FORMULIR PESERTA DIDIK F-PD

Tanggal : / / REG : 1 7 / 0 7 / 2 0 1 7
- Tingkat : Kelas : Program : Reguler
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap :

b. Jenis Kelamin :
c. NISN : NIS :
e. NOMOR SERI IJAZAH : - *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
e. NOMOR SERI SKHUN : - *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
f. No. Ujian Nasional : - - - - - - *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
g. No.Induk Kependudukan(NIK) :
NPSN Sekolah Asal : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
Nama Sekolah Asal : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
h. Tempat, Tgl Lahir : , / /
i. Agama :
j. Berkebutuhan Khusus :
k. Alamat Tempat Tinggal :
- Dusun : RT RW
- Kelurahan / Desa : Kode Pos
- Kecamatan :
- Kabupaten / Kota :
- Propinsi :
I. Alat Transportasi ke Sekolah :
m. Jenis Tinggal :
n. No Telepon Rumah : No. Hp :
o. Email Pribadi :
p. No. KKS : *) KKS : Kartu Keluarga Sejahtera

q. Apakah Penerima KPS / PKH : No. KPS : *) KPS : Kartu Perlindungan Sosial

r. Usulan dari sekolah Layak PIP : Alasan Layak : *) PIP : Program Indonesia Pintar

s. Penerima KIP : No. KIP *) KIP : Kartu Indonesia Pintar

* Nama Tertera di KIP :

* Alasan Menolak KIP :
t. No Registrasi Akta Lahir :
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)
u. Nama Ayah : Tahun Lahir
- NIK Ayah
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)
v. Nama Ibu : Tahun Lahir
- NIK Ibu
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
DATA WALI (Diisi Jika Ikut dengan Wali / Bukan Orang Tua Peserta Didik )
w. Nama Wali : Tahun Lahir
- NIK Wali
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
 DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
x. Tinggi Badan : cm y. Berat Badan kg
z. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : 2) jika lebih dari 1 km, sebutkan : km
aa. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : 2) jika lebih dari 60 menit,sebutkan : Menit
ab. Jumlah Saudara Kandung :
CATATAN PRESTASI
ac. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggaraan

BEASISWA
ad. Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai

KESEJAHTERAAN
ae. Jenis Kesejahteraan Nomor Dari Tahun Sampai Tahun

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa ……………………., ……………………2017

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Responden,

(…………………………………………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Terang