INSIDEN DAN KESELAMATAN PASIEN

Dewasa ini sering kali terjadi komplain yang berhubungan dengan pelayanan/ perawatan
pasien di rumah-sakit, baik yang meyangkut ketidak puasan pelayanan RS atau masalah yang
berkaitan dengan proses pengobatan yang diterima pasien. Untuk yang terakhir ini seringkali rumah-
sakit harus mengeluarkan biaya yang besar sebagai kompensasi. Andaikata setiap tahun kasus-
kasus seperti ini terus terjadi, mampukah Rumah-sakit menanggung kerugian finansial dan
menurunnya akuntabilitas ? lalu siapa yang bersalah , dokter yang merawat ?, manajemen rumah-
sakit ?
Belajar dari dunia aviasi, dimana keselamatan sudah menjadi prioritas utamanya. Bisa dimaklumi
kerena hal ini erat kaitannya dengan kelangsungan bisnis perusahaan. Laporan insden
penerbangan yang dilaporkan membawa dampak pada penurunan insiden pada masa mendatang

Data dari Bristish Airways yang dikumpulkan sejak tahun 1994 – 1999 seperti gambar 1.
diatas dapat disimpulkan , semakin banyak laporan insiden yang masuk ternyata insiden yang
terjadi justru menurun. Data statistik didapatkan insiden keselamatan penerbangan adalah 1 :
3.000.000 ( pada tiga juta aktivitas penerbangan terjadi satu accident ), untuk pelayanan kesehatan
rumah-sakit insiden keselamatan yang terjadi adalah 1 : 300 ( dari 300 pasien yang dirawat di
rumah-sakit satu pasien mengalami accident ). Hal ini menggambarkan bahwasanya bepergian
menggunakan pesawat terbang 10.000 kali lebih aman dibandingkan dengan tinggal di rumah-sakit (
WHO, 2005 )

PENGERTIAN
Laporan insiden keselamatan rumah sakit adalah suatu pelaporan secara tertulis kejadian
yang seharusnya tidak terjadi pada saat pemberian pelayanan / perawatan dilingkungan unit kerja
RSU
Beberapa istilah yang berhubungan dengan istilah ini adalah :
1. Keselamatan / safety
Bebas dari bahaya atau risiko ( hazard )
2. Hazard / bahaya
Adalah suatu keadaan,perubahan atau tindakan yang dapat meningkatkan resiko pada pasien
a. Keadaan
Adalah semua faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu peristiwa keselamatan pasien,
agent atau personal
b. Agent
Adalah substansi, objek atau sistem yang menyebabkan perubahan
3. Harm / cedera
Dampak yang terjadi akibat ganggunan struktur atau fungsi tubuh dapat berupa fisik, psikologis
dan sosial . yang termasuk harm

/ cedera adalah : penyakit, cedera fisik/psikososial, penderitaan, cacat dan kematian

a. Penyakit / disease
Disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera / injury
Kerusakan jaringan yang disebabkan oleh agent /keadaan
c. Penderitaan / suffering
Pengalaman / keadaan yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise, mual, muntah ,
depresi, agitasi dan ketakutan
d. Cacad / disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh , keterbatasan aktivitas dan restriksi dalam
pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm / cedera yang terjadi sebelumnya atau saat ini
4. Keselamatan Pasien / patient safety
Pasien bebas dari harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang
potensial akan terjadi ( penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis, cacad, kematian ), terkait dengan
pelayanan kesehatan
5. Keselamatan pasien RS / Hospital Patient safety
Suatu sistem dimana rumah-sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk :
assesmen risiko, Identifikasi dan pengelolaan hal yang nerhubungan dengan risiko pasien;
pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar dari insiden dan tindaklanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera
yang diakibatkan melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
6. KTD ( Kejadihan Tidak Diharapkan )
Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu
tindakan (commission) atau karena tidak bertindak (omission), daripada karena penyakit dasarnya
atau kondisi pasien.
7. KNC ( Kejadian Nyaris Cedera )
Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak melakukan tindakan
yang seharusnya dilakukan (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak
terjadi :
a. Diberi obat yang seharusnya kontra indikasi tetapi tidak timbul cedera ( chance )
b. Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan ( prevention )
c. Diberi obat yang seharusnya kontra indikasi / dosis lethal, tetapi diketahui, dan diberikan
diberikan antidotenya ( mitigation )

KTC ( Kejadian Tidak Cedera )

Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak timbul cedera

KPC ( Kejadian Potensi Cedera )

kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
8. Kejadian Sentinel
Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (mis. Amputasi pada
kaki yg salah, dsb) sehingga pecarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah
yang serius pada kebijakan & prosedur yang berlaku.
Rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi :
a) Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b) Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya
c) Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah dan
d) Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang tuanya
9. Medical Error
Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu
rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya
dilakukan (omission).
10. Faktor kontributor
Adalah keadaan, tindakan atau faktor yang mempengaruhi atau berperan dalam
mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian ( misalnya pembagian tugas yang
tidak sesuai kebutuhan )
Contoh :
a. Faktor kontributor diluar organisasi ( eksternal )
b. Faktor kontributor didalam organisasi ( internal ) misalnya tidak ada prosedur
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas ( kompetensi, supervise, komunikasi )
d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan pasien
11. Analisis akar masulah / root cause analysis ( RCA )
Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu
insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan “
mengapa / why “ yang diulang-ulang, hingga menemukan akar penyebabnya dan menjelasnya.
Pertanyaan “ mengapa” harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil
spekulasi
Semua kejadian sentinel yang sesuai dengan definisi dilakukan evaluasi dengan cara melakukan
RCA. Jika RCA menghasilkan bahwa perbaikan sistem atau tindakan dapat mencegah dan
mengurangi risiko dari kejadian sentinel terulang kembali, maka rumah sakit harus melakukan
rancangan kembali dari proses atau mengambl tindakan-tindakan yang sudah diperbaiki. Sangat
penting diperhatikan bahwa ”kejadian sentinel tidak selalu terkait dengan kesalahan atau
kecenderungan pada sesuatu kasus mediko-legal

IDENTIFIKASI INCIDEN
KESELAMATAN PASIEN DAN
SISTEM PELAPORAN
January 30, 2017UncategorizedComments: 0
A. Pendahuluan
Program Keselamatan Pasien di rumah sakit Rumah sakit merupakan tempat yang
paling kompleks, terdapat ratusan macam obat, ratusan test dan prosedur, dan
beragam profesi serta latar belakang sumber daya manusia yang memberikan
pelayanan kepada pasien selama 24 jam secara terus menerus (Depkes, 2008). Rumah
sakit sebagai pemberi layanan kesehatan harus memperhatikan dan menjamin
keselamatan pasien. Rumah sakit merupakan organisasi yang berisiko tinggi terhadap
terjadinya incident keselamatan pasien yang diakibatkan oleh kesalahan manusia.
Kesalahan terhadap keselamatan paling sering disebabkan oleh kesalahan manusia
terkait dengan risiko dalam hal keselamatan, dan hal ini disebabkan oleh kegagalan
sistem di mana individu tersebut bekerja (Reason, 2009).
B. Jenis-Jenis Insiden Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
Menurut Departemen Kesehatan RI, 2008 menyatakan Insiden keselamatan pasien/
patient safety incident merupakan kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang tidak seharusnya terjadi (dapat dicegah).
Adapun beberapa jenis insiden adalah sebagai berikut :
1. Kejadian tidak diharapkan (KTD)/ adverse event yaitu insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis
atau bukan kesalahan medis.
 2. Kejadian nyaris cedera (KNC)/ near miss merupakan suatu insiden yang
tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu 11 tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission), dapat terjadi karena:
3. “keberuntungan” (misalnya pasien yang menerima suatu obat kontra indikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat).
4. “pencegahan” (misalnya secara tidak sengaja pasien akan diberikan suatu obat
dengan dosis lethal, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum
obat diberikan).
5. “peringanan” (misalnya pasien secara tidak sengaja telah diberikan suatu obat
dengan dosis lethal, segera diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya,
sehingga tidak menimbulkan cidera yang berarti).
Kejadian Nyaris Cedera mengacu pada salah satu definisi dalam literatur safety
management sebagai suatu kejadian yang berhubungan dengan keamanan pasien yang
berpotensi atau mengakibatkan efek diakhir pelayanan, yang dapat dicegah sebelum
konsekuensi aktual terjadi atau berkembang (Aspden, 2004). KNC juga diungkapkan
sebagai kejadian yang berpotensi menimbulkan cedera atau kesalahan, yang dapat
dicegah karena tindakan segera atau karena kebetulanm dimana hasil akhir pasien tidak
cedera (Medical Human Reseources, 2008).
KNC lebih sering terjadi dibandingkan dengan kejadian tidak diharapkan, frekuensi
kejadian ini tujuh sampai seratus kali lebih sering terjadi. Data KNC harus dianalisis
agar pencegahan dana pembentukan sistem dapat dibuat sehingga cedera aktual tidak
terjadi. Sebagian besar kasus KNC memberi dampak pada pada penyebab insiden atau
proses hingga kejadian nyaris cedera itu terjadi (Mustikawati, 2011). Terciptanya
keselamatan pasien sangat didukung oleh sistem pelaporan yang baik setiap kali
inisiden terjadi. Faktor penyebab kejadian nyaris cedera sulit didapatkan jika tidak
didukung oleh dokumentasi yang baik (sistem pelaporan). Hal ini dapat mengakibatkan
langkah pencegahan dan implementasi untuk perbaikan sulit dilakukan (Cahyono,2008)
Standar Keselamatan Pasien di rumah sakit Standar Keselamatan pasien berdasarkan
“Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang diterbitkan pada tahun
2006. Menguraikan tentang Standar Keselamatan Pasien, yang dimana standar tersebut
terdiri dari tujuh standar, yaitu : 1. Hak pasien, 2. Mendidik pasien dan keluarga, 3.
Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan, 4. Penggunaan metoda-metoda
peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan
pasien, 5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien, 6. Mendidik
staf 13 tentang keselamatan pasien, dan 7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf
untuk mencapai keselamatan pasien.
C. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di rumah sakit
Salah satu startegi dalam merancang sistem keselamatan pasien adalah bagaimana
mengenali kesalahan sehingga dapat dilihat dan segera diambil tindakan guna
memperaiki efek yang terjadi. Upaya untuk mengenali dan melaporkan kesalahan ini
dilakukan melalui sistem pelaporan. Kegagalan aktif (petugas yang melakukan
kesalahan) atau yang berkombinasi dengan konsisi laten akan menyebabkan terjadinya
suatu kesalahan berupa kejadian nyaris cedera (KNC), KTD, atau bahkan kejadian yang
menyebabkan kematian atau cedera serius (sentinel). Berhenti sampai tahap
melaporkan saja tentu tidak akan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien, yang
lebih penting adalah bagaimana melakukan suatu 20 pembelajaran dari keselahan
tersebut sehingga dapat diambil solusi agar kejadian yang sama tidak terulang kembali
(Iskandar, 2014). Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah jantung dari mutu
layanan, yang merupakan bagian penting dalam proses belajar dan pembenahan ke
dalam revisi dari kebijakan, termasuk standar prosedur operasional (SPO) dan panduan
yang ada.
Rumah sakit wajib untuk melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi
kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian sentinel.
Pelaporan insiden dilakukan secara internal dan eksternal. Pelaporan internal dilakukan
dengan mekanisme/ alur pelaporan keselamatan pasien rumah sakit di lingkungan
internal rumah sakit. Pelaporan eksternal dilakukan dengan pelaporan dari rumah sakit
ke KKP-RS nasional. Dalam lingkup rumah sakit, unit kerjakeselamatan pasien rumah
sakit melakukan pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan
kegiatan kepada Direktur rumah sakit. (Departemen Kesehatan, 2008).
D. Jenis dan Metode Pelaporan
Rumah Sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi kejadian
tidak diharpakan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan kejadian sentinel,
berdasarkan Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (2008). Pelaporan
insiden dapat dilakukan dengan dua cara ,seperti secara internal dan eksternal.
Pelaporan internal dilakukan dengan mekanisme/ alur pelaporan keselamatan pasien
rumah sakit di lingkungan internal rumah sakit. Pelaporan eksternal dilakukan dengan
pelaporan dari rumah sakit ke KKP-RS nasional. Dalam lingkup rumah sakit, unit
kerjakeselamatan pasien rumah sakit melakukan pencatatan 21 kegiatan yang telah
dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada Direktur rumah sakit.
Banyak metode yang digunakan mengidentifikasi resiko, salah satu caranya adalah
dengan mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis insiden keselamatan
pasien. Sehingga, dapat dipastikan bahwa sistem pelaporan akan mengajak semua
orang dalam organisasi untuk peduli akan bahaya/potensi bahaya yang dapat terjadi
kepada pasien. Adapun ketentuan terkait pelaporan insiden sesuai dengan Panduan
Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (2008) akan di jabarkan sebagai berikut:
1. Insiden sangat penting dilaporkan karena akan menjadi awal proses
pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
2. Memulai pelaporan insiden dilakukan dengan membuat suatu sistem pelaporan
insiden di rumah sakit meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan
prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan.
3. Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi
ataupun yang nyaris terjadi.
4. Pelapor adalah siapa saja atau semua staf rumah sakit yang pertama
menemukan kejadian atau yang terlibat dalam kejadian.
5. Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari
maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi
 22 formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-pengertian
yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan.
Penelitian dari Rat Dewa pada tahun 2014 mengemukakan laporan KNC di RSUP
Sanglah Denpasar pada masing-masing ruang rawat inap tidak seragam. Perbedaan
jumlah rata-rata ini memiliki faktor yang spesifik sehingga menyebabkan adanya
perbedaan jumlah pelaporan tersebut. Sesuai dengan teori dari Mark (2001), bahwa
Budaya keselamatan pasien terkait dengan motivasi pelaporan kejadian keselamatan
pasien yang dilaksanakan dengan penuh kejujuran dan tanpa budaya menyalahkan
(blame free culture), sehingga untuk mempromosikan budaya belajar dari kesalahan,
manajemen rumah sakit harus dapat mengidentifikasi budaya keselamatan pasien yang
komprehensif.
E. Tipe Insiden, Sub Tipe Insiden, Pelapor, Potensi Korban, Divisi Kejadian,
Penyebab (petugas), Faktor Pemicu. Menurut Buku “Pedoman Pelaporan Keselamatan
Pasien” (2008), Untuk mengisi Tipe insiden di dalam suatu laporan, harus melakukan
analisis dan investigasi terlebih dahulu. Insiden terdiri dari :
Tipe Insiden dan Subtipe insiden
1. Tipe Insiden dan Sub Tipe Insiden Medication error; merupakan salah
satu penyebab error yang signifikan di Rumah Sakit. Kejadian medication error
terkait dengan praktisi, produk obat, prosedur, lingkungan atau sistem yang
melibatkan prescribing, dispensing, dan administration. (Rusmi, dkk,2012).
Medication error sering sekali tidak terungkap dan hampir tidak ada upaya untuk
mencegah. Untuk mencegah terjadinya medication 23 error diperlukan
kerjasama antar Pelaksana Program pencegahan medication error (PIP) oleh tim
multidisiplin (Muladi, 2015).
Menurut Departement Kesehatan RI (2008), analisis kejadian berisiko dalam proses
pelayanan kefarmasian seperti kesalahan penulisan resep (perscreption error), kejadian
obat yang merugikan (adverse drug events), kesalahan pengobatan (medication errors)
dan reaksi obat yang merugikan (adverse drug reaction) menempati kelompok urutan
utama dalam keselamatan pasien yang memerlukan pendekatan sistem untuk
mengelola, mengingat kompleksitas keterkaitan kejadian antara ”kesalahan merupakan
hal yang manusiawi” (to err is human). Menurut Buku Pedoman Pelaporan Keselamatan
Pasien pada tahun 2008.
Tipe Insiden dibedakan menjadi 15 Kelompok yang disetiap 1 kelompok tersebut
mempunyai sub tipe insiden.
1. Tipe insiden pertama adalah administrasi klinik, yang dimana sub tipe
insidennya dibagi menjadi dua yaitu
o proses (serah terima, perjanjian, daftar tunggu/antrian,
rujukan/konsultasi, admisi, keluar/pulang dari ranap/RS, pindah
perawatan,identifikasi pasien,consent, pembagian tugas,dan respon
terhadap kegawatdaruratan)
o masalah (tidak performance ketika dibutuhkan/indikasi, tidak lengkap,
tidak tersedia, salah pasien dan salah proses/salah pelayanan)
2. Tipe insiden kedua adalah proses/prosedur klinis, yang dimana sub tipe
insidennya dibagi menjadi dua yaitu
 o proses (skrining/pencegahan/medical check up, Diagnosis/assesment,
prosedur/pengobatan, general care, test/investigasi, spesimen/hasil,
belum dipulangkan) dan
o masalah (tidak performance ketika dibutuhkan/indikasi, tidak lengkap,
tidak tersedia, salah pasien, salah proses/pengobatan/prosedur dan salah
bagian tubuh/sisi).
3. Tipe insiden ketiga adalah dokumentasi, yang dimana sub tipe insidennya
dibagi menjadi dua yaitu
o dokumen yang terkait (order /peminatan, chart/rekam
medik/konsultasi, checklist, form/sertifikat, instruksi /informasi /kebijakan
/SOP, label /identitas /kartu, surat/email/rekaman komunikasi,
laporan/hasil/photo) dan
o masalah (dokumen hilang/tidak tersedia, terlambat mengakses
dokumen, salah dokumen/salah orang, tidak jelas/membingungkan dan
informasi dalam dokumen tidak lengkap).
4. Tipe insiden keempat adalah infeksi nosokomial (Hospital associated
infection), yang dimana sub tipe insidennya dibagi menjadi dua yaitu
o tipe organisme (bakteri, virus, jamur, parasit, protozoa, ricketisia,
prion/partikl protein yang infeksius, organisme tidak teridentifikasi) dan
o tipe/bagian infeksi (bloodstream, bagian yang dioperasi, abses,
pneumonia, kanul IV, protesis infeksi, drain/tube urin, dan jaringan
lunak).
5. Tipe insiden kelima adalah medikasi/cairan infus, yang dimana sub tipe
insidennya dibagi menjadi tiga yaitu
o medikasi/cairan infus yang terkait (daftar medikasi dan daftar cairan
infus),
o proses penggunaan medikasi/cairan infus (peresapan,
persiapan/dispensing, pemaketan, pemberian, supply/pesan,
penyimpanan, monitoring) dan
o masalah (salah pasien, salah obat, salah dosis/kekuatan/frekuensi, salah
formulasi/presentasi, salah rute pemberian, salah jumlah/kuantitas, salah
dispensing label/intruksi, kontraindikasi, salah penyimpanan, ommited
medicine or dose, obat kadaluarsa, dan adverse drug reaction (reaksi
efek samping obat).
6. Tipe insiden keenam adalah transfusi darah/produk darah, yang dimana sub
tipe insidennya dibagi menjadi tiga yaitu
o transfusi darah/produk darah terkait (produk selular, faktor pembekuan,
albumin/plasma protein dan imunoglobin),
o proses transfusi darah/produk darah terkait (test pre transfusi, peresepan,
persiapan, pengantaran, pemberian, penyimpanan, monitoring,
presentasi/pemaketan dan supply/pesan) , dan
o masalah (salah pasien, salah darah/produk darah, salah dosis /frekuensi,
salah jumlah form, salah dispensing/intruksi, kontraindikasi, salah
 penyimpanan, obat atau dosis yang diabaikan, darah kadaluarsa dan efek
samping (adverse effect).
7. Tipe insiden ketujuh adalah nutrisi, yang dimana sub tipe insidennya dibagi
menjadi tiga yaitu
o nutrisi yang terkait (diet umum dan diet khusus),
o proses nutrisi (peresepan /permintaan, persiapan /manucfatur /proses
memasak supply/order, presentation, dispensing/alokasi, pengantaran,
pemberian dan penyimpanan), dan
o masalah (salah pasien, salah diet, salah jumlah, salah frekuensi, salah
konsistensi, dan salah penyimpanan.
8. Tipe insiden kedelapan adalah oksigen/gas, yang dimana sub tipe insidennya
dibagi menjadi tiga yaitu
o oksigen/gas terkait (daftar oksigen/gas terkait),
o proses penggunaan oksigen/gas (label cilinder/warna kode, peresepan,
pemberian, pengantaran, supply/order dan penyimpanan) dan
o masalah (salah pasien, salah gas, salah rate/flow/konsentrasi, salah mode
pengantaran, kontraindikasi, salah penyimpanan, gagal pemberian dan
kontaminasi.
9. Tipe insiden kesembilan adalah alat medis/alat kesehatan, yang dimana sub
tipe insidennya dibagi menjadi dua yaitu
o tipe alat medis/alat kesehatan (daftar 26 alat medis/alat
kesehatan/equipment property) dan
o masalah (presentation / pemaketan tidak baik, ketidak tersediaan,
inappropiate for task, tidak bersih/tidak steril, kegagalan/malfungsi,
dislodgement/removal, user error.
10. Tipe insiden kesepuluh adalah perilaku pasien, yang dimana sub tipe
insidennya dibagi menjadi dua yaitu
o perilaku pasien (tidak kooperatif, tidak pantas/sikap bermusuhan/kasar,
beresiko/sembrono/berbahaya,
o masalah dengan penggunaan substansi/abuse, mengganggu,
diskriminasitif/berprasangka, berkeliaran, melarikan diri, sengaja
mencederai diri, bunuh diri) dan agresion/assault (agresi verbal,
kekerasan fisik, kekerasa seksual, kekerasan terhadap mayat, dan
ancaman nyawa).
11. Tipe insiden kesebelas adalah jatuh, yang dimana sub tipe insidennya dibagi
menjadi dua yaitu
o tipe jauh (tersandung, slip, kolaps, hilang keseimbangan) dan
o keterlibatan saat jatuh (velbed, tempat tidur, kusi, strecher, toilet,
peralatan terapi, tangga dan dibawa/dibantu oleh orang lain.
12. Tipe insiden kedua belas adalah kecelakaan yang dimana sub tipe insidennya
dibagi menjadi sembilan yaitu
o benturan tumpul (kontak dengan benda/binatang, kontak dengan orang,
hancur remuk dan gesekan kasar),
 o serangan tajam/tusukan (cakaran/sayatan, tusukan, gigitan/sengatan,
serangan tajam dan lainnya),
o kejadian mekanik lain (benturan akibat ledakan bom, kontak dengan
mesin), peristiwa mekanik lain,
o mekanisme panas (panas yang belebihan dan dingin yang berlebihan),
o ancaman pada pernafasan (ancaman mekanik pernafasan,
tenggelam/hampir tenggelam, pembatasan oksigen kekurangan tempat,
confinement to oxygen-deficient place),
o paparan bahan 27 kimia atau substansi lainnya (keracunan bahan kimia
atau substansi lain dan bahan kimia korosif) ,
o mekanisme spesifik yang lain menyebabkan cedera (paparan
listrik/radiasi,
o paparan suara/getaran, paparan tekanan udara,dan
o paparan karena gravitasi rendah, dan paparan karena dampak
cuaca/bencana alam.
13. Tipe insiden ketigabelas adalah infrastruktur/bangunan/benda lain yang
terpasang tetap yang dimana sub tipe insidennya dibagi menjadi dua yaitu
o keterlibatan struktur/bangunan (daftar struktur, daftar bangunan dan
daftar furniture) dan
o masalah (inadekuat dan damaged / faulty / worm).
14. Tipe insiden keempat belas adalah resource/manajemen organisasi yang
dimana sub tipe insidennya dibagi menjadi tujuh yaitu
o beban kerja manajemen yang berlebihan,
o ketersedian/keadekuatan tempat tidur/pelayan,
o sumber daya manusia,
o ketersediaan staff,
o organisasi,
o kebijakan/ SOP, dan
o
15. Tipe insiden kelimabelas adalah laboratorium/patologi yang dimana sub tipe
insidennya dibagi menjadi tujuh yaitu
o pengambilan/pick up,
o trasnport,
o sorting,
o data entry,
o procesing,
o verifikasi/validasi dan
o hasil
Pelapor
Pelapor adalah orang yang dapat melaporkan kejadian dari insiden keselamatan pasien.
Perawat memiliki kewajiban membuat laporan mengenai insiden keselamatan pasien.
Pelayanan keperawatan berperan penting dalam penyelenggaraan upaya menjaga mutu
pelayanan kesehatan di rumah sakit. (Adib, 2009) Berdasarkan buku pedoman
Pelaporan Kejadian Keselamatan Pasien (2008) pelapor dikategorikan sebagai berikut :
 1. Karyawan
2. Dokter
3. Perawat
4. Petugas lainnya (radiologi, laboratorium, fisiotherapist dll)
5. Pasien
6. Pendamping pasien
7. Pengunjung
Potensi Korban
Potensi Korban adalah orang yang beresiko menjadi korban keselamatan pasien.
Berdasarkan buku pedoman Pelaporan Kejadian Keselamatan Pasien (2008) potensi
korban dikategorikan sebagai berikut :
1. Karyawan
2. Dokter
3. Perawat
4. Petugas lainnya (radiologi, laboratorium, fisiotherapist dll)
5. Pasien
6. Pendamping pasien
7. Pengunjung
Divisi Kejadian
Divisi Kejadian adalah Kejadian yang dikelompokkan berdasarkan katagori spesialisasi
Ilmu Kedokteran.Berdasarkan buku pedoman Pelaporan Kejadian Keselamatan Pasien
(2008) divisi/ spesialisasi insiden jika melibatkan pasien adalah dikategorikan sebagai
berikut :
1. Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
2. Anak dan Subspesialisasinya
3. Bedah dan Subspesialisasinya
4. Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
5. THT dan Subspesialisasinya
6. Mata dan Subspesialisasinya
7. Saraf dan Subspesialisasinya
8. Anastesi dan Subspesialisasinya
9. Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
10. Jantung dan Subspesialisasinya
11. Paru dan Subspesialisasinya
12. Jiwa dan Subspesialisasinya
13. Orthopedi,Traumatologi dan Subspesialisnya
14. Bedah Syaraf dan Subspesialisnya
15. Urologi dan Subspesialisnya
16. Patologi Klinik dan Subspesialisnya
17. Mikrobiologi Klinik dan Subspesialisnya
18. Radiologi dan Subspesialisnya
19. Patologi Anatomi dan Subspesialisnya
20. Radiologi dan Subspesialisnya
21. Neurologi dan Subspesialisnya
 22. Gizi dan Subspesialisnya
23. Gigi dan Subspesialisnya
Penyebab (petugas)
Penyebab adalah orang yang mengakibatkan terjadinya sebuah insiden. Faktor individu
atau petugas sangat berpengaruh terhadap budaya keselamatan pasien seperti, beban
kerja, tingkat stress, tingkat kelelahan, perasaan takut disalahkan, perasaan malu, dan
keterlibatan keluarga/pasien.(Buerhaus, et.al, 2011) Berdasarkan buku pedoman
Pelaporan Kejadian Keselamatan Pasien (2008) penyebab dari segi petugas dapat
dikategorikan sebagai berikut :
1. Dokter
2. Perawat
3. Petugas lainnya (radiologi, laboratorium, fisiotherapist dll)
Faktor Pemicu
Faktor pemicu adalah faktor yang dapat mengakibatkan terjadinya insiden .
Berdasarkan buku pedoman Pelaporan Kejadian Keselamatan Pasien (2008) Dalam
pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan Faktor
kontributor (bisa pilih lebih dari 1) yaitu :
1. Faktor Eksternal / di luar RS
2. Faktor Organisasi dan Manajemen
3. Faktor Lingkungan kerja
4. Faktor Tim
5. Faktor Petugas / Staf
6. Faktor Tugas
7. Faktor Pasien
8. Faktor komunikasi
Strategi Pengendalian Kejadian Nyaris Cedera
Program keselamatan pasien (patient safety) adalah program yang bertujuan untuk
lebih memperbaiki proses pelayanan, karena sebagian besar KTD dapat merupakan
kesalahan dalam proses pelayanan yang sebetulnya dapat dicegah melalui rencana
pelayanan yang komprehensif dengan melibatkan pasien berdasarkan hakhaknya
(Departemen Kesehatan RI, 2006). Adanya program keselamatan pasien rumah sakit
merupakan suatu sistem dimana rumah sakit menerapkan asuhan pasien yang lebih
aman, meliputi kegiatan pengkajian risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko, implementasi solusi agar dapat meminimalkan timbulnya
risiko,meminimalisir angka kejadian nyaris cedera, pelaporan dan analisis kejadian,
proses belajar dari kejadian, perencanaan tindak lanjut kejadian, serta strategi
pencegahan terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (Kementerian
Kesehatan RI, 2011). Dengan adanya program keselamatan pasien yang dilaksanakan
di setiap rumah sakit, diharapkan dapat mengurangi jumlah insiden keselamatan
pasien, yang dimana dapat berpedoman pada 7 Standar Keselamatan pasien yang
berdasarkan pada “Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit” yang
diterbitkan pada tahun 2006.
 MAKALAH PASIEN SAFETY
“LANGKAH-LANGKAH PASIEN SAFETY di RUMAH SAKIT,
PROVINSI, KABUPATEN, dan PUSKESMAS”

DISUSUN OLEH :
1. Alldila Putri Nurafni
2. Anggun Dwiki Saptia Rizqi
3. Anisa Eka Wulandari
4. Yuliana Yustina
5. Yunita Sri Anggraini W

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Hampir setiap tindakan medic menyimpan potensi resiko. Banyaknya jenis obat,
jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan staff Rumah Sakit yang cukup
besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan medis (medical errors).
Menurut Institute of Medicine (1999). Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan
medis ini akan mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien,
bisa berupa Near Miss atau Adverse Event (Kejadian Tidak Diharapkan/KTD).
Near Miss atau Nyaris Cedera (NC) merupakan suatu kejadian akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cidera serius
tidak terjadi, karena keberuntungan (misalnya,pasien terima suatu obat kontra indikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat), pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan),
dan peringanan (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidotenya).
Adverse Event atau Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) merupakan suatu kejadian
yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), dan
bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien. Kesalahan tersebut bisa terjadi
dalam tahap diagnostic seperti kesalahan atau keterlambatan diagnose, tidak
menerapkan pemeriksaan yang sesuai, menggunakan cara pemeriksaan yang sudah
tidak dipakai atau tidak bertindak atas hasil pemeriksaan atau observasi; tahap
pengobatan seperti kesalahan pada prosedur pengobatan, pelaksanaan terapi, metode
penggunaan obat, dan keterlambatan merespon hasil pemeriksaan asuhan yang tidak
layak; tahap preventive seperti tidak memberikan terapi provilaktik serta monitor dan
follow up yang tidak adekuat; atau pada hal teknis yang lain seperti kegagalan
 berkomunikasi, kegagalan alat atau system yang lain. Dalam kenyataannya masalah
medical error dalam sistem pelayanan kesehatan mencerminkan fenomena gunung
es, yang hanya terlihat sedikit dibagian puncaknya namun besar diakarnya.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Kami membuat makalah ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana langkah-
langkah pasien safety di Rs, Provinsi, Kabupaten, dan Puskesmas .
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus dalam pembuatan makalah ini yaitu :
a. Mahasiswa dapat menyelesaikan tugas Manajemen Pasien Safetykhususnya kasus
mengenai “Langkah-langkah pasien safety di Rs, Provinsi, Kabupaten, dan
Puskesmas”

b. Mahasiswa dapat mengetahui apa saja langkah-langkah pasien safety di RS

c. Mahasiswa dapat mengetahui apa saja langkah-langkah pasien safety di Provinsi

d. Mahasiswa dapat mengetahui apa saja langkah-langkah pasien safety di Kabupaten

e. Mahasiswa dapat mengetahui apa saja langkah-langkah pasien safety di Puskesmas

C. Sistematika Penulisan
Terdiri dari 3 bab. Bab I berisi tentang pendahuluan yang terdiri dari latar
belakang, tujuan penulisan, dan sistematika penulisan. Bab II berisi tentang tinjauan
teoritis. Bab III berisi tentang penutup terdiri dari kesimpulan dan saran.

BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Pengertian Patient safety
Menurut Supari tahun 2005, patient safety adalah bebas dari cidera aksidental atau
menghindarkan cidera pada pasien akibat perawatan medis dan kesalahan
pengobatan.
Patient safety (keselamatan pasien) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : assesment resiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
 analisis insiden, kemampuan belajar dari insident dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah
terjadinya cedera yang di sebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya dilakukan (DepKes RI, 2006).
Menurut Kohn, Corrigan & Donaldson tahun 2000, patient safety adalah tidak
adanya kesalahan atau bebas dari cedera karena kecelakaan. Keselamatan pasien
(patient safety;;) adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih
aman, mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Sistem tersebut meliputi pengenalan resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden, tindak lanjut dan implementasi solusi untuk meminimalkan resiko.
Meliputi: assessment risiko, identifikasi dan pengelolaan hal berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya, implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
B. Rumah sakit
Tujuh langkah menuju keselamatan pasien RS (berdasarkan KKP-RS No.001-VIII-
2005) sebagai panduan bagi staf Rumah Sakit

1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan Pasien, “ciptakan kepemimpinan & budaya
yang terbuka dan adil”
Bagi Rumah sakit:
a. Kebijakan: tindakan staf segera setelah insiden, langkah kumpul fakta, dukungan
kepada staf, pasien, keluarga
b. Kebijakan: peran & akuntabilitas individual pada insiden
c. Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
d. Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP
Bagi Tim:
a. Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
b. Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan/solusi yang
tepat

2. Pimpin dan dukung staf anda, “bangunlah komitmen & focus yang kuat & jelas tentang
KP di RS anda”
Bagi Rumah Sakit:
a. Ada anggota Direksi yang bertanggung jawab atas KP
b. Di bagian-bagian ada orang yang dapat menjadi “Penggerak” (champion) KP
c. Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi/Manajemen
d. Masukkan KP dalam semua program latihan staf
Bagi Tim:
a. Ada “penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KP
b. Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
c. Tumbuhkan sikap ksatria yang menghargai pelaporan insiden

3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko, “kembangkan sistem & proses pengelolaan

risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah”
Bagi Rumah Sakit:
a. Strukur & proses menjamin risiko klinis & non klinis, mencakup KP
b. Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
c. Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko & tingkatkan
kepedulian terhadap pasien
Bagi Tim:
a. Diskusi isu KP dalam forum-forum, untuk umpan balik kepada manajemen terkait
b. Penilaian risiko pada individu pasien
c. Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, & langkah
memperkecil risiko tersebut.

4. Kembangkan sistem pelaporan, “pastikan staf Anda agar dengan mudah dapat
melaporkan kejadian/insiden serta RS mengatur pelaporan kepada KKP-RS”
Bagi Rumah Sakit:
a. Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke dalam maupun ke luar
yang harus dilaporkan ke KKPRS – PERSI
Bagi Tim:
a. Dorong anggota untuk melaporkan setiap insiden & insiden yang telah dicegah tetapi
tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yang penting

5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien, “kembangkan cara-cara komunikasi yang

terbuka dengan pasien”
Bagi Rumah Sakit:
a. Kebijakan : komunikasi terbuka tentang insiden dengan pasien & keluarga
b. Pasien & keluarga mendapat informasi bila terjadi insiden
c. Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada
pasien & keluarga (dalam seluruh proses asuhan pasien)
Bagi Tim:
a. Hargai & dukung keterlibatan pasien & keluarga bila telah terjadi insiden
b. Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien & keluarga bila terjadi insiden
c. Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kepada pasien & keluarga.

6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan pasien, “dorong staf anda untuk
melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu
timbul”
Bagi Rumah Sakit:
a. Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab
b. Kebijakan: kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA)
atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau metoda analisis lain, mencakup
semua insiden & minimum 1 x per tahun untuk proses risiko tinggi
Bagi Tim:
a. Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
b. Identifikasi bagian lain yang mungkin terkena dampak & bagi pengalaman tersebut
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan pasien, “Gunakan informasi
yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan pada sistem
pelayanan”
Bagi Rumah Sakit:
a. Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian
insiden, audit serta analisis
b. Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf & kegiatan
klinis, penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan pasien
c. Asesmen risiko untuk setiap perubahan
d. Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI
e. Umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas insiden
Bagi Tim:
a. Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman
b. Telaah perubahan yang dibuat tim & pastikan pelaksanaannya
c. Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yang dilaporkan

WHO Collaborating Centre for Patient safety pada tanggal 2 Mei 2007 resmi
menerbitkan “Nine Life Saving Patient safety Solutions” (“Sembilan Solusi Life-
Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit”). Panduan ini mulai disusun sejak tahun
2005 oleh pakar keselamatan pasien dan lebih 100 negara, dengan mengidentifikasi
dan mempelajari berbagai masalah keselamatan pasien.
Sebenarnya petugas kesehatan tidak bermaksud menyebabkan cedera pasien,
tetapi fakta tampak bahwa di bumi ini setiap hari ada pasien yang mengalami KTD
(Kejadian Tidak Diharapkan). KTD, baik yang tidak dapat dicegah (non error) mau pun
yang dapat dicegah (error), berasal dari berbagai proses asuhan pasien.
Solusi keselamatan pasien adalah sistem atau intervensi yang dibuat, mampu
mencegah atau mengurangi cedera pasien yang berasal dari proses pelayanan
kesehatan. Sembilan Solusi ini merupakan panduan yang sangat bermanfaat
membantu RS, memperbaiki proses asuhan pasien, guna menghindari cedera maupun
kematian yang dapat dicegah.

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) mendorong RS-RS di

Indonesia untuk menerapkan Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien Rumah
Sakit, atau 9 Solusi, langsung atau bertahap, sesuai dengan kemampuan dan kondisi
RS masing-masing.
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike Medication
Names).
Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip (NORUM), yang membingungkan staf
pelaksana adalah salah satu penyebab yang paling sering dalam kesalahan obat
(medication error) dan ini merupakan suatu keprihatinan di seluruh dunia. Dengan
puluhan ribu obat yang ada saat ini di pasar, maka sangat signifikan potensi terjadinya
kesalahan akibat bingung terhadap nama merek atau generik serta kemasan. Solusi
NORUM ditekankan pada penggunaan protokol untuk pengurangan risiko dan
memastikan terbacanya resep, label, atau penggunaan perintah yang dicetak lebih
dulu, maupun pembuatan resep secara elektronik.
2. Pastikan Identifikasi Pasien.
Kegagalan yang meluas dan terus menerus untuk mengidentifikasi pasien secara
benar sering mengarah kepada kesalahan pengobatan, transfusi maupun pemeriksaan;
pelaksanaan prosedur yang keliru orang; penyerahan bayi kepada bukan keluarganya,
dsb. Rekomendasi ditekankan pada metode untuk verifikasi terhadap identitas pasien,
termasuk keterlibatan pasien dalam proses ini; standardisasi dalam metode identifikasi
di semua rumah sakit dalam suatu sistem layanan kesehatan; dan partisipasi pasien
dalam konfirmasi ini; serta penggunaan protokol untuk membedakan identifikasi pasien
dengan nama yang sama.
3. Komunikasi Secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien.
Kesenjangan dalam komunikasi saat serah terima/ pengoperan pasien antara unit-
unit pelayanan, dan didalam serta antar tim pelayanan, bisa mengakibatkan
terputusnya kesinambungan layanan, pengobatan yang tidak tepat, dan potensial dapat
mengakibatkan cedera terhadap pasien. Rekomendasi ditujukan untuk memperbaiki
pola serah terima pasien termasuk penggunaan protokol untuk mengkomunikasikan
informasi yang bersifat kritis; memberikan kesempatan bagi para praktisi untuk bertanya
dan menyampaikan pertanyaan-pertanyaan pada saat serah terima,dan melibatkan
para pasien serta keluarga dalam proses serah terima.
4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar
Penyimpangan pada hal ini seharusnya sepenuhnya dapat dicegah. Kasus-kasus
dengan pelaksanaan prosedur yang keliru atau pembedahan sisi tubuh yang salah
sebagian besar adalah akibat dan miskomunikasi dan tidak adanya informasi atau
informasinya tidak benar. Faktor yang paling banyak kontribusinya terhadap kesalahan-
kesalahan macam ini adalah tidak ada atau kurangnya proses pra-bedah yang
distandardisasi. Rekomendasinya adalah untuk mencegah jenis-jenis kekeliruan yang
tergantung pada pelaksanaan proses verifikasi prapembedahan; pemberian tanda pada
sisi yang akan dibedah oleh petugas yang akan melaksanakan prosedur; dan adanya
tim yang terlibat dalam prosedur Time out sesaat sebelum memulai prosedur untuk
mengkonfirmasikan identitas pasien, prosedur dan sisi yang akan dibedah.
5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated)
Sementara semua obat-obatan, biologics, vaksin dan media kontras memiliki profil
risiko, cairan elektrolit pekat yang digunakan untuk injeksi khususnya adalah
berbahaya. Rekomendasinya adalah membuat standardisasi dari dosis, unit ukuran dan
istilah; dan pencegahan atas campur aduk/bingung tentang cairan elektrolit pekat yang
spesifik.
6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan.
Kesalahan medikasi terjadi paling sering pada saat transisi/pengalihan. Rekonsiliasi
(penuntasan perbedaan) medikasi adalah suatu proses yang didesain untuk mencegah
salah obat (medication errors) pada titik-titik transisi pasien. Rekomendasinya adalah
menciptakan suatu daftar yang paling lengkap dan akurat dan seluruh medikasi yang
sedang diterima pasien juga disebut sebagai “home medication list”, sebagai
perbandingan dengan daftar saat admisi, penyerahan dan/atau perintah pemulangan
bilamana menuliskan perintah medikasi; dan komunikasikan daftar tsb kepada petugas
layanan yang berikut dimana pasien akan ditransfer atau dilepaskan.
7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube).
 Slang, kateter, dan spuit (syringe) yang digunakan harus didesain sedemikian rupa
agar mencegah kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) yang bisa
menyebabkan cedera atas pasien melalui penyambungan spuit dan slang yang salah,
serta memberikan medikasi atau cairan melalui jalur yang keliru. Rekomendasinya
adalah menganjurkan perlunya perhatian atas medikasi secara detail/rinci bila sedang
mengenjakan pemberian medikasi serta pemberian makan (misalnya slang yang
benar), dan bilamana menyambung alat-alat kepada pasien (misalnya menggunakan
sambungan & slang yang benar).
8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai.
Salah satu keprihatinan global terbesar adalah penyebaran dan HIV, HBV, dan
HCV yang diakibatkan oleh pakai ulang (reuse) dari jarum suntik. Rekomendasinya
adalah penlunya melarang pakai ulang jarum di fasilitas layanan kesehatan; pelatihan
periodik para petugas di lembaga-lembaga layanan kesehatan khususnya tentang
prinsip-pninsip pengendalian infeksi,edukasi terhadap pasien dan keluarga mereka
mengenai penularan infeksi melalui darah;dan praktek jarum sekali pakai yang aman.
9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan lnfeksi Nosokomial.
Diperkirakan bahwa pada setiap saat lebih dari 1,4 juta orang di seluruh dunia
menderita infeksi yang diperoleh di rumah-rumah sakit. Kebersihan Tangan yang efektif
adalah ukuran preventif yang pimer untuk menghindarkan masalah ini.
Rekomendasinya adalah mendorong implementasi penggunaan cairan “alcohol-based
hand-rubs” tersedia pada titik-titik pelayan tersedianya sumber air pada semua kran,
pendidikan staf mengenai teknik kebarsihan taangan yang benar mengingatkan
penggunaan tangan bersih ditempat kerja; dan pengukuran kepatuhan penerapan
kebersihan tangan melalui pemantauan/observasi dan tehnik-tehnik yang lain.