TRUONG DAI HOC ¥ HA NOL CHU BIEN: PGS. TS. NGO QUY CHAU BONG CHU BIEN: GS. TS, NGUYEN LAN VIET — PGS. TS, NGUYEN BAT ANH PGS. TS. PHAM QUANG VINH BENH HOC NOI KHOA TAP 2 NHA XUAT BAN Y HOC HANOI - 2012CHU BIEN: PGS. TS. Ngé Quy Chau DONG CHU BIEN: GS.TS. Nguyén Lan Viét - PGS. TS. Nguyén Dat Anh PGS. TS, Pham Quang Vinh ‘THAM GIA BIEN SOAN: Chwong Tiéu héa , PGS. TS. Bas Ven Long PGS. TS. Nguyén Thi Van Héng 86 mon N6i Téng hop - Trutng Dai hoc Y Ha NGi Chuong Co- Xiong - Khop PGS.TS, Nguyén Thi Ngee Lan PGS,TS. Nguyén Vinh Ngoc TS.BS. Nguyén Van Hing BO mén N6i Téng hgp - Trang Dai hoc Y Ha NGi Chuong Noi tiét PGS. TS. Nguyén Khoa Digu Van PGS, TS. 88 Trung Quan TS. BS. VG Bich Nga ThS. BS. Nguyén Quang Bay 86 mén Néi Téng hgp - Trudng Bai hoe Y Ha Noi Chwong Huyét hoe PGS. TS. Pham Quang Vinh PGS, TS. Nguyén Ha Thanh TS. BS. Vi Minh Phuong ‘ThS. BS. Tran Thi Kiéu My BG mén Huyét hoc - Trudng Bai hoc ¥ Ha Néi Chuong Héi site edip ottu PGS. TS. Nguyén Dat Anh GS. TS. Nguyén Thi Dy PGS. TS. Dang Quéc Tuan TS. BS. Ha Trén Hung TS. BS. Lé Thi Diém Tuyét ThS, BS. Ng6 Bite Ngo * TRS. 8S. Nguyén Anh Tuan B6 mon H6i site C&p ota - Trung Dai hoo Y Ha NOt “SHU KY BIEN SOAN: ThS. BS. VG Van GidpLOINGI DAU ‘Trong nhiing nam qua, nhi au tign bd kdhdng ngting cba kkhoa hoe key thu: cae chuyén ichoa trong nganh Noi d4 ¢6 nbiéu thanh tuu trong chan dodn, diéu tri va quan ly bénb. Xuiit phat t nhu cdu edn cap nhat thém kign thie chuyén ngiinh trén co 8 nhiing phan héi rat tich eye ctta déo gid déi véi lan tai ban trude; thye hién chi dao lta BO ¥ té va Trudng Dai hoc ¥ Ha Noi vé x4y dung bai ging theo phuang phap ging day tich cue véi mye tidu ting bai ou thé, 16 rang; thuc hién yéu edu oda Nha xudt ban Y hoc vé vige bién soan tai lige bénh hoc néi Khoa phuc va cho céng tic dao tae bac sf da Khoa, chiing toi gdm nhiing nha gidolthdy thuéc hién dang cong tée tai BO mon Néi ng hop, BO mon Tim mach, BS mén Héi ste C&p ctu, BO mén Huyét hoc Tiuing Dai hoc Y Ha Noi, bién soan cudn séch nay nhim cAp nhat va nang cao nhéng kién thtte, chia sé kinh nghiém véi céc em sinh vién, cic ban ding nghiép, gop phan chan doan sém, digu ti ding va kip thai cho benh nhan mic ede bénk néi khoa. ‘Thay mat cho Ban Bién tap, chting téi'xin bay td long biét on sau sie ti ce Théy/C8, cdc thé hé din anh thuse che BS mon hé Noi, Trung Dai hoe ¥ Ha NOi dA hét long gitp di, day cdng dao tao, khuyén Ichich d6ng vién ching 66) trong qué trinh bién soan cud sach nay. Xin tréin trong dm dn cde Thiy/Ca a dong gép ¥ kién quy bau trong qué trinh bién sogn va alta chita gitip cho cud, sich dude hoan thién. Xin tein trong cm on cdc bénh nhan da tin tuténg, giao phé cho chiing t6i trach nhiém chan doan, diéu tej bénh va cho phép sti dung ede hinh anh dé minh hoa. Vi thai gian c6 han, kinh nghiém chta nhiéu nén che chin cudn sich nay cin nhiing diém thiéu eét, Kink mong ete bac Thay, ce em sinh vién va cfc ban déng nghiép déng gop ¥ kign dé lan thi ban san coudh séch due hoan thién hon. Xin tran trong cdm dn. Ha Noi ngay 19/05/2012 HAY MAT CAC TAC GIA Chi bién PGS. TS. NGO QUY CHAU10 " 12 3 14 : Myc LUC Chuang §. Tiéu héa Xo gan Bao Van Long ‘Ung thu biéu mé té bao gan Bao Vn Long Loét da day ta trang Bao Van Long Xuat huyét tidu héa trén do ting ap lye tinh mach ctta Bao Vén Long ust huyéttigu héa do loét da day té trang Bao Van Long Apxe gan do a mip Nguyén Thi Van Héng Vigm tuy cp Nguyén Thi Van Héng Viém gan virus B man tinh Noguy8n Thi Van Héng Viém gan virus Nguyén Thi Van Héng Bénh gan do rugu Nguy8n Thi Van Héng Bénh tit Nguy8n Thi Van Héng Huéng dan chan don va digu tri tho bon. Nguy8n Thi Van Héng Hai chting rust kich thich, bénh dai trang che ning Nguy8n Thi Van Hing Chuang 6. Co - Xuong - Khép Viém khép dang thép 1 Nguyén Thj Ngoc Lan Trang 7 24 32 38 46 54 63 nm 79 ar ot 96 105 40515 16 vw 18 19 20 24 22 23 24 25 26 a7 28 29 34 Lupus ban dé hé théng Nguyén Vinh Ngoc Xe otng bi Nguyén Van Hang Viem da co va viém da eo ty mién ' Nguyén Thi Ngoe Lan Viém cét séng dinh khép va nhém bénh ly cét s6ng huyét thanh am tinh, Nguyén Thi Ngge Lan Vidi khdp ty phat thiéu nién Nguyén Thi Ngoc Lan Bénh git : Nguyén Vinh Ngoe Thoai héa khép Nguyén Van Hing Loaing xuong Nguyén Thi Ngoc Lan Banh nhuse co Nguyén Van Hang Loan dung oo (Muscular dystrophy) Nguyén Vinh Ngoo Nhiém khudin ed xutong khép Nguyén Vin Hong Vier dia dém c6t sng do vi khuan Nguyén Thi Ngoc Lan ‘Binh huéng chan doan mét trudng hop dau xuong khép man tinh Nguyén Thi Ngoc Lan Bau ving that fung va au day thdn kinh héng to do thoat vj dia dm Nguyn Vink Ngos Chuang 7, NOi tiét. Bénh to eae vién cuc Va Bich Nga H6i chimg Sheehan - Vo Bien Nga Dai théo nhat VO Bich Nga 121 133 142 149 160 Ww 188 197 208 215 224 235 242 252 270 270 277 287a1 42 43 44 45 46 az 48 49 50 Buéu gidp don thudn Bénh cuéng giép Bénh suy gigp Dai thao dung Ha duing huyét HGi chting Cushing ‘Suy thugng than :nan tinh, Cutng aldosteron U ty thugng than Chuong 8. Huyét hoe Thiéu mau: phan loai va diéu tri thiéu mau Thigu mau tan mau Suy ty xuong Bénh xuat huyét gidm tigu cu v6 c&n Bénh Hemophilia Hi chémg r6i loan sinh ty Ld xé mi céip Le xé mi kinh dong bach edu hat Bénh da héng céu tién phat Tang tiéu cau tién phat Nguyén Quang Bay Nguyén Quang Béy Nguyén Khoa Dieu Van Nguyén Khoa Diéu Van Nouyén Khoa Digu Van BS Trung Quin 8 Trung Quan 6 Trung Quén Dé Trung Quén Pham Quang Vinh Pham Quang Vinh Pham Quang Vinh Nguyén Ha Thanh Pham Quang Vinh Tran Thi Kidu My Pharm Quang Vinh Nauyén Ha Thanh Nguyén Hé Thanh VG Minh Phuong 294 302 322 342 347 360 372 377 389 389) 398 a2 419 424 433 441 453 458 46251 82 53 54 55 87 58 58 60 a1 62 63 64 65 Benh da u ty xuong Nguyén Ha Thanh Ulympho ac tinh Nguyén Hd Thanh ‘Mat sé xét nghiam huyét hoo va ting dung lam sang : Pham Quang Vinh ‘An toan truyén mau Pham Quang Vinh Chuang 9. Héi sti ep oie Phii phéi cp ‘ NguyEn Bat Anh, Vii Van Binh Chan doan va xtrtri sée va Van Binh, Nguyén Bet Anh Nguyén td xittri ngd d6¢ c&p Nguy8n Thi Dy, Ha Tr&n Hung Mot 86 ngd dc ofp thufing gp (Ng® doc barbiturat, Nod de dp phospho hiu ca, Ngé dc paracetamol, Ngo d6c ma tay nhém Ol) Ha Trén Hung Réi loan thing bang toan kiém Bang Quéc Tuan Réj loan nuts va natrl Dang Quée Tuéin Réi loan kali mats Daing Quoc Tuan Ran déc cdo. Ngo Bite Ngoo Dién giat Lé Thy Dim Tuyét Ngat nuée Lé Thi Diém Tuyét Cap citu ngimg tuan boar Nguyén Dat Anh, Nguyén Anh Tusn 487 474 ait 487 498 498 507 520 528 550 568 877 590 504 601Chuong & TIEU HOA XO GAN Dao Van Long Myc TEU 1. Trinh bay dutge chén dodn xde dink x0 gan, 2. Trinh bay duéoe phén logi Child - Pugh va phan toai giai doan eta x0 gan, 3. Liét ha duuge cde bith chutng thuting géip oa xo gan, 4, Trinh bay duge dié tri xe gan. 1, BAI CUGNG Xa gan duge xéc dinh nhu mt qué trinh x¢ héa Jan ta va vi su hinb thanh ede khdi tang sinh (nodules) véi cifu trite bit thu@ng, Day dude goi la két qua cudi cing cita qua trinh tang sinh xo xudt bign cing véi cdc tén thycng gan men tfah, Bénth dude biét tY thé Inj thit 6 true céng nguyan véi cde mé ta clta Hypocrates, nhung mai éi ndm 1819 ~- thuat ngit “cirrhosis” méi dude nha lam sang néi tigng ngudi Pap R, Laonnec dé xuét véi géo nghia tw tigng Hy Lap: gan mau vang cam. Nhiing nim gan day va dy béo trong théi gian tdi, bénh o6 khuynh huéng tang lén do viée nhiém cac virus viém gan B, C va tinh trang sit dung bia rugu tang @ nhidu khu vye cia cde chau lye. Uée tinh méi nam trén thé gidi cé Khong 800.000 truéng hgp chét vi xo gan. Can ett vé mat hinh thai oda cde khéi tang sinh ngudi ta chia gan x¢ lam 3 loi: ~ Gan. x6 vdi oe khéi ting sinh nhé (Micronodular): cde cue thudng ob kich thuée < 8mm véi cde vich ngéin méng va déu. Dién hinh cha loai nay Ia xd gan do rugu, ~ Gan x6 véi cdc ichdi ting sinh to (Macronodular): cde lehdi 6 kich thude hdc nhau. Nhing khéi lén 6 thé bao gém ea mét phan mach cla hé théng cia. ~ Gan xo thé han hop (Mixed): 06 c& khéi tang sinh nbd va loai khéi tang sinh to. Theo thai gian, mgt s6 cue nhé cé thé thanh cdc cuc to hon.2, NGUYEN NHAN Viém gan virus B, G va D. Rugu. Day la nbiing nguyén nban chinh chiém trén 90% cde truttmg hap x0 Ban. Cae nguyén nhan khée: Nhiém Ichudn: = San mang (Schistosomiasis). + Giang mai. + HIV gay viem dutng mat x0 hoa. Cae bénh chuyén héa, bénh di trayén: + Viém'gan do thodi héa mé khéng do ritgu. + Bénh Wilson. « Haemochromatosis. » ‘Thiéu hut alpha 1 - antitripsin. + Bénh gan ti dong glycogen. + Benh gan xo ha dang nang. + Tang tyrosin, ting glactose mau. + Khong dung nap Fructose. + Tang abetalipoprotein mau, = Mucopolysaccharidosis. + Porphirin nigu. + Do bénh dung mat: tie mat trong va ngoai gan. + Do bénh ty mién: « Viém gan ty mién Xo gan mdt tién phit + Viém duting mat xo hoa tidn phat. Bénh mach mau: + H8i ching Budd - Chiari + Suy tim. Do thude vi nbiéia age: + Isoniazid + Helouracil + Methotrexat + Diclofelae« Aflatoxin. + Cée nguyén ninan chées + Suy dinh dying + Sarcoidosis « Thiéu mau. 3.LAM SANG 3.1, Dau hiéu lam sang Bénh cdnh 14m sang ctia xd gan khé da dang, phu thuge vao nguyén whan afy ben, giai dogn bénh, tién trién, dién bién va bién ching oba bénh, Vé lim ‘sing, ein ctf vdo vide c6 of trudng, nguai ta chia lim 2 thé: 3.1.1. Xo gan eon bit: trigu chting lam sing khéng nhiéu do ngudi bénh thuding vin lam vide duge, = Cac trigu ching eo nang: + Mét méi, gidm c@n, chan an, dau ha stn phai, + 06 thé ¢6 cde dgt chay mau mii hay che dim bam tim dudi da. + Kha nang Jam viée cling nhu hoat déng tinh dye kém. ~ Thue thé: + C6 thé c6 vang da hode sam da. + Gian mao mach dudi da — thudng thy 6 oé, mat, lung, ngye dudi dang tinh mach chan chim hode sao mach. + Gan ¢6 thé to, mat d6 chée hoae cing, bi sde, ach map mé b& aubn., 3.1.2. Xo gan mat ba * Hoi chig suy t¢ bao gan: = Conang: ‘ Ste khée sa sit, an kém. Xudt huyét dudi da. Chay mau mdi, chay mau chin rang. C6 thé 6 abt, Vang da ti nhg dén nang. te eet + Phi 2 chi: phi mém, &n Jom, Cé truténg c6 thé 06 ty mite d6 vita dén rat to, : + Gan néu sd thay — mat dé cting. * nh* Hoi ching tang 4p luc tinh mach cita: + Lach to: véi cde mite 4 khée nhau ~ phan lén gidi han é 46 I va dé TL. + ‘Pudn hoan bang bé cia cha. + Gian tinh mach thyc quan véi cde mttc dé khac nhau (thudng phat hién qua néi soi hoe Ikhi bénh nhén bi nén nhiéu mau). + C6 thé c6 cae réi loan vé thdn kinh va tam thén: run tay, cham chap, métngi, 3.2, Cn lim sang ~ ALT va AST; 6 thé binh thuténg hoe cao vita phai. ~ GGP: thudng cao trong xo gan, nhat 18 nhing trudng hop nghign rugu hoje ving da ~ Albumin thé’p, gamaglubulin ting, IgG, IgM ting. ~ ‘TY 6 prothrombin gidm. ~ Céng thie mau: thutng ¢6 thiéu mau nhuge so, tigu edu gidm. ~ Sigu dim: 4 Nhu mé khéng déng nbét, gan sang hon binh thutng, phan thoy dudi to, bd map mo khéng déu. + Tinh mach cita, tinh mgch léch, tinh mach mac treo trang trén bj gién. + Lach tang kich thwéc, 06 thé c6 6 truéng. + Tran dich mang phéi, ~ Chup oft lép vi tinh: viva ¢6 gid tri chdn don vite gidp phat hién ung thu gan. — COng hudng tu: déi khi cing duige sii dung, nh&t la dé phan bidt cde khéi ting sinh véi ung thy gan sém, ~ Do dé dan héi gan (Blestography): 4é dénh git mite dé x0 ha cia gan. Xe gan tung Gng véi F4, Ky thuat nay chi sit dung trong cae trudng hyp con nghi ngé e6 x0 gan hay khong. = Sinh thiét gan: thudng duge ding véi cde trudng hgp x0 gan giai doan sém dé chdn doan xae dinh hoic dé phén biét cae Kchéi tang sinh trong xo gan véi ung thut gan. ~ Soi 6 byng: hign it dung. 4, CHAN DOAN 4.1, Chan doan xde dinh ~ Giai dogn cdn bi: + Dua vao cae biéu hién lim sang: gan chic, cting. 12+ Dua vio c§n lm sing: ndi soi, siéu am, chup cit lép vi tinh, do dé dan héi gan, + Néu khéng 10 => sinh thiét gan. ~ Giaj doan mit bd: + Lam sing: ' + H@i ching suy té bao gan. + Hi chting ting dp lye tinh mach cita. + Can lam sang: + Siéu ar. + Chup cat Iép vi tinh, + N@i soi: gidm tink mach thue quan, phinh vi. Chan doan phan biét = Gan to trong suy tim, viém day dinh mang ngoai tim. — Viem gan mon, | ~ Ung thi gan, ~ Mot sé truding hop cd trudng: lao mang bung, héi ching thin hu. 5. TIEN LUONG VABIEN CHUNG 5.1. Tién lugng: phy thuge vao giai dogn va cae bidn chiing cia xd gan. Phan logi Child - Turcotte - Pugh Théng so 4 2 3 Bilrubin mau (ng%) <20 2,0~3,0 >3,0 (molt) £35 35-50 > 50 ‘Albumin mau (9%) 235 2.8-3.6 <28 C6 truéng Khong t Vive Benh iy ndo gan (6) Khang 1va2 avad 1-4 4-6 6 ‘Thé gian Prothrombin (gidy) > 88 45.58 248 Bd véi xd gan mat tien phat Bilirubin mau (mg%) 14) 4-10 >40 Bilirubin mau (mmol/l) 17-68 68-170 > 170 ‘Méi théng s6 tuang ting t8 1-3 diém: 13+ Child A: 0-6 diém + Child B: 7-9 diém + Child C: 1015 diém ~ Phin loai giai doan theo lam sing + Giai doan 0: khéng 06 08 truéng khOng c6 gidn tink mach thuc quan, phinh vi + Giai doan 1: khéng 06 o truéng 6 gin tinh mgch thye quan, phinh vi + Giai doan 2: 06 06 truéng 6 hode kh6ng cé gidin tinh mach thue quan, phinh vi + Giai dogn 8: gidn vd tinh mach thye quan, phinh vi 6 hoc khong 6 c8 trudng Giai doan 0 va 1 duge coi 1a xo gan con bo. Giai doan 2 va 3 duge coi 1a xo gan mat ba. 5.2, Bién chitng : — Chay mau do ting 4p lye tinh mach cita: thudng gip nhét 1a do: gidn ve tinh mech thue quan, tinh mgch phinh vi déi Ichi o6 thé than, hang vj trang. Day 1a mOt bign ching nang, cb ty 16 th vong cao. TY 1é xudt huyét va te vong phu thude vao mie 9 eda xo gan. ~ Bénh ly ndo gan: duge coi lA tinh trang thay di chic nang thdn kink & ngudi xd gan. Day cing 1a bién ching thuéng gap 3 nhém bénh nhin nay. Sy xudt hin cia bénh ly nao gan anh hudng nbiéu dén chat lugng eng cing nhu kha nang sdng thém ofa ngwdi bénh. C6 nhiéu yéu t6 gay nén bénh ly nay, trong dé quan trong nhat 18 vai trd cla amoniae mau, - C6 triéng: sy xudt hign dich trong 6 bung dude coi 1A mét bién chimg thé hién mét buée ngo’t cho hiét tién higng khéng t6t. Day 1a hau qua cita viée ~ tang ap lye tinh mach cla, stt thay déi cla déng mau dén céc tang, thay déi huyét dong, sy gid muéi va nude etia than. ~ Hi ching gan than: la tinh trang suy. than xudt hién & bénh nhan xo gan cé truéng cé creatinin > 1,5 mmol/dl, Cé 2 thé: ~ Type 1: Hién trién trong pham vi 2 tudn: Creatinin > 2,5 mmol/dl — Tién lugng xifu. ~ Type 2: tig trig cham thudng lién quan dé chiic nang gan va mite d6 6 truéng. ~ Ha natri mau: bién ching nay gap 6 20 - 30% bénh nhan xo gan va duge Khing dinh khi néng dé natri mau < 130 mEq/l xuSt hién trén bénh nhan 6 ed trudng. Tién igng khi e6 bién ching nay 1 khong tt, bénh nhan dé di vao hén mé gan. 4! i ! ~ Hi chting gan phdi: 1a tink trang thigu mau 6 dong mack va gidn cae mech mau bén trong phéi, hau qua 18 thie oxy, tao nén cde shurt bén trong phéi nél gia hé théng mach cia va mach phéi, tran dich mang phéi, ting ap Iuc phéi ngayén phat, r6i loan thong khi va tudi mau, phim X.Q ngyc 6 dang kham va ec hoimh lén cao, — Nhiém tring dich 6 truéng: cing 14 mét bign ching thuting gp 4 bank nhén x¢ gan, Phén lén 18 ty phat, kkhéng phat hign duge dutng vio. Da phan vi Khudn cé nguén gée tiy dutng tiéu héa cha ngudi bénh, nudi cy thay chi yéu 1a E, Coli boke Streptococci nhém D. Chan dodn xée dink khi bach cfu da nhan frong dich cf trudng > 250/ mm. ~_ Huyét khéi tinh mach cita: ngudi xo gan ¢6 khuynh huéng bi huyét khot 4 cée Sink mach su, dic bigt 1a hé tioh mech ola. Cé Ichoding gin 40% bénh nhan xo gan 06 nguy co gap bién chiing nay, trong khi chy méu tigu héa chi khodng 10%, ~ Ung thu biéu mé té bdo gan: xo gan duige coi 1a yéu t& nguy co hang dau sdy ung thu gan nguyén phét. Oé khodng > 80% cae tring hop ung thi gan xudt hién trén gan x0. 6. DIEU TRI 6.1, Ché do an udng sinh hoat ~ 6 giai doan cin ba: o6 thé Jam vige va sinh hoat binh thing hung tranh van déng mank, nén an nhat va king bia rugu. ~ Giai doan mat bi. nén nghi ngoi hoan toan. ~ Khéng sit dung thuéc an than va paracetamol. ~ Nén dim bao cung cap day dG nang long 35 ~ 40 Keal va 1,2 - 1,5¢ protein/kg cn nang. Khi cé biéu hign cha bénh ly nao gan, ludng protein gidm xudng 0,8 ~ Ighkg en ning. Khong ding nhiéu thit mau dé, wu tién cung cdp acid amin phan nhanh va dam thyje vat. ~ Ngudi xo gan rat nén od mét bia an tdi trude khi di ngd. 6.2. Didu tei nguyén nhan ~ Xo gan do virus viém gan B: nén ding thuéc tte ché virus nhur Jamivudin, entercavir, tenofovir, ~ Xa gan do virus viém gan C: 6 thé xem xét diéu tr] bing Peginterferon két hop voi Ribavirin cho cde truting hgp x¢ gan giai doan ddu. ~ Xo gan cuou: bénh nban phai ngting st dung rugu, c6 thé xem xét ding corticoid, ~ Xo gan mat tién phat: ding acid ursodeoxycholic. 486.3. Diéu tr] bién ching — Cé truéng: ché 46 an han ché mudi két hgp vdi loi tidu khang aldosteroi va furosemid. Néu nding, o6 thé néi théng hé tinh mach cita va tinh mach trén gan (TIPS). ~ Bénh ly nao gan: ché do An han ché protein, uu tién cung edp acid amin phan nbénh, 1am sach ragt (vdng hofe thut Lactulose), khéng sinh (neomycin, vifaximin, ciprofloxacin, metronidazol. ~ Gian vd tinh mach thue qudn: cém mau qua ni soi, cée thude tic dong ‘n van mach Somatostatin, Octreotid, Terlipressin) hoge 6 thé lam thong sgitta hai hé thug tinh mach cita vi cha (TIPS). ~ Nhiém tring dich of truéng: sit dung khéng sinh: cefotaxim, ciprobay, vifaximin. - Héi chiing gan than: Neting loi tidu Ding human albumin. Octreotid va midodrin. Terlipressin. Giam nated mau: Han ché dich va nutéc, Sit dung dich muéi uu trudng dudng tinh mach. C6 thé cfin nhac ding albumin, Sit dung thuée tic ché recepter V2 (lixivaptan, satavaptan, tolvaptan). eee tet 6.4. Diéu tri dy phong Gifn vé tinh mech thye quan: tht bii gidn qua ndi soi, sit dung thudc giao cam. ‘ ~ Nhiém trang dich cf truéng: Ciprofloxacin, cephalosporin thé hé 3. ~ Bénh iy no gan: lactulose wong hoge thut. te a! 6.5, Ghép gan: cho nhiing trdng hgp ¢é chi dinb. 16UNG THU BiEU M6 TE BAO GAN Dao Van Long MYC TIED 1. Trinh bay dtege chin doin wie dink ung thi bidu mo t€ bao gan. 2. Néu ditoe ode phiteng phdp diéu tri ung thu té bao gan va dp dung cho titng giai doan bénh, 4, DAI CUONG Ung thu bidu mé t@ bao gan cin goi IA ung thy gan nguyén phat — 1A mot trong nam logi ung thu phé bién nhat tran thé gidi, Bénh gap 6 moi quéc gia, moi ching tc, Céc nghién etiu gan day cho thay 36 ngudi mac bénh ngay cang tang, chit yéu 1a 8 cde nude dang phat triéa, Thong kté cho thay, nam 2002 05 550,000 trudng hop mio méi; n&m 2005 -~ 06 625,000 truting hdp mic méi. Trong 46, chu A chigim ti 75 — 80% cdc trudng hop. Theo TS chite ¥ té thé gidi, nan 2010 —bénh ding dau vé t¥ 16 tet vong trong cdc loai tht, ‘TY Ig mac bénh khée nhau gitta cde ving, trong dé cao nhat 1a chau Phi, Trung Quée va Déng Nam 4, Nam mée nhiéu hon ni (2- 6 ln). Tedi thutng sip tir 40 ~ 80, O Vigt Nam, day 1a logi ung thu ding hang thtt 3. Uée tinh méi nam c6 trén 10.000 truéng hop méc mdi, ty Ié nam gilp khoang 4 ldn nv, 8 cae tinh phia Nam cao hon phia Bac. Viét Nam nim trong s6 cc quée gia o6 ty 18 mic ung th gan cao nhdt trén thé gidi. 2. NGUYEN NHAN ~ Virus viém gan B (HBY): nguy cd cia nbiing ngudi mang HBV man tinh bi ung thu gan cao hon ngudi binh thudng rat nhigu ~ ti hang chue dén hang tram lan. Trén thé gidi ed khodng ti 360 — 400 trigu ngwdi mang HBV man tinh, Con sf nay 8 nude ta ude tinh dao dng ti 8 -10 tridu ngutdi, ~ Virus viém gan C (HCV): cling 18 mét trong nhting nguyén nhan chinh gay ung thu té bao gan. 06 khoang 170 — 200 triéu ngudi mang virus HCV man tinh. TS Ig bj nhiém HOV 4 ngudi ung thu gan khé cao: 3 nude Y — ti 44 ~ 66%; Tay Ban Nha ~ tty 60 ~ 75%; Nhat Ban — tis 80 - 90%. TY ié ung the gan 3 ngudi xd gan do HCV sau 25-30 nim 1a khodng 25 — 30%. ~ Rugu: ngbign wiou duge xée dink 14 m6t y6u t6 gay ung thy gan, Khi lugng Alcohol ding > Bdgngay va kéo dai, nguy PURE Thr gp Te Tay? [ERUONG DUET Y-TEHALD YONG: ; THUVEEN 17 $6 2.609).nhién, e¢ ché chit yéu 1A thong qua x¢ gan. ft o6 bing chting vé téc dong truc tip gay ung thy gan olla rugu, Cling d& o6 bing chéing vé tae dong bigp déng gitta rugu vi nbiéin HBV, HCV trong vige lam ting nguy od ung thu gan. ~- Aflatoxin B, (AFB): 14 mbt do t8 duige tgo ra bai ném Aspergillus, joai nain nay phat trién rét nhanh trong hiong thuc - thule phém: ngé, sin, du, gao, chuéi... khi bao quan trong méi trudng néng, dm. APB, la mét chat gay ung thi rét manh, Trong qua trinh chuyén héa, né gin vao DNA gy tén thudng té bao va dét bién gen PBS. ~ X@ gan: da sé ung thy té bao gan phat trién trén nén gan xo (chau A: 70 ~ 90%), Xd gan cing nang thi kha nding ung thu gan cng cao. ~ Mét 96’ yéu 00 khde: dang dude xem xét G6 18: gan nhiéin mi, béo phi, Si théo dung, thude la va thude trénb thai. 3. GIAI PHAU BENE. ~ Dai thé: tay thudc vio ich thuée va s8 lugng u ma gan cé thé to vita hoae rat to. Thong thudng, kb6i ung thy cé mau vang nhat bode vang hoi xAm, cdc khéi u lén thudng bj hoai td 6 gitta, xung quanh u cé thé cd 1 v6 x0. Theo phan logi Eggel, ung thy gan vé hinh thai duge cbia-lam 3 thé: 4 Thé mét nhan: tay theo kich thuéc, khéi én c6 thé chiém gdn hét gan. + Thé nhiéu nhén: trong gan cb nhiéu khéi to nbé khée nau: + Thé lan téa: t6 chite ung thu khéng ré ranh giéi x4m ldn vio nhu mé vA cdc mach m4u trong gan. 6 Viet Nam, phan Ién cée ung thu té bao gan déu xudt hién trén nén gan x0 (80 ~ 90%). ~ Vi thé theo c&u tric va sip xép, ngudi ta chia cde thé: thé be, thé gid nang tuyén, thé dao, thé nang, thé dae, thé té bao sang. Cac té bao ung thu con c6 sy bién déi cba bao tuang, ¢6 cdc khéng bio va gigt mat, aban to nhung nhin chung kha gidng cae té bao gan binh thudng. Cain cif vio dic diém nay ngudi ta cfing phan chia vé mat vi thé ung thu té bao gan véi eé¢ do biét héa khéc nhau. 4, TRIEU CHUNG LAM SANG VA CAN LAM SANG 4.1. Trigu ching lam sang * Conan + Giai don khéng ¢é trigu chiimg lam séng ra rét: phan lon cée bénh nhan duge phat hign mt efch tink oi. Mét sé bénh nhAn c6 khdi u gan kha lon: 4 - 5 cm cling khong o6 trigu chitng 18 rét hodc dé 14m véi cic trigu ching ofa bénh gan man tinh nhy: mét méi, chén an, ddy bung, khé tiu, dau nhe ha sun phi, edt nhe, daw xutdng khép. 18Giai déqn c6 trigu chiing: khi o6 trigu chitag im sang, bénh thutng jai don mugn, Cée trigu ching thutng gap 1: + Gay stit nhanh: 6 thé trong thai gian ngén gidm tdi 4 -Ske. + Dau ha sutn phéi: ban du dau it, thudng la dau dm i, vé sau 06 thé daw rét manh suét ngay dém, mt s6'¢é can dau dit déi do va nhan. ung thu. + Mét méi, dn kém, bung dy trudng. * Thyc thé: ~_Gan to, thudng khong déu, mat o6 thé nhdn hoac lén nhén, mat 46 chéc ‘otmg, an 6 thé dau, mat sf trudng hop nghe thay c6 tiéng thdi. 5 Gac trigu chting di kém: ed trudng, tudn hon bang hé, vang da, xudt huyeét dudi da, “43: Cin lam sing _7 Alpha-fetoprotein (aFP): 18 mbt protein bao thai, O ngudi bink | thudng < 10 ng/ml. Khi > 20 ng/ml duge coi 1a cao, Cé gid trj chdin don xéc dinh | Khi> 400 ng/ml. Khodng 70 ~ 75% cde trudng hgp ung thu gan d nude ia ¢6 oP | cao nhung chi Ichoang 60~ 60% dat nguéng 6 gid tri chan dodn. i ~ Siéu Gm: 1a mét k¥ thuat kha phé bidn va tin cy trong chdn dodn ung thu gan nguyén phét, Hink anh khéi u Iehu trit trong gan 06 eée dang gidm 4m, | tang am hay hén hgp. C5 thé phdi hop véi siéu 4m Doppler hoje Doppler mau dé ting thém higu qua cia chén doan. ~ Chup edt lép vi tink (CT) va c6ng huéng tie (MRD: cho phép phat hign cdc khdi ung thu bé. Dac diém trén CT va MRI cia céc Ikhéi u gan > 2em ngdim thuée rat manb 6 thi dong mach va thoat thuée nhanh é thi tinh mach. ~ Chup edn quang déng mach gan (Angiography): thuing duce sit dung 4@ chén doan khéi u gan bé, chan doan phn biét va két hop véi diéu tri niit mach héa chat. > Sink thiét gan eé huéng dan cia: siu am, CT hotc MRI bing kim bé hoae kim én, 5. CHAN DOAN Dé gidp cho chdin dodm, tién lugng va didu tri cde bénh nhan ngbi ngd ung thu gan edn ¢6 thém cde théng tin: ~ Bénh sit: viém gan B, C hoge bénh gan man tinh: viém gan‘man, xo gan, nghién bia rugu. ~ Danh gid toan trang, tinh trang gan, c6 trudng, ving da, xudt huyét duéi da, 19~ Xét nghiém bé sung: ALT, AST, 7G, Albumin, Bilirubin, dong mau, HBsAg va Anti-HCV (néu dudng tinh — dinh lugng, HBV-DNA hoge HCV-RNA). ~ Chup X@ phéi thing Koae CT phd. 8.1, Chan doan xe éjnh ~ C6 bing chiing vé mé bénh hoe hoge té bao hoo. ~ U gan +aFP > 400ng + nhiém HBV hoe HCV. - Kiém ta trén siéu am thay 06 ut + U lem. « U gidt nguyén kich thuée: sau 18 théng kiém tra thuéng quy: 6 thang = 12 thang/-1 lan. + U1-2em: chdn doan xée dinh khi: « Hinh anh dién hinh véi 2 phuong ph&p chdn.doan hinh anh déng (iu Am c6 thude cn am, CT, MRI, chup déng mech gan). « Binh anh dign hinh véi m§t phutong phép + aF'P > 200ng/ml, U>2em: hinh anh dién hin véi mét phuong phap chan doén hinh anh, » Binh anh khéng dién hinh + oF P > 400ng/ml. Huéng dén chan dodn ung thu gan (HCC): ‘Tén thyong trén EN 20 Delon U>2em , 5 CT, MRI => Kine 3 CT MRI= <4 én hinh = HOC (trong 18 théng). ~CA2 dign hinh = ‘= aFP > 409ngim! = ‘Sau a6: 6 thang! lén nd Hos , 4 dién hinh + oFP > = Kh6ng dién hinh: sinh thigt 200no/ml = HCC 4.| 5.2, 5. Chan doan phan biét 06 thé nhém véi mét af cde tén thuong khu tré sau: - Umiu ~ Apxe gan amip ~ ‘Tang sinh dang nét 4 gan ~ Adenoma gan ~ Dicin gan Chan doan giai doan C6 nhiéu phan loai nhim chdn doan giai doan eda ung thy gan nguyén phat va trén oo si dé dé dé xust bien phap diéu tri thich hgp. Cae phan loai duce coi 18 t6t hién nay phai hoi dé 3 yéu to: = Kich thuée u ~ Chiic nang gan: duge dénh gid theo diém Child-Pugh ~ Toan trang cita bénh nhan => Theo dé phan loai Barcelona kha phé bién véi cée giai doan sau: + Giai dogn rat sém (con goi la giat dogn O): thé trang t6t, Child- Pugh A, u 1 kchéi < 2em, ehita xdm lain vio mach va chua di cn. + Giai dogn sém (cén got lé giai dogn A): thé trang tt, w <3 khéi, kich thuée $3 em, Child-Pugh A-B, chua xém liin mach hoae chua di cn, + Giai dogn phét trién (cén goi la giai dogn B): thé trang t6t, u in hoac nhiéu khéi, chuta xém Jn mach hoge chua di edn, Child-Pugh A-B. + Giai dogn mun (cén goi 1d giat doan C): thé trang trung binh, u xdm lan tinh mgch ofa, di cin, Child-Pugh A-B. + Giai doan cudi: thé trang kém, Child-Pugh C, di cin xa va x4m lin mach. 6, DIU TRI ‘Pay theo giai doan cia ung thu dé Iya chon cée phuong phap diéu ti ~ Phdu thust edt bé u, ~ Ghép gan. ~ Pha hay uz Bang nhiét eda séng cao tin. Tim cén tuyét adi, Nat mach héa chat, ‘Ligu phap phan ti nhém trang dich. tee ' 216.1. Phau thuat cAt bd khéi ung thu ~ Rat wt di véi cdc ud giai dogn sém hoge Ichu tra 6 mot thiry howe phan thay eda gan. ~ Két qa phy thuée vao kich thude, sé higng, sy xm Iéin mach va mite do 4c tinh cha u, ~ TY le tai phat: 50% - sau 3 nam, 70% - sau 5 nam. 6.2. Ghép gan — Hign chwa phd bién vinguén gan éé thay khéng nhiéu, gié thanh dat. Bénh nhan thutng duge chon theo tiéu chudn Milan - néu i u kich thude <5 em, Néu nbiéu thi s6 higng s 3 va khong c6 u nto 2 3 em. — Bénh nhan nén duge nitt ngoh héa chat hoc pha hily khéi u bing s6ng cao tin truée. | 6.3. Pha hay u Pha hiy khdi u bing tiém cén hoje nhiét cha s6ng cao tan La phuong phap kha an ton va higu qua. ~ U2 em: séng cao tin tét hon han so véi tiém cén. C6 2 loai séng cao tan duge si dung: séng Radio va Microwave. Chi djnh tet nhat khiu <5em. Nat mach héa chat ~ Duia héa chit vao khdi u qua cée nbanh cia déng mach gan va gay tée. ~ Hoa chat duge dua tryc tiép va chon loc vio u nha tap trung néng d6 thuée cao trong u, tée dung phu toan than it, 1 t 1 ~ Cac héa chat thutng duge dimg: + 5 Fluorouracil. + Doxorubicin. + Mitoxantron. + Bpirubicin. + Cisplatin, Tée mach phéng xa véi Yttrium-90: ~ Dua cde vi hat Yttrium-90 phat xq véi liéu cao vao khéi u. ~ Cée hat e6 dudng kink trung binh tir 20 ~ 30nm va phét tia B. 22~ Théi gian ban hay: 60 phut - 2 gid, ~ Liu phong xa tap trang vao thé tich ofa u, it tén hai dén gan anh nén higu qué cao. <, _ Nttt mach véi ete thude dang hat (eluting beads): hién dang duge ting dung bude dau. 6.4, Ligu phap phan t® nham tring dich ~ Cé nhiéu thude dang duce nghién cttu, Logi da duge cing mhan va dua vao sit dung tudng déi ndng rai 1A Sorafenid véi Jiu 400 ~ 800 mg/ngay (2 ~ 4 vien). ~ Thuée tac dong lén ay phat trién cita tf bao ung thu gan va tte ché sw tang sinh mach eta khdi u, ~ Chi dinh chinh JA véi cdc u gan 4 giai doan mugn, Child-Pugh A~B. 6.5, Diéu tri ou thé ‘Tay theo giai dogn cta ung thu, ngudi ta c6 thé lua chon 1 hode phét hop 2 phuong php didu trf, Theo phan loai Barcelona, eéch thie diéu tri theo giai doan dutge khuyén nhy sau: . ~ Giai doan rit sém: eft gan. : ~ Giai doan sém; pha nay bing cén hodc s6ng cac tan. Giai doan phat tridn: nut mach béa chat. ~ Giai doan muén: Sorafenid. 1 Giai doan cudi: diéu tej trigu chimg. 23ey LOET DA DAY TA TRANG Dao Van Long muc TIEU 1, Néu dutge cde nguyén nhan chink gay loét da day td trang. 2, M6 td duge ode trigu chiing lam sang va can lam sang cia bénk. 4. Trinh bay duige ede thude diéu tri ud edeh thite didu tri loét da day te trang. 1, DAL CUONG Loét da day ta trang 12 tink trang niém mac bj tén thudng bé mat vudt qué lép od niém do tac dong cia dich vi da day. Day 1a mot bénh da dyge biét ti lau va kha phé biéa trén thé gidi cing nhu 6 Viét Nam. Mac di da cé nhitng tigh bd 1én trong chan dodn va diéu tri, nd van 1a mét vain dé site khée 1én béi so lugng bénh nba nhiéu, tinh cht cha bénh JA man tinh va dé tai phat, chi phi diéu tri cao va ¢6 thé gay mt sé bién chting. 2, NGUYEN NAN ~ Nhiém tring: + Helicobacter pylori, + Herpes simplex virus — HSV. + Cytomegalovirus — CMY. + H.Heilmannii, + Cie nhiém tring khae: lao, syphilis. ~ Do thuée: + NSAIDs va aspirin. + Corticosteroids (khi ding chung véi NSAIDs). + Bisphosphonat + Clopidogrel. + Postassium chlorid. + Digu taj héa cht (vi dy 5-fluouracil). — Logt do ty mién, ~ Loét lién quan dén bénh man tinh hoge suy da tang: 24+ Loét do stress. + Bénh phdi tie nghén man tinh, + Xo gan, + Suy than, + Ghép tang. ~ Cae nguyén nban khée: + U bai tiét gostrin ~ (Gastrinoma gay h@i ching Zollinger - Ellison) + Tang hoat, ding cia té bio G é hang vi. + Chidu xa, + Crohn, sarccidosis, Mae di c6 nbidu nguyén nhan gay loét de day ta trang nhung thie té lam sting cho thay ¢6 3 nguyén nhan chinh: Loét do Helicobacter pylori: 1a nguyén nhan chi yéu gay loét da day ta i trang, viém da day cp va man, ung thy da day. TY 18 nhiém chung cha ngudi Viet Nam khoang 70% va ngudi ta thay chi t | + 2% 86 ngudi bi nhiém HP ‘bj loét da day ta trang. Cac khang viém, glam dau NSAID, AINS va aspirin: hign la mét trong nhiing nhém thuse ding hét site phé bidn, Bénh nhan sit dung ede thude | nay c6 thé bi d loét céip tinh va thudng I nbiéu 6. Loét do stress: thudng gap 3 ede bénh nhén nim edp ctu nhut: thd may, béng, ebéin thuong so nao, nhiém trimg huyét, viém tuy edp, suy gan, suy than... véi tf 18 tit 50 - 100%. Nhiing bénh nhén nhw vay c6 ty 18 xudt huyét tiu héa dai thé dao déng tiv 10 — 20% vA nhiing bién chiing nay Tam ndng thém bénh chinh, lam ting thém t} 36 tit vong. 3. SINH BENH HOC Da day ludn chju tée dgng eta 2 nhém yOu t6: ~ Nhém yéu t6 gay lost: + Acid HCl, pepsin + Cae yéu t6'bén ngodi: thaée, nou, HP... + Cée yéu t6 bén trong: dich mat, lysolecithin. ~ Nhém yéu 06 bao vé té bao: + Lép chat nhay va bicacbonat bao pha trén bé mat nigm mac da day con duge goi la hang rho bdo vé thi nha, + Lép té bao bidu mé bé mat edn duge goi lA hang rao bdo vé thtt hai 25«Dang mau tuéi cho lép niém mac cita da day t4 tring con gol 1A hang rho bao vé thét ba. ‘Trong trutng hgp hoge che yéu t6 gay loét ting lén ode céc yéu té bao ve yéu di, hdu qua la lp té bao biéu mé bi ‘t6n thutong, Néw qué trinh phyc héi va. tai tgo té bao bigu md khéng dit 4é Jam Janh thi tén thuong cép tah sé duge hinh thanh va tip theo JA su xudt bign cha cc 3 loét. 08 thé’tém tdt edo bide chink cita qué trink hink thank 6 loét niu sau: Cac yéu 16 nai sinh: Céc yéu t6 ngoai sinh HCI va pepsin ich mat, tycolecithin NSAID, AINS, rugu Hang rao bio vé thit nhat: chal nhaylbicacbonate EF Hang rao bao vé this hai: Kip t bao bigu md Ee Hang ro bao vé thar ba: dong mau én tép niém mac J Tén thycng té bao biéu md 1 Cach sita chifa ther nhat: wrhéi phuc i Gach sia chita thi 2: sy tai tgo t8 bao q Hinh thant t&n thong ep tinh, ach sita chta thitbar lanh t8n thutang vai m6 hat va mdo mach tan tao 264. TREBU CHUNG LAM SANG VA CAN LAM SANG 4.1. Trigu ching lam sang Dau bung chii yéu 8 ving thugng vi 1A triéu chting gn nhut la hing dink ‘ia bénh nay. Dau c6 thé tit mite d6 kh6 chiu, am i dén dif déi. Tay thude vao vi tri 8 loét, tinh chat dau 06 ft nhigu ichae bist + Loét hanh ta trang thuting xudt hign Itc d6i hodc sau bita in 2-3 B13, dau trdi len vé dé, an vao hoae sit dung ede thude trung héa acid thi 43 dau nhanh, + Logt da day: ty vj tréd loét ma vi tri va hung lan ofa tinh chit dau 06 thé khée nhau, Thudng dau sau dn trong kbodng vii chue phtit dén vai sid. Dap ing véi bia fin va thude trung héa acid cing kém hon 90 véi Joét hanh t4 trang. Dau dm i, kéo dai hoje thanh con nhung c6 tinh chu ky va thanh ting dot, Vi vay, Iehai théc vé tin sit clia c&e dot dau trude dé rit 06 gid tri déi vai chén dean, 1 > C6 thé ¢é cdc trigu ching: budn nén, nén, chan an, cam giée néng rat, 1) day bung, sut can, g chua, | ~ Kham bung: thudng khong thay gi dae biét, doi khi co thé thay bung trudng hoje co eiing nhe. 4.2. Cin lam sing ~ Chup da day ta trang c6 Barite, es thé thay: + Hinh anh 6 fodt: 1a 8 dong thuée hinh tron, hinh oval. + Su thay déi hinh dang ving quanh é loét: bi&n dang ede nép niém mac $ than va phinh vi de day, bin déi vé hinh anh tién mon vi hode ta trang. + Gép phan phan biét 6 loét lanh tinh va é lost ung thu, ~ _NGi soi dq day té trang: due coi 1a phueng phap 06 gid tr} hat trong chéin doan xée dinh lost, Ngoai ra, ndi soi cdn cung offp ede thing tin: vi tri, a6 higng, kich thue, tinh chat 6 loét: céip hay man tinh, néng - séu, bs déu hode khéng déu, day sgch hay c6 chat hoai ti vA ode tén thuung kém theo nhu vidm, trot. ~ Chup edt lép vi tinh: it ding do gia thanh dit, thudng duce chi din khi nghi ng@ 6 bin chiing: loét dd vao 6 bung, nghi ung thu, ~ Test xe din H.P: cé nhiéu phucng phip: + Ure test hte nudi edly duge lam ti manh sinh thiét. + Tim khang thé khang H.P trong mau. * Test tha CC 27+ Tim khang nguyén ola H.P trong phan. Tham dé acid dich vj cla dq day: Hit djch vi luc d6i: dé dnb gia bai tiét, HCl va pepsin, + Dang cdc nghiém phép kich thfch nhu: nghiém phép histamin hode insulin. 29 Che ky thuat nay hign it ding trong lam sng. + 6, CHAN DOAN 6.1, Chan doan xdc dinh ~ Dya vao trigu ching lm sing. ~ Hinh an trén phim X.Q ~ Die diém va nhiing tén thugng trén néi soi. 5.2. Chén doan phan biét ~ Ching cham tiéu gidng loét: trigu chimg kha giding véi loét da day té trang nhting n6i soi khong thay cé tén thudng. — ‘Trao nguge da day thye quén: loét da day t& trang tinh chat néi bat la dau thong vi, lan ra xung quanh hoge phia sau. Trio nguge - tinh chat dién hinh Bcd gide néng rat ving thudng vi, sau xudng de, lan Jen ngye, migng -> NOi soi rat ¢6 gid tri trong chén doan phan biét. = Ngoai ra, 06 thé nhdm: vim da day céip vi man, ung thit da day, s6i ti mat, viém tuy man, 6. BIEN CHUNG ~ Xuat huyét tigu héa trén: JA bidh chting thuéng gap nhat. ~ Thing hoge da 6 loét: gay viém phiic mac tobn bé hol cuc bd. ~ Ung thu héa: hay giip 4 cae 6 loét b8 cong nhé, mén vi hohe tién mon vi. — Hep mén vi: thudng gp véi cao 6 loét hanh ta trang. 7. DIGU TRY 7.1L Cac thuée dién tri ~ Che thude trung héa acid dich vi (Antacid). C6 nhiéu ioai khéc nhau, wu diém 1a pH dich vi duge nang lén rét nhanh pén Jam gidim dau rét nhanh, Phéorlén, trong s6 ndy n€u udng ding cdch con 06 tae dung bao v6 t8 bio. Nhuoe diém chung l&: tae dung ngdn, phai ding nbiéu 28,| | Ma trong ngay (thudng 1a 7 Ian), ding lau Ithéng e6 Igi, Hign ft duce sit dung idan dc trong diéu trj lost da day t4 trang. ~ Thuée ite ché H,: gdm 4 thuée théng thudng: cimetidin, ranitidin, nizatidin va famotidin, Hign théng dung nhét Ia ranitidin. + Thuée tranh chip véi histamin din dén te ché thu thé H, 6 té bao thanh da day. + Thude lam gidm cd bai tiét dich vj ed ban va dich vi kich thieh: ‘Gidm 90% bai Liét dich vj co ban, 50 ~ 70% bat tiét dich vi 24h, = Uu diémi: téc dung nhanh, pH tang rit 6 sau 1 gid va dat the dung téi da ngay tit ngay ddu tién, kiém soAt dich vi ban dém rat tat. ~ Thuée ite ché bom proton: gém ede thuéc: omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol. Do te ché enzym K'/H* - ATPase nén ching tac dong vao khdu cudi cia qu trinh bai tiét acid dich vi nén dutge coi 1a nh6m thuée oé Ikhd ning cao nhét trong kiém soat bai tiét acid dich vj ~ Sueralfat: 06 tac dung hiip thu pepsin va dich mat, ting bai tiét dich nhay va cacbonate, tang téng hgp prostaglandin néi sinh, ting tuéi mau niém mac da day, gitip héi phuc Iép bigu m6 bé mat. ~ Cée Anticholinergic: do tic dung yéu nén it duge ding. ~ Prostaglandin: Misoprostol la mt prostaglandin B, - hién nay it duge ding dé digu trj lost. ~ Cée thuée khang H.P: c6 nbiéu loai hig nay hay duge dimg: + Bismusth: tac dung tryc tiép Jén vi khudn lam vi khudn bj ly gidi nén lam gidm mat 49 vi khuan trong da day, + Caio khang sinh: thwing duge ding J& amoxicillin, tetraxyclin, metronidazol, tinidazol, clarithromycin, fluoroquinolon va rifabutin. *Didu tr] két bgp: ~ Ché dé sinh hoat nén kiéng: + Thuée Id: lam tang bai tiét acid dich vi, gidm bai tiét kiém 6 64 trang va tuy, né lam cfc vét loét khé lién va va ting nguy cd tai phat. + Ruou: cing lam ting bai tiét acid va tén thucng hang rho bio vé da day. + Han ché cdc cng thang vé tam ly (stress). ~ Thude diéu tri loét: + Antacid; ding liéu nhé udng ngay sau bita an va cich bita an 2—3 gid cing véi 1 liu trude khi di ngi. Cée thuge thutng hay ding: Gastropulgite, Maalox, Phosphalugel, cae mudi magnesi (hydroxyd, carbonate), 29+ Thude tie ché Hy | Ranitidin (Zantac): 300mg, udng 1 dn budi sang hoe: 150mg (sang), 160mg (t6i) + Nizatidin (Axid): 300mg (sng) « Famotidin: 40mg (sing) + Thuée de ché bam proton: Omeprazol (Losec): 40mg Pantoprazol (Pantoloc}: 40mg Lansoprazol (Lanzor): 80mg Rabeprazol (Pariet): 20mg Esoprazol (Nexium): 40mg => Uéng 1 lan truéc bite Sn sang 1 gid, cd thé ding liéu tht 2 vio truée bila an chiéu. 4 Sucralfate: 1g x 3 \anngay. 7.2. Diéu tri ou thé _ Loét do H.P: thing phot hop thude chéing loét vi khang sink. Sau day JA cfe phéc 46 thudng duge sit dung: «Khang H2 hoge PP! + Metronidazol hoje Tinidazal + Amoxyllin « Khing H2 hoje PPU/ Clarithromycin hofe Azithromyci/Amoxyllin Khéng H2 hofe PPY Metronidazol hoe Tinidazol/ Clarithromycin/Azithromycin « Néu ding phic dé 4, 06 thé thém Bismuth. Cong thie diéu tri ban dau: © PPL, + Cen + Atoon) x 2: 7-14 ngay © PPI, + Aig) ¥ 2:5 neay tip theo (PPI, + Csoo + Arai * Mos) 2: 5 ngiy © (PPI, + Augon) X 2:7 ngay tip theo (PPI, + Cszo + Asoon + Meo) #2! 7 ngay + PPE, x 2+ (B, + Tur + Mass) x 4: 10-14 ngay Diéu tri ban du cho bénh nhan that bai, ap dung cong thie diéu tri thé bait © PPI, x 2+ (B, + Ton) «4+ Myo 3: 10 14 ngay + (BPI, + Arove) % 2 + Loe : 10 nedy 30Khi cong thie diéu tri thit hai that bai, ap dung céng thie diéu tri ‘thiba: + (PPI, +B,) x24 2 khdng sink duge chon tt khang sinh dé: 10 ngay + (PPL, +B, + Aga) x 2+ Lggg? 10 ngay + (PPI, + Ryso + Arcgo) x 2: 14 ngay “PP Ig: lidu thude te ché born proton tiéu chudn: Esomeprazol/Pantoprazol 40mg, Lansoprazol 30mg, Omeprazol/Rabeprazol 20mg Coo: Hiéu. Clarithromycin 500mg udng Aveo Arwoliéu amoxicillin 500mg, 1000:mhg Miso, Mygo: Hid metronidazol 250mg, 500mg. Tego: Liéu tinidazol 500mg. Lio! liu levofloxacin 500mg. ~ Loét do NSAID, AINS va dy phéng: tot nbat 1a sit dung thuée tie ché bam proton, «+ Loét do stress: hai thuéc uc ché bém proton va tie ché H; 1a iva chon hang ddu va higu qua ngang nhau, i alXUAT HUYET TIEU HOA TREN DO TANG AP LUC TINH MACH CUA Dao Van Long Uc TIEU 1. Trink bay chéin dodn xdc dink, chén dodn phan biét XHTH do téng dp lute finh mach cita do x0 gar. 2, Dénh gid dutge mite d6 mat mau va mite dé xa gan. 3. Trinh bay dude nguyén tie wit tri vd didu tri cy thé XHTH do ting dp lye tink mach cite oling nhut diéw tri dy phong bién ching 1. DAL CUONG Xuat huyét tigu héa (KHTH) trén do tang ap luc tinh mach cita (ALTMC) la xuat huyét do vé biti gifin tinh mech thye quan, da day hole hanh ta trang ma trong dé phan Idn 1a do vé gin tinh mach thye quan. Day 14 m6t bién ching chinh eta xo gan, thu@ng nang va 06 ty 16 tit vong cao (xsip xf 20%). Ti 1¢ XHTH tit 5-15% nam tay thuge mite 46 bai gidn nhé hay lén, mie d9 nang cha xo gan lam ting kha nang XHTH. Ti 16 t4i xudt huyét khoang 60% trong mOt ndm, trong dé khoang 30 ~ 40% tai phat trong pham vi 6 tudn. Nam ngay dau tién 18 thi gian o6 tf 16 tai phat va tit vong cao nhét. 2. CHAN DOAN 2.1, Chan doan xac dinh 2.1.1. Lém sang ~ Nén ra mau: thudng xudt hign dét ngét, nén ra méu dé tui thing voi 96 lugng nhiéu. Dai tién phan den hode ia mau nau d3 trong trudng hgp chay méu nhiéu. XHTH c6 thé xudit hign lin ddu hoe tai di téi lei nhigu lan. — Mach nhanh, huyét 4p tut c6 thé c6 du higu séc do mét mau. = C6 thé cd mét hode nhiéu ode trigu ching cba xd gan: vang da, 06 truéng, lich to, tudin hodin bang hé, phi chin. Tuy nbién, trong mét 86 trudng: hgp khong ré trigu ching cia x0 gan trén lam sang. 2.1.2, Can lam sang ~ Huyét sie t8 gidm, hematocrit giam. 32~ Xét nghiém 6 suy gidm chile niing gan do xo gan: ti 16 prothrombin im, albumin mau gidm, bilirubin mau tang, tiéu edu giam. ~ N@i soi duce coi la phuong phap chdn doan 06 gid tri nhat, es 2:2. Chan don mite dg XHTH : Ode ddu hiéu gidm thé tich mau Nhe Trung binh Nang HA max (mmakg) 400 20-99 <80 Mach 90-400, 400-120 >120 Hing odu (Tit) >3. 23 x2 Hematocrit (i) 0,3-0,4 0,2-0,3 <0.2 ‘Méit mau (% thé tich tudn hoan) <20 20-30 30 Dénh gid mite d6 suy gidm chite néng gan: thudng sit dung phan logi cite Child-Turcotte-Pugh (xem bai xa gan) Néu mie d9 x0 gan cdng ning thi kh& nang XHTH tdi phat cdng cao. 2.8, Chan doan phan biét ‘V6i cdc xudit huyé: tigu héa cao khae do: ~ Loét thue quan, ~ Kthye quan. ~ Loét da day té trang. ~ Rach tam vi chay mau (hdi ching Mallory-Weiss) - Ung thet da day. ~ Chay méu duting mat. ~ Di dang mach. ~ Polyp thue quitn, da day chay mau. 8. TIEN LUONG Cae yéu t0lién quan dén ti vong bao gém: ~ Me 4 suy gan ~ Mite d6 xudit huyét va Ich’ nang cdm mau ~ Réi logn chite nang than ~ Benh ly tim phéi ~ Nhiém tring 33