Professional Documents
Culture Documents
Esotropia
Esotropia
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Juling (strabismus) adalah suatu nama yang diberikan untuk ketidaksejajaran mata yang
biasanya persisten atau regular. Penderita strabismus tidak hanya terlihat penampilannya yang
jelek, gangguan visual yang berhubungan dengan juling kadang-kadang menjadi beban yang
sangat besar. Juling tidak hanya suatu cacat, tapi sering suatu gangguan visual yang berat.(1,2)
Esotropia merupakan juling ke dalam atau strabismus konvergen manifes dimana
sumbu penglihatan mengarah ke arah nasal. Esotropia akuisita dapat terjadi pada usia 1-8 tahun
dan tidak selalu respons dengan penggunaan kacamata jauh. Esotropia akuisita biasanya
muncul usia 2-5 tahun dan sering dihubungkan dengan penyakit penyebabnya.(3,4)
Esotropia akuisita terjadi 10,4% Dari seluruh esotropia di dunia. Adanya kelainan
organik sering menimbulkan strabismus. Hasil penelitian akhir-akhir ini menyatakan 11,52%
pasien dengan strabismus ada kelainan di segmen posterior matanya. Diagnosis yang banyak
adalah Toxoplasmakhorioretinitis, morning glory anomaly, Toxocara retinopati, retinopati
premature, dan Coats disease.(4)
Esotropia diterapi dengan non bedah dan bedah. Pengobatan non bedah hanya untuk
memperbaiki kelainan refraksi dan mengatasi ambliopianya. Pembedahan dilakukan apabila
dengan pengobatan non bedah ambliopia masih tersisa deviasi yang cukup besar.(5)
B. Batasan Masalah
Permasalahan dalam referat ini dibatasi pada definisi, epidemiologi, etiologi, gejala
klinis, klasifikasi, diagnosis, diagnosis banding dan penatalaksanaan esotropia.
C. Tujuan Penulisan
Penulisan referat ini bertujuan untuk meningkatkan pemahaman tentang esotropia.
D. Metode Penulisan
Metode yang di pakai adalah tinjauan kepustakaan dengan merujuk kepada beberapa
literatur berupa buku teks, jurnal, dan makalah ilmiah.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Strabismus atau juling merupakan keadaan tidak sejajarnya kedudukan kedua bola mata
karena tidak normal penglihatan binokuler atau anomali kontrol neuromuskuler gerakan
okuler. Strabismus dapat horizontal, vertikal, torsional, atau kombinasi Dari ketiganya.(1,2,5)
Esotropia adalah suatu penyimpangan sumbu penglihatan yang nyata dimana salah satu
sumbu penglihatan menuju titik fiksasi sedangkan sumbu penglihatan lainnya menyimpang
pada bidang horizontal ke arah medial.(2,5)
Esotropia adalah jenis strabismus yang paling sering ditemukan. Strabismus ini dibagi
menjadi dua tipe : paretik (akibat paresis atau paralysis satu atau lebih otot ekstraokular) dan
nonparetik (komitan). Esotropia nonparetik adalah tipe tersering pada bayi dan anak. Tipe ini
dapat akomodatif, nonakomodatif, atau akomodatif parsial. Strabismus paretik jarang dijumpai
pada anak tetapi merupakan penyebab tersering kasus baru strabismus pada orang dewasa.
Esotropia akuisita pada orang dewasa umumnya paretik yang disebabkan oleh kelemahan otot
rektus lateral akibat cedera saraf kranial keenam.(4)
B. Epidemiologi
Esotropia akuisita dapat terjadi pada usia 1-8 tahun dan tidak selalu respons dengan
penggunaan kacamata jauh. Esotropia akuisita biasanya muncul usia 2-5 tahun dan sering
dihubungkan dengan penyakit penyebabnya.(3,4)
Esotropia akuisita terjadi 10,4% Dari seluruh esotropia di dunia. Adanya kelainan
organik sering menimbulkan strabismus. Hasil penelitian akhir-akhir ini menyatakan 11,52%
pasien dengan strabismus ada kelainan di segmen posterior matanya. Diagnosis yang banyak
adalah Toxoplasma khorioretinitis, morning glory anomaly, Toxocara retinopati, retinopati
premature, dan Coats disease.(4)
C. Etiologi
Penyebab Esotropia adalah(3,6) :
Faktor refleks dekat, akomodatif esotropia
Hipertoni rektus medius konginetal
Hipotoni rektus lateralis akuisita
Penurunan fungsi penglihatan satu mata pada bayi dan anak
D. Gejala Klinis
a. Gejala Subjektif : mata juling ke dalam, bisa satu mata, bisa dua mata bergantian(6)
b. Gejala objektif : posisi bola mata menyimpang ke arah nasal(6)
E. Klasifikasi
Esotropia nonakomodatif
a. Esotropia infantilis (kongenital)
"Bawaan" berarti dari lahir dan, menggunakan definisi yang ketat, sebagian besar
bayi dilahirkan dengan mata yang tidak selaras saat
lahir. Hanya 23% bayidilahirkan dengan mata lurus. Pada kebanyakan kasus, satu mata atau y
ang lain benar-benar berubah ke luar selama periode neonatal. Dalam tiga
bulan pertama mata secara
bertahap datang ke penyelarasan konsisten lebih sebagai koordinasi dari dua matabersama se
bagai sebuah tim berkembang.
Hal ini umum bagi bayi untuk tampil seolah-olah
mereka telah esotropia, atauberbelok ke dalam mata, karena jembatan hidung belum
sepenuhnya dikembangkan.Ini penampilan palsu atau simulasi dari balik batin dikenal sebaga
i epicanthus. Selamabayi tumbuh, dan jembatan menyempit sehingga sclera terlihat di sisi dal
am, mata akantampak lebih normal.(4,7)
Esotropia bawaan yang benar adalah berbalik ke dalam dengan jumlah yang
besar, dan terjadi pada anak-anak dengan
jumlah sedikit, tetapi bayi tidak akantumbuh dari giliran ini. Esotropia kongenital biasanya
muncul antara usia 2 dan 4bulan(4,7)
Hampir separuh dari semua kasus esotropia termasuk dalam kelompok ini. Pada
sebagian besar kasus, penyebabnya tidak jelas. Deviasi konvergen telah bermanifestasi pada
usia 6 bulan. Deviasinya bersifat comitant, yakni sudut deviasi kira-kira sama dalam semua
arahpandangan dan biasanya tidak dipengaruhi akomodasi. Dengan demikian, penyebab tidak
berkaitan dengan kesalahan refraksi atau bergantung pada paresis otot ekstraokular. Sebagian
besar kasus mungkin disebabkan oleh gangguan kontrol persarafan, yang mengenai jalur
supranukleus untuk konvergensi dan divergensi serta hubungan sarafnya ke fasikulus
longitudinal medialis. Sebagian kecil kasus disebabkan oleh variasi anatomik misalanya
anomali insersi otot-otot yang bekerja horizontal, ligamentum penahan abnormal atau berbagai
kelainan fasia lainya(2).
Juga terdapat banyak bukti bahwa strabismus dapat diturunkan secara genetis. Esoforia
dan esotropia sering diwariskan sebagai sifat dominan autosom. Saudara kandung mungkin
mengalami deviasi mata yang sama. Sering terdapat unsur akomodatif pada esotropia comitant,
yakni koreksi kesalahan refraksi hiperopik berkurang tetapi tidak menghilangkan semua
deviasi(2).
Deviasi itu sendiri sering besar (≥40o) dan biasanya comitant. Abduksi mungkin
terbatas, tetapi dapat terjadi. Setelah usia 18 bulan, dapat diamati ada deviasi vertikal. Yakni,
kerja berlebihan otot-otot oblikus atau disosiasi deviasi vertikal. Mungkin dijumpai nistagmus,
mansfestasi maupun laten. Kesalahan refraksi yang paling sering dijumpai adalah hipertropia
sedang(2).
Mata yang tampak lurus adalah mata yang digunakan untuk melakukan fiksasi. Hampir
selalu, mata tersebut adalah mata yang memiliki penglihatan yang lebih baik atau kesalahan
refraksi yang lebih rendah (atau keduanya). Apabila terdapat anisometropia, mungkin juga
terdapat ambliopia. Apabila dalam waktu yang berlaianan mata yang digunakan untuk fiksasi
berbeda-beda, pasien dikatakan memperlihatkan fiksasi berselang seling spontan; dalam hal
ini, penglihatan kedua mata mungkin samaatau hampi sama. Pada sebagian kasus, preferensi
mata ditentukan oleh arah pandangan. Misalnya, pada esotropia skala besar, terdapat
kecenderungan pasien menggunakan mata kanan sewaktu memandang ke kiri dan mata
kiri untuk memandang ke kanan (fiksasi silang)(2)
Esotropia infantilis diterapi secara bedah. Terapi awal non bedah dapat diindikasikan
untuk memastikan hasil terbaik yang dapat dicapai. Perlu ditekankan bahwa amblioplia harus
diterapi secara penuh sebelum dilakukan tindakan bedah. Pada kesalahan refraksi hipertropik
3 D atau lebih harus dicoba penggunaan kacamata untuk menentukan apakah penurunan
akomodasi menimbulkan efek positif terhadap deviasi. Sebagai alternatif untuk penggunaan
kacamata, dapat digunakan miotika(2).
Tindakan bedah biasanya diindikasikan setelah terapi medis dan terapi ambliopia
dilakukan. Setelah dicapai perbaikan terukur, tindakan bedah harus segera dilakukan karena
terdapat banyak bukti bahwa semakin cepat mata disejajarkan hasil sensorik yang diperoleh
akan lebih baik. Banyak prosedur yang telah dianjurkan, tetapi 2 yang paling populer, yakni(2):
1. Pelemahan otot rektus medialis
2. Reseksi otot rektus medialis dan reseksi otot lateralis mata yang sama
b. Esotropia nonakomodatif yang didapat
Jenis esotropia ini timbul pada anak, biasanya setelah usia 2 tahun. Hanya sedikit atau
tidak terdapat faktor akomodatif. Sudut strabismus sering lebih kecil daripada yang terdapat
pada esotropia infantilis tetapi dapat meningkat seiring dengan waktu. Di luar hal itu, temuan
klinis sama seperti yang terdapat pada esotropia konginetal. Terapi adalah tindakan bedah dan
mengikuti petunjuk yang samaseperti untuk esotropia konginetal2.
Esotropia akomodatif
Esotropia akomodatif terjadi apabila terdapat mekanisme akomodasi fisiologik normal
disertai respon konvergensi berlebihan tetapi divergensi fusional yang relatif inufisiensi untuk
menahan mata tetap lurus. Tetapi dua mekanisme patologik yang bekerja, bersama-sama atau
tersendiri(2) :
1. Hiperopia yang cukup tinggi, yang memerlukan banyak akomodasi(dan dengan demikian
konvergensi) untuk memperjelas bayangan sehingga timbul esotropia
2. Rasio KA/A yang tinggi, yang disertai hiperopia ringan samapi sedang
F. Diagnosis
Anamnesis
Pertanyaan yang lengkap dan cermat tentang riwayat sakit sangat membantu dalam
menentukan, diagnosis, prognosis dan pengobatan strabismus. Dalam hal ini perlu
ditanyakan(5) :
a. Riwayat keluarga : biasanya strabismus diturunkan secara autosomal dominan.
b. Umur pada saat timbulnya strabismus : karena makin awal timbulnya
strabismus makin jelek prognosisnya.
c. Timbulnya strabismus : mendadak, bertahap, atau berhubungan dengan
penyakit sistemik.
d. Jenis deviasi : bagaimana pasien menyadari strabismusnya? Bagaimana
penglihatan dekatnya? Kapan matanya terasa lelah? Apakah pasien menutup matanya
jika terkena sinar matahari? Apakah matanya selalu dalam keadaan lurus setiap saat?
Apakah derajat deviasinya tetap setiap saat?
e. Fiksasi : apakah selalu berdeviasi satu mata atau bergantian?
Inspeksi
Dengan inspeksi sudah dapat ditentukan apakah strabismusnya konstan atau hilang timbul
(intermitten), berganti-ganti (alternan) atau menetap (nonalternan),dan berubah-ubah
(variable) atau tetap (konstan). Harus diperhatikan pula ptosis terkait dan posisi kepala yang
abnormal. Derajat fiksasi masing-masing secara terpisah atau bersama-sama. Adanya
nistagmus menunjukkan bahwa fiksasinya buruk dan tajam penglihatannya
menurun.(5)
Pemeriksaan Ketajaman Penglihatan
Tajam penglihatannya harus diperiksa walaupun secara kasar untuk membandingkan tajam
penglihatan kedua mata. Kedua mata diperiksa sendiri-sendiri, karena dengan uji binokular
tidak akan bisa diketahui kekaburan pada satu mata. Untuk anak-anak yang masih sangat muda,
yang bisa dilakukan kadang-kadang hanya berusaha agar mata bisa memfiksasi atau mengikuti
sasaran (target). Sasaran dibuat sekecil mungkin disesuaikan dengan usia, perhatian, dan
tingkat kecerdasannya. Jika dengan menutup satu mata anak tersebut melawan, sedang dengan
menutup mata yang lain tidak melawan, maka mata yang penglihatannya jelek adalah yang
ditutup tanpa perlawanan. Pada uji titik (dot test), anak yang diperiksa disuruh menaruhkan
jari-jarinya pada sebuah titik yang ukurannya telah dikalibrasi. Ini adalah uji kuantitatif paling
awal yang dikerjakan secara berkala (dimulai pada umur 2-2 ½ tahun). Pada umur 2 ½ - 3
tahun anak sudah mampu mengenali dan mengerjakan uji gambar-gambar kecil (kartu Allen).
Umumnya anak umur 3 tahun sudah bisa melakukan permainan “E” (E-game) yaitu dengan
kata snellen konvensional dengan huruf E yang kakinya ke segala arah dan sianak
menunjukkan arah kaki huruf E tersebut dengan jari telunjuknya.(5)
Tajam penglihatan dan kemampuan visual bayi lainnya dapat ditentukan dengan metode
melihat apa yang disukai anak (preferential looking method), yang didasarkan pada kebiasaan
bayi yang lebih menyukai melihat lapangan yang telah dipola (diberi corak) atau melihat
lapangan yang seragam.
Pemeriksaan Kelainan Refraksi
Memeriksa kelainan refraksi dengan retinoskop memakai sikloplegik adalah sangat penting.
Obat baku yang digunakan agar sikloplegia sempurna adalah atropine. Bisa diberikan dalam
bentuk tetes mata atau salep mata 0,5 % atau 1 % beberapa kali sehari selama beberapa hari.
Pemberian atropine pada anak-anak usia sekolah sangat tidak disukai karena sikloplegianya
berlangsung lama sampai 2 minggu sehingga mengganggu pelajaran sekolah. Pada semua umur
bisa digunakan homatropin 5 % atau siklopentolat 1 atau 2 % dan hasilnya baik.(5,7)
Menentukan Besar Sudut Deviasi
A. Uji Prisma dan Penutupan(5)
Uji penutupan (cover test)
Uji membuka penutup (uncover test)
Uji penutup berselang seling (alternate cover test)
Penutup ditaruh berselang seling didepan mata yang pertama dan kemudian mata yang lain.
Uji ini memperlihatkan deviasi total (heterotropia dan heteroforia).
Uji penutupan plus prisma Untuk mengukur deviasi secara kuantitatif, diletakkan prisma
dengan kekuatan yang semakin tinggi dengan kekuatan satu atau kedua mata sampai terjadi
netralisasi gerakan mata pada uji penutup berselang-seling. Misalnya untuk mengukur
esodeviasi penuh, penutup dipindah-pindahkan sementara diletakkan prisma dengan kekuatan
base out yang semakin tinggi didepan salah satu atau kedua mata sampai gerakan re-fiksasi
horizontal dicapai oleh mata yang deviasi.(5)
Gambar 2 : Uji Tutup
B. Uji Objektif
Uji prisma dan uji tutup bersifat objektif, karena tidak diperlukan laporan –laporan
pengamatan sensorik dari pasien. Namun diperlukan kerjasama dan tajam penglihatan yang
utuh. Uji batang Maddox bersifat subjektif, Karena nilai akhir pelaporan berdasarkan laporan
pengamatan sensorik pasien.
Pada kasus dimana pasien dalam keadaan bingung atau tidak kooperatif, mungkin
tidak respon terhadap uji ini. Cara-cara penentuan klinis posisi mata yang tidak memerlukan
pengamatan sensorik pasien (uji objektif) jauh kurang akurat, walaupun kadang-kadang masih
bermanfaat.
Terdapat dua metode yang sering digunakan yang bergantung pada pengamatan posisi
reflek cahaya oleh kornea, yakni (5):
1. Metode Hirschberg
Pasien disuruh melihat sumber cahaya pada jarak 33 cm kemudian lihat pantulan cahaya pada
kedua kornea mata.
1) Bila letaknya ditengah berarti tidak ada deviasi
2) Bila letaknya dipinggir pupil maka deviasinya 15 º
3) Bila letaknya dipertengahan antara pupil dan limbus maka deviasinya 30 º
4) Bila letaknya dilimbus maka deviasinya 45 º
2. Metode Refleksi Prisma (modifikasi uji krimsky)
Penderita memfiksasi pada cahaya dengan jarak sembarangan. Prisma ditaruh didepan mata
sedang deviasi. Kekuatan prisma yang diperlukan agar refleksi kornea pada mata yang juling
berada ditengah-tengah pupil menunjukkan besarnya sudut deviasi.
Gambar 3: Uji Refleks Prisma Krimsky
G. Diagnosis Banding
Pseudosetropia karena epikantus yang lebar(4)
H. Penatalaksanaan
Tujuan utama pengobatannya adalah mengembalikan efek sensorik yang hilang karena
strabismus (ambliopia, supresi, dan hilangnya stereopsis), dan mempertahankan mata yang
telah membaik dan telah diluruskan baik secara bedah maupun non bedah. Pada orang dewasa
dengan strabismus akuisita, tujuannya adalah mengurangi deviasi dan memperbaiki
penglihatan binokular tunggal.
Pengobatan non-bedah
a. Terapi oklusi : mata yang sehat ditutup dan diharuskan melihat dengan mata yang ambliop
b. Kacamata : perangkat optik terpenting dalam pengobatan strabismus adalah kacamata yang
tepat. Bayangan yang jelas di retina karena pemakaian kacamata memungkinkan mekanisme
fusi bekerja sampai maksimal. Jika ada hipermetropia tinggi dan esotropia, maka esotropianya
mungkin karena hipermetropia tersebut (esotropia akomodatif refraktif).
c. Obat farmakologik
1. Sikloplegik – Sikloplegik melumpuhkan otot siliar dengan cara menghalangi kerja asetilkolin
ditempat hubungan neuromuskular dan dengan demikian mencegah akomodasi. Sikloplegik
yang digunakan adalah tetes mata atau salep mata atropin biasanya dengan konsentrasi 0,5%
(anak) dan 1% (dewasa).(4)
2. Miotik – Miotik digunakan untuk mengurangi konvergensi yang berlebihan pada esotropia
dekat, yang dikenal sebagai rasio konvergensi akomodatif dan akomodasi (rasio KA/A) yang
tinggi. Obat yang biasa digunakan adalah ekotiofat iodine(Phospholine iodide) atau
isoflurat (Floropryl), yang keduanya membuat asetikolinesterase pada hubungan
neuromuskular menjadi tidak aktif, dan karenanya meninggikan efek impuls saraf.(5)
3. Toksin Botulinum – Suntikan toksin Botulinum A ke dalam otot ekstraokular menyebabkan
paralisis otot tersebut yang kedalaman dan lamanya tergantung dosisnya.
Pengobatan Bedah
Memilih otot yang perlu dikoreksi : tergantung pengukuran deviasi pada berbagai arah
pandangan. Biasanya yang diukur adalah jauh dan dekat pada posisi primer, arah pandangan
sekunder untuk jauh, dan arah pandangan tersier untuk dekat, serta pandangan lateral ke kedua
sisi untuk dekat(4).
Reseksi dan resesi – Cara yang paling sederhana adalah memperkuat dan
memperlemah. Memperkuat otot dilakukan dengan cara yang disebut reseksi. Otot dilepaskan
dari mata, ditarik sepanjang ukuran tertentu dan kelebihan panjang otot dipotong dan ujungnya
dijahit kembali pada bola mata, biasanya pada insersi asal. Resesi adalah cara melemahkan otot
yang baku. Otot dilepaskan dari bola mata, dibebaskan dari perlekatan-perlekatan fasial, dan
dibiarkan menjadi retraksi. Kemudian dijahit kembali pada bola mata dibelakang insersi asal
pada jarak yang telah ditentukan.(4)
BAB III
3.1 Kesimpulan
1. Esotropia adalah suatu penyimpangan sumbu penglihatan yang nyata dimana salah satu sumbu
penglihatan menuju titik fiksasi sedangkan sumbu penglihatan lainnya menyimpang pada
bidang horizontal ke arah medial.
2. Penyebab Esotropia adalah faktor refleks dekat, akomodatif esotropia, hipertoni rektus
medius kongenetal, hipotoni rektus lateralis akuisita, penurunan fungsi penglihatan satu mata
pada bayi dan anak
3. Gejala klinis esotropia adalah posisi bola mata menyimpang ke arah nasal.
4. Diagnosis dapat ditegakan dengan anamnesa, inspeksi, pemeriksaan ketajaman penglihatan,
pemeriksaan kelainan refraksi, mengukur sudut deviasi.
5. Diagnosis banding yaitu Pseudosetropia.
6. Penata laksanaan esotropia yaitu pengobatan non bedah dan bedah.
DAFTAR PUSTAKA
Pada tahun 1988, dokter mata Amerika Gunter K. Von Noorden mendiskusikan apa yang ia sebut
sebagai 'Esotropia infantil penting' [1] Dia menggambarkan kondisi sebagai.:
"Awal yang diperoleh, tidak ... bawaan ..., meskipun faktor-faktor bawaan dapat mendukung
perkembangannya antara usia 3 dan 6 bulan"
Ukuran Stabil
Sering dikaitkan dengan cacat penculikan (gerak ke luar) dan adduksi berlebihan (gerakan batin) dari
mata.
Juga terkait dengan disfungsi otot miring dan Deviasi Vertikal dipisahkan,.
Pergantian awal juling hadir dengan fiksasi silang, yaitu individu yang terkena menggunakan mata
kiri untuk melihat kanan dan mata kanan untuk melihat kiri.
Kondisi yang sama juga sebelumnya telah dijelaskan oleh dokter mata lainnya, terutama Cianca
(1962) yang menamakannya Sindrom Cianca dan mencatat kehadiran nyata laten nystagmus, dan
Lang (1968) yang disebut kongenital Sindrom Esotropia dan mencatat kehadiran postur kepala yang
abnormal . Dalam kedua kasus, bagaimanapun, karakteristik penting yang sama, tetapi dengan
penekanan pada unsur-unsur yang berbeda dari kondisi tersebut.
Helveston [2] (1993) lebih lanjut diperjelas dan diperluas atas dasar karya von Noorden, dan
dimasukkan hasil kerja kedua Lang dan Cianca ke dalam ringkasan tentang karakteristik kondisi:
Entah pergantian atau fiksasi preferensi mungkin ada (jika yang terakhir maka dapat menyebabkan
amblyopia.
Neurologis normal.
Koreksi hyperopic tidak menghilangkan atau secara signifikan mengurangi ukuran juling.
Pasien mungkin atau mungkin tidak memiliki salah satu atau semua kondisi berikut terkait: disfungsi
otot Oblique, incomitance vertikal, penyimpangan vertikal dipisahkan, nystagmus optokinetic
asimetris, tortikolis.