkıda yumurtalar araştırılabilir.
DİCROCOELİUM DENTRİTİCUM
Ülkemizde otçul hayvanlarda sık fakat insanda çok nadir bir klinik tablodur. Yaşam
döngüsü F. hepaticaya benzer. Bitkilere tutunan serkarya karıncalar tarafından
alındığında metaserkaryaya dönüşür ve insana bu infekte karıncalar yenilirse
bulaşmaktadır.
KC ve safra yollarına yerleşerek klinik tablolar oluşturabilir. Özellikle infekte
KC yenilmesine bağlı yalancı parazitlikler saptanabilmektedir.
NEMATODLAR
Hastalık Dışkıda
Bulaştı- Ara Kesin
Etken Vektör yapan yumur- Ek bilgi
rıcı konak konak
şekil ta
Dracunculus Cyclopsun
medinensis (küçük deniz
Erişkin
(Medine cana- Larva Yok Cyclops İnsan Yok kabuklusu)
Larva
varı) yutulması ile
bulaşır
Loa loa Larva,
Larva Sinek Sinek İnsan Yok
erişkin
Onchocerca
Larva Sinek Larva Sinek İnsan Yok Körlük yapar
volvulus
ID:
158
MİKROBİYOLOJİ
İlgili Hastalık/
Tür Bulaşma şekli İnsanda Gelişimi Tanı Tedavi
semptom
Necator Kancalı kurt Topraktaki Larva deriden Gaytada safrayla Mebendazol ve
americanus infeksiyonu filariform larva, dolaşıma ve boyanmayan parçalı anemi tedavisi
(Yeni Dünya (Kaşıntı, diyare, çıplak ayağın akciğerlere ulaşır. yumurtalar; gaytada
kancalı kurdu); kusma, karın ağrısı, sağlam derisini Epiglotta çıkar ve muhtemelen gizli
Ancylostoma demir eksikliği penetre eder oradan yutulur; kan
duodenale (Eski anemisi) (ayakkabı Erişkin kurtlar ince
Dünya kancalı bulaşmayı azaltır) barsağa tutunur ve
kurdu) yaşar
Ancylostoma Kutanöz larva Filariform larva Larva deriden deri Klinik bulgularla Tiabendazol
braziliense; migrans deriyi penetre altı dokuya girer; tanıdan şüphelenilir.
Ancylostoma eder ( köpeklerin burada olgunlaşmaz Güvenli bir test
caninum dolaştığı ancak dolaşırlar. yoktur
plajlar, kum
kutularındaki
kedi pislikleri)
KESİN KONAK
Patýjen Ýlk seçenek ilaç
Necator americanus..............→ Mebendazol
Strangiloides stercoralis ......→ Thiabendazol
Ancylostomalar ......................→ Tiabendazol
Trichinella spirallis ...............→ Mebendazol ve Steroid
Wuchereria bancrofti ............→ Dietil karbamazin
Loa loa ....................................→ Dietil karbamazin
Onchocerca volvulus .............→ İvermectin
Dranculus medinensis ..........→ Metranidazole
Fasciola hepatica ..................→ Praziquantel, bithional
Schistosamalar ......................→ Praziquantel
Clonorchis sinensis ...............→ Praziquantel
Paragonimus westermani.....→Praziquantel
Toxocara canis.......................→ Dietil karbamazin
Enterobius vermicularis .......→ Pirantel pamoat
Trichuris trichura...................→ mebendazol
Echinococcus granulosus.....→Albendazol
Ascaris lumbricoides ............→ Mebendazol
T.saginata ...............................→ Niklosamid
T.solium...................................→ Niklosamid
D.latum....................................→ Niklosamid
ID :06t138
ASCARİS LUMBRİCOİDES
Tek konak insandır. Yumurta ile atılan döllenmiş yumurtalar ancak toprakta
belirli bir aşama geçirdiklerinde infektif olabilirler. Böyle bir yumurta ağız
yoluyla alınınca ince barsakta larva dışarıya çıkar ve barsağı delerek KC ve oradan
akciğerlere ulaşır. AC’lerde 8-10 gün süren göçü takiben trakeaya gelen
larvalar yeniden yutularak barsağa ulaşırlar ve orada bir gömlek daha
değiştirerek seksüel olgun erişkin hale gelirler. Ağız yolundan alındıktan
yaklaşık 2-3 ay sonra dışkıda yumurtalar görülmeye başlanır. Barsakta yaşam
süreleri yaklaşık 1 yıldır. Tam anlamıyla bir toprak parazitidir ve bulaşmasında
toprakla temas önemli rol oynar.
Klinikte AC göçü sırasında bir yer değiştiren pnömoni (Löffler pnömonisi ) saptanır
(TUS). Eozinofili, geçici pulmoner infiltrasyonlar ile karakterizedir. Bazen balgamda
larvalar görülebilir. Kusma ile, ağızdan, burundan larvalar çıkabilir. Barsakta
bazen karın ağrısına, çok sayıda ise barsak tıkanmalarına yol açabilirler. Barsak
kanalında dar alanlara girme eğilimi saptanabilir. Bunun sonucu apandisit,
kolesistit,... oluşturabilir.
Tanıda en sık yumurtaların dışkıda görülmesi kullanılır. Sadece dişilerle infeksiyon
varlığında sadece döllenmemiş yumurtalar görülebilir. İlk 2-3 ayda ya da sadce
erkeklerle infeksiyon oluştuğunda dışkıda yumurta görülmez.
Tedavide mebendazol, pirantel pomoad kullanılabilir. Tıkanma varlığında
piperazin tercih edilebilir.
160
MİKROBİYOLOJİ
ÇENGELLİ SOLUCANLAR
Ülkemizde Necator americanus ve Ancylostoma duodonale etkendir. İnsan tek
konaktır. Dışkıyla çıkan yumurtalar uygun topraklarda (nemli, humuslu toprak)
içindeki larva oluşarak yumurtadan çıkar. Filariform larva bulaşıcıdır ve
insanın çıplak derisiyle temas ettiğinde deriyi delerek girer.
Kan dolaşımı yoluyla AC’lere ulaşıp orada döngüyü tamamlayıp yutularak
barsaklara ulaşır ve ince barsaklara ulaşarak burada tutunarak kan
emmeye başlar. A. duodonale; sindirim yoluyla direkt olarak bulaşabilir
ve AC göçü yapmayabilir ve daha fazla kan kaybına yol açabilir.
Klinikte sindirim sistemi bulguları yanında hipokrom mikrositer anemi (demir
eksikliği anemisi) oluşur (TUS). Tanı dışkıda yumurtaları görünerek konulur.
Tedavide mebendazol, pirantel pomoad önerilir.
ENTEROBİUS VERMİCULARİS
Oksiyür, kıl kurdu olarak da tanınır. En sık rastlanan helmint hastalıklarındandır.
İnsana yumurtalarının ağız yoluyla alınmasıyla bulaşır. İnsandan insana bulaşarak
yayılır. Yaklaşık olarak 3-6 hafta canlı kalırlar.
Dişileri perianal bölgeye çıkarak yumurtalarını buraya bırakır. Bunun
sonucunda dışkıda yumurta saptanmayabilir ve iç çamaşırlara, yatak
takımlarına çok sayıda yumurta yayılır. Sıklıkla tüm aile infekte hale gelir,
otoinfeksiyonlara bağlı tedavi başarısızlıkları olabilir. Bazen perianal bölgede
yumurtadan çıkan larvalar anüs yoluyla geriye giderek yeni infeksiyonların
oluşmasına neden olabilirler (retroinfeksiyonlar). Yumurtaları Dientamoebea
fragilis bulaşmasında rol oynar.
Klinikte perianal kaşıntı en sık bulgudur. Sindirim sistemi bulguları, apandisit
yanında kız çocuklarda vaginit, ürogenital infeksiyonlara neden olabilir.
Tanıda selofanlı lam metoduyla yumurtaların saptanması önemlidir (TUS).
Birkaç kez (en az üç) örnek alınması önerilir. Tedavide tüm ailenin tedavisi,
yatak takımları ve iç çamaşırların temizliği önem taşır. Mebendazol, pirantel
pomoad en etkili ilaçlardır.
TRİCHURİS TRİCHURA
Erişkinler özellikle çekumda yerleşirler. Erişkin bir ucu incelmiş bir kamçı
görünümündedir. Limon şeklinde her iki ucunda tıkaç bulunan kahverengi
yumurtaları oldukca tipiktir. İnsana dışarıda yaklaşık 10 gün beklemiş ve infektif
hale gelmiş yumurtaların alınmasıyla bulaşır. Barsak tutulumu ile kolit bulguları,
anemi, rektal prolapsus oluşturabilir (TUS). Tanıda tipik yumurtaların görülmesi
yeterlidir. Mebendazol ile tedavi edilir.
STRONGYLOİDES STERCORALİS
İnsandan insana bulaşarak yayılır. Çok karmaşık ve farklı yaşam döngülerine
sahiptir. İnsana temel olarak deriden flariform larvalar ile bulaşmaktadır.
Bu larvalar AC göçü sonrası ince barsağa ulaşarak yerleşirler. Dişiler barsakta
partnogenetik (döllenme olmadan) yumurtlarlar ve bu yumurtdan larvalar
(rabditimsi) gelişebilir.
161
MİKROBİYOLOJİ
TRİCHİNELLA SPİRALİS
İnsan hem son konak hem ara konak olabilir, hem erişkin hem larvası
bulunup hastalık oluşturabilir (TUS). En sık olarak içinde larvalar bulunan
domuz etiyle insanlara bulaşır. Alınan larvalar barsakta serbest kalırlar ve barsak
mukozasına yerleşerek erişkin hale dönerler. Burada intrauterin olarak oluşmuş
larvalar (vivipar) direkt olarak lenfatikler ve kan yoluyla tüm vücuda yayılır.
Yayılan larvalar sadece çizgili aktif kaslarda yerleşebilirler.
En sık diafragma, dil, larinks, karın kaslarını tutarlar. Burada yerleşen larva
konak tarafından oluşturulan yanıtla oluşan bir kist duvarı içinde sınırlanır.
Hem erişkini hem larvası hastalık oluşturabilmektedir. Erişkinlerin barsağa
yerleşmesi sırasında, infekte et yenilmesinden 1 - 2 gün sonra yeni gelişen
erişkin barsak duvarına yerleşirken kanlı-mukuslu bir ishal oluşabilir. Kistler
ise bulunduğu bölgeye ve yoğunluğa bağlı olarak bulgular oluşturabilir. Eozinofili,
kas enzimleri artışı, periorbital ödem en belirgin tablodur. Sedimantasyon
genelde yükselmez. Dışkıda erişkinler, kanda ya da dokularda larvalar
görülerek tanı konulabilir. Kas biopsileri tanıda faydalı olabilir.
162
MİKROBİYOLOJİ
DRACUNCULUS MEDİNENSİS
Medine canavarı adıyla da bilinir. Sularda larvaları ara konak olarak
Cyclopslara ulaşarak burada gelişirler ve infektif hale gelirler. Bu infektif
larvaları içeren Cycloslu sular içilince parazit barsakta açılır ve dişi/erkekler
gelişir. Erkekler çiftleşme sonrası ölür ve uterusunda larvalar bulunan dişi
(vivipar) göç ederek deri altı dokuya yerleşir.
Kimi zaman 1 metreyi bulabilen dişi lezyondan sulara larvalarını bırakmayı
devam eder ve Cyclops içeren sulara ulaşınca benzer döngü tekrarlanır.
Tanıda tipik parazit derialtında görülebilir. Cerrahi olarak parazit çıkarılarak tedavi
edilir.
FİLARİAL NEMATODLAR
Bu grupta artropodlarla bulaşırlar ve insanda özel bölgelere yerleşen erişkinlerinin
mikrofilaryalar üretmesiyle karakterize bir klinik tablo oluştururlar.
Ülkemizde bulunan W. bancrofti’dir. Sivrisineklerin sokması ile bulaşır.
Larvalar lenf dokusuna ulaştıklarında buraya yerleşir ve vivipar dişiler
mikrofilaryaları kan dolaşımına bırakırlar. Erişkinlerin 10 yıl kadar canlı
kalabildikleri bilinmektedir. Genelde dolaşıma geceleri bırakılan mikrofilaryalar
bir sivrisinek tarafından alınırsa döngü devam eder. Erişkinin yerleşimine
bağlı olarak gelişen lenfatik hasar sonucu fil hastalığı (elefantiazis) gelişebilir.
Tanıda özellikle geceleri yapılan yaymalarda mikrofilaryalar araştırılmalıdır.
Tedavide dietilkarbamezin ve ivermektin kullanılabilir.
163
MİKROBİYOLOJİ
ONCHOCERCA VOLVULUS
Tropikal bölgelerde görülen nehir körlüğünün etkenidir. Bu parazit Simulium
cinsi sineklerin sokması ile bulaşır. Mikrofilaryaların yerleşimi ve yayılımı ile klinik
bulgular ortaya çıkar.
Diğer nadir nematodlar arasında KC tutulumu ile siroz yapabilen ve ancak
biopsilerde yumurtaların görülmesiyle tanı konulabilen Capillaria hepatica
sayılabilir. Tristrongyloides, Capillaria philippiensis, nadiren rastlanan barsak
nematodlarıdır. Gongylonema pulchrum ağız içi, bazen özafagusda submukozaya
yerleşen nadir bir nematoddur.
e, akar,örümcek, uyuz etkenleri,...
iminata, D. caninum için ara konak olabilir.
164
MİKROBİYOLOJİ
DOĞAL BAĞIŞIKLIK
Genelde mikroorganizmaların vücuda girişini engelleyerek etkili olmaya çalışır.
Çabuk, T ve B lenfositlerinden bağımsız, bir hafızaya sahip olmadan ve
özgül olmayan bir yanıt ya da işlevle koruyucu rol oynar. Doğal bağışıklığı başlıca
şu bölümlerde inceleyebiliriz:
a) Anotomik engeller
En önemli doğal engel deri ve mukozalardır. Çok az mikroorganizma
sağlam deri bariyerini aşabilmektedir. Deride sebum salgısı asidik bir ortam
oluşturarak etkili olur ve kolonizasyonu önler. Tükrük, gözyaşı, mukus, idrar gibi
salgılar mekanik etkileri ile patojenleri uzaklaştırırlar. Burundaki kıllar, silialı
epitelin titrek tüyleri mikroorganizmaların uzaklaştırılmasında rol oynarlar.
Yüzeylerde bulunan flora bakterileri patojen bakterilerin yapışmasına,
çoğalmasına ve hastalık oluşumuna engel olurlar (bakteriyel interferans).
Vagina florasını oluşturan laktobasillerin glikojeni yıkarak oluşturdukları asidik
ortam vaginal infeksiyonlara karşı en önemli koruyucu sistemi oluşturur.
b) Fizyolojik engeller
AKUT FAZ REAKTANLARI Mukozal salgılardaki pek çok madde
Pozitif akut faz reaktanları savunma sisteminde rol oynarlar. Mide
Antimikrobiyal proteinler asiditesi pek çok mikroorganizma için
- CRP
- LPS binding protein ölümcül etki yaratır. Bu etkide en önemli
- Mannan - binding lektin yapı lizozimdir. Lizozim normalde
- Serum amiloid protein A idrar, beyin-omurilik sıvısı (BOS),
- Kompleman proteinleri (C3, C4, C9 ve faktör D)
Koagülasyon ve Fibrinolitik proteinler ter dışında tüm vücut sıvılarında
- Fibrinojen bulunan fagositlerden salınan bir
- Protein S enzimdir. Peptidoglikanı eriterek
- Plazminojen
- Doku plazminojen aktivatörü (tDA) etkili olur. Doğal vücut sıcaklığı
- Ürokinaz birçok mikroorganizmanın yaşamasını
- Vİtronektin engellemektedir.
Proteaz inhibitörleri
- α1- proteaz inhibitörü c) Komplement
- α1- antikemotripsin
Transport ve metal-binding proteinler d) Endositoz ve fagositoz
- Serulop lasmin
- Haptoglobulin Organizmadaki hücrelerin hemen tümü
- Hemopeksin endositoz yapabilirken fagositoz sadece
- Ferritin makrofajlar, nötrofiller ve monositler
Diğer proteinler
- G-CSF tarafından yapılmaktadır. Bir çok yapı,
- IL-1 reseptör antagonisti özellikle kapsüllü partiküller yapışma
- Fibronektin sorunu yarattıkları için direkt olarak
- Anjiyot ensizojen
- Sektere fosfolipaz A fagosite edilemezler ve ancak bazı
Negatif akutt faz reaktanları proteinlerle kaplanınca fagosite
- Albumin olabilirler. Bu fagositozu kolaylaştırıcı
- Transferrin
- Transtrentin yapılara Opsonin adı verilir.
- α-Fetoprotein Antikorlar ve kompleman proteinleri
- Tiroksin-binding protein bilinen en iyi opsoninlerdir. Fagositler
- IGF-I
- Koagülasyon faktör üzerinde immunglobülin Fc parçasına
- Retinal-binding protein ve C3b yapısına karşı reseptörler
Diğer akut faz fenomenleri opsonizasyonda önemlidir. CRP,
- Ateş
- Somnolans fibronektin, surfaktan gibi yapılarda
- Anoreksia opsonizasyonda rol oynayabilirler.
- Anemi
- Lökositoz e) İnflamatuar yanıt
- Trombositoz Lokalize bir lökosit akümülasyonu olarak
- Kaşeksi
tanımlanabilirse de aslında endojen ve
ID:
eksojen uyarıların dokularda oluşturdukları
kompleks bir savunma mekanizmasıdır.
Reaksiyonun merkezini ise kan
damarları oluşturur. Akut inflamasyonda vazodilatasyon, konjesyon-staz,
permeabilitede artış ve eksüdasyon ve lökositlerin bölgede toplanması
gerçekleşir. Bu olaylar sırasında lökositler önce endotele tutunurlar
(marginasyon), sonra yapışırlar (adezyon) ve sonra endotelden
dokuya geçerler (emigrasyon, diapedes, ekstravazasyon). Lökositlerin
endotele yapışması (adezyon) ve transmigrasyon lökosit hareketlerinin en
önemli bölümünü oluşturur.
166
MİKROBİYOLOJİ
KAZANILMIŞ BAĞIŞIKLIK
Sonradan kazanılan, ancak belirli antijenik yapılara karşı özgül olarak
gelişen, özellikle lenfositlerin görev aldığı bağışıklık şeklini belirlemektedir. Türe,
ırka, genetiğe ve kişiye bağlı faktörler belirlenmiştir. Asıl kazanılan bağışıklık
ajanla temastan sonra oluşur ve tekralanan temaslarla mükemmel hale
gelir. Sonradan kazanılan bağışıklıkta hücresel ve hümoral bağışıklık rol
oynar. Hücresel bağışıklık esas olarak yardımcı ve sitotoksik T-lenfositleri
ile oluşurken hümoral bağışıklık öncelikle B-lenfositleri ve plazma hücreleri
ile oluşmaktadır.
Makrofajlar, dendritik hücreler gibi bazı fagositik hücreler fagositoz işlevleri ile
doğal bağışıklık kolunun, antijen sunan hücre işlevleri ile kazanılmış bağışıklık
kolunun elemanları olarak işlev görürler. NK lenfositler ve özellikle gama-delta
lenfositler bu iki sistemin kontrolünde rol oynarlar.
Bakterilere karşı immün cevapta hem hücresel hem de sıvısal bağışıklık sistemleri rol
alır. Bakteriler immün cevabı tetikleyebilecek hem çok çeşitli yüzey antijenleri, hem de
toksinlere sahiptirler.
GENEL ÖZELLİKLER
Bazı protozoonlar insan hücrelerinin içinde yaşayabilirler. Plasmodiumlar
eritrositlerde, Leishmania’lar ise makrofajlar içinde yaşarlar. Parazitlerin pekçok
antijenleri vardır ve yüzey antijenlerini değiştirebilirler. Parazitler ayrıca konakçı
spesifitesi gösterirler ve parazitlere karşı konakçı direnci aynı tür içinde değişkenlik
gösterebilir. Konakçılar parazitlere karşı çeşitli immün efektör mekanizmalar
geliştirmişlerdir. Tipik olarak tripanozomiazis ve sıtmada IgM, visseral leishmaniozis
ve sıtmada IgG, helmintik infeksiyonlarda IgE seviyeleri yükselir. Bazı parazit
antijenleri lenfositler için direkt poliklonal mitojenlerdir. Genel olarak hücre
içi protozoon parazitlere karşı hücresel immün cevap, kan ve doku sıvılarında
bulunanlara karşı ise antikor yanıtı daha etkilidir. Parazitik infeksiyonlar genellikle
kroniktir. Genelde parazit konakçısını öldürmeye çalışmaz, kronik infeksiyona neden
olur. Sonuç olarak dolaşımda sürekli bulunan antijenleri, devamlı antijenik uyarıma
ve immün komplekslerin yapılmasına yol açar.
PARAZİTLERE KARŞI DOĞAL BAĞIŞIKLIK
Makrofajlar
TNF-alfa
Nötrofiller
Mast hücreleri
Trombositler
Kompleman
Eozinofiller
Filaria, Ascaris ve Şistozoma gibi helmintik infeksiyonlarda sıklıkla eozinofili ve
yüksek düzeyde IgE üretimi görülür. Eozinofiller nötrofillere göre daha az fagositiktir
ama nötrofiller gibi parazitleri öldürebilirler. IgE helmintlere bağlanır, eozinofillerde
opsonize olmuş bu organizmalara bağlanarak aktive olur ve granülleri salarak
paraziti lizise uğratırlar.
170
MİKROBİYOLOJİ
T VE B LENFOSİTLERİN KARŞILAŞTIRILMASI
MONONÜKLEER HÜCRELER
Kandaki lökositleri ve dokulardaki makrofajları içerirler. Kemik iliğinde
olgunlaşan monositler kana geçerek yaklaşık 8 saat dolaşımda kalırlar
(kandaki lökositlerin %5-8 kadarı) ve sonra bir dokuya yerleşerek makrofaj halini
alırlar. Olgun makrofajlar birkaç ay canlı kalırlar. Makrofajlar sabit ya da
gezici olabilirler. Tüm bu makrofajlardan oluşan karmaşık sistem retiküloendotelyal
sistem (RES) adı ile de anılırlar. Bu sistem içinde ; KC Kupfer hücreleri, AC
alveoler makrofajları, kemikte osteoklastlar, deride Langerhans hücreleri,
kavitelerde plöral ve peritoneal makrofajlar, böbrek mezengial hücreler,
MSS’de mikoglial hücreler, kanda monositler bulunurlar.
Dokularda uyarı altında epiteloid hücrelere ve dev hücrelere dönüşebilirler
(Tüberkülozda Langhans tipi dev hücreler,...).
174
MİKROBİYOLOJİ
Cd4 hücreleri salgıladığı mediyatörlerle immün cevapta önemli rol oynar. Ayrıca intraselüler patojenlere
karşı gelişen geç tip reaksiyonda da (dth) görev alır.
GRANÜLOSİTLER
Sitoplazmalarında bol granül bulunan, çekirdekleri lobüler, kısa ömürlü hücrelerdir.
Nötrofil, eozinofil, bazofil.
NÖTROFİLLER
Kandaki lökositlerin % 50-65’ini, granülositlerin %90’ını oluştururlar.
Dolaşımda kısa süre bulunurlar.
175
MİKROBİYOLOJİ
EOZİNOFİLLER
Dolaşımdaki lökositlerin % 1-2’sini oluştururlar. Bazı allerjik ve parazitik
olaylarda sayıları çok artar. Regülasyonunda özellikle IL-5 görev alır.
Fagositoz kapasiteleri kısıtlıdır. Yaşam süreleri belli değildir, dokularda haftalarca
canlı kalırlar. Steroid sayısını dramatik olarak azaltır.
DENDRİTİK HÜCRELER
Çok uzun ve hareketli stoplazmik uzantılara sahiptirler. Deride bulunan
Langerhans hücreleri, lenfoid organlardaki foliküler dendritik hücreler,
interdijital dendritik hücreler tanımlanmıştır. Temel işlevleri antijeni
hazırlayarak CD 4 T-lenfositlere(yardımcı) sunmaktır (APC). Yüzeylerinde
yoğun MHC II molekülleri ve ayrıca MHC I molekülleri taşırlar.
SİTOKİNLER
İmmun ve inflamatuar olaylara katılan hücrelerin etkinliklerinin arttırılması ve çeşitli
hücrelerin uyarılmasını sağlayan, uyarılmış lenfositler, monosit-makrofajlar
ve diğer bazı hücrelerden salgılanan peptid ya d glikoprotein yapısında
maddelerden oluşan karmaşık bir sistem oluştururlar.
Özellikle lenfositleri etkileyen sitokinler şöyle özetlenebilir:
- IL-1: Esas olarak makrofajlar tarafından üretilir. Endojen pirojen olarak
rol oynar (TUS). Çok farklı hücreleri etkileyebilir. Yardımcı T-lenfositlerini
uyararak onların IL-2 üretmesini kamçılar ve farklılaşmasını sağlar.
- IL-2 : Esas olarak yardımcı T-lenfositleri tarafından (Th1) sentezlenir ve hem
yardımcı (otokrin) hem sitotoksik T-lenfositlerini üreme yönünden uyarır
(TUS). B-lenfosit uyarısında sinerjik etki (IL-4 ile) gerçekleştirir.
- IL-4 : Yardımcı T-lenfositleri Th2 alt grubu tarafından sentezlenir. B-
lenfositleri üreme ve farklılaşmasını kamçılar. Th2 hücrelerini uyararak
IL-4 ve IL-5 salgısını artırırlar. Antikorların izotip (anahtar) çevrimini sağlarlar ve
özellikle Ig E artışını uyarırlar. Tip I aşırı duyarlık reaksiyonlarda rol oynar.
- IL-5 : Th2 alt grubu tarafından sentezlenir. B-lenfosit farklılaşmasını uyararak
özellikle Ig A yapımını artırır. Eozinofil üretim ve etkinleşmesinde rolü vardır.
- IL-6 : Yardımcı T-lenfositleri ve makrofajlardan salgılanır. B-lenfosit
farklılaşmasını uyarır. Ateş ve diğer bulgulara neden olurken akut faz
yanıtı proteinlerinin sentezini de uyarır.
176
MİKROBİYOLOJİ
IG’NIN YAPISI
177
MİKROBİYOLOJİ
LENFOSİTLER
Dolaşımdaki lökositlerin % 20-30’u lenfositlerdir. Fakat lenfositlerin büyük
çoğunluğu dolaşımda yer almamaktadırlar. Fonksiyonlarına ve salgıladıkları
ürünlere, antijenik özelliklerine göre farklı gruplara ayrılırlar. B- lenfositleri, T-
lenfositleri, NK hücreleri
B-lenfositleri:
Temel olarak antikor üreterek humoral immun yanıtı oluştururlar ve
antijen sunucu hücre olarak görev görürler. İnsanda embriyonik çağda önce
fetal karaciğerde belirlenirken sonra olgunlaşmalarını kemik iliğinde
tamamladıkları kabul edilmektedir. Olgunlaşmaları için timus gerekli
değildir. Olgunlaşmamış B-lenfositleri yüzeylerinde immünglobulinler
taşımazlar (pre B hücreleri). Yüzeydeki CD 19,20,21,22 antijenleri B-
lenfosit markeri olarak kullanılır.
Bazı antijenler (timustan bağımsız antijenler) (Bakteri LPS,
polisakkarid,...) yardımcı T-lenfositlerine gerek duymadan B-
lenfositlerin uyarabilirler. Fakat bu yanıt geçicidir ve bellek hücreleri
oluşmaz. Özellikle düşük antijen yoğunluğunda B-lenfositi tarafından
alınarak işlenen antijenler MHC II proteinleri ile eşlenik halde yardımcı
T-lenfositlerine sunulurlar. Bu aşamada T-lenfositlerinde IL-2,IL-4, IL-
5 salgılanır ve bu interlökinler B-lenfosit üreme ve farklılaşmasını
uyarır. Bu uyarı yanında iki temel etkileşim daha etkili bir yanıt için
gereklidir :
Sonuçta B-lenfositi çok miktarlarda özgül antikor üretecek bir
plazma hücresine dönüşür. Plazma hücreleri birkaç gün içinde çok
fazla miktarda antikor salgılayarak ölürken bazı etkin B-lenfositleri
bellek hücrelerine dönüşürler.
T-lenfositleri
Lenfoid organlara yerleşmeden önce timusa gidip farklılaşan lenfosit
grubudur. T-lenfositleri dolaşımdaki lenfositlerin % 70-80’nini
oluştururlar. T-lenfositleri timusta immün yanıtta etkin rol alabilecek hücrelere
farklılaşırlar. TCR 1 taşıyan T-lenfositleri (gama-delta T-lenfositleri) regülasyon
işlevlerinden sorumludur.
179
MİKROBİYOLOJİ
TH1 ve TH2 hücrelerinden üretilen sitokinlerin immün sistem üzerine etkisi. (CTL: Sitotoksik T hücresi,
APC: Antijen hücre, GTH: Geç tip hipersensitivite, ADCC: ANtikora bağlı hücresel sitotoksisite)
180
MİKROBİYOLOJİ
Kendilerini uyaran antikora karşı özgül tepkime veren globülin yapısında proteinlerdir.
Antikorlar kanda gama-globulin fraksiyonunda yer alırlar. Y harfi şeklinde birbirinin
aynı iki hafif (L) ve iki ağır (H) zincirden oluşan bir yapıdır. Bu yapılarda değişken ve
sabit bölgeler ayrılabilir.
Değişken bölgeler antijenin bağlandığı özgül bölgeleri oluştururken
sabit bölgeler kompleman etkinleşmesinde ve hücre yüzey reseptörlerine
bağlanmada görev alır. Antikorların özgüllüğü bu değişken bölgeler üzerindeki
çok değişken (hipervariabl) bölgelerce sağlanır.
Hafif zincirlr ya kappa ya da lambda yapısındadır. Ağır zincirler ise alfa, gama, mü,
epsilon ve delta zincirlerinden oluşabilir ve bu farklılıklar nedeniyle 5 farklı immünglobulin
ayrılabilir (Ig G,A,M,D,E). Bu sıralama aynı zamanda serumdaki miktarlarına göre çoktan
aza doğru bir sıralamayı da belirler. Ağır ve hafif zincir yapısında sadece kişilere özgü
antijenik birimler belirlenir ve buna allotip adı verilir. Antijen bağlayan kısmın çok
değişken birimine idyotip denir. Antiidyotip antikorlar antijenik yapıyı temsil ettiğinden
aşı olarak kullanımları düşünülmektedir.
Ig G, ikincil yanıtta oluşan asıl antikordur ve bakteri ile viruslara karşı önemli bir
savunma sistemidir. Toksin nötralizasyonunda en önemli rolü oynar, antitoksinler
Ig G yapısındadır, ayrıca presipitin, opsonin, komplemanla erimeyi uyaran
antikorlar (amboseptör) genelde Ig G yapısındadır. Plasentayı aşan tek
antikordur. Komplemanı klasik yoldan aktifleştiren iki antikordan birisidir
(diğeri Ig M). Direkt olarak opsonizasyonda rol oynayan antikordur.
183
MİKROBİYOLOJİ
Antikorla tepki veren yapılara antijen adı verilirken bağışıklık yanıtı uyandıran
moleküllere immünojen adı verilir. Haptenler antikora bağlanabilen, oluşmuş
immun cevapla reaksiyona girebilen fakat tek başlarına immünolojik yanıt
oluşturamayan yapılardır (TUS). Haptenler ancak büyük, immunojenik bir protein ile
birleştiklerinde etkin olabilirler. Penisilinler, zehirli sarmaşık bitkisi ürünü: katekol,
bazı nükleik asitler, bazı steroid hormonlar en iyi bilinen haptenlerdir. Bazı ilaçlar,
steroid hormonların miktarları antihapten antikorlar ile belirlenebilmektedir.
184
MİKROBİYOLOJİ
KOMPLEMAN SİSTEMİ
KOMPLEMAN SİSTEMİ
Bir immun yanıt konak yapıya zararlı oluyorsa bu duruma aşırı duyarlılık (allerji) adı
verilir.
Tip III hipersensitivite (İmmün kompleks birikimi): İmmün kompleksler böbrekler ve vücudun diğer
bölgelerinde birikip hasara neden olabilir. Örnekler: Serum hastalığı, kronik hepatit B ile bağlantılı
nefrit arthus reaksiyonu
Tip IV hipersensitivite (CD4 T hücreleri aracılı gecikmiş tip hipersensitivite): CD4 hücrelerin
aktivasyonuyla interferon-gama inflamasyona aracılık eden lenfokinler salınır. Örnekler: Tüberkülin
cevabı (PPD), kontak sensivite
190
MİKROBİYOLOJİ
TRANSPLANTASYON İMMÜNOLOJİSİ
İMMUN YETMEZLİKLER
KONJENİTAL İMMUNYETMEZLİKLER
X’e bağlı agammaglobulinemi (Bruton)
Pre-B lenfositleri vardır fakat bunlar dönüşümde önemli rol oynayan bir tirozin
kinaz mutasyonu nedeniyle B-lenfositlerine dönüşmemektedir ve hemen hiç
B-lenfositleri yoktur. Tüm Ig’lerin miktarı düşüktür. Sadece erkek çocuklarda
görülür. Klinikte genelde ilk 6 ay sonrasında tekrarlayan otit, sinüzit,
pnömoni tablolarıyla ortaya çıkar. Pnömokoklar ve H. influenzae en
sık etkenlerdir. IVIG ile tedavi infeksiyonları azaltabilir.
191
MİKROBİYOLOJİ
Wiskott-Aldrich Sendromu
T-lenfositlerinin B-lenfositlerine yardım sağlama aşamasında bir sorun vardır.
Pnömokok gibi kapsüllü bakterilere karşı Ig M yanıtı geliştirememekte
buna karşın normal Ig A ve G seviyeleri belirlenmektedir. X’e bağlı
geçiş nedeniyle sadece erkek çocuklarda saptanmaktadır. Yaşamın
ilk yılı içinde yineleyen bakteriyel infeksiyonlar, egzama , trombositopeni ile
karakterize bir tablo görülür.
Ataksia-telengiektazi
DNA onarımını sağlayan enzimlerde kusur vardır. Ataksi, yüzde belirgin
telenjektaziler ve tekrarlayan infeksiyonlarla karakterizedir. Otozomal
resesif geçer. Lenfopeni ve Ig A eksikliği sıklıkla saptanır.
Komplemanın C1 inhibitörü eksikliğinde kalıtsal angioödem oluşur. C3
eksikliği olanlarda S. aureus gibi piyojenik bakterilerle infeksiyonlara
yatkınlık artmışken özellikle C6,7,8 eksikliğinde gonokok ve
meningokok bakteriyemilerine yatkınlık artmıştır. C2 eksikliği en sık
kompleman kusuru olsa da klinik anlamı yoktur. SLE ‘de kompleman
eksikliği önemli bir yardımcı bulgudur. Komplemanın etkisine karşı koruyucu
bir yapı olan DAF glikoproteininde bozukluk varlığında paroksismal
noktürnal hemoglobinüri gelişebilir. Bu hastalık sukroz hemoliz testi ve
Ham testi ile tanınabilir.
Kronik granülomatöz hastalık
Fagosit kusurları arasında en bilineni kronik granülomatöz hastalıktır
(CGH). Çoğu olguda X’e bağlı resesif bazılarında otozomal geçiş görülür.
Nötrofillerde NADPH oksidaz ve ilişkili enzim kusuru nedeniyle hücre
içi mikroorganizma öldürümü yapılamamaktadır (TUS). Oksidatif
patlama görülemediğinden fagositoz tamamlanamamaktadır. Klinikte
S.aureus, enterik Gram (-) çomaklar, Aspergillus fumigatus gibi bazı
mikroorganizmalarla gelişen infeksiyonlar ve infeksiyon harici de gelişebilen
granülomlar tipiktir. Tanı nitrobluetetrazolium (NBT) testi ile konulabilir.
Uygun agresif antibiyotik tedavisi, INF-gama uygulamaları ve ko-trimoksazol
profilaksisi fayda sağlamaktadır.
Chediak – Higashi sendromu:
Nötrofillerdeki lizozomların içeriklerini boşaltamamaları sonucu tekrarlayan
piyojenik infeksiyonlarla karakterize otozomal resesif bir hastalıktır. Lökositler
içinde iri granüller tanımda faydalıdır.
Kazanılmış Ýmmun yetmezlikler
Değişken hipogamaglobulinlerde Ig G azlığı belirlenir ve pnömokok, H.
influenzae başta olmak üzere bakterilerle, tekrarlayan infeksiyonlar meydana
gelir. Beslenme bozuklukları da Ig G azlığına neden olabilir.
Kızamık çok özel bir immun yetmezlik tablosudur. Belirgin T-lenfosit işlev
kusuru ve gecikmiş tip aşırı duyarlıkta azalma gelişir. Anerji ya da tüberküloz
reaktivasyonu olabilir.
AIDS Kazınılmış kombine immun yetmezliğe neden olur.
193
MİKROBİYOLOJİ
Ataksi telenfektazi
ID:
194
MİKROBİYOLOJİ
BAKTERİYEMİ VE SEPSİS
BAKTERİYEMİ
Bakteriyemi, kanda pozitif kan kültürüyle gösterilen canlı bakteri
bulunmasıdır. Bakteriyemi, başka bir bölgedeki infeksiyona bağlı sekonder
gelişebileceği gibi, herhangi bir bölgedeki infeksiyonla ilişkili olmaksızın primer
de saptanabilir.
Primer kan infeksiyonu tanısı koymadan önce aşağıdaki kriterlerden en az
biri karşılanmalıdır:
1. Kan kültüründen izole edilen patojen, başka bir bölgedeki infeksiyonla
ilişkili olmamalıdır.
2. İzole edilen organizmanın deriden kontamine olma olasılığı varsa, hastanın
ateşi (>38şC), titremesi veya hipotansiyonu olması ve şu kriterlerden birinin
karşılanması gereklidir:
(a) organizma ayrı zamanlarda alınan iki kan kültüründe üremelidir;
(b) yaygın deri kontaminasyonu yapan organizma, intravasküler
katateri bulunan bir hastadan bir kez izole edilmelidir. Sıklıkla
deri kontaminasyonu yapan şüpheli organizmalar arasında
koagulaz negatif stafilokoklar, difteroidler, Bacillus türleri ve
Propionibacterium türleri yeralır.
3. Kanda antijen testi pozitif ve sorumlu organizma başka bir bölgedeki
infeksiyonla ilişkili değil.
195
MİKROBİYOLOJİ
SEPSİS
İnfeksiyona karşı aşırı sistemik enflamatuar cevaptır.
Septik şok, yeterli sıvı replasmanına rağmen hipotansiyonla (sistolik kan
basıncının 90 mmHg’den düşük olması veya bazal seviyeden 40 mmHg’den
fazla düşme) seyreden sepsistir.
Bakteri ya da endotoksinin dolaşıma girmesiyle sitokin (tümör nekroz faktörü [TNF]
ve interlökin-1 [IL-1]) sentezi başlar. Ateş, 30-90 dakika sonra ortaya çıkar. Bu
nedenle kan kültürleri ateş zirveye çıkmadan alınmalıdır.
Sepsis riskini arttıran konakçıya ait faktörler şunlardır:
-Çok ileri ya da çok küçük yaş
-Altta yatan çok sayıda ya da ağır hastalık bulunması
-Malnutrisyon
-Deri bütünlüğünün bozulması (örn. yanık)
-İmmün yetmezlik, özellikle nötropeni
Klinik Bulgularda Deride; İntravenöz damar yollarına bağlı flebit görülebilir.
Meningokoksemide maküler, peteşiyal, purpurik veya ekimotik lezyonlar
görülebilir. Yaygın gonokokal infeksiyonda parmak ve parmak uçları gibi distal
ekstremitelerde peteşi, purpura, hemorajik ya da papüler lezyonlar görülebilir.
Stafilokokal bakteriyemi, meningokoksemiye benzer deri döküntüleri yapabilir.
Pseudomonas bakteriyemisinde, eritemli ve endüre bir alanla çevrili merkezi
ülserasyondan oluşan ektima gangrenosum görülebilir. Aeromonas hydrophiliada
da benzer lezyonlar izlenebilir. Kandidemilerde deriden kabarık, ayrı ayrı pembe-
kırmızı deri nodülleri izlenebilir. Punch biyopsisinde etken görülebilir. Bakteriyel
endokarditte hastaların %30’undan azında splinter hemorajiler ve osler nodülleri
görülebilir. İmmün yetmezlikli, yara infeksiyonu olan ya da hemolizle seyreden
klostridyal sepsis vakalarında sarılık ortaya çıkabilir.
Kötü kokulu yara ve eksudasyon, anaerobik infeksiyonları düşündürür. Subkutan
dokuda ve kasta gaz görülmesi Clostridium perfringens’e bağlı myonekrozun geç
bir bulgusudur. Klebsiella, E.coli, anaerobik streptokoklar ve bakteroides türleri
de yumuşak dokuda gaz birikimine neden olabilirler.
Sepsis tedavisinde ilk olarak; Hastanın vital bulguları monitorize edilmelidir. Şok
mevcutsa öncelikle tedavi edilmelidir. Destekleyici tedaviyle hipoksi, hipotansiyon
ve doku oksijenizasyonundaki bozulma düzeltilmeye çalışılır.
Volüm replasmanı tedavinin temellerindendir. Kolloid ya da kristalloid
solüsyonlar kullanılabilir. Septik şok tedavisinde kolloid solüsyonların kristalloidlere
göre daha üstün olduğu gösterilmiştir.
Oksijen desteği ve gerektiğinde asiste ventilasyonla doku oksijenizasyonu
arttırılır ve asidoz düzeltilebilir. pH 7.0-7.1’e kadar düşmüşse bikarbonat
desteği yapılabilir.
Kültür sonuçları çıkıncaya kadar erken başlanan antibiyotik tedavisi
mortaliteyi azaltır. IV bakterisidal ajanlar tercih edilmelidir. Sinerjistik etkileri
olan antibiyotikler kombinasyon halinde kullanılabilir. Özellikle P. aeruginosa
ve enterokokal bakteriyemi mevcutsa ya da muhtemelse kombinasyon ilaçların
önemi artmaktadır.
197
MİKROBİYOLOJİ
İMPETİGO
İmpetigo, yüz ve ekstremite gibi açık bölgelerde görülen yüzeyel vezikülopüstüler
deri infeksiyonudur. Grup A streptokoklar ve S. aureus tarafından oluşturulur.
İmpetigo tedavisinde ilk tercih penisilin olmasına karşın S. aureus suşlarının hemen
tamamı beta-laktamaz ürettiğinden eritromisin, sefaleksin, dikloksasilin ve topikal
mupirosin kullanılabilir.Tedavide ilk seçenek genellikle günde dört doz eritromisin
ya da günde üç kez topikal mupirosin’dir.
FOLLİKÜLİT
Follikülit, kıl folliküllerinin lokal infeksiyonudur. Normal insanlarda mikrobik
bir infeksiyon iken, HIV hastalarında eosinofilik perifolliküler infiltrasyon söz
konusudur.
En sık görülen patojenler S. aureus, P. aeruginosa ve kandida türleridir.
Burunda S. aureus taşıyıcılığı, Pseudomonas aeruginosa ile kontamine yüzme
havuzlarında bulunma ve antibiyotik ve kortikosteroid kullanımı (kandida folliküliti)
risk faktörleri arasındadır.
Sistemik tedavi yararlı değildir. S. aureus taşıyıcılarında her ay 5 gün süreyle günde
2 kez ön burun açıklıklarına mupirosin pomad uygulanması follikülit ve fronküloz
oluşumunu azaltmaktadır.
FRONKÜLOZ VE KARBONKÜL
Genellikle folliküliti takiben bir saç follikülünü tutan inflamatuar bir nodüldür.
Karbonkül subkutan dokuda bir veya birden çok apse topluluğudur. Her iki
durumdada en sık etken S. aureus’tur. Deri, yüz, aksilla ve gluteal bölge gibi
sürtünme ve terlemeye maruz kalan alanlarda görülür. Şişmanlık, kortikosteroid
tedavisi öyküsü, nötrofil fonksiyon bozukluğu predispozan faktörlerdir. Aile içinde
ya da okullarda fronküloz salgınları tanımlanmıştır.
198
MİKROBİYOLOJİ
NEKROTİZAN SELLÜLİT
Klostridya sellüliti
Klostridya harici anaerobik sellülit, Meleney sinerjistik gangreni ve
sinerjistik nekrotizan sellülit gibi değişik tipleri vardır.
Klostridya sellüliti, çoğunlukla Clostridium perfiringes’e bağlı gelişir. Sıklıkla
öncesinde bir travma ya da cerrahi girişim vardır. Fasya ve derin kaslar
tutulmazken, hemen her zaman deride gaz bulunur. Myonekroza göre daha
az sistemik toksisiteye neden olmasına karşın cerrahi debridman gerektirir.
Klostridya harici anaerobik sellülit
Mikst anaerobik ve aerobik organizmaların neden olduğu dokuda gaz oluşumu
izlenen bir sellülit tipidir. Hastalar genellikle diabetiktir. Infeksiyon pis kokulu
olup, cerrahi ekplorasyon ile myonekroz ve nekrotizan fasciit’ten ayrılır.
NEKROTİZAN FASCİİT
Nekrotizan fasciit, subkutan dokunun derin yerleşimli bir infeksiyonudur. Fascia
ve yağ dokusunda ilerleyici hasara yol açar ancak deri korunur.
İki klinik tipi mevcuttur:
Tip I, aerobik ve anaerobik organizmaların birlikte oluşturduğu, genellikle
cerrahi işlemlerden sonra görülen mikst bir infeksiyondur. Diabet ve
periferik vasküler hastalık bilinen risk faktörleridir.
Tip II ise grup A streptokoklar (Streptococcus pyogenes) tarafından oluşturulur.
Her yaş grubunda ve altta yatan bir hastalığı olmayan kişilerde de görülebilir.
Künt travma, varisella aşısı, intravenöz ilaç bağımlılığı, laserasyonlar,
cerrahi girişimler, doğum ve hasta kişiyle temas risk faktörleridir.
199
MİKROBİYOLOJİ
OSTEOMYELİT
Staphylococcus aureus infeksiyonların çoğunda sorumlu etkendir. H.
influenzae tip b, grup B (yenidoğanda) ya da diğer streptokoklar, anaerobik
mikroorganizmalar, gram negatif enterik bakteriler ve M. tuberculosis de
osteomyelite yol açar. Hastada osteomyelite zemin hazırlayan diğer etkenler;
fronkül, su çiçeğinin infekte lezyonları, infekte yanıklar, uzamış intravenöz ya da
santral parenteral beslenme, intravenöz ilaç kullanımı ve travmadır.
Orak hücreli anemi ve diğer hemoglobinopatiler Salmonella ya da
Staphylococcus suşları ya da daha nadir S. pneumoniae ile osteomiyelite
yol açarlar.
Köpek ya da kedi ısırığına ikincil osteomyelitler pasteurella multocida ile
oluşabilir. Pseudomonas osteomyeliti sıklıkla ayağın delici yaralarından
sonra (ince tabanlı lastik ayakkabı giyenlerde) ya da intravenöz ilaç
bağımlılığında oluşur.
Orak hücreli anemisi olan hastalarda, Salmonella ve S.aureus olasılığı
mutlaka düşünülmelidir (sefotaksim, seftriakson). Yara kontaminasyonu ya da
intravenöz ilaç bağımlılığı öyküsü olanlarda gram negatif organizmalar bulunabilir.
Küçük çocuklarda H.influenzadan şüphelenilmelidir ve seftriakson, sefotaksim, ya
da ampisilin/sulbactam tedavisi gerekir. Bağışıklığı kırılmış olan hastalarda ya da
uzun süre parenteral beslenme uygulananlar da Candida, Aspergillus ve Rhizopus
potansiyel patojenler olup uygun antifungal tedavi gerektirirler (amfotericin B).
Standart tedavide antibiyotik parenteral olarak 4-6 hafta ya da daha
uzun süre verilmelidir.
200
MİKROBİYOLOJİ
SEPTİK ARTRİT
Septik ya da süpüratif artrit eklem aralığının ciddi bir infeksiyonudur; en
sık yaşamın ilk iki yılında ve adölesan döneminde görülür.
Staphylococus aureus en sık görülen etkendir, ancak 2-4 yaşlar arasında
en sık karşılaşılan etken H. influenzae tip b’dir ve bunu stafilokok,
streptokok, pnömokok ve meningokok izler. Eklem efüzyonu H.influenzae
tip b infeksiyonu olan ya da meningokok sepsisi ve menenjiti bulunan hastalarda
gelişebilir. Yaygın gonokoksik infeksiyonla beraber olan gonokoksik artrit
adölesan dönemdeki poliartritin ya da monoartriküler artritin en sık
nedenidir. Endemik bölgelerde Lyme artriti de düşünülmelidir.
Eklem sıvısının gram boyamasına göre yenidoğanda ampirik olarak
stafilokoklara, grup B streptokoklara ve aerobik Gram negatif çomaklara
karşı aktivitesi olan sefalosporinler (ceftriakson ya da cefotaksim)
kullanılabilir. Kültür sonuçları öğrenilene kadar 3 ay 4 yaş arası çocuklara
S.aureus ve H.influenza tip b’ye karşı etkili olan antibiyotikler verilmelidir. Bunlar
seftriakson ya da ampisilin/sulbaktam olabilir. S.aureus için intravenöz metisilin
(nafsilin, oksasilin) bir seçenektir. Metisilin dirençli organizmalar vankomisin ile
tedavi edilir. Penisilin’e dirençli çok sayıda suş olduğu için gonokoksik artritte
seftriakson seçilir.
ENSEFALİT
Ensefalit, beyin parankiminin genellikle akut gelişen, ancak postinfeksiyöz
ensefalomiyelit, kronik dejeneratif hastalık ya da yavaş virus infeksiyonu
şeklinde de olabilen inflamatuar bir sürecidir.
Ensefalit genellikle beynin viruslarla doğrudan, hematojen ya da sinirsel (periferik
ya da kraniyal) yolla infeksiyonu sonucu meydana gelir. Ensefalitin nedenleri
arasında varisella, kabakulak, kızamık, HBV, kızamıkçık, lenfositik
koryomenenjit ,influenza, parainfluenza, adenovirus ve respiratuvar
sinsityal virus yer alır. Sporadik ensefalitin en sık nedeni olan herpes
simpleks virus, yenidoğanlarda da sık bir ensefalit etkenidir. (HSV tip II
> I). Serebellar ataksi sıklıkla su çiçeği virusuna bağlıdır. Postinfeksiyöz allerjik
demiyelinizan ensefalit ya aşılamayı ya da bir virus infeksiyonunu izler ve otoimmun
bir süreçtir. Yavaş viral hastalıklar infeksiyondan aylar-yıllar sonra, bunama, bilişsel
zayıflama, kişilik değişiklikleri ile ortaya çıkar; HIV, kızamık ya da kızamık aşısı ile
ilgili (subakut sklerozan panensefalit), HSV (Mollaret menenjiti) ve JC papovavirus
(progresif multifokal lökoensefalopati) gibi etkenler sorumludur. Yavaş SSS
infeksiyonu kuru ya da Creutsfeldt-Jakob hastalıklarında bulunan küçük proteinimsi
taneciklere (prionlar) bağlı olabilir. Yavaş viral ya da prion hastalıkları ilerleyici ve
ölümcüldür. Yalnız HIV ensefalopatisi tedavi edilebilir. Virus ensefalitlerinde BOS
incelemesi nadiren normal bulgular verebilir. Bulgular sıklıkla aseptik menenjit
bulguları gibidir. HSV’de eritrositlerde artış görülürken proteinde olağanüstü artış ve
glukozda azalma tüberküloz ya da kriptokok infeksiyonlarını düşündürür. Ensefalitli
çocukların çoğu major sekel olmadan düzelirler. HSV, kuduz ya da Mycoplasma
pneumonia’nın neden olduğu hastalıklar daha kötü bir prognoz gösterirler. Ensefalit
küçük çocuklarda (<1 yaş) ve koma olduğu zaman ağır seyredebilir. Hastalarda
ensefalitin epidemik tipleri iyi seyrettiği halde (St. Louis, California ve enteroviral
infeksiyonlar) Doğu At ensefalitinin sonucu daha kötüdür.
203
MİKROBİYOLOJİ
KULAK İNFEKSİYONLARI
OTİTİS MEDİA
Orta kulak kavitesinin süpüratif bir infeksiyonudur ve en çok 6 ay ile 2 yaş arasındaki
sağlıklı çocuk grubunda olmak üzere, yarık damak ve Down sendromu gibi yüksek
riskli çocuklarda görülür.
Pnömokoklar, tiplendirilemeyen H.influenza (%10 kadarı tip b),
Moraxella catarrhalis ve A grubu streptokoklar sık karşılaşılan bakteriyel
patojenlerdir. Çocukluk çağında en sık etken streptokokus pnömoniadır.
NAZOFARENJİT
Burun Akıntısı (Rinore)
İnfeksiyöz, allerjik ya da mekanik olayların ortak bir bulgusudur.
İnfeksiyöz rinit polimorfonükleer lökösitleri içeren mukopürülan
akıntı ile beraberdir ve rhinoviruslardan (en sık) ya da RSV gibi
diğer viruslardan kaynaklanır. Subfebril ateş, burun çekme ve aksırma
görülebilir.
SİNÜZİT
Mukosiliyer akımın engellenmesi (viral riniti gösterebilir) bakteriyel çoğalmaya zemin
hazırlar. Akut sinüzite yol açan bakteriler, pnömokoklar, tiplendirilemeyen
H.influenza, M.catarrhalis, anaerobik bakteriler, seyrek olarak da
streptekoklar ve stafilokoklardır. Nazokomiyal sinüzite klebsiella ya da
pseudomonas neden olabilir. Nötropenik, bağışıklığı baskılanmış hastalarda
sinüzit, aspergillus ya da zygomycet’lerin infeksiyonlarının bir sonucu olarak
gelişebilir. Sorumlu olan bakteriyi saptamak için nazal mukozadan alınan kültürler
yararlı olmaz.
Amoksisilin-klavulanikasit, trimetoprim-sulfametaksazol ve sefaklor
genellikle akut sinüzitin oral tedavisinde etkilidirler.
204
MİKROBİYOLOJİ
FARENJİT YA DA FARENGOTONSİLLİT
Bu hastalık öksürük, disfaji, boğazda rahatsızlık ve ateş şeklinde bulgu verir. Bu
pediatrik infeksiyonların en sık görülenlerinden biridir. İnflamasyonun farenksle
ilişkili görülmesi pek olağan değildir, ancak tonsillerin daha belirgin katılımı halinde
tonsillit terimi kullanılır.
İki yaşın altındaki çocuklarda farenjitin nedeni sıklıkla viraldir. Grup A
streptokoklar 5 yaş üzerinde daha sık görülür ve Mikoplazma, gonokoklar,
Arcanobacterium haemolyticum adolesan dönemde daha sıktır. Viral
patojenler arasında rhinovirüs, coronavirus, adenovirus, enteroviruslar,
EBV, CMV ve HSV sayılabilirken; bakteriyel etkenler arasında en baskın
olanı hastaların sadece %10 ile %20’sinden elde edilebilen A grubu
streptokoklardır. Daha az görülen nedenler arasında C ya da G grubu
streptokoklar, Corynebacterium diphteria, tularemi, toksoplazmozis ve gonore
yer alır.
Boğaz muayenesinde eritem, eksüda, damakta peteşiler, büyümüş tonsiller ve bazen
anterior servikal lenfadenopati görülür. Bu görünüme bakarak viral patojenler ile
bakteriyel patojenleri birbirinden ayırmaya olanak yoktur. Ancak yine deziküller ve
ülserasyon, HSV ile coxsackie virusları (herpangina); eşlik eden konjonktivit adeno
virusu; kardit ya da nöropati ile ya da tek başına olan gri-beyaz psödomembran
ile birlikte belirgin servikal şişliğin varlığı (boğa boynu) difteri etkenini ve maküler
döküntünün varlığı A grubu beta hemolitik streptokok (kızıl) ya da daha az sıklıkta
A. haemolyticum patojenlerini düşündürebilir.