Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 03 March 2018 SLAMET ABADI SLAMET ABADI

2 03 March 2018 3326135201690001 SAUDAH SAUDAH
3 03 March 2018 3326130706450001 WASKUR WASKUR
4 03 March 2018 NUR CHUSNA DININA NUR CHUSNA DININA
5 03 March 2018 3326136011650001 NOK KHAERIYAH NOK KHAERIYAH
6 03 March 2018 3326135509570001 HJ SURYATI HJ SURYATI
7 03 March 2018 3326137112530041 SUNARLIN SUNARLIN
8 03 March 2018 3326134107440588 JANNATUL MA WA JANNATUL MA WA
9 03 March 2018 3326134605570001 HJ AMINAH HJ AMINAH
10 03 March 2018 3326136305530001 SOLEKHA SOLEKHA
11 03 March 2018 ENI ROSIDA ENI ROSIDA
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

01 July 1963 P Islam KRANJI

12 January 1969 L Islam KRANJI
07 June 1945 P Islam KRANJI
P Islam KRANJI
20 November 1965 P Islam KRANJI
15 September 1957 P Islam KRANJI
31 December 1953 P Islam KRANJI
01 July 1944 P Islam KRANJI
06 May 1957 P Islam KRANJI
23 May 1953 P Islam KRANJI
01 July 1968 P Islam KRANJI
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

SD/SLTP Lainnya Menikah

SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Tidak Tidak 129 66 56

Tidak Tidak 137 78 61
Tidak Tidak 149 66 62
Tidak Tidak 120 80 65
Tidak Tidak 145 85 64 110
Tidak Tidak 144 78 66
Tidak Tidak 121 72 53
Tidak Tidak 174 97 53
Tidak Tidak 135 71 49
Tidak Tidak 138 77 54
Tidak Tidak 110 56
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah jenis_kelaminagama alamat no_telp
2018-03-03 SLAMET ABADI SLAMET ABADI 1963-07-01 P Islam KRANJI
2018-03-03 3326135201690001 SAUDAH SAUDAH 1969-01-12 L Islam KRANJI
2018-03-03 3326130706450001 WASKUR WASKUR 1945-06-07 P Islam KRANJI
2018-03-03 NUR CHUSNA DININA NUR CHUSNA DININA P Islam KRANJI
2018-03-03 3326136011650001 NOK KHAERIYAH NOK KHAERIYAH 1965-11-20 P Islam KRANJI
2018-03-03 3326135509570001 HJ SURYATI HJ SURYATI 1957-09-15 P Islam KRANJI
2018-03-03 3326137112530041 SUNARLIN SUNARLIN 1953-12-31 P Islam KRANJI
2018-03-03 3326134107440588 JANNATUL MA WA JANNATUL MA WA 1944-07-01 P Islam KRANJI
2018-03-03 3326134605570001 HJ AMINAH HJ AMINAH 1957-05-06 P Islam KRANJI
2018-03-03 3326136305530001 SOLEKHA SOLEKHA 1953-05-23 P Islam KRANJI
2018-03-03 ENI ROSIDA ENI ROSIDA 1968-07-01 P Islam KRANJI
pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP 2 2 2 2
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
2 2 2 2 129 66 56
2 2 2 2 137 78 61
2 2 2 2 149 66 62
2 2 2 2 120 80 65
2 2 2 2 145 85 64
2 2 2 2 144 78 66
2 2 2 2 121 72 53
2 2 2 2 174 97 53
2 2 2 2 135 71 49
2 2 2 2 138 77 54
2 2 2 2 110 56
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera

110
penyuluhan_cedera
1 posbindu