Lampiran 4

LEMBAR PERMOHONAN IZIN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Saudara/Saudari
di
Sanggar Senam Yoga Kecamatan
Belimbing Kota Malang

Dalam rangka untuk menyelesaikan tugas akhir pendidikan sarjana

Keperawatan STIKes Kendedes Malang:
Nama : Ayu Andikasari Putri P
NIM : 1301050323
Bermaksud mengadakan penelitian yang berjudul “ Hubungan Senam Yoga
Dengan Kualitas Tidur Di Sanggar Senam Yoga Kecamatan Belimbing Kota
Malang”. Dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Peneliti akan menjamin kerahasiaan hasil pengisian kuisioner kecemasan
dan kualitas tidur serta identitas yang anda berikan, sehingga tidak perlu
mencantumkan nama terang.
2. Peneliti mengharapkan partisipasi Saudara/Saudari untuk bersedia
menjadi responden dengan cara menjawab pertanyaan yang diberikan
dengan mengisi kuesioner kecemasan yang terdiri dari 20 pertanyaan dan
kuesioner kualitas tidur yang terdiri dari 9 pertanyaan dalam satu waktu
yang bersamaan.
3. Manfaat ikut sebagai peserta penelitian adalah memberikan pengetahuan
lebih kepada anda tentang senam yoga dan kualitas tidur yang baik atau
buruk dari anda sendiri, serta mengetahui hubungan antara senam yoga
dengan kualitas tidur, dan mengetahui dampak dari senam yoga yang
terjadi terhadap kualitas tidur anda.
4. Kerugian yang akan timbul pada penelitian ini tidak ada dan apabila
sewaktu-waktu anda merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak
membatalkan persetujuan ini.
5. Bila anda merasa dirugikan silakan menghubungi no. Hp 082139446454

Untuk kelancaran pelaksanaan penelitian ini, peneliti mengharapkan

partisipasi Saudara/Saudari untuk bersedia menjadi responden (sampel). Atas
bersedianya saudara/Saudari menjadi responden, peneliti mengucapkan banyak
terimakasih.

Malang, 2017
Peneliti

Ayu Andikasi Putri

NIM. 1301050323
Lampiran 5

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
No. HP :

Telah mendapatkan keterangan secara terperinci dan jelas mengenai :

1. Penelitian yang berjudul “Hubungan Senam Yoga Dengan Kualitas Tidur Di
Sanggar Senam Yoga Kecamatan Blimbing Kota Malang”.
2. Peneliti akan menjamin kerahasiaan hasil pengisian kuisioner kualitas tidur
serta identitas yang anda berikan.
3. Manfaat ikut sebagai subyek penelitian adalah memberikan pengetahuan
lebih kepada responden tentang hubungan antara senam yoga dengan kualitas
tidur.
4. Kerugian yang akan timbul pada penelitian ini tidak ada dan apabila sewaktu-
waktu anda merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan
persetujuan ini.
5. Bila anda merasa dirugikan silakan menghubungi no. Hp 082139446454
Setelah mendapat penjelasan tentang tujuan dan manfaat penelitian, serta
kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan
dengan penelitian tersebut maka dengan ini secara sukarela, dengan penuh
kesadaran dan tanpa keterpaksaan menyatakan (bersedia/tidak bersedia*) ikut
dalam penelitian.

Peneliti Malang, 2017

Responden

Ayu Andikasi Putri (…………………..)

Saksi

(…………………..)

Keterangan :
*) coret yang tidak perlu