Συγγραφή Ιστορικού

© Ελληνική Εταιρεία Γνωστικής Συμπεριφορικής Ψυχοθεραπείας: Λ. Κωνσταντινίδης, N. Νικολαΐδης, Γ. Γκόγκα, Γ. Σίμος

Ονοματεπώνυμο θεραπευτή: Ημερομηνία λήψης ιστορικού:

Ονοματεπώνυμο επόπτη: Ημερομηνία παρουσίασης:

Διάρκεια λήψης ιστορικού:

1. Ατομικά στοιχεία1

Όνομα: Φύλο: Ηλικία:

Οικογενειακή κατάσταση: Αριθμός παιδιών:

Επάγγελμα: Εκπαίδευση:

Τωρινή απασχόληση:2 Τομέας απασχόλησης:3

Εργασία κατά το παρελθόν:

Τόπος γέννησης: Τόπος διαμονής:

Αριθμός μελλών συγκατοίκησης:

2. Πηγή παραπομπής και διαδικασία προσέλευσης: 4

3. Κύρια αιτία προσέλευσης:5

4. «Για ποιο λόγο τώρα;»:6

5. Ιστορικό παρόντος προβλήματος:7

© Ελληνική Εταιρεία Γνωστικής Συμπεριφορικής Ψυχοθεραπείας: Λ. Κωνσταντινίδης, N. Νικολαΐδης, Γ. Γκόγκα, Γ. Σίμος 1

Ιστορικό παρόντος προβλήματος (συνέχεια)

© Ελληνική Εταιρεία Γνωστικής Συμπεριφορικής Ψυχοθεραπείας: Λ. Κωνσταντινίδης, N. Νικολαΐδης, Γ. Γκόγκα, Γ. Σίμος 2

6. Αναπτυξιακό (ατομικό και οικογενειακό) ιστορικό: 8

© Ελληνική Εταιρεία Γνωστικής Συμπεριφορικής Ψυχοθεραπείας: Λ. Κωνσταντινίδης, N. Νικολαΐδης, Γ. Γκόγκα, Γ. Σίμος 3

7. Οικογενειακό ψυχιατρικό ιστορικό:9

8. Ιατρικό ιστορικό:10

9. Εξέταση ψυχικών λειτουργιών:11

10. Πρόσθετες ιατρικές εξετάσεις:12

11. Κύριο αίτημα-προσδοκία:13

13. Ψυχομετρική αξιολόγηση (κλίμακες, ερωτηματολόγια):14

13. Διάγνωση κατά DSM IV

Άξονας Ι

Άξονας ΙΙ

Άξονας ΙΙΙ

Άξονας IV

Άξονας V

© Ελληνική Εταιρεία Γνωστικής Συμπεριφορικής Ψυχοθεραπείας: Λ. Κωνσταντινίδης, N. Νικολαΐδης, Γ. Γκόγκα, Γ. Σίμος 4

1
2
Σημειώστε: πλήρης, μερική, περιστασιακή κ.λ.π.
3
Σημειώστε: δημόσιος υπάλληλος, ιδιωτικός υπάλληλος, ελεύθερος επαγγελματίας κ.λ.π., καθώς και το πλαίσιο και την
ιδιότητα εργασίας.
4
Σημειώστε: 1) από πού ενημερώθηκε ο ασθενής, 2) ποιος τον παρέπεμψε, 3) ποιος εξέφρασε επιθυμία για ψυχοθεραπεία, 4)
ποιος πήρε την αρχική πρωτοβουλία για τηλεφωνική επαφή, 5) με ποιον προσήλθε στην πρώτη συνεδρία, 6) πήγε σε κάποιον
άλλο επαγγελματία ψυχικής υγειάς ή απευθύνθηκε σε κάποιον γιατρό ή άλλο άτομο, για το παρόν πρόβλημα (αν ναι: πότε, με
ποιον, για ποιο λόγο, για πόσο διάστημα, ποια ήταν η αντιμετώπιση).
5
Σημειώστε το κύριο ενόχλημα όπως ακριβώς εκφράστηκε από τον ασθενή.
6
Για ποιο λόγο απευθύνθηκε τώρα ο ασθενής για βοήθεια και όχι την προηγούμενη εβδομάδα ή τον προηγούμενο μήνα. Τι
ήταν αυτό που τον παρακίνησε;
7
Καταγράψτε: 1) μείζον τρέχον ή τρέχοντα προβλήματα (σωματικά, συναισθηματικά, συμπεριφορικά, γνωστικά), 2) που και
πότε εμφανίστηκε για πρώτη φορά το παρόν πρόβλημα ή τα προβλήματα 3) αντιπροσωπευτικές καταστάσεις που
εμφανίζονται τα προβλήματα και σωματικά, συναισθηματικά, συμπεριφορικά, γνωστικά συμπτώματα και συνέπειες, 4)
τρέχουσες αγχογόνες-προδιαθεσικές καταστάσεις ή γεγονότα (περιβαλλοντικές και ψυχοκοινωνικές καταστάσεις – πιέσεις που
σχετίζονται με το παρόν πρόβλημα), 5) έκπτωση στη λειτουργικότητα, 6) τυχόν πεποιθήσεις, στάσεις, προσδοκίες και
πιστεύω που εμφανίστηκαν κατά τη λήψη του ιστορικού, 7) τρέχουσες σωματικές, συναισθηματικές, συμπεριφορικές,
γνωστικές στρατηγικές διαχείρισης προβλημάτων 8) τρέχουσα φαρμακευτική αγωγή, αν υπάρχει, 9) τρέχοντα ενδιαφέροντα,
δραστηριότητες, παρέες κ.λ.π., 10) χρήση ουσιών ή αλκοόλ τώρα.
8
Αναφέρετε τα βασικά στοιχεία της ζωής του ασθενή από τη γέννηση έως και σήμερα. Συγκεκριμένα καταγράψτε: 1) τα
βασικά ατομικά στοιχεία των σημαντικών προσώπων (πατέρας, μητέρα, αδέλφια, παιδιά, σύζυγος), 2) τα βασικά
χαρακτηριστικά της προσωπικότητάς τους, 3) τις σχέσεις τους με τον ασθενή και μεταξύ τους (στο παρελθόν και τώρα), 4)
τυχόν αποχωρισμοί ή απώλειες (θάνατος, διακοπή σχέσης, χωρισμός), 5) μείζονα παρελθόντα προβλήματα (σωματικά,
συναισθηματικά, συμπεριφορικά, γνωστικά), 6) τα σημαντικά γεγονότα κατά την πορεία της ανάπτυξης [παρελθοντικές
προδιαθεσικές καταστάσεις ή γεγονότα (εμπειρίες)], 7) παρελθοντικές καταστάσεις που ο ασθενής διαχειρίστηκε με επιτυχία,
8) επιτεύγματα κατά το παρελθόν, 9) ενδιαφέροντα, παρέες, σχέσεις κ.λ.π. κατά το παρελθόν, 10) πρόσωπα με θετική
επίδραση, 11) χρήση ουσιών ή αλκοόλ στο παρελθόν, 12) απόδοση στο σχολείο, κοινωνική ζωή, έναρξη ήβης, στρατιωτική
ζωή, σεξουαλικές εμπειρίες, ερωτικές σχέσεις, γάμος κ.λ.π., 13) πήγε σε κάποιον άλλο επαγγελματία ψυχικής υγειάς ή
απευθύνθηκε σε κάποιον γιατρό ή άλλο άτομο, οποτεδήποτε στο παρελθόν (αν ναι: πότε, με ποιον, για ποιο λόγο, για πόσο
διάστημα, ποια ήταν η αντιμετώπιση), 14) φαρμακευτική αγωγή κατά το παρελθόν, αν υπάρχει.
9
Σημειώστε αν οποτεδήποτε στο παρελθόν, οποιοσδήποτε από τους γονείς, αδέλφια, ξαδέλφια κ.λ.π. είχε παρουσιάσει
ψυχολογικά προβλήματα ή είχε επισκεφθεί επαγγελματία ψυχικής υγείας ή είχε νοσηλευτεί ή έκανε χρήση αλκοόλ ή ουσιών ή
έπαιρνε φάρμακα για κάποιο ψυχολογικό πρόβλημα (ποιος, πότε, τι, για ποιο λόγο και πόση διάρκεια).
10
Σημειώστε τυχόν σοβαρές ιατρικές καταστάσεις και τη θεραπεία τους ή πιθανές αναπηρίες ή οποιοδήποτε άλλο ιατρικό
πρόβλημα που επηρεάζει την ψυχολογική κατάσταση του ασθενή. Επίσης, σημειώστε όλα τα τρέχοντα φάρμακα που
επηρεάζουν τη συναισθηματική κατάσταση του ασθενή και τα αποτελέσματα των ιατρικών εξετάσεων που έχει κάνει ο
ασθενής.
11
Σημειώστε ορισμένα βασικά στοιχεία και κυρίως τα στοιχεία όπου παρατηρούνται διαταραχές. Επίσης, συμπεριλάβετε
πληροφορίες για την εμφάνιση, τη διάθεση, τη λεκτική και μη λεκτική συμπεριφορά του ασθενή.
12
Σε περίπτωση που ο ασθενείς παραπονείται για σωματικά ενοχλήματα και πιθανολογείται κάποια σωματική κατάσταση,
καταγράψτε τα αποτελέσματα των εξετάσεων από γιατρό της ανάλογης ειδικότητας στον οποίο παραπέμψατε τον ασθενή.
13
Είναι η απάντηση του ασθενή στην ερώτηση του θεραπευτή (1η ερώτηση της CLIMATE): «Ας υποθέσουμε ότι είναι η
τελευταία μας συνάντηση. Θα ήθελα να σκεφτείς και να μου πεις, τι θα ήθελες να έχεις πετύχει;». Σημειώστε το κύριο αίτημα
– προσδοκία όπως ακριβώς εκφράστηκε από τον ασθενή. Επίσης, σημειώστε αν το αίτημα ήταν σαφές – συγκεκριμένο ή
ασαφές – αόριστο. Τέλος, σε περίπτωση που το αρχικό αίτημα ήταν ασαφές σημειώστε το τελικό αίτημα ως προϊόν
γνωστικής αναδόμησης. Το αίτημα να αναφέρεται σε σκέψη, συναίσθημα, συμπεριφορά, σωματική ενόχληση, επίλυση
συγκεκριμένων προβλημάτων.
14
Σημειώστε και σχολιάστε με λίγα λόγια τα αποτελέσματα συγκεκριμένων ψυχομετρικών εργαλείων που χρησιμοποιήσατε,
π.χ. BAI, BDI, SCL-90-R κ.α.

Βιβλιογραφία
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington DC: American Psychiatric Association;
1994.
Kirk J. Cognitive-behavioural assessment. In Hawton K, Salkovskis PM, Kirk J & Clark DM (Eds.), Cognitive behaviour
therapy for psychiatric problems: A practical guide. Oxford: Oxford University Press; 1989; 13-51.
Kuehlwein KT. Η γνωστική θεραπεία της κατάθλιψης. Στο Σίμος Γ, επιμέλεια, Νικολαϊδης Ν, μετάφραση, Γνωστική
Συμπεριφορική Θεραπεία: Ένας οδηγός για τους κλινικούς. Αθήνα: Πατάκης; 2010; 21-83.
 Konstadinidis L, Goga P, Simos G. Effective socialization in cognitive behaviour therapy: the Collaborative
Interviewing in Mathematical Analogy Technique (CLIMATE). In: Simos G, editor. Cognitive behaviour therapy: A guide for
the practicing clinician (Vol. 2). New York: Routledge; 2009; 144-164.
First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders, Clinician
Version (SCID-CV). Washington, DC: American Psychiatric Press; 1996.
First MB, Gibbon M, Spitzer RL, Williams JBW, Benjamin LS. Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II
Personality Disorders, (SCID-II). Washington, D.C.: American Psychiatric Press; 1997.