Lampiran 10 ( Format Pengkajian Keluarga )

KUESIONER KEPERAWATAN KELUARGA

PRODI S1 KEPERAWATAN STIKES MANDALA WALUYA

1. Pengkajian
a. Catatan Status Kesehatan Keluarga
Puskesmas : Lepo-Lepo
Nama Kepala Keluarga : Tn. Mandiri
Usia : 72 tahun
Alamat : Jl. Panjaitan
Tanggal Pengkajian : 06-06-2017
Jarak Ke Puskesmas : 200 meter
Dicapai dengan : Jalan kaki dan naik angkot
1) Daftar Anggota Keluarga
Nama Kead.
Hub. Umur Pendi- Imuni-
No Anggota L/P Agama Pekerjaan Keseh KB
Keluarga (Th) dikan sasi
Keluarga atan
1 Tn. M Kk L 72 S1 Islam Pensiunan - - baik -
2 Ny. W Istri P 65 SMA Islam IRT - - baik -
3 An. R Anak L 47 S1 Islam PNS Lengkap Baik
4 An. L Anak L 40 S1 Islam PNS Lengkap Baik
5 An. S Anak P 38 D3 Islam SWASTA Lengkap Baik
6 An. w Anak P 30 SMA Islam SWASTA Lengkap Baik

2) Tipe Keluarga : tipe keluarga Tn.M adalah tipe keluarga usila karena keluarga
ini terdiri dari suami dan istri yang sudah tua dengan anak
yang sudah memisahkan diri.
3) Tahap Perkembangan Keluarga : tahap perkembangan keluarga Tn.M adalah
tahap VIII (keluarga usia lanjut).
4) Tugas Keluarga yang Belum Terpenuhi : tugas keluarga Tn.M sudah
terpenuhi.
5) Pengkajian Biologis
a) Keadaan Kesehatan : Baik
b) Kebersihan Keluarga : Keluarga Tn. M tampak baik
c) Penyakit yang Sering Diderita : Rematik. Hipertensi
d) Penyakit Kronis/Menular : Dalam keluarga Tn.M tidak ada penyakit
kronis/menular

e) Kecacatan Anggota Keluarga : tidak ada yang mengalami kecacatan

f) Pola Makan : teratur / baik
g) Pola Istirahat
(1) Siang : jarang tidur
(2) Malam : 21:00-03:00 WITA
h) Reproduksi/Akseptor KB : Tidak pernah memakai KB
Keadaan Emosional/Mental : Baik
i) Koping Keluarga :
j) Kebiasaan Buruk : -
k) Rekreasi : Kumpul bersama keluarga
Pola Komunikasi Keluarga : Bahasa Indonesia dan bahasa Tolaki
 l) Pengambilan Keputusan : yang mengambil keputusan adalah Tn. M
m) Peran Informal :
6) Sosial Ekonomi Keluarga
a) Hubungan dengan Orang Lain : Sangat baik
b) Kegiatan Organisasi Sosial : -
c) Keadaan Ekonomi : Baik

7) Spiritual Kultural Keluarga

a) Ketaatan Ibadah : keluarga Tn,M taat dalam beribadah
b) Keyakinan tentang Kesehatan : keluarga Tn.M meyakini tentang adanya
pelayanan kesehatan
c) Nilai dan Norma :
d) Adat yang Mempengaruhi Kesehatan
8) Lingkungan Rumah
a) Kebersihan dan Kerapihan : bersih dan rapih
b) Penerangan
(1) Pagi hari...................................................................................
(2) Pada siang hari .........................................................................
(3) Pada malam hari .......................................................................

c) Ventilasi : ada
d) Jamban : ada
e) Sumber Air Minum : ada (sumur bor)
f) Pemanfaatan Halaman : keluarga Tn. M dapat memanffaatkan halaman
rumahnya
g) Pembuangan Air Kotor : ada (SPAL)
h) Pembuangan Sampah : ada
i) Sumber Pencemaran : -
j) Type Rumah : Permanen
k) Status Kepemilikan : Milik pribadi

b. Pengkajian Keluarga
No Data TN.M Ny.W An
1 2 3 4 5 6 7
1 Keadaan umum:
- Penampilan Bersih Bersih
- BB 53 kg 51 kg
- TB 168 cm 152 cm

2 TTV
- Nadi 70x/m 82x/m
- Respirasi 22x/m 24x/m
- Suhu 36°C 36°C

3 Kepala:
- Bentuk Simetris Simetris
- Rambut Beruban Beruban
- Kulit Kepala Bersih Bersih
4 Mata:
- Sclera
- Kong-jungtiva
- Palpebra
- Fungsi
5 Telinga :
- Bentuk simetris Simetris
- Keadaan baik Baik
 - Fungsi normal Normal
6 Hidung
- Bentuk
- Keadaan
- Fungsi
7 Mulut:
- Gigi
- Fungsi Menelan
8 Leher
- Pening-katan
JVP
9 Dada:
- Bentuk
- Suara paru
- Respirasi
- Bunyi jantung
10 Abdomen:
- Bentuk
- Nyeri Tekan
11 Ekstremitas
- Oedema
- Kotrak-tur
- Gerakan
Integumen:
- Turgor
- Keadaan
- Kuku

c. Status Kesehatan Individu

1) Catatan Status Kesehatan Individu
Puskesmas : Lepo-lepo
Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 65 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Tolaki/ indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Panjaitan
2) Alasan ke Puskesmas: Sakit kepala
3) Riwayat Kesehatan
a) Masalah Kesehatan yang Pernah Dialami : Rematik dan HT
b) Masalah Kesehatan Sekarang : Rematik dan HT
c) Masalah Kesehatan yang Lalu : Rematk dan HT
d) Masalah Kesehatan Keluarga (Turunan) : Tidak ada
4) Kebiasaan Sehari-hari
a) Biologis
(1) Pola Makan dan Minum
(a) Frekuensi : 3xsehari
(b) Jenis : nasi, ikan dan lauk
(c) Porsi : 1 porsi di habiskan
(d) Frekuensi : Tidak menentu
(e) Jenis : Air putih dan lain-lain

(2) Pola Tidur

(a) Siang : tidak pernah tidur siang
(b) Malam : 21:00 – 03:00
 (3) Pola Eliminasi
(a) BAK : baik
(warna kuning jernih)
(b) BAB : baik
(warna kuning)
(4) Aktivitas Sehari-hari : membersihkan di rumah
Rekreasi : Kumpul bersama keluarga
(5) Kebiasaan Buruk : -
b) Psikologis : -
c) Sosial
(1) Hubungan Antar Keluarga : Baik
(2) Hubungan dengan Orang Lain : Baik
d) Spiritual
(1) Pelaksanaan Ibadah : Klien melaksanakan ibadah
(2) Keyakinan tentang kesehatan : klien dapat meyakini dan
memanfaatkan tentang kesehatan
5) Pemeriksaan Fisik
a) Tanda-Tanda Vital
- Keadaan Umum : kurang baik
- Kesadaran : Compos menthis
- Tekanan darah : 160/100 mmHg
- Nadi : 82x/m
- Respirasi : 24x/m
- Suhu : 36°C
- BB yang Lalu : 52 Kg
- BB Sekarang : 51 Kg
- TB : 152 cm
b) Pemeriksaan Persistem
(1) Sistem Respirasi
.....................................................................................................
(2) Sistem Kardiovaskuler
....................................................................................................
(3) Sistem Pencernaan
....................................................................................................
(4) Sistem Urinaria
.....................................................................................................
(5) Sistem Persyarafan
.....................................................................................................
(6) Sistem Integumen
....................................................................................................
(7) Sistem Muskuloskeletal
....................................................................................................
d. Genogram ( contoh )

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

= Klien

= Hubungan keluarga

= Hubungan pernikahan

= Tinggal serumah

e. Denah Rumah (contoh ) U

Dapur
B T

WC
Kamar
S

Kamar
Ruang Tamu

&

Ruang TV Kamar
Keterangan:
= Pintu

= Jendela

f. Pengkajian Keluarga Mandiri

Masalah Masalah Kriteria Keluarga Mandiri
Tgl Kesimpulan
kesehatan Keperawatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6/6/17 Hipertensi
dan artrithis

Kriteria keluarga mandiri terdiri dari 3 bagian:

Keluarga mengetahui masalah kesehatan, dengan kriteria:
1) Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan gejala dari masalah
kesehatan yang ada.
2) Keluarga dapat menyebutkan masalah kesehatan.
3) Keluarga dapat menyebutkan faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan.
4) Keluarga memiliki persepsi yang positif terhadap masalah.
Keluarga mau mengambil keputusan untuk mengatasi masalah, dengan kriteria:
5) Masalah keluarga dirasakan oleh keluarga.
6) Keluarga dapat mengungkapkan atau menyebutkan akibat dari masalah
kesehatan tersebut.
7) Keluarga dapat membuat keputusan yang tepat tentang penanganan
masalah kesehatan tersebut.
Keluarga mampu merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan,
dengan kriteria:
8) Keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber daya dan fasilitas
yang diperlukan untuk perawatan. (sumber daya dapat berupa pembiayaan
untuk kesehatan, alat P3K, KMS dan kartu tentang kesehatan keluarga)
9) Keluarga terampil melaksanakan perawatan pada anggota keluarga
(preventif, promotif, caretif)
10) Keluarga mampu memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan.
Untuk kategori keluarga mandiri/simpulan dibuat berdasarkan penjumlahan
kriteria di atas, masing-masing kriteria memiliki satu pembagian kategori
berdasarkan pengelompokan sebagai berikut:
Keluarga Mandiri I (KM I) : Skornya 1-4
Keluarga Mandiri II (KM II) : Skornya 5-7
Keluarga Mandiri III (KM III) : Skornya 8-10
g. Analisa Data
Masalah Kemungkinan
No Data
Keperawatan Penyebab
1 2 3 4
1 DS :
- Klien mengatakan sering sakit
kepala
- Klien mengatakan sering sakit
pada bagian lutut
(2)
DO :

- TD : 160/100 mmHg

2 DS :
-
- .
DO :
-
-

h. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1) Masalah: ....................................................................................

No Kriteria Perhitungan Bobot Pembenaran

1 2 3 4 5
1 Sifat masalah :
Skala:
- Aktual (tidak/
kurang sehat)
1
- Ancaman
kesehatan
- Keadaan
sejahtera
2 Kemungkinan
masalah dapat
diubah:
Skala: 2
- Mudah
- Sebagian
- Tidak dapat
3 Potensial
Pencegahan :
- Tinggi 1
- Cukup
- Rendah
4 Menonjolnya
masalah:
Skala :
- Masalah berat 1
harus segera
ditangani
- Ada masalah
 tetapi tidak perlu
segera ditangani
- Masalah tidak
dirasakan

Jumlah Skor ...........

2) Masalah :......................................................................................

No Kriteria Perhitungan Bobot Pembenaran

1 2 3 4 5
1 Sifat masalah :
Skala:
- Aktual (tidak/ kurang
1
sehat)
- Ancaman kesehatan
- Keadaan sejahtera
2 Kemungkinan masalah
dapat diubah:
Skala:
2
- Mudah
- Sebagian
- Tidak dapat
3 Potensial Pencegahan :
- Tinggi
- Cukup 1
- Rendah
4 Menonjolnya masalah:
Skala :
- Masalah berat harus
segera ditangani
- Ada masalah tetapi
1
tidak perlu segera
ditangani
- Masalah tidak
dirasakan

Jumlah Skor ......

i. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

1)
2)
3)
 Perencanaan

Tujuan Rencana Perawatan

No Diagnosa Kep.
(NOC) (NIC)
1 3 4 5
1 Tujuan Umum :

Tujuan Khusus: