BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS YANG HARUS DIKERJAKAN

EP 1. 0 10 belum lengksp SK tentang jenis jenis pelayanan segera lengkapi sk jenis jenis pelayanan
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

FAKTA/ANALISIS
kesmas (KMP)

YANG HARUS DIKERJAKAN

HASIL
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : SUKAJADI
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10 Belum menetapkan sk penanggung jawab manajemen mutu

EP 2 5 10 Tidak ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
EP 3 0 10 Tidak ada pedoman peningkatan mutu dan kinerja
EP 4 0 10 Kebijakan mutu dan tata nilai tidak disusun bersama

Komitmen sudah dilakukan tetapi blm ada kesepakatan bersama

EP 5 5 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas

EP 2 0 10 Tidak ada kegiatan pertemuan untuk perbaikan mutu dan kinerja pkm

Tidak ada pertemuan yg membahas umpan balik pelanggan hasil audit internal
EP 3 0 10
EP 4 0 10 Tidak ada tindak lanjut dan evaluasi terhadap hasil pertemuan tinjauan
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kapus memahami tugas dan kewajiban tetapi tdk mendelegasikan wewenang

EP 1 5 10

Kapus dan penjab belum terlibat aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja pkm
EP 2 5 10
 Tidak ada tindak lanjut terhadap ide-ide perbaikan yang disampaikan
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum dilakukan pengumpulan data kinerja, analisis untuk meningkatkan kinerja Puskesmas

EP 2 0 10 Belum dilakukan audit internal terhadap kinerja dan mutu pelayanan

Belum ada upaya umpan balik untuk peningkatan mutu hanya secara reaktif kalau ada keluhan
EP 3 0 10 atau umpan balik negatif
EP 4 0 10 Tidak ada rekomendasi dalam pertemuan audit internal
Kepada puskesmas tidak mengetahui adanya masalah dalam puskesmas karena tidak adanya
EP 5 0 10 kroscek laporan dan monitoring
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada mekanisme asupan dari masyarakat tentang kinerja Puskesmas

Belum pernah dilakukan survei pada masyarakat namun Sudah ada forum pertemuan tetapi
EP 2 5 10 dari 20 desa hanya 5 desa yang ada
EP 3 0 10 Tidak ada asupan hasil survei
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

Indikator telah dibuat namun belum ada kejelasan

EP 1 5 10
EP 2 0 10 Upaya Peningkatan perbaikan mutu dan Kinerja belum ada
EP 3 0 10 Belum ada prosedur tindakan korektif
EP 4 0 10 Belum ada Prosedur tindakan preventif
EP 5 0 10 Tidak ada tindak lanjut terhadap hasil pelayanan/program
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Kapala Puskesmasbersama penanggung jawab belum menyusun kajian banding

Kepala puskesmas bersama penanggung jawab upaya puskesmas dan pelaksana belum
EP 2 0 10 menyusun instrumen kaji banding
EP 3 0 10 Belum pernah dilakukan kaji banding
EP 4 0 10 Belum pernah dilakukan kaji banding
EP 5 0 10 Belum pernah dilakukan kaji banding
EP 6 0 10 Belum pernah dilakukan kaji banding

EP 7 0 10 Belum pernah dilakukan kaji banding

Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 30
Total EP 320
CAPAIAN 9.38%
s (PMP)

YANG HARUS DIKERJAKAN HASIL

1. Membuat SK penanggung jawab manajemen mutu

2. Membuat uraian tugas wewenang dan tanggung jawab manajemen mutu
3. Membuat pedoman untuk peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
4. Membuat SK kepala Puskesmas tentang kebijakan mutu
5. Bukti adanya Komitmen bersama meningkatkan mutu dan kinerja yang didukung dengan
notulen dan dokumentasi

1. Buat rencana kegiatan perbaikan mutu kinerja puskesmas

2. Buat pertemuan kegiatan perbaikan mutu yang dilengkapi dengan notulen

3 Membuat SOP pertemuan tinjauan manajemen, hasil pertemuan dan dokumentasi

4. Membuat RTL terhadap pertemuan dan bukti dari hasil tindak lanjut

1. Membagi tugas sesuai tupoksi masing-masing dan tanggung jawab

2. Mengidentifikasikan pihak-pihak terkait dan peran masing-masing

3. Menindak lanjuti dan melakukan evaluasi peran pihak-pihak terkait, dengan notulen,
dokumentasi, dan bukti pelaksanaan

1. Membuat laporan kinerja dan analisis data kinerja

2. Membuat SOP audit internal, pembentukan tim audit dan melatih tim audit internal dan
program kerja audit internal

3. Membuat laporan hasil audit internal

4. Buat laporan tindak lanjut dan rekomondasi

5. Membuat SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit inter

1. Membuat SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas

2. Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum pemberdayaan masyarakat

3. dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap asupan

1. Membuat SK Kepala Dinas dan Kepala Puskesmas tentang indikator mutu dan kinerja
Puskesmas, dan SPM
2. Membuat tolak ukur perbaikan kinerja
3. Membuat SOP tindakan Korektif
4. Membuat SOP tindakan preventif
5. Bukti pelaksanaan tindakan tindak lanjut hasil pelayanan
1. Membuat Rencana Kajian banding (kerangka acuan kaji banding

2. Membuat instrumen kaji banding

3. Membuat KAK dan tujuan dilakukan kaji banding

4. Membuat analisis hasil kaji banding
5. Membuat rencana tindak lanjut kaji banding
6. Melakukan perbaikan setelah kaji banding
7. Hasil evaluasi dan tindak lanjut kaji banding terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji
banding
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKM
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 10 70 14.29%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
 KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 10
Total EP 530
CAPAIAN 1.89%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

FAKTA/ANALISIS

belum ada sk dan sop

saran (UKMBS)

YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehata

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

FAKTA/ANALISIS
n Masyarakat (KMUKM).

YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB. VI. Sasaran Kinerja UKM

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja UKM

FAKTA/ANALISIS
YANG HARUS DIKERJAKAN
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LK
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS
Pasien (LKPP).

YANG HARUS DIKERJAKAN

HASIL
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan K

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%
KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%
KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 5
Total EP 1720
CAPAIAN 0.29%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA/ANALISIS

belum lengkap lampiran sk

Klinis (MPLK).

YANG HARUS DIKERJAKAN

HASIL
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI HASIL

9.1.1. Maksimal

SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien belum di print Segera di print
EP 1 0 10
Belum Ada pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut kriteria Puskesmas berdasarkan ketersediaan
EP 2 0 10 sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian Segera di Lakukan

EP 3 0 10 Belum ada hasil pengumpulan data,bukti analisis dan pelaporan berkala indikator mutu klinis Segera di Lakukan
EP 4 0 10 Belum ada Bukti monotoring bukti evaluasi bukti analis bukti tindak lanjut Segera di Lakukan
EP 5 0 10 Belum ada Sk tentang keharusan melakukan dokumentasi dan pelaporan kaus KTD,KPC,KNC Segera di Lakukan
Belum ada Sk Dan SOAP penanganan KTD,KPC,KNC
EP 6 0 10 Segera di Lakukan

Bukti analis dan tidak lanjut KTD,KPC,KNC

EP 7 0 10 Segera di Lakukan
Belum ada SK tentang penerapan manajemen risiko klinis panduan manajemen risiko klinis analiasis dan tidak lanjut risiko pelayanan
EP 8 0 10 klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus tiap tahun) Segera di Lakukan

EP 9 0 10 Belum ada analisis dan upaya meniminalkan risiko Segera di Lakukan

EP 10 0 10 Belum ada kerangka acuan perencanaan program keselamatan bukti evaluasi dan tindak lanjut Segera di Lakukan
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA SKOR SKOR

9.1.2. Maksimal

Belum ada SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis SK tentang penanggung jawab pelaksanaan evaluasi perilaku Segera di Lakukan
EP 1 0 10 petugas dalam pelayanan klinis bukti pelaksnaan evaluasi dan tindak lanjut
Belum ada Sk tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis di puskesmas bukti sosialisasi evaluasi terhadap Segera di Lakukan
EP 2 0 10 budaya mutu dan keselamatan pasien serta tindak lanjutnya

Segera di Lakukan
EP 3 0 10 Belum ada SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilainan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR SKOR

9.1.3. Maksimal

Segera di Lakukan
EP 1 0 10 Belum ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
Segera di Lakukan
EP 2 0 10 Belum ada kerangka acuan perncanaan mutu klinis dan keselamatan pasien,bukti pelaksanaan bukti evaluasi dan tindak lanjut
Segera di Lakukan
EP 3 0 10 Belum ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien,bukti pelaksanaan bukti monotoring,bukti evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR SKOR

9.2.1. Maksimal

Belum ada SOP untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki,kriteria menetapkan proses prioritas,bukti
EP 1 0 10 identifikasi proses prioritas
Belum ada dokumentasi penanggalangan komitmen.dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 2 0 10 yang dilaksanakan secara periodik

Segera di Lakukan
EP 3 0 10
EP 4 0 10 Belum ada bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenanga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki Segera di Lakukan

Belum ada rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,bukti monotoring dalam pelaksanaan
EP 5 0 10
Belum ada perbaikan pelayanan klinis yang prioritas ,bukti monotoring dalam pelaksanaan
EP 6 0 10
Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA SKOR SKOR

9.2.2. Maksimal

Belum ada SK tentang standar dan SOP layanan klinis,bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP ,serta hasil monitoring dan tindak
EP 1 0 10 lanjut

EP 2 0 10 Belum ada SK Tentang penyusunan standar dan SOP klinis mengacu pada acuan yang jelas
Segera di Lakukan
EP 3 0 10 Belum ada SK tentang penetapan dokumen external yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis

EP 4 0 10 Belum ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

EP 5 0 10 Belum ada dokumen SOP layanan klinis di puskesmas

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR SKOR

9.3.1. Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada SK tentang indikator mutu layanan klinis

EP 2 0 10 Belum ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

Segera di Lakukan
Belum ada bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien,pelayanan penunjang diagnosis ,penggunaan
EP 3 0 10 obat anti biotik,dan pengendalian infeksi nosokomial,dan bukti monitoring dan tindak lanjut nya

EP 4 0 10 Belum ada bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien ,bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA SKOR SKOR

9.3.2. Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
Segera di Lakukan
EP 2 0 10 Belum adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
Belum ada bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan
EP 3 0 10 yang prioritas akan diperbaiki
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR SKOR

9.3.3. Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
EP 2 0 10 Belum ada bukti dokumensi pengumpulan data layanan klinis Segera di Lakukan
EP 3 0 10 Belum ada bukti analisis ,penyusunan strategi dan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR SKOR

9.4.1. Maksimal

Belum ada SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien,dengan uraian tugas
EP 1 0 10 berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim
EP 2 0 10 Belum ada SK Pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas ,program kerja tim
Segera di Lakukan
EP 3 0 10 Belum ada uraian tugas dan tanggung jawab masing -masing anggota tim
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja,monitoring dan
EP 4 0 10 evaluasi
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA SKOR SKOR

9.4.2. Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik
EP 2 0 10 Belum ada hasil analisis ,kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 3 0 10
EP 4 0 10 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 5 0 10 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Segera di Lakukan
EP 6 0 10 Belum adanya ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
EP 7 0 10 Belum ada SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
Belum ada Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
EP 8 0 10 layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA SKOR SKOR

9.4.3. Maksimal
EP 1 0 10 Belum ada bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 0 10 Belum ada bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Segera di Lakukan
EP 3 0 10 Belum ada bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jikan diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
EP 4 0 10 Belum ada dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA SKOR SKOR

9.4.4. Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Belum ada dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan
EP 2 0 10 peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Segera di Lakukan
EP 3 0 10 Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut

EP 4 0 10 Belum ada dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 0 1210
3 30 320
4 10 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 5 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 45 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :

1
2
3
4
5
6
7
AB

ul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
9.38%
1.89%
0.00%
0.00%
0.00%
0.29%
0.00%

0.58%