BAHAGIAN A: MAKLUMAT PERIBADI

1. Umur : _________________

2. Jantina
Lelaki Wanita

3. Your ethnicity:

Melayu China India

Lain-lain (Nyatakan)

4. Berapakah jumlah orang yang Tuan / Puan perlu jaga di rumah. Contohnya seperti anak, anak istimewa,
ibu / bapa dan sebagainya ?
_________________

5. Pendapatan sekeluarga

Kurang daripada RM 2000.00 sebulan

Diantara RM 2001.00 – 3000.00 sebulan
Diantara RM 3001.00 – 4000.00 sebulan
Diantara RM 4001.00 – 5000.00 sebulan
Melebihi 5001.00 sebulan

6. Tahap pendidikan Tuan / Puan :

Tidak bersekolah
Sekolah rendah
Sekolah Menengah
Institusi pengajian tinggi

7. Sila nyatakan penyakit anak istimewa Tuan / Puan (jika diketahui) seperti Autisma, Ceberal Palsy dan
sebagainya

Fizikal
Mental
Masalah kesihatan
 BAHAGIAN B : PARENTAL STRESS SCALE

The following statements describe feelings and perceptions about the experience of being a parent. Think
of each of the items in terms of how your relationship with your child or children typically is. Please
indicate the degree to which you agree or disagree with the following items by placing the appropriate
number in the space provided.

1 2 3 4 5
Strongly Disagree Undecided Agree Strongly
disagree (Tidak (Tidak pasti) (Bersetuju) agree
(Sangat setuju) (Sangat
tidak setuju) bersetuju)

1 I am happy in my role as a parent

1 2 3 4 5
2 There is little or nothing I wouldn't do for my child(ren) if it was necessary.
1 2 3 4 5
3 Caring for my child(ren) sometimes takes more time and energy than I
1 2 3 4 5
have to give.
4 I sometimes worry whether I am doing enough for my child(ren).
1 2 3 4 5
5 I feel close to my child(ren).
1 2 3 4 5
6 I enjoy spending time with my child(ren).
1 2 3 4 5
7 My child(ren) is an important source of affection for me.
1 2 3 4 5
8 Having child(ren) gives me a more certain and optimistic view for the
future. 1 2 3 4 5

9 The major source of stress in my life is my child(ren).

1 2 3 4 5
10 Having child(ren) leaves little time and flexibility in my life.
1 2 3 4 5
11 Having child(ren) has been a financial burden.
1 2 3 4 5
12 It is difficult to balance different responsibilities because of my child(ren).
1 2 3 4 5
13 The behaviour of my child(ren) is often embarrassing or stressful to me.
1 2 3 4 5
14 If I had it to do over again, I might decide not to have child(ren).
1 2 3 4 5
15 I feel overwhelmed by the responsibility of being a parent.
1 2 3 4 5
16 Having child(ren) has meant having too few choices and too little control
over my life. 1 2 3 4 5

17 I am satisfied as a parent
1 2 3 4 5
18 I find my child(ren) enjoyable
1 2 3 4 5
WHOQOL-BREF

Sangat Tidak Sangat

tidak baik baik Sederhana Baik baik
1 Bagaimanakah anda menilai kualiti
kehidupan anda? 1 2 3 4 5

Sangat Sangat
tidak Tidak Berpuas
berpuas berpuas Sederhana Berpuas hati
hati hati hati
2 Setakat manakah anda berpuas hati
dengan kesihatan anda? 1 2 3 4 5

Soalan-soalan berikutnya bertanyakan tentang berapa banyakkah anda telah mengalami sesuatu perkara
dalam dua minggu yang lepas.

Tiada Sedikit Sangat Teramat

langsung sahaja Sederhana banyak banyak
3 Setakat manakah anda berasa kesakitan
(fizikal) menghalang anda dari melakukan apa
1 2 3 4 5
yang anda perlu lakukan?
4 Berapa banyakkah rawatan perubatan yang
anda perlu untuk berfungsi dalam kehidupan
1 2 3 4 5
harian anda?
5 Berapa banyakkah anda menikmati
keseronokan dalam hidup anda? 1 2 3 4 5
6 Setakat manakah anda rasa hidup anda
bermakna? 1 2 3 4 5
7 Berapa baikkah anda dapat memberi tumpuan?
1 2 3 4 5
8 Berapa selamatkah anda rasa dalam kehidupan
seharian anda? 1 2 3 4 5

9 Berapa sihatkah persekitaran fizikal anda?

1 2 3 4 5

Soalan-soalan berikutnya bertanyakan bagaimana sempurnanya anda mengalami atau berupaya

melakukan sesuatu perkara dalam dua minggu yang lepas.

Tiada Sedikit Kebanyak

langsung sahaja Sederhana kannya Sepenuh
nya
10 Adakah anda mempunyai cukup tenaga untuk
kehidupan harian anda? 1 2 3 4 5
11 Adakah anda dapat menerima rupa dan bentuk
tubuh anda? 1 2 3 4 5
12 Adakah anda mempunyai wang yang cukup
untuk memenuhi keperluan anda? 1 2 3 4 5
13 Setakat manakah kemudahan bagi anda untuk
mendapatkan maklumat yang diperlukan dalam
1 2 3 4 5
kehidupan harian?
14 Setakat manakah anda mendapat peluang
untuk aktiviti riadah? 1 2 3 4 5
 Sangat Tidak Sederhana Sangat
Tidak baik Baik baik
baik
15 Sebaik manakah keupayaan anda bergerak
dari satu tempat ke satu tempat yang lain? 1 2 3 4 5

Soalan-soalan berikut bertanyakan tentang perasaan anda terhadap beberapa aspek tertentu dalam
kehidupan anda sepanjang dua mingggu yang lepas.

Sangat
Tidak Sangat
tidak
Berpuas Berpuas Berpuas
berpuas
hati Sederhana hati hati
hati
16 Adakah anda berpuas hati dengan tidur anda?
1 2 3 4 5
17 Adakah anda berpuas hati dengan keupayaan
anda melaksanakan aktiviti kehidupan harian
1 2 3 4 5
anda?
18 Adakah anda berpuas hati dengan keupayaan
anda bekerja? 1 2 3 4 5

19 Adakah anda berpuas hati dengan diri anda?

1 2 3 4 5
Adakah anda berpuas hati dengan
20 perhubungan peribadi anda?
1 2 3 4 5
21 Adakah anda berpuas hati dengan kehidupan
seks anda? 1 2 3 4 5
22 Adakah anda berpuas hati dengan sokongan
yang anda dapati dari kawan-kawan anda? 1 2 3 4 5
23 Adakah anda berpuas hati dengan keadaan
tempat tinggal anda? 1 2 3 4 5
24 Adakah anda berpuas hati dengan kemudahan
mendapatkan perkhidmatan kesihatan ? 1 2 3 4 5
25 Adakah anda berpuas hati dengan
pengangkutan anda? 1 2 3 4 5

Soalan berikut merujuk kepada kekerapan anda merasa atau mengalami sesuatu emosi sepanjang dua
minggu yang lepas.

Tidak Jarang- Sangat

pernah jarang Kerap kerap Sentiasa
26 Berapa kerapkah anda mempunyai perasaan-
perasaan negatif, seperti susah hati, kecewa, 1 2 3 4 5
kegelisahan atau kemurungan?