Los planos interfasciales retroperitoneales:

visión general actual y perspectivas futuras

Kazuo Ishikawa Shota Nakao Makoto Nakamuro Tai-Ping Huang Hiroshi Nakano
Primera publicación: 26 de febrero de 2016
https://doi.org/10.1002/ams2.188
Abstracto
Recientemente, el concepto de planos interfasciales se ha convertido en la teoría prevalente
entre los radiólogos para comprender la anatomía retroperitoneal, habiendo reemplazado la
teoría tricompartimental clásica. Sin embargo, es un hecho poco conocido que el concepto
permanece incompleto e incluye errores embriológicos, que han sido revisados sobre la
base de nuestro estudio microscópico. Creemos que el concepto no solo proporciona una
comprensión mucho más clara de la anatomía retroperitoneal, sino que también permite un
mayor desarrollo para el diagnóstico y tratamiento de lesiones y enfermedades
retroperitoneales, en caso de que se convierta en una teoría consumada. Explicamos la
historia y el esquema del concepto de planos interfasciales, corrigimos malentendidos
comunes sobre el concepto, explicar los procedimientos terapéuticos inconscientemente
aplicados basados en el concepto y presentar perspectivas futuras del concepto utilizando
nuestros datos publicados y no publicados. Este conocimiento podría ser esencial para los
médicos y cirujanos de cuidados agudos en el corto plazo.

Me parece que era como un niño jugando en la orilla del mar y divirtiéndome de
vez en cuando para encontrar un guijarro sofocante o una concha más bonita
que la ordinaria, mientras que el gran océano de la verdad no se descubría ante
mí .
Sir Isaac Newton

Introducción
Sorprendentemente, la estructura del retroperitoneo no se ha aclarado del
todo. 1 Incluso la famosa teoría tricompartimental para las estructuras
retroperitoneales defendida por Meyers et al . 2 , 3 no ha podido explicar los
cambios dinámicos de las patologías retroperitoneales. En cambio, el concepto
radiológico de los planos interfasciales, que considera las fascias
retroperitoneales como espacios potenciales, 4 - 7 está siendo ampliamente
aceptado para explicar la extensión de las patologías
retroperitoneales. 8 - 12Recientemente, el concepto se ha convertido en
conocimiento necesario para los radiólogos, 12y, además, ha aparecido en un
popular libro de texto de anatomía para estudiantes de medicina. 13 Sin
embargo, el concepto permanece incompleto y ha sido fundamentalmente
malentendido en términos de desarrollo embriológico. 1 Hemos estado
estudiando los planos interfasciales desde 2001 en la creencia de que tener una
comprensión definitiva de los planos no solo aclarará completamente la
anatomía retroperitoneal, sino que también revolucionará la comprensión de la
patología de las lesiones y enfermedades retroperitoneales, que a menudo son
difíciles de diagnosticar. y tratar, y podría traer un gran avance en el tratamiento
de tales traumas y enfermedades. 1 , 8 - 11 Por lo tanto, para los médicos que
se centran en la medicina y cirugía agudas, revisamos el concepto de planos
interfasciales, presentamos sus perspectivas futuras e introducimos nuestros
datos no publicados y los últimos estudios.

Conocimiento básico
Conocimiento convencional del retroperitoneo
Las fascias retroperitoneales fueron encontradas por anatomistas legendarios,
como Cooper, Treitz y Toldt, en el siglo XIX. 14 Hasta entonces, se creía que el
retroperitoneo era un tejido graso homogéneo que actuaba como un mero
almohadón. 15 El mayor avance en el conocimiento de la fascia retroperitoneal
se logró mediante el descubrimiento de la fascia renal posterior por Zuckerkandl
y de la fascia renal anterior por Gerota. 15 Particularmente, las exquisitas
ilustraciones en color de Gerota siguen siendo una base para el estudio de la
anatomía retroperitoneal incluso ahora, mientras que tanto Zuckerkandl como
Gerota parecían considerar las fascias como aparatos para anclar los riñones y
evitar su flotación. 14, 15 Sobre la base de los estudios anatómicos anteriores,
Meyers et al . 2 , 3 establecieron la teoría tricompartimental acreditada
(figura 1 ), aunque la idea de que el retroperitoneo se puede dividir en varios
compartimentos por la fascia retroperitoneal parecía existir antes que Meyers,
como se encuentra en el artículo de Mitchell. 16 El punto de la teoría fue que el
espacio retroperitoneal comprende solo tres compartimentos: el espacio
pararrenal anterior, el espacio perirrenal y el espacio pararrenal posterior, que
están demarcados por tres fascias bien definidas (Fig. 1) . A), y que las lesiones
retroperitoneales están confinadas al único compartimento en el que se
originan. La teoría se extendió rápidamente por todo el mundo porque parecía
coincidir con imágenes visualizadas por tomografía computarizada (TC) que
acababan de desarrollarse. 17 Sin embargo, como describimos previamente en
detalle, 8 , 9 la "teoría tricompartimental" no logró explicar los cambios dinámicos
en la diseminación patológica del líquido más allá del compartimento original 18 ,
como la diseminación de lesiones renales en el espacio perirrenal contralateral
o en el retroperitoneo pélvico. Además, la anatomía retroperitoneal debajo de la
fascia renal "descontinuada" (Fig. 1)C), como lo ilustra
Gerota, 15 permanecieron ambiguos 8 , 9 según la teoría.
Figura 1
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Diagramas de la anatomía retroperitoneal. A, Diagrama de corte transversal de
la parte media e izquierda del retroperitoneo según la teoría
tricompartimental. 3 El retroperitoneo se divide en el espacio pararrenal anterior
(área verde), espacio perirrenal (área amarilla) y espacio pararrenal posterior
(área gris) por la fascia renal anterior (línea roja), fascia renal posterior (línea
violeta) y lateroconal fascia (línea azul). Ao, aorta; IVC, vena cava inferior; K,
riñón, PM, músculo psoas. B, Diagrama de sección transversal de la misma área
en el panel A, de acuerdo con el concepto de planos interfasciales. 5Este
diagrama representa los planos interfasciales como espacios potenciales entre
los tres compartimentos: el plano retromesentérico (área roja) corresponde a la
fascia renal anterior; el plano retrorenal (área púrpura) corresponde a la fascia
renal posterior; y el plano lateroconal (área celeste) corresponde a la fascia
lateroconal. Tenga en cuenta que el espacio perirrenal está cerrado
medialmente. C, diagrama longitudinal del retroperitoneo según la teoría
tricompartimental. 3Como se muestra dentro del círculo punteado, la parte
inferior del espacio perirrenal está permeable, y el retroperitoneo debajo de la
fascia renal discontinua (área verde oliva) es ambiguo. D, diagrama longitudinal
del retroperitoneo según el concepto de planos interfasciales. El espacio
perirrenal se cierra inferiormente (flecha abierta). El plano interfascial combinado
(área rosada) está formado por la combinación inferior de los planos
retromesentérico y retrorenal y continúa en la pelvis. Las lesiones renales
pueden llegar a los planos interfasciales a través de los tabiques perinéfricos
puenteados (descritos a continuación) y diseminarse dentro del plano interfascial
combinado hacia la pelvis. E, Aizenstein '5 Una lesión renal (área roja) se
extiende dentro de los tabiques perinéfricos puenteados (flechas punteadas) e
invade los planos interfasciales. La lesión puede extenderse contralateralmente
(flecha punteada roja) por el plano retromesentérico. F, nuestra modificación del
concepto. 10 , 11 Señalamos que el plano retrorenal, no el espacio pararrenal
posterior, se encuentra inmediatamente adyacente al músculo psoas y el
músculo cuadrado lumbar (QLM) y que el borde interno del espacio pararrenal
posterior está limitado al borde lateral del QLM . 10Además, abogamos por otro
espacio potencial que se comunica con el plano retrorenal, que existe detrás del
espacio pararenal posterior, y lo llamamos el plano subfascial (área de
oro). 10 , 11 Los paneles de esta figura se reproducen con permiso de los
titulares de los derechos de autor (paneles A, C: Springer Science + Business
Media, 3 paneles B, E: American Roentgen Ray Society 5 , panel F: Elsevier 11 ,
panel D: Nagai Shoten Co. 8 , 9 y Wolters Kluwer Health, Inc. 10 , ilustrado por
Ishikawa, de acuerdo con la descripción de Aizenstein et al .5 ).

Nacimiento del concepto de planos interfasciales

La idea de que el fluido patológico se disemina en el espacio potencial dentro de
la fascia retroperitoneal fue, hasta donde sabemos, propuesta inicialmente por
Feldberg en 1983. 19Además, Marks et al . 20 y Raptopoulos et
al . 21 mostraron que la fascia lateroconal, que durante mucho tiempo se pensó
que comprendía la unión de las fascias renales anterior y
posterior, 2 , 3 , 14 , 16 , 22 - 24es diferente de la fascia renal por disección
macroscópica en cadáveres y por estudio histológico. Concluyeron que la parte
posteromedial de la fascia lateroconal se extiende cerca de la fascia renal
posterior, y esta combinación aparece como una fascia de una sola
capa. Lamentablemente, consideraron el espacio potencial entre la fascia
lateroconal adecuada y la fascia renal posterior como el espacio pararrenal
anterior, 25 pero generaron la idea de que las patologías se diseminan
diseccionando la fascia. Satoet al ., Anatomistas japoneses, defendieron los
"espacios interfasciales", un concepto similar a los planos interfasciales, a
principios de los años ochenta. 26(Figuras S1, S2) No es exagerado decir que el
concepto de planos interfasciales se concibió en la década de 1980.

En 1996, el concepto de planos interfasciales fue presentado por Molmenti et

al . 4 Ellos demostraron la existencia de espacios potenciales dentro de la fascia
retroperitoneal por inyección de látex de color y medio de contraste en cadáveres
y acuñaron los términos "plano retromesentérico" y "plano retrorenal". Este
concepto considera las fascias no solo como barreras que dividen el
retroperitoneo, sino también como vías a través de las cuales las lesiones
retroperitoneales pueden diseminarse más allá del compartimento original
mediante la disección de las fascias 4 , 6 (Fig. 1 B, D).

Aizenstein et al . 5 completaron la forma original del concepto combinando los

planos interfasciales con los tabiques perinefricos puente 27 (figuras 1 E, 2 A),
espacios potenciales en el espacio perirrenal. En consecuencia, este concepto
ha resuelto controversias sobre la permeabilidad de la parte medial o inferior del
espacio perirrenal y sobre las vías por las cuales las patologías retroperitoneales
se extienden a los otros compartimentos. 5 - 10Explicaron que las lesiones
renales se extienden hacia el espacio perirenal contralateral no directamente
sino a través de tabiques puenteados y el plano retromesentérico (Figura 1E,2 )
y en el retroperitoneo pélvica no por propagación directa de la parte de patente
estrecha del espacio perirrenal (Fig. 1 C), pero mediante la difusión dentro del
plano interfascial combinado después de viajar dentro del plano retromesenteric
o retrorrenal a modo de tabiques de puente perirrenal (Figs . 1 D, 3 ). 5 - 11
Figura 2
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Hematoma retroperitoneal traumático. A, Un hombre de 74 años con lesión renal
izquierda. La imagen de tomografía computarizada (TC) al ingreso muestra
diseminación secuencial desde tabiques puente perinéfricos (flechas blancas
punteadas delgadas) en el espacio perirrenal (Tipo II) hasta retromesentérico
(flechas gruesas blancas), retrorenal (triángulos negros) y lateroconales (punta
de flecha blanca) ) aviones. Tenga en cuenta que el músculo psoas y el músculo
cuadrado lumbar se encuentran cerca del hematoma en la parte medial del plano
retrorenal (flechas púrpuras), así como en los paneles B y C. B, Un hombre de
62 años con lesión de la columna lumbar. La imagen de TC al ingreso muestra
un hematoma retroperitoneal masivo que se extiende desde la parte medial del
plano retrorenal (flechas moradas) (Tipo IV), resultante de una fractura lumbar y
arterias lumbares, hacia la retromesentérica (flechas blancas gruesas),
lateroconal (punta de flecha blanca) y lateral parte de los planos retrorenales
(triángulos negros) y en el plano subfascial, mostrando el signo de la marca de
verificación (flecha dorada curvada). Murió de una hemorragia
incontrolable. Tenga en cuenta que el hematoma en el plano retromesentérico
está ubicado cerca y eleva el duodeno (se muestra con una flecha naranja), y
que se detectan muchos filamentos dentro del espacio pararenal posterior
(flechas blancas delgadas), así como septos puenteados perinefricos
engrosados (flechas blancas delgadas punteadas). C, Un hombre de 44 años
con lesión renal izquierda. Imagen TC 3 días después de la lesión muestra
hematoma retroperitoneal masivo que viaja hacia el retroperitoneo derecho no
dañado (flecha roja punteada) a través del plano retromesentérico (flechas
gruesas blancas) desde los tabiques perinéfricos puenteados (flechas blancas
delgadas punteadas) en el espacio perirrenal (Tipo II). El hematoma también se
extiende a los planos retrorenal (triángulos negros y flecha púrpura) y lateroconal
(puntos blancos de las flechas).

figura 3
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Pancreatitis aguda. A, B, imágenes transversales de tomografía computarizada
de un hombre de 76 años con pancreatitis aguda grave. La cabeza del páncreas
y el duodeno están hinchados y la acumulación de líquido se extiende dentro de
los planos retromesentéricos (flechas gruesas blancas), lateroconales (puntas
de flecha blancas) y retrorenales (triángulos negros) y forma signos de marca de
verificación (flechas doradas curvadas) (grado IV). La recolección de líquidos en
el plano retromesentérico eleva el duodeno (flechas naranjas). C, Imagen de
tomografía computarizada sagital reconstruida en el mismo paciente. Tenga en
cuenta que los planos retromesentéricos (flechas gruesas blancas) y
retrorenales (flechas negras) se unen para formar el plano interfascial combinado
(rombo rosado).
El concepto se aplicó a la estratificación clínica de las enfermedades
retroperitoneales después de que revisamos la relación entre el espacio
pararrenal posterior y el plano retrorenal alrededor del músculo psoas y
encontramos otro espacio potencial retroperitoneal llamado el "plano subfascial"
(Fig. 1 F). 10 , 11 Los resultados de una búsqueda en Google Scholar muestran
un aumento dramático en las obras publicadas escritas en inglés en los planos
interfasciales después de 2008.
Aplicacion clinica
Hematoma retroperitoneal traumático
Las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas con el hematoma retroperitoneal
traumático (TRH, por sus siglas en inglés) siguen siendo altas a pesar de las
mejoras en la atención prehospitalaria. 10 , 28 Además, la toma de decisiones
en el tratamiento de la TRH a menudo es controvertida incluso después de la
CT. A principios de la década de 1980, Kudsk y Sheldon 28 introdujeron un
famoso principio de tratamiento fundado en una clasificación de TRH basada en
la ubicación como TRH central-medial (Zona I), TRH, flanco o perirrenal (Zona
II) TRH, y pélvica (Zona III) TRH. Este principio ha sido utilizado como una biblia
para el tratamiento de TRH; 29 , 30sin embargo, la estrategia sigue siendo
controvertida. Por ejemplo, muchos pacientes con TRH Zona I no se someten a
tratamiento quirúrgico, 10 aunque se recomienda la exploración de una zona
TRH con laparotomía urgente. 28 - 30 Además, a menudo es imposible clasificar
cada TRH en una de las tres zonas porque la TRH puede extenderse más allá
de una sola zona. 10 Por lo tanto, propusimos una nueva clasificación de TRH
según el concepto de planos interfasciales mediante el análisis de imágenes de
CT. 10

Como se muestra en la Tabla 1 , clasificamos la TRH en cuatro tipos por su

origen, a la cual es rastreable (Figuras S3-1, S3-2), de acuerdo con el principio
de que la TRH se extiende dentro de los planos interfasciales,
independientemente de la etiología o fuente de sangrado, y presentó una
estrategia terapéutica para cada tipo de TRH. 10 para TRH Tipo IV (Fig. 2)B),
con el peor pronóstico, la radiología intervencionista a veces es efectiva, pero el
tratamiento quirúrgico improvisado con exploración del retroperitoneo, que a
veces es inevitable, puede inducir a un mal resultado. El tratamiento para la TRH
tipo IV sigue siendo un reto y requiere una mayor investigación. Entre los cuatro
tipos, la tasa de mortalidad fue mucho mayor en pacientes con el signo de marca
de verificación 10 (figura 2 B), que representa una extensión del hematoma en
el plano subfascial, que en otros.

Tabla 1. Clasificación del hematoma retroperitoneal traumático de acuerdo con

el concepto de planos interfasciales (parcialmente revisado de la clasificación en
nuestro artículo anterior 10 )
Tipo Origen del Órgano o vaso lesionado Estrategia
hematoma terapéutica

yo Espacio pararenal Páncreas, duodeno, Exploración retroperitoneal

anterior colon, etc. emergente, hemostasia quirúrgica

Avión Control posterior de

Retromesentérico contaminación

II Espacio Perirenal Riñón, suprarrenales, etc. Terapia conservadora,

IVR

Espacio pararenal Hemostasia

posterior quirúrgica si la lesión
del pedículo renal es
Plano lateroconal complicada

Parte lateral del

plano retrorenal

III Retroperitoneo Fractura pélvica IVR, pinza en C o

pélvico fijación externa

Sin laparotomía

IV Plano Grandes vasos, músculo IVR, exploración

interfascial psoas, arteria lumbar, emergente del
combinado retroperitoneo
 El fractura vertebral lumbar,
Parte medial del etc. (La estrategia no
plano retrorenal está
completamente
establecida. La
laparotomía
espontánea a veces
induce un mal
resultado).

signo de la marca de verificación, 10 que representa el hematoma que se

introduce en el plano subfascial, predice un mal resultado en todos los tipos. IVR,
radiología intervencionista.

Nuestro estudio previo 10reconoció el plano subfascial como una parte del
espacio pararenal posterior. Por lo tanto, los datos deben ser corregidos; es
decir, la TRH se identificó en los planos interfascial y subfascial en más casos
(91.7% y no 88.8% como se informó originalmente), y el volumen parcial de TRH
dentro de los planos interfasciales representó el 83.2%, y no el 78.1%, del
volumen total. El hematoma retroperitoneal traumático que abarca todos los
espacios potenciales, incluidos los tabiques puente perinéfricos, daría como
resultado valores mayores que los anteriores. Además, notamos que el signo de
marca de verificación solo es útil cuando el signo se representa en la TC dentro
de varias horas después de la lesión porque la TRH se puede extender
gradualmente en el plano subfascial (Fig. 2 C). (Presentado en la 41ª reunión
anual de la Asociación Japonesa de Medicina Aguda [JAAM] en 2013.)

Pancreatitis aguda
La predicción temprana y precisa de la gravedad de la pancreatitis aguda es
fundamental para su tratamiento, pero a menudo es difícil. Balthazar et
al . 31 , 32 establecieron el índice de gravedad de la TC, que combina la
evaluación del grado de inflamación pancreática o extrapancreática con el grado
de necrosis pancreática. Sin embargo, el índice de gravedad de la TC no es
suficiente para representar con precisión la ubicación de las lesiones
retroperitoneales porque se basa en la teoría tricompartimental. 2 , 3 Por lo
tanto, aclaramos el principio de la extensión retroperitoneal de la recolección de
líquidos resultante de la pancreatitis aguda, que se había malinterpretado hasta
entonces,3 , 8 , 9 y proporcionó un sistema para clasificar la gravedad de la
pancreatitis aguda, según el concepto de planos interfascial y
subfascial. 8 , 9 , 11 La extensión retroperitoneal de la colección de líquido
aguda se clasificó en cinco grados (Tabla 2 , Fig. 3 ). Nuestro sistema de
clasificación ha sido citado en muchos informes publicados 33porque está de
acuerdo con la progresión natural de la enfermedad y tanto identifica y predice
la gravedad de la enfermedad sin la necesidad de CT con medio de
contraste. Además, encontramos que la recolección de líquidos confinada a los
planos interfasciales, correspondientes a pancreatitis de grado I, II o III, se
resolvió espontáneamente en todos los casos, mientras que la recolección de
líquido en algunos pacientes con enfermedad de grado IV y en todos los
pacientes con enfermedad de grado V no resolver
espontáneamente Sospechamos que la acumulación persistente de líquido
presente en la enfermedad de Grado V puede progresar fácilmente a un absceso
infeccioso que requiere drenaje. 11

Tabla 2. Grado de extensión retroperitoneal de la pancreatitis aguda según el

concepto de planos interfasciales

Grado Extensión retroperitoneal

yo Líquido confinado al espacio pararrenal anterior o al plano

retromesentérico

II Fluido que se extiende hacia el plano lateroconal o

retrorenal

II Fluido que se extiende hacia el plano interfascial

combinado

IV Fluido que se extiende hacia el plano subfascial más allá de

los planos interfasciales

V Fluido que claramente se entromete en el espacio pararrenal

posterior
 Consulte nuestro documento anterior 11 para obtener información detallada.

Otras enfermedades retroperitoneales

Las enfermedades de los órganos retroperitoneales pueden alcanzar fácilmente
los planos interfasciales y diseminarse dentro de los planos. 4 - 9 , 12 En nuestro
centro de cuidados intensivos, las fascias retroperitoneales engrosadas se
observaron a menudo en pacientes sépticos con enfermedades del tracto
digestivo retroperitoneal (27%) (figura 4 A, B) y con enfermedades urogenitales
(39%) (fig. 4 C). Es importante notar que las fascias retroperitoneales
engrosadas indican la presencia de enfermedad en los órganos retroperitoneales
y la aparición temprana del signo de marca de verificación (Fig. 4) . B) a menudo
indica una enfermedad grave. (Presentado en la 34ª reunión anual de JAAM en
2006.)

Figura 4
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Otras enfermedades retroperitoneales. A, B, Un hombre de 54 años con colitis
infecciosa probablemente de Aeromonas hydrophila. Obsérvese la marcada
acumulación de líquido en los planos retromesentérico (flechas gruesas
blancas), lateroconales (puntas de flecha blancas) y retrorenales (triángulos
negros) y los signos de marca de verificación claros (flechas doradas
curvadas). Además, tenga en cuenta que la acumulación de líquido en la parte
medial del plano retrorenal se encuentra cerca del músculo psoas y el músculo
cuadrado lumbar, así como en los paneles C y F (flechas púrpuras). Murió 10 h
después del ingreso a pesar de colostomía derecha emergente y cuidados
intensivos. C, Un hombre de 75 años con pielonefritis aguda obstructiva. Nótese
la acumulación de líquido dentro del plano retrorenal (triángulos negros y flechas
moradas) con los septos puenteados perinéfricos engrosados (flechas blancas
delgadas punteadas) y hebras (flechas blancas delgadas) en el espacio
pararrenal posterior. D, una mujer de 36 años con barotraumas por ventilación
con jet transtraqueal. El pneumoretroperitoneo masivo se disemina en el plano
retromesentérico (flechas gruesas blancas) y aparece como movilizando el colon
y el duodeno mediante la maniobra de Cattell-Braasch (flechas rojas curvas). E,
un hombre de 65 años con absceso retroperitoneal acumulado dentro de la
retromesentérica (flechas gruesas blancas), lateroconal (punta de flecha blanca),
retrorenal (triángulo negro), y planos subfasciales (flecha dorada curvada),
especuló que era un absceso diseminado hematógenamente después de la
sepsis. Tenga en cuenta los filamentos (flecha blanca delgada) en el espacio
pararrenal posterior. F, Un hombre de 69 años con aneurisma aórtico abdominal
roto. El hematoma retroperitoneal en el plano retromesentérico (flechas blancas
gruesas) se extiende más allá de la línea media (flecha roja punteada) y eleva el
duodeno (flecha naranja). Nótese el hematoma retroperitoneal dentro de los
planos retrorenal (triángulo negro y flechas moradas), lateroconal (punta de
flecha blanca) y subfascial (flecha curva dorada) y los tabiques puente
perinéfricos (flecha blanca fina con puntos). especuló que es un absceso
diseminado hematógenamente después de la sepsis. Tenga en cuenta los
filamentos (flecha blanca delgada) en el espacio pararrenal posterior. F, Un
hombre de 69 años con aneurisma aórtico abdominal roto. El hematoma
retroperitoneal en el plano retromesentérico (flechas blancas gruesas) se
extiende más allá de la línea media (flecha roja punteada) y eleva el duodeno
(flecha naranja). Nótese el hematoma retroperitoneal dentro de los planos
retrorenal (triángulo negro y flechas moradas), lateroconal (punta de flecha
blanca) y subfascial (flecha curva dorada) y los tabiques puente perinéfricos
(flecha blanca fina con puntos). especuló que es un absceso diseminado
hematógenamente después de la sepsis. Tenga en cuenta los filamentos (flecha
blanca delgada) en el espacio pararrenal posterior. F, Un hombre de 69 años
con aneurisma aórtico abdominal roto. El hematoma retroperitoneal en el plano
retromesentérico (flechas blancas gruesas) se extiende más allá de la línea
media (flecha roja punteada) y eleva el duodeno (flecha naranja). Nótese el
hematoma retroperitoneal dentro de los planos retrorenal (triángulo negro y
flechas moradas), lateroconal (punta de flecha blanca) y subfascial (flecha curva
dorada) y los tabiques puente perinéfricos (flecha blanca fina con puntos). Tenga
en cuenta los filamentos (flecha blanca delgada) en el espacio pararrenal
posterior. F, Un hombre de 69 años con aneurisma aórtico abdominal roto. El
hematoma retroperitoneal en el plano retromesentérico (flechas blancas
gruesas) se extiende más allá de la línea media (flecha roja punteada) y eleva el
duodeno (flecha naranja). Obsérvese el hematoma retroperitoneal dentro de los
planos retrorenal (triángulo negro y flechas moradas), lateroconal (punta de
flecha blanca) y subfascial (flecha curva dorada) y los tabiques puente
perinéfricos (flecha blanca de puntos delgados). Tenga en cuenta los filamentos
(flecha blanca delgada) en el espacio pararrenal posterior. F, Un hombre de 69
años con aneurisma aórtico abdominal roto. El hematoma retroperitoneal en el
plano retromesentérico (flechas blancas gruesas) se extiende más allá de la
línea media (flecha roja punteada) y eleva el duodeno (flecha
naranja). Obsérvese el hematoma retroperitoneal dentro de los planos retrorenal
(triángulo negro y flechas moradas), lateroconal (punta de flecha blanca) y
subfascial (flecha curva dorada) y los tabiques puente perinéfricos (flecha blanca
de puntos delgados). El hematoma retroperitoneal en el plano retromesentérico
(flechas blancas gruesas) se extiende más allá de la línea media (flecha roja
punteada) y eleva el duodeno (flecha naranja). Obsérvese el hematoma
retroperitoneal dentro de los planos retrorenal (triángulo negro y flechas
moradas), lateroconal (punta de flecha blanca) y subfascial (flecha curva dorada)
y los tabiques puente perinéfricos (flecha blanca de puntos delgados). El
hematoma retroperitoneal en el plano retromesentérico (flechas blancas
gruesas) se extiende más allá de la línea media (flecha roja punteada) y eleva el
duodeno (flecha naranja). Obsérvese el hematoma retroperitoneal dentro de los
planos retrorenal (triángulo negro y flechas moradas), lateroconal (punta de
flecha blanca) y subfascial (flecha curva dorada) y los tabiques puente
perinéfricos (flecha blanca de puntos delgados).
El neumoperitoneo se disemina dentro de los planos interfasciales (Fig. 4 D)
independientemente de la etiología, como la perforación del colon o la extensión
del neumomediastino. 5 - 9 El absceso retroperitoneal (figura 4 E) o el
hematoma retroperitoneal no traumático (figura 4 F) también se diseminan de la
misma manera. 4 - 9 , 12

Problemas no resueltos
Embriología
El concepto de planos interfasciales tenía un defecto grave en cuanto a que no
había evidencia embriológica para apoyar su existencia. Los
defensores 4 - 7 del concepto consideraron el plano retromesentérico como el
espacio potencial dentro de la fascia de fusión de Toldt y el de Treitz, según el
artículo de Dodds et al . 18 , pero explicaron el origen del plano interfascial ni
retrorenal ni combinado. Su consideración ha sido aceptada y enseñada en todo
el mundo sin ninguna verificación. 12Sin embargo, si es válido, los planos
interfasciales deben escapar del retroperitoneo hacia la cavidad peritoneal
(figura S4). Además, tal consideración es incompatible con el proceso de
formación de la fascia de fusión explicada embriológicamente de la siguiente
manera: después de la fusión del peritoneo opuesto, las células mesoteliales
desaparecen inmediatamente y los dos tejidos conjuntivos jóvenes, capas
subserosas del peritoneo, se fusionan íntimamente, produciendo una única capa
inseparable . 14 , 34De acuerdo con la teoría, un espacio potencial en la fascia
de fusión es altamente improbable, y, al menos, una estructura "interfascial"
nunca se forma debido al peritoneo bilateralmente desaparecido. Por lo tanto,
reexaminamos el desarrollo embriológico de la fascia retroperitoneal a la luz de
los planos interfasciales. 1

En nuestras observaciones, 1 al igual que en las investigaciones anatómicas

clásicas, 14 , 22 - 24los órganos retroperitoneales estaban incrustados en los
tejidos mesenquimales sueltos homogéneos en la etapa embrionaria, y alrededor
de la semana 12 de la vida fetal, las estructuras fibrosas, consideradas como la
fascia primordial renal o transversalis, se identificaron en el tejido conectivo
homogéneo. Luego, alrededor de la semana 25, tanto la fascia renal como la
transversal se volvieron claramente identificables, y se desarrolló tejido adiposo
primitivo. Además, notamos que otra estructura tipo fascia, considerada como la
fascia lateroconal, apareció entre la fascia renal y los tejidos adiposos primitivos
de la almohadilla del flanco (Fig. 5) . A), y el tejido conjuntivo laxo homogéneo
preexistente se comprimió y se estrechó a la inversa entre la fascia opuesta o el
peritoneo. 1

Figura 5
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Nuestro concepto para el desarrollo de planos interfasciales. A, Nuestros
hallazgos. Las fascias renales y transversas transparentes y la fascia lateroconal
en desarrollo se encuentran en los tejidos conectivos sueltos (área de color
carne). Los tejidos adiposos inmaduros se pueden detectar en los tejidos
conectivos entre la fascia lateroconal y la fascia transversalis y en aquellos
dentro del espacio perirrenal. B, nuestro concepto. Los tejidos conjuntivos
sueltos preexistentes se estrechan mediante el desarrollo de tejido adiposo y
órganos destinados a ser los planos interfasciales: los planos retromesentérico
(rojo), retrorenal (púrpura) y lateroconal (azul cielo). Adicionalmente, los tejidos
conectivos sueltos dentro del espacio perirrenal también se estrechan por los
tejidos adiposos y se presume que son los septos puente perinéfricos (área de
color carne). El tejido conectivo suelto lateral a la almohadilla del flanco también
está destinado a ser el plano subfascial (área dorada). Las líneas punteadas no
son confirmables en nuestro estudio, pero se presume que se forman como
fascias de migración. P, músculo psoas; PBS, septos puente perinéfricos; Q,
músculo quadratus lumborum. Las cifras se reimprimen de nuestro documento
anterior El tejido conectivo suelto lateral a la almohadilla del flanco también está
destinado a ser el plano subfascial (área dorada). Las líneas punteadas no son
confirmables en nuestro estudio, pero se presume que se forman como fascias
de migración. P, músculo psoas; PBS, septos puente perinéfricos; Q, músculo
quadratus lumborum. Las cifras se reimprimen de nuestro documento anterior El
tejido conectivo suelto lateral a la almohadilla del flanco también está destinado
a ser el plano subfascial (área dorada). Las líneas punteadas no son
confirmables en nuestro estudio, pero se presume que se forman como fascias
de migración. P, músculo psoas; PBS, septos puente perinéfricos; Q, músculo
quadratus lumborum. Las cifras se reimprimen de nuestro documento
anterior1 con permiso de los propietarios de los derechos de autor (Springer
Science + Business Media).
Llegamos a la conclusión de que los planos interfasciales son restos de los
primitivos tejidos blandos mesenquimales (Fig. 5 B). 1 Por paradójico que
pueda parecer, el verdadero retroperitoneo consiste en los planos interfasciales,
no en los tejidos adiposos, que ocupan una gran parte del retroperitoneo en el
adulto pero se desarrollan más tarde que las fascias primitivas, como se observó
en las investigaciones de nuestros predecesores. 23 , 35 , 36 A continuación,
debe notarse que la fascia lateroconal es una "fascia de migración". 37Aunque
el término fascia de migración no es familiar, Hayes 14declaró que fue
conceptualizado por His en 1874 de la siguiente manera: la migración y
crecimiento continuo de los órganos aumenta gradualmente la presión sobre los
tejidos conectivos sueltos para producir una orientación lineal de las fibras de
tejido conectivo sueltas que da como resultado la fascia. La fascia renal, formada
por la compresión resultante del ascenso y el crecimiento del riñón, se considera
como la fascia de migración representativa. 14 , 23Matsubara et
al . 37 concluyeron que la fascia lateroconal se forma por compresión debido al
crecimiento de la almohadilla de flanco como se muestra en la Figura 5A.
Consideramos que el tejido conjuntivo laxo entre el peritoneo y la fascia renal
anterior es el plano retromesentérico, que entre el peritoneo y la fascia
lateroconal como plano lateroconal, y que entre la fascia renal posterior y la
fascia lateroconal o las fascias del músculo psoas y cuadrado músculo lumborum
como el plano retrorenal (Fig. 5)SEGUNDO). Mostramos un espécimen fetal
que reivindica nuestra hipótesis en la figura S5. Huelga decir que nuestra idea
no está completamente verificada, pero creemos que esta simple idea de que
los espacios potenciales son el remanente de los primitivos tejidos conectivos
sueltos debería resolver los misterios de la estructura retroperitoneal y de otros
espacios potenciales ubicuos en el cuerpo.

Estructura detallada
A pesar de nuestro estudio, la estructura del retroperitoneo aún no se ha aclarado
por completo. En primer lugar, otro compartimiento alrededor de la aorta y la
vena cava inferior, el espacio central perivascular, 25 podría existir. Desde el
punto de vista de nuestro estudio embriológico, este compartimento podría
desarrollarse como tejido adiposo alrededor de los vasos y la fascia de
migración, lo que podría resolver la vaga estructura de la parte media (Fig. 1) . B)
en los planos interfasciales, alrededor de los tejidos. A continuación, la relación
entre los planos interfasciales y el espacio pararrenal anterior sigue sin estar
clara. Creemos que el plano lateroconal y el plano subfascial se comunican con
el espacio pararrenal posterior a través de vías delgadas (Figuras 2 B, C, 4 B,
C, E) similares a los septos puente perinéfricos, como Raptopoulos et
al . 25 sugerido, porque la almohadilla del flanco se desarrolla como grupos de
tejido adiposo (Fig. 5 A), 1 , 23 , 25 , 35 - 37Ahora estamos examinando la
comunicación entre el espacio pararrenal anterior y el plano
retromesentérico. Los problemas mencionados anteriormente se resumen en la
figura S6. Finalmente, como el mayor problema no resuelto, queda por aclarar la
estructura de los planos interfasciales en el retroperitoneo pélvico, que es
esencial para establecer principios científicos para el tratamiento de la fractura
pélvica severa. Creamos un prototipo de la anatomía analizando las imágenes
de tomografía computarizada de pacientes con enfermedad pélvica y fractura
pélvica (datos no mostrados), pero requiere verificación mediante estudios
microscópicos del desarrollo fetal.

Técnicas quirúrgicas aplicadas inconscientemente

Los cirujanos expertos conocen experimentalmente los planos quirúrgicos
apropiados a lo largo de los cuales es posible la disección sin sangre. 38 Estos
planos se llaman planos anatómicos quirúrgicos o planos quirúrgicos de
disección. Se especula que los planos interfasciales pueden corresponder a los
planos. 13 En las cirugías de control de daños, la maniobra de Kocher, la
maniobra de Cattell-Braasch y la maniobra de Mattox se utilizan con
frecuencia. 39 , 40Mediante el análisis de imágenes de TC, concluimos que los
dos primeros corresponden a la disección del plano retromesentérico y el
segundo es el del plano retrorenal (presentado en la 35ª reunión anual de JAAM
en 2007) debido a la acumulación de líquido en el plano retromesentérico
(Figs. 2 B, C, 3 A, B, 4 A, F) o que en el plano retrorenal (figuras 2 A, B, 4 B, C,
F) corresponde a la ruta de movilización, 39 , 40 y fluido, pneumoretroperitoneo,
o el hematoma que se desarrolla en el plano retromesentérico se encuentra
cerca del duodeno y el páncreas y los eleva (Figuras 2 B, 3).A, B, 4 D, F), que
corresponde a la maniobra de Kocher. Al menos, la maniobra de Kocher nunca
es una disección de las fascias de fusión porque investigaciones
recientes 41 revelaron que la fascia de fusión de Treitz desaparece
espontáneamente alrededor de la semana 11 de la vida fetal y reaparece como
una fascia de migración después de la semana 20. Suponemos que la fascia de
migración podría ser una parte constitutiva del plano
retromesentérico. 42Después de la aplicación de la retroperitoneoscopia a las
cirugías urológicas, Kihara et al . ( 43) establecieron recientemente una cirugía
urológica sin puerto y de un solo puerto usando un endoscopio . 44 , 45Afirman
claramente que la disección se llevó a cabo a lo largo de los planos anatómicos
quirúrgicos. En consecuencia, la aclaración completa de los planos interfasciales
debe sistematizar las maniobras quirúrgicas y contribuir a su mejora.

Tratamiento futuro para enfermedades retroperitoneales

Creemos que los planos interfasciales también pueden servir como rutas
terapéuticas para el drenaje o la administración de fármacos porque las
patologías retroperitoneales se comunican a través de estos planos. 4 - 12 De
hecho, la mediastinitis necrosante descendente, que se disemina dentro de los
planos de la fascia cervical, ya puede tratarse con drenaje de tubo percutáneo
en los planos en lugar de con una toracotomía radical. 46Recientemente, se
informó de la eficacia de la administración intravenosa de nanopartículas
hemostáticos en modelos animales. 47El sangrado retroperitoneal sería una
buena indicación para dicho tratamiento porque la hemostasia local por las
nanopartículas y el efecto de taponamiento causado por las fascias opuestas
actuarían de forma sinérgica. Además, prevemos una estrategia de tratamiento
que contenga el hematoma retroperitoneal dentro de los planos interfasciales
como el de la lesión renal. 10 Estamos investigando un método para mejorar la
fuerza de unión de los planos interfasciales para realizar la "terapia de
contención" para la hemorragia retroperitoneal incontrolable bajo la presente
estrategia. 10

Conclusiones
Revisamos el concepto radiológico de los planos interfasciales y elevamos el
concepto a un nivel superior al presentar evidencia anatómica y embriológica. El
concepto tiene el potencial de brindar un tratamiento sin precedentes a las
enfermedades y lesiones retroperitoneales. Esperamos firmemente que los
lectores de esta revisión ayuden a aclarar completamente la estructura de los
planos interfasciales, incluidos otros espacios potenciales fuera del
retroperitoneo, y desarrollen métodos terapéuticos revolucionarios para lesiones
y enfermedades retroperitoneales.

Conflicto de intereses
Ninguna.

Expresiones de gratitud
Este trabajo fue parcialmente respaldado por una beca de la Fundación de
Investigación Marumo para Medicina de Emergencia en Japón.