Kepada

Kepala Puskesmas

Kecamatan Penjaringan II

Hal: Permohonan Izin

Dengan hormat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama: Yunevialkha Al Hafizhatul Adlina

Status: Dokter Internship PKC Penjaringan

Dengan ini bermaksud mengajukan izin dinas untuk melaksanakan rangkaian persiapan
pernikahan yang InsyaAllah akan dilaksanakan pada tanggal 2 Maret 2018 dan 5 Maret 2018.

Demikian surat izin ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Jakarta, 14 Februari 2018

Mengetahui Orang Tua Yang bertandatangan

(.............................................) (............................................)