PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN SECARA SISTEM ELEKTRONIK

Dosen Akademi Keperawatan Rapitos Sidiq SKM., MPH

ABSTRAK

Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dewasa ini sangatlah membumi dan
membuat semua orang harus melihat kearah perkembangan tersebut, dan sangat
mempengaruhi tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang akan mereka terima.
Dengan berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi masyarakat akan mudah
mendapatkan informasi tentang kesehatan, sehingga pengetahuan masyarakat tentang
kesehatan akan semakin jelas. Pesatnya penggunaan teknologi informasi dan komunikasi bagi
penyedia layanan kesehatan, sangatlah diperlukan dalam menunjang pelayanan kesehatan.
Karena tenaga keperawatan merupakan ujung tombak dalam pelayanan kesehatan, dan yang
melakukan asuhan keperawatan secara komperhensif terhadap klien selama 24 jam, sehingga
seorang perawat harus dapat memberikan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar
asuhan keperawatan, mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi. Hal tersebut tentunya
harus dilakukan dengan pendokumentasian asuhan keperawatan terhadap hal yang telah
perawat lakukan terhadap pasien. Pendokumentasian keperawatan dapat dilakukan dengan
sistem informatika yaitu suatu pengelolaan informasi yang dilakukan dengan sistem
elektronik dalam rangka peningkatan mutu pelayanan keperawatan kepada masyarakat.
Peraturan perundang-undangan yang menyebutkan sistem informasi kesehatan yaitu
Kepmenkes Nomor 004/Menkes/SK/I/2003 tentang kebijakan dan strategi desentralisasi
bidang kesehatan dan Kepmenkes Nomor 932/Menkes/SK/VIII/2002 tentang petunjuk
pelaksanaan pengembangan sistem laporan informasi kesehatan kabupaten/kota. Tetepi dari
isi kedua Kepmenkes tersebut masih sangat lemah, karena hanya memandang sistem
informasi kesehatan dari sudut padang manejemen kesehatan, tidak memanfaatkan state of
the artteknologi informasi serta tidak berkaitan dengan sistem informasi nasional. (Sanjoyo).
Perkembangan Sistem Informasi Rumah Sakit yang berbasis computer (Computer Based
Hospital Information System) di Indonesia telah dimulai pada akhir dekade 80’an. Rumah
sakit di Indonesia sudah ada juga yang memanfaatkan komputer untuk mendukung
operasionalnya. Namun, tampaknya komputerisasi dalam di instansi rumah sakit, kurang
mendapatkan hasil yang cukup memuaskan semua pihak.
Kata kunci : Sistem informatika keperawatan, Pendokumentasian keperawatan, Computer
Based Hospital Information System
A.Latar Belakang

Komputer telah dikenal berpuluh – puluh tahun lalu, tetapi penerapan didalam
memberikan asuhan keperawatan rumah sakit lambat, dan perawat terlambat dalam
mendapatkan manfaat dari komputer, sebenarnya penggunaan komputer oleh perawat terjadi
pada akhir tahun 1960-an dan awal tahun 1970-an, penggunaannya mencakup automatisasi
catatan perawat untuk menjelaskan status dan perawatan pasien dan penyimpanan hasil
sensus dan gambaran staf keperawatan untuk analisa kecenderungan masa depan staf.
Pada pertengahan tahun 1970-an ide dari sistem informasi rumah sakit diterapkan dan
perawat mulai menerapkan sistem informasi manajemen keperawatan. Pada akhir tahun
1980-an munculah sistem mikro komputer yang semakin mendukung pengembangan sistem
informasi keperawatan. Di Indonesia sistem informasi manajemen keperawatan masih minim
penerapannya, pendokumentasian keperawatan umumnya masih menggunakan
pendokumentasian tertulis pada lembaran. Pemerintah Indonesia sudah memiliki visi tentang
sistem informasi kesehatan nasional, yaitu Reliable Health Information 2010 (Depkes,2001).
Pada perencanaannya sistem informasi kesehatan akan di bangun di Rumah Sakit kemudian
di masyarakat, tetapi pelaksanaanya belum optimal.
Dokumentasi perawatan sangatlah penting bagi kelanjutan dari pelayanan asuhan
keperawatan klien, namun dokumentasi proses keperawatan sering kurang berkualitas, karena
dalam membuat pencatatan keperawatan memerlukan waktu lama dan penyimpanannyapun
tidak efektif, sehingga perawat seringkali kehilangan waktu untuk memberikan asuhan
keperawatan terhadap klien. Oleh karena itu untuk meningkatkan dokumentasi asuhan
keperawatan maka perlu diterapkan sistem infomasi keperawatan dalam pendokumentasian
asuhan keperawatan. Komputerisasi dapat mendukung dalam dokumentasi keperawatan dan
akan membantu meningkatkan kualitas dokumentasi. Namun dengan diterapkannya
komputerisasi di rumah sakit juga perlu diimbangi oleh kemampuan perawat dalam
mengoperasionalkan komputer. Untuk meningkatkan kemampuan perawat dalam penggunaan
komputer maka perawat telah menyoroti kebutuhan untuk pelatihan dalam penggunaan
teknologi informasi, dan penilaian kritis penting untuk profesional perawat. (Docker, et
all.,2003) .Penerapan sistem informasi keperawatan dalam dokumentasi asuhan keperawatan
bertujuan untuk meningkatkan kuantitas dan kualitas dokumentasi asuhan keperawatan.
Dokumentasi yang berbasis komputer selain meningkatkan kualitas juga
memungkinkan penggunaan kembali data keperawatan untuk manajemen keperawatan dan
penelitian keperawatan. Hal ini seperti yang terdapat dalam hasil penelitian dari Mueller, et
all.2006 yang menyatakan bahwa kualitas dokumentasi keperawatan semakin meningkat
dengan diterapkannya Quality of Nursing Diagnoses, Interventions, and Outcomes (Q-
DIO).Penelitian ini mendukung penggunaan Q-DIO dalam mengevaluasi dokumentasi
keperawatan diagnosis, intervensi, dan hasil asuhan keperawatan. Berdasarkan hal tersebut
maka untuk meningkatkan kualitas dokumentasi, perawat membutuhkan dukungan melalui
pendidikan agar mengetahui langkah-langkah untuk menghubungkan diagnosa dengan
intervensi, spesifik ke etiologi diidentifikasi,dan untuk mengidentifikasi hasil asuhan
keperawatan. Adanya peningkatan dokumentasi tersebut membuktikan bahwa dengan
diterapkannya Q-DIO dapat berguna sebagai alat audit dokumentasi keperawatan dan harus
dikembangkan sebagai fitur terintegrasi secara elektronik. (Mueller, et all.2006).
B. Studi Literatur
Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang tidak bisa dipisahkan.Dalam setiap pelaksaaan
tugas, harus ada bukti yang tercatat dan nantinya bila ada sesuatu yang terjadi bisa ditelusuri
semenjak awal dari dokumentasi keperawatan yang telah dibuat.
Tujuan pendokumentasian keperawatan :

1.Sebagai media untuk mendefinisikan fokue keperawatan bagi klien

2.Membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim kesehatan yang lain

3.Sarana untuk melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan terhadap klien

4.Sebagai data administratif dan legal formal

5.Data yang berguna bagi pendidikan dan penelitian

Tiga komponen penting dalam pendokumentasian keperawatan

1.Sarana komunikasi : Dengan komunikasi yang baik antara perawat, klien dan keluarga,
maka akan terjalin hubungan yang baik dan menciptakan rasa percaya terhadap perawatan
dan berdampak positif terhadap perawat. Sehingga perawat akan memperoleh informasi yang
akurat dalam mencari solusi dari permasalahan klien.
2.Dokumentasi proses keperawatan, dari pengkajian sampai evaluasi keperawatan
3.Standar keperawatan, yang merupakan gambaran kualitas, sebagai dasar petunjuk
dokumentasi kegiatan serta pembuatan format pendokumentasian yang tepat.
Sistem informasi keperawatan merupakan kombinasi dari ilmu komputer, informasi dan
keperawatan yang disusun untuk mempermudah manajemen ,proses pengambilan keputusan,
dan pelaksanaan asuhan keperawatan. Sedangkan menurut ANA (Vestal, Khaterine, 1995)
sistem informasi keperawatan berkaitan dengan legalitas untuk memperoleh dan
menggunakan data, informasi dan pengetahuan tentang standar dokumentasi, komunikasi,
mendukung proses pengambilan keputusan, mengembangkan dan mendesiminasikan
pengetahuan baru, meningkatkan kualitas, efektifitas dan efisiensi asuhan keperawaratan dan
memberdayakan pasien untuk memilih asuhan kesehatan yang diiinginkan. Kehandalan suatu
sistem informasi pada suatu organisasi terletak pada keterkaitan antar komponen yang ada
sehingga dapat dihasilkan dan dialirkan menjadi suatu informasi yang berguna, akurat,
terpercaya, detail, cepat, relevan untuk suatu organisasi.
Keuntungan Menggunakan Sistem Informasi Keperawatan
1.Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan
2.Penghematan ruangan karena tidak dibutuhkan tempat yang besar dalam penyimpanan
arsip.
3. Penyimpanan data pasien menjadi lebih lama.
4.Pendokumentasian keperawatan berbasis komputer yang dirancang dengan baik akan
mendukung otonomi yang dapat dipertanggung jawabkan.
5.Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu pengambilan
keputusan secara cepat
6.Meningkatkan produktivitas kerja.

7.Mengurangi kesalahan dalam menginterppretasikan pencatatan (Gurley L, Advantages and

Disadvantages of Electronic Medical Record, diakses
dari https://www.aameda.org/member )

Sedangkan menurut Holmes (2003,dalam Sitorus 2006), terdapat keuntungan utama dari
dokumentasi berbasis komputer yaitu:
1.Standarisisasi: terdapat pelaporan data klinik yang standar, mudah dan cepat diketahui.
2.Kualitas: meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan.
3.Accessebility, legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik dari pasien dalam
satu lokasi.
Telenursing didefinisikan sebagai praktek keperawatan jarak jauh menggunakan teknologi
telekomunikasi (National Council of State Boards of Nursing, 2011). Teknologi informasi
dibidang keperawatan adalah teknologi informasi yang mengintegrasikan ilmu keperawatan,
komputer, ilmu pengetahuan, dan ilmu informasi untuk mengelola dan mengkomunikasikan
data, informasi, dan pengetahuan dalam praktek keperawatan. Informatika keperawatan
memfasilitasi integrasi data, informasi, dan pengetahuan untuk dukungan klien, perawat, dan
penyedia lainnya dalam pengambilan keputusan mereka dalam semua peran dan pengaturan.
(Terhuyung & Bagley-Thompson, 2002 dalam Salim, 2010).
Telenursing adalah upaya penggunaan teknologi informasi dalam memberikan pelayanan
keperawatan dalam bagian pelayanan kesehatan dimana ada jarak secara fisik yang jauh
antara perawat dan pasien, atau antara beberapa perawat. Sebagai bagian dari telehealth dan
beberapa bagian terkait dengan aplikasi bidang medis dan non medis seperti telediagnosis,
telekonsultasi dan telemonitoring (https://en.wikipedia.org/wiki/telenursing, diperoleh
tanggal 21 Oktober 2013).

Telenursing menunjukkan penggunaan tehnologi komunikasi oleh perawat untuk

meningkatkan perawatan pasien. Telenursing menggunakan channel elektromagnetik (wire,
radio, optical) untuk mengirim suara, data dan sinyal video komunikasi. Dapat juga
didefinisikan sebagai komunikasi jarak jauh menggunakan transmisi elektrik atau optic antara
manusia dan atau computer (https://www.icn.ch/matters_telenursing.htm, diperoleh
tanggal 21 Oktober 2013).
Dengan penerapan telenursing dalam memberikan pelayanan keperawatan akan
meningkatkan kepuasan klien dan peningkatan parstisipasi aktif keluarga. Dalam
memberikan asuhan keperawatan secara jarak jauh maka diperlukan kebijakan umum dari
pemerintah untuk mengatur praktek, SOP/standar operasional prosedur, etik dan
profesionalisme, keamanan, kerahasiaan pasien dan jaminan informasi yang diberikan.
Kegiatan telenursing membutuhkan integrasi antara startegi dan kebijakan untuk
mengembangkan praktek keperawatan, penyediaan pelayanan asuhan keperawatan, dan
sistem pendidikan serta pelatihan keperawatan.
Untuk dapat diaplikasikan maka ada beberapa hal yang perlu menjadi perhatian :
1.Faktor legalitas
Dapat didefinisikan sebagai otonomi profesi keperawatan atau institusi keperawatan yang
mempunyai tanggung jawab dalam pelaksanaan telenursing.
2. Faktor financial
Pelaksanaan telenursing membutuhkan biaya yang cukup besar karena sarana dan prasaranya
sangat banyak. Perlu dukungan dari pemerintah dan organisasi profesi dalam penyediaan
aspek financial dalam pelaksanaan telenursing.
3. Faktor Skill
Ada dua aspek yang perlu diperhatikan, yaitu pengetahuan dan skill tentang telenursing.
Perawat dan pasien perlu dilakukan pelatihan tentang aplikasi telenursing. Terlaksananya
telenursing sangat tergantung dari aspek pengetahuan dan skill antara pasien dan perawat.
Pengetahuan tentang telenursing harus didasari oleh pengetahuan tehnologi informasi.

4. Faktor Motivasi
Motivasi perawat dan pasien menjadi prioritas utama dalam pelaksanaan telenursing. Tanpa
ada motivasi dari perawat dan pasien, telenursing tidak akan bisa berjalan dengan baik.
Pelaksanaan telenursing di Indonesia masih belum berjalan dengan baik disebabkan oleh
karena keterbatasan sumberdaya manusia, keterbatasan sarana dan prasarana serta kurangnya
dukungan pelaksanaan telenursing dari pemerintah. Untuk mensiasati keterbatasan
pelaksanaan telenursing bisa dimulai dengan peralatan yang sederhana seperti pesawat
telepon yang sudah banyak dimiliki oleh masyarakat tetapi masih belum banyak
dimanfaatkan untuk kepentingan pelayanan kesehatan atau pelayanan
keperawatan.Telenursing menggunakan telepon ini dapat diaplikasikan di unit gawat darurat
dan home care.
Hal tersebut dikatakan telenursing jikaperawat melakukan tindakan keperawatan untuk
memenuhi kebutuhan kesehatan klien melalui pengkajian triase dan pemberian informasi
menggunakan teknologi informasi dan telekomunikasi serta sistem berbasis website. Ners
yang melakukan praktek telenursing harus seorang Registered Nurses (RN). Perawat yang
melakukan praktek telenursing harus bertanggung jawab untuk meyakinkan kemampuan
ketrampilan keperawatan mereka dan pengetahuan yang up to date untuk
praktek telenursing mereka.
Tujuan dari telenursing adalah tidak untuk membentuk diagnosis medis, melainkan
difokuskan pada dimensi dari urgensi. Sehingga para perawat akan lebih terfokus pada
informasi, dukungan, dan meningkatkan pengetahuan. Untuk mencapai hasil yang positif dari
konsultasi melalui telephone maka sangat dibutuhkan cara berkomunikasi yang baik.
Komunikasi yang baik akan berdampak pada perasaan sehingga setiap perkataan akan mudah
untuk didengar dan dipahami.
Dengan demikian klien dan keluarganya akan termotivasi untuk mengikuti saran perawat.
Sebuah komunikasi yang berpusat pada klien adalah teknik pendekatan yang disukai dalam
rangka membina hubungan antara klien dan tenaga professional. Komunikasi yang berpusat
pada klien telah ditangani secara ekstensif selama dekade terakhir.

C.Kesimpulan dan Rekomendasi

Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan eperawatan yang
mempunyai nilai hukum.Tanpa adanya dokumentasi keperawatan maka semua implementasi
keperawatan yang telah dilakukan oleh tiap perawat tidak akan mempunyai nilai dan makna
dalam tanggung jawab dan tanggung gugat.Dokumentasi keperawatan adalah 'bukti otentik'
yang dituliskan dalam format yang telah tersedia dan dibubuhi dengan inisial dan tanda
tangan / paraf nama perawatdan juga menyatu dalam rekam medis pasien.Dalam
pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien, maka setiap langkah dari proses keperawatan
yang dimulai dari pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan
evaluasi keperawatan harus masuk dalam dokumentasi keperawatan.
Melalui telenursing, perawat mampu melakukan monitoring, pendidikan, follow up,
pengkajian dan pengumpulan data, melakukan intervensi, memberikan dukungan pada
keluarga dan perawatan multidisiplin yang inovatif serta kolaborasi. Selain itu dalam
praktektelenursing, perawat melakukan pengkajian lanjutan, perencanaan, intervensi, dan
evaluasi terhadap hasil perawatan, dan perawat juga menggunakan teknologi seperti internet,
computer, telephone, alat pengkajian digital, dan perlengkapan telemonitoring system audio-
vidio, satelit dan system komunikasi yang lain. Penggunaan computer dan teknologi
informasi untuk mensupport perawat dan pasien dengan informasi yang lebih efektif. Dalam
rangka efisiensi dan efektifitas telenursing, antara perawat dan pasien terhubungkan secara
langsung menggunakan system transmisi elektronik.
Rekomendasi
1.Tenaga kesehatan hendaknya mulai mengembangkan teknologi system informatika
kesehatan, untuk menunjang kelengkapan dokumentasi perawatan
2.System informatika mulai diterapkan pada pelaksanaan pelayanan keperawatan, khususnya
pendokumentasian perawatan
3.Pelatihan dan pembekalan terhadap perawat agar memiliki kemampuan dalam
menggunakan system informatika, sehingga dapat mengimplematasikan kepada klien dengan
teknologi informasi keperawatan yang tepat