Professional Documents
Culture Documents
Form Peserta FLS2N 2018
Form Peserta FLS2N 2018
A. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap : YUSTINUS ERIKO PRASTIKO ADITYA NUGRAHA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : KEDIRI, 26 NOPEMBER 2006
NIS / NISN : 4050 / 0066689718
Agama : KATOLIK
Kelas :V
Alamat Rumah : Dsn. Gondangrejo
Desa Jatirejo
Kecamatan Banyakan
Kabupaten Kediri
Provinsi Jawa Timur
Kode Pos 64157
B. IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah : SD Negeri Grogol 1
NPSN / NSS : 20512653 / 101051302211
Alamat Sekolah : Jl. Raya Gringgin No.2A
Kecamatan Grogol
Kabupaten Kediri
Provinsi Jawa Timur
Kode Pos 64151
Grogol, 22 Maret 2018
Guru Pembimbing, Siswa /Peserta/Pendaftar,
Foto
3x4
Drs. BASUKI
NIP 19630418 198504 1 006