FIŞA DE INTERVIU

STAGIU PRACTIC
SPECIALITATEA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST
ELEV: ION (NEGRISAN ) SILVIA
ŞCOALA POSTLICEALA HENRI COANDA CONSTANTA
ANUL I DATA .________2018

DATE GENERALE DESPRE PACIENT

INIŢIALELE PACIENTULUI: .......C.V.................vârsta ........68............... sex masculin
starea civilă -divortat, nr. copii 2 religie ortodoxa profesia militar statutul social superior
ocupaţia colonel in rezerva loc de muncă pensionar

DOMICILIUL: Localitatea Constanta casa P+1 camere 5

Locuieşte: singur / cu soţ(ie) / cu copii / cu părinţi /instituţionalizat.
OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂ:
Alcool: da / nu / ocazional. Tutun: da /nu / ocazional.
Drog: da / nu / denumirea -nu e cazul, mod de administrare -nu e cazul
Cafea: da/nu/ocazional.
Dieta regim diabetic greutate 88/kg; înălţime 1.85m TA .15/10..mmHg, puls..68./min.;
semne particulare -nu. Alergii cunoscute: la consumul de capsuni.

Reacţia -umflarea mainilor, a ochilor , nasului,limbii, a buzelor, gatului, respiratie greoaie,

puls rapid .

Impresii din spitalizarea anterioară

Este de parere ca spitalele de stat sunt medii nu tocmai prietenoase, adaptarea la spitalizare
este dificilă, neplacuta, tehnica si resursele din mediul spitalicesc sunt de cele mai multe ori
manipulate si distribuite incorect, iar rolul personalului medical in infaptuirea actului
medical nu insufla intotdeauna încredere şi speranţă pacientului. Lucrurile se prezinta total
diferit in clinicile medicale particulare si mai ales in cele din strainatate.

PREZENTARE DE CAZ (CULEGEREA DE DATE):

Data apariţiei problemei.2012.
Motivele internării: pierderea acuitatii vizuale; dureri permanente cauzate de atrofierea
nervului ocular si HTA oculara, anemie.

Probleme de sănătate (dependenţa - P -)Dificultate în deplasare/alterarea mobiliitatii

fizice; dificuiltate de ingrijire personala, alterarea somnului si a starii de odihna;

Surse de dificultate (etiologia - E - )

-dureri oculare /atrofierea nervului optic ;pierderea acuitatii vizuale;
-anemie; dureri articulare;cefalee;vertij; hidratare neadecvata.
Manifestări de dependenţă (semne şi simptome - S -); HTA oculara , oboseala continua -
epuizare; ameteli,sangerari nazale frecvente.deshidratare;transpiratie abundenta;constipatie.

Alte date: (investigaţii paraclinice, etc.)

-teste medicale regulate, inclusiv scanari sau teste de sange -hemoleucograma–(Leucemie
mieloida cronica LMC)
-tomografia de nerv optic /examenul de fund de ochi : (ex.FO OD nu de poate vizualiza din
cauza hemoragiei intreoculare; FO.os-pupila palida, atrofica cu cicatrici postfotocuagulare
laser;-masurarea tensiuni oculare ( ex.OD:52mmHg;OS:43mmHg)- ( Glaucom primitiv in unghi
deschis decompensat avansat;Retinopatie diabetica proliferativa fotocuagulata)
-glicemie =181mg/dL(HIGH)-(Diabet zaharat tip II)

FIŞA DE CULEGERE A INFORMAŢIILOR DE NURSING

1.Starea de dependenta:

Autonom:in satisfacerea nevoii de a respira,de a se odihhni; de a se hrani/hidrata, de a se

imbraca, de a comunica;
semidependent:in satisfacerea nevoii de a fi curat si a-si pastra integre tegumentele/
mucoasele;
dependent :in satisfacerea nevoii de a se misca , recreea si de a evita pericolele;
proteze: dentară / ocular / auditivă / de membru / valvulară; stimulator cardiac / din
anul2014.; lentile de contact; / ochelari – dioptrii..
afecţiuni care limitează activitatea:cardiace / respiratorii / locomotorii / senzoriale / altele
scaderea acuitatii vizuale, anemie.
Probleme principale

- tratarea afectiunilor in vederea stoparii avansarii bolii- pierderea vederii;

- combaterea durerilor si evitarea complicatiilor si a riscului de infectii prin urmarirea
permanenta a starii de sanatate;
- imbunatatirea starii de sanatate in vederea satisfacerii nevoilor proprii.

Problema actuală

- alterarea mobilitatii, alterarea mucoasei conjuctiva, alterarea somnului si a starii de odihna;

incapacitate de autoîngrijire.

ALTE PROBLEME DE SĂNĂTATE:

Spitalizări / anterioare pentru:

-Investigatii /examene si analize medicale pentru diagnosticul de Leucemie mieloida cronica

(LMC) si diabet zahareat tip.II - periodice incepand din anul 2012;
Tratamente prescrise : Dasatinibum (Programul national de oncologie) - urmate: da/nu
Operaţii / intervenţii- dezlipire de retina/interventii chirurgicale pentru glaucom (pentru
scaderea presiunii intraoculare) -efectuate in tara si strainatate incepand cu anul 2014 ;
Tratamente prescrise:cosopt; brimonal;izba; menitol;acetazolamida..-urmate: da/nu.
2.Sănătatea din punct de vedere fizic
Starea respiraţiei

-Respiraţia este greoaie cand depune efort (mers; urcat scari)

Alergii, medicaţie

Nu este allergic la medicamente.

Alergie la consumul de capsuni.

Dureri/stare de confort

- Dureri oculare cauzate de hipertensiunea oculara; dureri articulare,discomfort creat de

frecvente ameteli (vertij )

Mobilitate/siguranţă:

Este dependent din punct de vedere al mobilitatii. Prezinta dificultate majora /imposibilitate
de a efectua deplasari datorate tulburarilor de vedere, slabiciune, oboseala, anemie.
Odihnă/somn

-Prezinta o stare de neliniste si oboseala accentuate, atat din cauza bolii cat si a somnului
superficial,intrerupt de dureri si transpiraţii nocturne .Aceasta stare se mai amelioreaza
dupa scurtele perioade de odihna din cursul zilei.

Nutriţie

Se alimenteaza singur, dar cu dificultate, respectand un regim alimentar si un orar

echilibrat, specific diabeticilor. Hidratarea este insuficienta.
Eliminări

- urinari dese (poliurie);

- constipatie cauzata de o hidratare necorespunzatoare asociata cu lipsa de exercitiu fizic-
foloseste laxative pentru reglarea scaunului.
-frecvente sangerari nazale (epistaxis)
-transpiratie nocurna.

Tegumente/igiena

-mucoasa conjunctivala - este usor congestionata si rosie;

-tegumentele sunt reci, cu o pronuntata paloare;
-are o dantura curata/completa- se spala zilnic pe dinti;
-prezinta un usor aspect neingrijit din punct de vedere al tinutei vestimentare, dar si o
insufiicienta igiena fizica, cauzate de alterarea capacitatii de autoingrijire.
Comunicare

-Are un vocabular conform varstei si educatiei, un debit verbal coerent, cu un ton usor
imperativ, foloseste un limbaj clar, precis, îsi exprima clar gândurile, intelege si raspunde
detaliat la intrebari.
Menţinerea temperaturii

Temperatura este in paramentii normali (37-37,5C)

3.Sănătate psihică şi spirituală
Stare emoţională –

-Aparent este o persoana cu un aspect usor rigid, autoritar, care prezinta stari de nervozitate
cand este intrerupt sau contrazis, dar si rare stari de emotie profunda (plange) la unele
subiecte legate de familie (copii).
Comunicare

-Vorbeste coerent, are o memorie foarte buna, relateaza cu usurinta si in detaliu despre
evenimente si situatii, din diverse domenii.

Reacţie la boală/spital

-Nu doreste sa abordeze subiecte legate de problemele de sanatate, suferinte fizice si

psihice, deoarece nu-i place să fie compătimit şi nici să-şi plângă de milă.

Căi de a face faţă stresului/durerii .

-Dorinta de socializare, de comunicare cu semenii, medicatie.

Necesităţi spirituale

-Isi exprima parerea de rau cu privire la deteriorarea capacitatii in satisfacerea nevoii de a

se face util in raport cu sine, cu altii, cu societatea;
Sensul stimei de sine

-Fiind un militar de cariera, cu o viata riguroasa, extrem de organizata, se considera un om

multumit cu ce a realizat si implinit din punct de vedere spiritual si familial .

Viaţa interioară şi sensul bunăstării

-Lasa cu greu sa i se vada trairile, sensibilitatile si considera ca orice om poate să adune

averi imense, dar cand are o boala necrutatoare, se simte singur și pustiit sufletește

Credinţe şi valori (inclusiv credinţele religioase şi modalităţi obişnuite de venerare)

-Desi este crestin ortodox, nu merge la ceremonii religioase si nu se exprima deschis cu

privire la convingerile religioase.

4.Sănătate socială
Reţele de sprijin social
Familie/prieteni

Familia (copii si nepotii), dar si prietenii il viziteaza si il sustin doar atat cat el le permite,
pentru ca nu accepta sa devina o povara pentru cei apropieti .
Locuinţa
-Detine o casa in Constanta.
Venituri/Ocupaţie
-Cuantumul pensiei de colonel in rezerva ii permite sa-si acopere toate necesitatile.
Recreere timp liber/internare

-Fiind toata viata o persoana foarte activa, suporta cu greu dependenta de alte persoane,
avand dificultati de deplasare din cauza pierderii vederii si a starii generale slabite.
-Institutionalizarea a devenit o necesitate in momentul cand a devenit dependent de alte
personae pentru a-si putea satisfacce nevoile zilnice.

Dezvoltare sau cerinţe informaţionale

-Se observa dorinta de informare, de cunoastere, dezvoltata in mediul social si intelectual

din care provine, manifestata prin ascultarea unor emisiuni documentare din domenii foarte
variate: despre ştiinţă, istorie, sport, politica.