Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien *
Medis Kelamin *

1 05 March 2018 3213050101720054 Masim L

2 05 March 2018 3213050607470001 Walin L
3 05 March 2018 3213055102780005 Daryem P
4 06 March 2018 3213652001570002 Kaming L
5 06 March 2018 3213054812550002 Ant P
6 07 March 2018 3213056011600001 Sumarni P
7 07 March 2018 3213051001690001 Suhaya L
8 07 March 2018 3213050506880005 Iswadi L
9 08 March 2018 3213020801760001 Koswarudin L
10 08 March 2018 3213054103750015 Cilem P
11 12 March 2018 3213051010500003 Asim L
12 12 March 2018 3213054602610001 Amih P
13 12 March 2018 3213054107630975 Ocah P
14 13 March 2018 3213055011550002 Enok P
15 13 March 2018 3213051303410001 Ija L
16 14 March 2018 3213055602720002 Tasem P
17 14 March 2018 3213055612900006 Sit Mariah P
18 14 March 2018 3213055906790001 Nosih P
19 15 March 2018 3213051010880006 Enjang L
20 15 March 2018 3213054101840164 Ipit P
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tempat Lahir Tanggal Lahir * Alamat Lengkap * No HP

01 January 1972 Pringkasap

06 July 1947 Pringkasap
11 February 1978 Pringkasap
26 January 1957 Pringkasap
06 December 1955 Pringkasap
20 November 1960 Pringkasap
10 January 1969 Pringkasap
05 June 1988 Pringkasap
08 January 1976 Pringkasap
01 March 1975 Pringkasap
10 October 1950 Pringkasap
06 February 1961 Pringkasap
01 July 1963 Pringkasap
10 November 1955 Pringkasap
13 March 1941 Pringkasap
16 February 1972 Pringkasap
10 January 1990 Pringkasap
19 June 1979 Pringkasap
10 October 1988 Pringkasap
01 January 1981 Pringkasap
xxx xxx xxx xxx
 WAWANC

Golongan
No Telp. Rumah Status Pekerjaan Keterangan Merokok
Darah

Menikah Petani Ya
Menikah Petani Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Ya
Menikah Pedagang Ya
Menikah Petani Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Karyawan Swasta Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula Darah Gula Darah
Aktivitas Makan Sistol Diastol
Alkohol Badan Badan Perut Sewaktu Puasa
Fisik Sayur

Tidak Ya Tidak 150 51 70 130 78

Tidak Ya Tidak 150 50 72 130 70
Ya Ya Tidak 145 50 72 130 70 340
Tidak Ya Tidak 160 54 72 160 94
Tidak Tidak Tidak 158 52 73 185 95
Ya Ya Tidak 156 57 74 190 96
Tidak Ya Tidak 157 56 76 178 99
Tidak Ya Tidak 155 58 76 170 96
Tidak Ya Tidak 157 56 75 132 87 287
Tidak Ya Tidak 153 50 72 130 79 290
Ya Tidak Tidak 156 55 73 120 70
Ya Ya Tidak 156 50 72 200 100
Ya Ya Tidak 149 55 73 170 98
Tidak Ya Tidak 155 50 72 190 92
Tidak Ya Tidak 153 57 75 140 83
Tidak Ya Tidak 158 67 86 130 70
Tidak Tidak Tidak 150 63 85 120 80
Tidak Ya Tidak 152 70 88 130 79
Tidak Ya Tidak 152 50 73 130 70
Tidak Ya Tidak 150 65 87 120 79
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Kolesterol

Arus Kadar Tes Benjolan

Kolesterol Puncak
Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal Pap Smear
Total Ekspirasi Pernafasan Urin Payudara
(APE)

276

245

311
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Hasil
Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
IVA
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop Dirujuk
ik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2018-03-05 3213050101720054 Masim 1972-01-01 Pringkasap L
2018-03-05 3213050607470001 Walin 1947-07-06 Pringkasap L
2018-03-05 3213055102780005 Daryem 1978-02-11 Pringkasap P
2018-03-06 3213652001570002 Kaming 1957-01-26 Pringkasap L
2018-03-06 3213054812550002 Ant 1955-12-06 Pringkasap P
2018-03-07 3213056011600001 Sumarni 1960-11-20 Pringkasap P
2018-03-07 3213051001690001 Suhaya 1969-01-10 Pringkasap L
2018-03-07 3213050506880005 Iswadi 1988-06-05 Pringkasap L
2018-03-08 3213020801760001 Koswarudin 1976-01-08 Pringkasap L
2018-03-08 3213054103750015 Cilem 1975-03-01 Pringkasap P
2018-03-12 3213051010500003 Asim 1950-10-10 Pringkasap L
2018-03-12 3213054602610001 Amih 1961-02-06 Pringkasap P
2018-03-12 3213054107630975 Ocah 1963-07-01 Pringkasap P
2018-03-13 3213055011550002 Enok 1955-11-10 Pringkasap P
2018-03-13 3213051303410001 Ija 1941-03-13 Pringkasap L
2018-03-14 3213055602720002 Tasem 1972-02-16 Pringkasap P
2018-03-14 3213055612900006 Sit Mariah 1990-01-10 Pringkasap P
2018-03-14 3213055906790001 Nosih 1979-06-19 Pringkasap P
2018-03-15 3213051010880006 Enjang 1988-10-10 Pringkasap L
2018-03-15 3213054101840164 Ipit 1981-01-01 Pringkasap P
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktfitas
kurang_sayur
1 2 1
1 2 1
2 1 1
1 2 1
2 2 2
2 1 1
1 2 1
1 2 1
1 2 1
2 2 1
1 1 2
2 1 1
2 1 1
2 2 1
1 2 1
2 2 1
2 2 2
2 2 1
1 2 1
2 2 1
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
2 150 51 70 130 78
2 150 50 72 130 70
2 145 50 72 130 70 340
2 160 54 72 160 94
2 158 52 73 185 95
2 156 57 74 190 96
2 157 56 76 178 99
2 155 58 76 170 96
2 157 56 75 132 87 287
2 153 50 72 130 79 290
2 156 55 73 120 70
2 156 50 72 200 100
2 149 55 73 170 98
2 155 50 72 190 92
2 153 57 75 140 83
2 158 67 86 130 70
2 150 63 85 120 80
2 152 70 88 130 79
2 152 50 73 130 70
2 150 65 87 120 79
apebenjolan_payudara
positf_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
Petani
Petani
IRT/Tidak Bekerja

Petani
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Petani
Pedagang
Petani
IRT/Tidak Bekerja

Petani 276
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Petani 245
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Karyawan Swasta 311

IRT/Tidak Bekerja
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutn dirujuk
2 fktp