Your Full Name 

Please fill out this form as accurately and completely. Don’t be afraid to “brag” about yourself a little. Your 
counselor and teachers will use this information in recommending you for scholarships, college admission, and 
other honors/awards.  
 
SECTION 1: GENERAL INFORMATION 
Full Name:   Alexis Dawn Coolidge                                                Nickname: Lex 
Date of Birth: 9/14/99 
Home Phone: 704­450­2489 
Email Address: alexidc123@gmail.com 
Name of Parents you live with: Dawn and Gerry Clarke  
Father’s Place of Employment: ESC “Engineered Sintered Components                   Wk Phone: 
Mother’s Place of Employment:                  Wk Phone: 704­528­7500 
Siblings (Name & Ages):  Camillia Clarke ­7 
Year of Graduation: 2018  
 
SECTION 2: ACADEMIC AND TESTING INFORMATION 
    ​
ACADEMICS:  
          • Unweighted Overall GPA: 
          • Weighted Overall GPA:  
          • Class Rank: ____ out of ____ 
 
    TESTING:  
          • PSAT/SAT: 
                 Date Taken: ___________  Overall Score: ______ Reading: ______ Math: ______ Writing: ______ 
                 Date Taken: ___________  Overall Score: ______ Reading: ______ Math: ______ Writing: ______ 
                 Date Taken: ___________  Overall Score: ______ Reading: ______ Math: ______ Writing: ______ 
 
         • ACT:  
                 ​
Date Taken: ___________   
                 Overall Score: ______ English: _______ Math: ______ Science: ______  Writing: _____ 
 
                 Date Taken: ___________   
                 Overall Score: ______ English: _______ Math: ______ Science: ______  Writing: _____ 
 
         • Have you registered for a future ACT / SAT?               Yes or No                            Date: __________
       
 
 
 
   
 
 
SECTION 3: CLUBS, HONORS, & AWARDS​
 (​
Begin with 9​ grade) 
th ​

 
Clubs and Organizations:  
Name of club or organization  Responsibilities  Years Involved / Grades 

     

     

     

     
 
Awards and Honors:  
Name of Award  Reason for Award  Year 

     

     

     

     
 
Extra­Curricular Activities:  
Activity  Responsibilities / Positions  Year 

     

     

     

     
 
 
   
  
SECTION 4: VOLUNTEER AND WORK  
Volunteer / Community Service :  
Activity  Responsibilities / Positions  Year 

     

     

     

     
 
Work Experience:  
Employed by  Responsibilities / Positions  Year 

     

     

     

     
 
SECTION 5: GETTING TO KNOW YOU 
1. What do you consider your strongest personal asset? Why? 
 
2. What is your biggest weakness? Why? 
     Math is my biggest weakness because throughout my entire school career i’ve struggled to understand 
the basics of it and comprehending. 
3. What three adjectives best describe you?  
         A. ambitious  
         B. bright 
         C. determined  
 
4. List three teachers, mentors, or coaches who would speak highly of you.   
         A.  
         B.  
         C.  
 
5. Identify some things you would like for someone writing a recommendation to know about you?   
   (​
Hardships you have overcome; accomplishments you’re particularly proud of, ect.)  
       
 
 
 
6. Is there anything unusual or unique about your family—cultural background, traditions, shared  
    interests and activities, family size and your place in order of the children, travel, crises, etc.—that has  
    had a significant impact on you?  
     My great great great grandpa was the president of the united states. 
7. What are your hobbies or interests outside of school? Explain why. 
    I like to hang out with friends because we can always have a good time and hang out with my family 
because we always do memorable activities. 
8. List at least two of your academic strengths and give at least one example. (Be specific—i.e., problem  
    solving, writing, creative thinking. Do not just list your strong subject areas.)  
 
9. What are your proudest personal and academic accomplishments during high school?    
          • Personal: 
 
          • Academic:  
 
10. Have you met with your counselor at MHS? Do they know who you are? Would they remember you? 
Yes I have met with mine several times, and they do know and remember me.