BAHAGIAN C Borang Persetujuan Termaklum

Bahagian ini mengandungai soalan yang berkaitan peratutan keluarga ke atas amalan merokok. Sila isikan Tajuk Kajian : Tahap Pengetahuan Tentang Kesan Tabiat Merokok Dengan Pengaruh
jawapan anda di tempat kosong serta tandakan ( / ) pada ruangan jawapan yang disediakan. Keluarga Ke Atas Amalan Merokok Dalam Kalangan Pelajar Lelaki Universiti Pendidikan
Sultan Idris
Bil Soalan Ya Tidak Berhenti
(nyatakan bila)
Jabatan Psikologi dan Kaunseling
1 Adakah anda merokok ?
2 Adakah bapa anda merokok ? Fakulti Pembangunan Manusia
3 Adakah ibu anda merokok ?
Nama Pelajar & No Matrik Nama Pensyarah Penyelia
4 Hanya orang dewasa sahaja dibenarkan merokok. Wan Mohd Alif Bin W. Hassan Dr. Hapsah Binti Md Yusof
5 Orang dewasa boleh merokok dalam bilik – bilik atau waktu waktu (D2014066502)
tertentu
6 Orang dewasa boleh merokok, tetapi tidak merokok di hadapan kanak Pengenalan : Secara global, hampir separuh daripaa jumlah kaum lelaki iaitu sebanyak 47% dan
kanak asatu per sepu;uh wanita iaitu sebanyak 12% daripaga populasi kaum wanita didapati
7 Menyuruh merokok di luar dan bukannya di dalam rumah. mempunyai tabiat merokok (CDC, 2006).Dalam satu kajian yang dilakukan oleh WHO di
Malaysia pada tahun 1979, didapati peratusan penduduk lelaki yang merokok adlah sebanyak
8 Tidak dibenarkan langsung untuk merokok di dalam rumah 58% dan 20% perempuan. Berhubungan dengan maslah masalah dan gejala yang kian merbak
ini, penyelidik bersetuju untuk menjalankan kajian berkenaan isu ini. Kajian ini merupakan salah
satu cara yang boleh menyumbangkan kepada kepada pembangunan masyarakat yang lebih
sihat, produktif dan mencegah kepada gejala penagihan rokok.

Tujuan Kajian : Tujuan kajian ini adalah bertujuan untuk memahami hubungan antara tahap
pengetahuan tentang kesan tabiat merokok dengan pengaruh keluarga ke atas amalan merokok
dalam kalangan pelajar lelaki Universiti Pendidikan Sultan Idris

Kriteria Insklusif : Responden mestilah dari kalangan pelajar lelaki Universiti Pendidikan
Sultan Idris sahaja

Risiko : Kami percaya bahawa risiko penyertaan anda dalam kajian ini adalah di tahap minimal
di mana kami tidak melihat sebarang risiko fizikal, emosi, kewangan, dan lain lain.

Penyertaan secara sukarela : penyertaan anda dalam kajian ini adalah secara sukarela dan
tanpa paksaan

Menarik diri daripada penyertaan : anda juga berhak untuk menarik diri daripada mneyertai
kajian ini bila bila masa sahaja. Jika anda menarik diri data anda akan dilupuskan serta merta.
Keputusan untuk menarik diri daripada kajian ini juga tidak akan menjejaskan hubungan dengan
para pemyelidik, pihak universiti atau mana mana pihak yang berkaitan dengan kajian ini.

Kerahsiaan : Maklumat anda akan dilindungi dimana nama anda tidak direkod dan didedahkan
dalam kajian ini untuk menjaga etika kerahsiaan responden

Dengan menandatangani borang persetujuan ini, anda membenarkan penyimpanan maklumat

dan pindaan data untuk tujuan kajian ini. Sila hubungi penyelidik jika anda mempunyai sebarang
pertanyaan di talian 0196170307.

Tandatangan : ................................... Tarikh : ..............................

BAHAGIAN A BAHAGIAN B
Bahagian ini
Bahagian ini mengandungai soalan yang berkaitan dengan maklumat diri atau demografi responden. Sila
Bahagian ini mengandungai soalan yang berkaitan dengan pengetahuan tentang kesan
isikan jawapan anda di tempat kosong serta tandakan ( / ) pada ruangan jawapan yang disediakan.
tabiat merokok. Sila tandakan ( / ) pada ruangan jawapan yang disediakan
1. Berapakah umur anda : _______________ Tahun (sila jawab dengan angka)
2. Apakah agama anda : __________________________________________
3. Apakah Bangsa anda : Bil Soalan Betul Salah
A. Melayu C. India 1 Sebatang rokok boleh meningkatkan kadar denyutam nadi seseorang
B. Cina D. Lain – lain (sila nyatakan): _____________________________ 2 Nikotin dalam rokok boleh meredakan rasa agresif dan dapat
5. Berapakah jumlah bilangan Adik beradik anda : _______________ Orang. (sila jawab dengan angka) mengurangkan rasa gelisah
6. Anda anak yang ke : _______________ (sila jawab dengan angka) 3 Dalam pergaulan , dadah nikotin boleh menyebabkan seseorang
7. Adakah anda tinggal bersama Ibu Bapa atau penjaga : merasa lebih yakin dan tenang apabila berjumpa dengan orang
Ya ( ) 4 asap rokok yang dibebaskan ke persekitaran tidak adalah merbahaya
Tidak ( ) 5 tahap risiko untuk mendapat kanser paru paru bagi bukan perokok
8. Berapakah jumlah ahli keluarga yang merokok : _______________ Orang (sila isi dengan angka) dengan perokok adalah sama
9. Apakah taraf pendidkan Ibu Bapa anda : 6 paru paru adalah organ utama yang mengalami kesan teruk akibat
bil Taraf Pendidkan Bapa Ibu Penjaga merokok
1 Tidak bersekolah
7 Merokok tidak menyebabkan nafas berbau dan gigi kuning
2 Sekolah Rendah
3 Tingkatan 3 / SRP 8 Sebatang rokok dianggarkan mengeluarkan lebih kurang 4000 bahan
4 SPM / MCE sebati kimia
5 STPM / STAM 9 Kandungan nikotin di dalam rokok dan cerut adalah berbeza
6 Sijil 10 Setiap rokok yang dibakar mengeluarkan 5 hingga 10 peratus karbon
7 Diploma monosid dan ia menganggu proses pengoksidaan dan pernafasan
8 Ijazah manusia
9 PHD 11 Merokok tidak akan menjejaskan bayi dan janin di dalam kandungan
10 Lain – lain ( sila nyatakan ) 12 Penggunaan penapis (filter) dapat mengurangkan kandungan tar dalam
sebatang rokok dan dapat mengurangkan risiko mendapat penyakit
10. Anda kini merupakan pelajar dari : barah paru paru.
A. Fakulti Pembangunan Manusia
13 Merokok boleh menjejaskan kesuburan lelaki dan perempuan
B. Fakulti Saims dan Matematik
C. Fakulti Sains Sukan dan Kejurulatihan
14 Peningkatan penyakit barah pangkal rahim dikalangan wanita
D. Fakulti Bahasa dan Komunikasi berpunca daripada penggunaan rokok yang kian meningkat di kalangan
E. Fakulti Muzik dan Seni Persembahan masyarakat
F. Fakulti Pendidikan Teknik dan Vokasional 15 Tabiat merokok juga turut menjadi penyumbang punca kepada
G. Fakulti Sains Komputeran dan Industri Kreatif penyakit barah mulut dan tekak.
H. Fakulri Sains Kemanusiaan 16 Selalunya kebanyakan perokok tidak menghiraukan gejala – gejala
I. Fakulti Prngurusan Ekonomi negatif yang mereka perolehi daripada tabiat merokok
17 Merokok menyebabkan seseorang kurang aktif. Perokok mudah
11. Semester Pengajian : semput dan mengambil masa lebih lama untuk pulih dari sebarang
bentuk riadah berbanding dengan orang tidak merokok
A. Satu ( ) C. Tiga ( ) E. Lima ( ) G. Tujuh ( )
18 Kesan tabiat merokok yang lama menyebabkan perokok sukar untuk
berhenti dan akan mengulangi semula tabiat tersebut sekiranya
B. Dua ( ) D. Empat ( ) F. Enam ( ) H. Lapan ( )
menghadapi masalah
19 Tabiat merokok boleh mendatangkan kesan buruk kepada jantung dan
saraf
20 Merokok boleh meningkatkan tekanan darah
21 Wanita hamil yang merokok berisiko mengalami keguguran dan turun
darah
22 Menghisap rokok merupakan satu perbuatan yang dikatakan tidak
membunuh diri sendiri, orang lain dan juga makhluk lain
23 Rokok merupakan titik permulaan kepada amalan ketagihan dadah,
ganja dan seumpama dengannya