GAGAL JANTUNG

(PHARMAKOTHERAPY HANDBOOK NINTH EDITION, DIPIRO 2012)

Gagal jantung (HF) adalah sindrom klinis progresif yang disebabkan oleh
ketidakmampuan jantung untuk memompa cukup darah untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme tubuh. HF dapat dihasilkan dari apa saja gangguan yang
mengurangi pengisian ventrikel (disfungsi diastolik) dan/atau miokardial
kontraktilitas (disfungsi sistolik).

PATOFISIOLOGI

Penyebab disfungsi sistolik (penurunan kontraktilitas) adalah berkurangnya massa

otot (misalnya, myocardial infarction [MI]), kardiomiopati dilatasi, dan hipertrofi
ventrikel.

 Hipertrofi ventrikel dapat disebabkan oleh tekanan yang berlebihan

(misalnya, sistemik atau pulmonal hipertensi dan aorta atau pulmonic valve
stenosis) atau kelebihan volume (misalnya,regurgitasi valvular, shunts,
status output tinggi).
 Penyebab disfungsi diastolik (pembatasan pengisian ventrikel) meningkat
ventrikel kekakuan, hipertrofi ventrikel, penyakit miokard infiltratif,
miokardial iskemia dan MI, stenosis katup mitral atau trikuspid, dan
penyakit perikardial (misalnya, perikarditis dan tamponade perikardial).
 Penyebab utama HF adalah penyakit arteri koroner dan hipertensi

Penyebab disfungsi sistolik (penurunan kontraktilitas) adalah berkurangnya

massa otot (misalnya, myocardial infarction [MI]), kardiomiopati dilatasi,
dan hipertrofi ventrikel. Hipertrofi ventrikel dapat disebabkan oleh tekanan
yang berlebihan (misalnya, sistemik atau pulmonal
hipertensi dan aorta atau pulmonic valve stenosis) atau kelebihan volume
(misalnya,regurgitasi valvular, shunts, status output tinggi).
 Penyebab disfungsi diastolik (pembatasan pengisian ventrikel) meningkat
ventrikel kekakuan, hipertrofi ventrikel, penyakit miokard infiltratif,
 miokardial iskemia dan MI, stenosis katup mitral atau trikuspid, dan
penyakit perikardial (misalnya, perikarditis dan tamponade perikardial).
 Penyebab utama HF adalah penyakit arteri koroner dan hipertensi.

PENGOBATAN KEGAGALAN JANTUNG KRONIS

Tujuan Perawatan: Meningkatkan kualitas hidup, mengurangi atau mengurangi

gejala, mencegah atau meminimalkan rawat inap, perkembangan penyakit yang
lambat, dan memperpanjang kelangsungan hidup

PENDEKATAN UMUM

 Langkah pertama adalah menentukan etiologi atau faktor pencetus.

Pengobatan gangguan yang mendasari (misalnya, hipertiroidisme) dapat
meniadakan kebutuhan untuk mengobati HF.
 Intervensi nonfarmakologis termasuk rehabilitasi dan pembatasan jantung

asupan cairan (maksimum 2 L / hari dari semua sumber) dan natrium diet
(<2–3 g dari natrium / hari).

 ACC / AHA tahap A: Ini adalah pasien yang berisiko tinggi untuk
mengembangkan gagal jantung. Itu penekanannya adalah pada
mengidentifikasi dan memodifikasi faktor risiko untuk mencegah
pengembangan penyakit jantung struktural dan HF berikutnya. Strategi
termasuk berhenti merokok dan kontrol hipertensi, diabetes mellitus, dan
dislipidemia. Meski pengobatan harus diindividualisasikan, penghambat
angiotensin-converting enzyme (ACE) atau angiotensin receptor blocker
(ARB) direkomendasikan untuk pencegahan HF di pasien dengan beberapa
faktor risiko vaskular ACC / AHA tahap B: Pada pasien dengan penyakit
jantung struktural tetapi tidak ada tanda HF atau gejala, pengobatan
ditargetkan untuk meminimalkan cedera tambahan dan mencegah atau
memperlambat proses remodelling. Selain langkah-langkah perawatan yang
digariskan untuk tahap A, pasien dengan MI sebelumnya harus menerima
kedua inhibitor ACE (atau ARB pada pasien yang tidak toleran terhadap
ACE inhibitor) dan β-blocker terlepas dari pengeluarannya pecahan. Pasien
 dengan fraksi ejeksi yang berkurang juga harus menerima kedua agen,
terlepas apakah mereka telah memiliki MI.
 ACC / AHA tahap C: Pasien-pasien ini memiliki penyakit jantung struktural
dan sebelumnya atau gejala HF saat ini. Sebagian besar harus menerima
perawatan untuk tahap A dan B, sebagai serta inisiasi dan titrasi diuretik
(jika bukti klinis retensi cairan), ACE inhibitor, dan β-blocker (jika belum
menerima β-blocker untuk MI sebelumnya, disfungsi ventrikel kiri [LV],
atau indikasi lainnya). Jika diuresis dimulai, dan gejala membaik setelah
pasien mengalami euvolemik, pemantauan jangka panjang dapat dimulai.
Jika gejala tidak membaik, antagonis reseptor aldosteron, ARB (dalam ACE
pasien inhibitor-intolerant), digoxin, dan / atau hydralazine / isosorbide
dinitrate (ISDN) mungkin berguna dengan pasien yang diperiksa secara
saksama. Langkah-langkah umum lainnya terhadap influenza dan
pneumococcus, aktivitas fisik sederhana, dan penghindaran obat-obatan
yang dapat memperburuk HF.
 Tahap ACC / AHA D: Ini adalah pasien dengan HF refrakter (yaitu, gejala
saat istirahat meskipun terapi medis maksimal). Mereka harus
dipertimbangkan untuk terapi khusus, termasuk dukungan sirkulasi
mekanis, inotropik IV terus menerus positif terapi, transplantasi jantung,
atau perawatan rumah sakit (bila tidak ada perawatan tambahan sesuai).

TERAPI FARMAKOLOGI

Diuretik

 Mekanisme kompensasi di HF merangsang retensi natrium dan air yang

berlebihan,sering menyebabkan kongesti sistemik dan paru. Akibatnya,
terapi diuretik (selain pembatasan natrium) dianjurkan untuk semua pasien
dengan bukti klinis retensi cairan. Namun, karena mereka tidak mengubah
perkembangan penyakit atau memperpanjang kelangsungan hidup, mereka
tidak wajib untuk pasien tanpa retensi cairan.
 Diuretik tiazid (misalnya, hidroklorotiazid) relatif lemah dan digunakan
sendiri jarang di HF. Namun, tiazid atau metolazon diuretik seperti tiazid
dapat digunakan dalam kombinasi dengan loop diuretik untuk
 mempromosikan diuresis yang sangat efektif. Tiazid mungkin lebih disukai
daripada loop diuretik pada pasien dengan hanya cairan ringan etensi dan
peningkatan tekanan darah (BP) karena antihipertensi yang lebih persisten
efek.
 Diuretik loop (furosemide, bumetanide, dan torsemide) biasanya diperlukan
untuk mengembalikan dan pertahankan euvolemia di HF. Selain berakting
dalam menanjak kental ekstremitas lengkung Henle, mereka menginduksi
peningkatan prostaglandin-dimediasi di ginjal aliran darah yang
berkontribusi terhadap efek natriuretik mereka. Tidak seperti tiazid, loop
diuretik menjaga efektivitas mereka di hadapan gangguan fungsi ginjal,
meskipun dosis yang lebih tinggi mungkin diperlukan.
 Kisaran dosis dan dosis langit-langit untuk loop diuretik pada pasien dengan
berbagai derajat fungsi ginjal tercantum dalam

Algoritma pengobatan untuk pasien dengan tahap ACC / AHA stadium

C jantung

kegagalan. (ACE, angiotensin-converting enzyme; ARA, antagonis reseptor

aldosterone; ARB, penghambat reseptor angiotensin; BB, β-blocker; HTN,
hipertensi; ISDN, isosorbide dinitrate; LV, ventrikel kiri; MI, infark
miokard.)

Angiotensin -Con verting Enzyme Inhi bitors

  Inhibitor ACE (Tabel 9-2) menurunkan angiotensin II dan aldosteron,
melemahkan banyak dari efek merusak mereka, termasuk mengurangi
remodeling ventrikel fibrosis miokard, apoptosis miosit, hipertrofi jantung,
pelepasan norepinefrin, vasokonstriksi, dan retensi natrium dan air.
 Uji klinis telah menghasilkan bukti yang tegas bahwa inhibitor ACE
meningkat gejala, perkembangan penyakit lambat, dan penurunan
mortalitas pada pasien dengan gagal jantung dan mengurangi LVEF (tahap
C). Pasien-pasien ini harus menerima inhibitor ACE kecuali kontraindikasi
hadir. Inhibitor ACE juga harus digunakan untuk mencegah pengembangan
HF pada pasien berisiko (yaitu, tahap A dan B).

aTarget dosis yang terkait dengan manfaat kelangsungan hidup dalam uji
klinis.

b. Rute utama eliminasi.

c.Note bahwa dalam uji coba ATLAS (Sirkulasi 1999; 100: 2312–2318),
tidak ada perbedaan signifikan dalam mortalitas ditemukan antara terapi
lisinopril dosis rendah (~ 5 mg / hari) dan dosis tinggi (~ 35 mg / hari).

d. Efek pada mortalitas belum dievaluasi

β-BLOKER
 Ada bukti uji klinis yang luar biasa bahwa β-blocker memperlambat
penyakit perkembangan, penurunan rawat inap, dan mengurangi kematian
pada pasien dengan sistolik HF.
 Pedoman ACC / AHA merekomendasikan penggunaan β-blocker pada
semua pasien stabil dengan HF dan penurunan LVEF tanpa adanya
kontraindikasi atau riwayat yang jelas β-blocker intoleransi. Pasien harus
menerima β-blocker meskipun gejalanya ringan atau dikontrol dengan baik
dengan inhibitor ACE dan terapi diuretik. Tidak penting bahwa ACE dosis
inhibitor dioptimalkan sebelum β-blocker dimulai karena penambahan a β-
blocker mungkin lebih bermanfaat daripada peningkatan dosis ACE
inhibitor.
 β-Blocker juga direkomendasikan untuk pasien asimtomatik dengan
penurunan LVEF (tahap B) untuk mengurangi risiko pengembangan ke HF.
 Memulai β-blocker pada pasien stabil yang tidak memiliki atau sedikit bukti
kelebihan cairan. Karena efek inotropik negatif mereka, mulai β-blocker
dalam dosis yang sangat rendah dengan titrasi dosis ke atas yang lambat
untuk menghindari perburukan gejala atau dekompensasi akut. Titrasi ke
target dosis bila memungkinkan untuk memberikan manfaat kelangsungan
hidup maksimal.
 Carvedilol, metoprolol succinate (CR / XL), dan bisoprolol adalah satu-
satunya β-blocker terbukti mengurangi mortalitas pada uji HF besar. Karena
bisoprolol tidak tersedia diperlukan dosis awal 1,25 mg, pilihan biasanya
terbatas pada carvedilol atau metoprolol suksinat. Atas dasar rejimen
terbukti dalam uji klinis besar untuk mengurangi angka kematian, dosis
awal dan target oral adalah sebagai berikut:
 Carvedilol, 3,125 mg dua kali sehari pada awalnya; dosis target 25 mg
dua kali sehari (target dosis untuk pasien dengan berat> 85 kg [187 lb]
adalah 50 mg dua kali sehari).
 CR Carvedilol, 10 mg sekali sehari awalnya; dosis target 80 mg satu
kali sehari. Produk ini harus dipertimbangkan pada pasien dengan
kesulitan menjaga kepatuhan terhadap formulasi carvedilol segera rilis.
  Metoprolol suksinat CR / XL, 12,5 hingga 25 mg sekali sehari pada
awalnya; dosis target 200 mg sekali sehari.
 Bisoprolol, 1,25 mg sekali sehari pada awalnya; dosis target 10 mg
sekali sehari.
 Dosis harus digandakan tidak lebih sering daripada setiap 2 minggu, seperti
ditoleransi, sampai dosis target atau dosis maksimum yang ditoleransi
tercapai. Pasien harus mengerti bahwa dosis naik-titrasi adalah proses yang
panjang dan bertahap dan mencapai dosis target penting untuk
memaksimalkan manfaat. Lebih lanjut, respon terhadap terapi mungkin
tertunda, dan Gejala HF dapat bertambah parah selama periode inisiasi.

Terapi Obat untuk Dipertimbangkan untuk Pilih Pasien

Angiotensin II Receptor Blockers

 Antagonis reseptor angiotensin II memblok subtipe reseptor angiotensin II

AT1, mencegah efek merusak angiotensin II, terlepas dari asalnya. Mereka
tampaknya tidak mempengaruhi bradikinin dan tidak terkait dengan efek
samping batuk yang kadang-kadang hasil dari akumulasi induksi-ACE dari
bradikinin. Juga, blokade reseptor AT1 langsung memungkinkan stimulasi
reseptor AT2 yang tanpa lawan, menyebabkan vasodilatasi dan
penghambatan remodeling ventrikel.
 Meskipun beberapa data menunjukkan bahwa ARB menghasilkan manfaat
kematian setara ketika dibandingkan dengan ACE inhibitor, pedoman ACC /
AHA merekomendasikan penggunaan ARB hanya pada pasien dengan
stadium A, B, atau C HF yang tidak toleran terhadap ACE inhibitor.
Meskipun saat ini ada tujuh ARB di pasar di Amerika Serikat candesartan dan
valsartan disetujui FDA untuk pengobatan HF dan merupakan agen yang
disukai, apakah digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan inhibitor
ACE.
 Terapi harus dimulai pada dosis rendah dan kemudian dititrasi ke dosis target:
 Candesartan, 4 hingga 8 mg sekali sehari pada awalnya; dosis target
32 mg satu kali sehari.
  Valsartan, 20 hingga 40 mg dua kali sehari pada awalnya; dosis target
160 mg dua kali sehari.
 Nilai BP, fungsi ginjal, dan serum potassium dalam 1 hingga 2 minggu
setelah terapi inisiasi dan dosis meningkat, dengan titik akhir ini digunakan
untuk memandu dosis berikutnya perubahan. Tidak perlu untuk mencapai
target dosis ARB sebelum menambahkan β-blocker.
 Batuk dan angioedema adalah penyebab paling umum dari intoleransi ACE
inhibitor. Perhatian harus dilakukan ketika ARB digunakan pada pasien
dengan angioedema ACE inhibitor karena reaktivitas silang telah
dilaporkan. ARB bukanlah alternatif pada pasien dengan hipotensi,
hiperkalemia, atau insufisiensi ginjal karena ACE inhibitor karena mereka
kemungkinan besar menyebabkan efek buruk ini.
 Terapi kombinasi dengan ARB dan ACE inhibitor menawarkan keuntungan
teoretis baik atas agen sendiri melalui blokade yang lebih lengkap dari efek
merusak angiotensin II. Namun, hasil uji klinis menunjukkan bahwa
penambahan ARB ke terapi HF optimal (misalnya, ACE inhibitor, β-
blocker, dan diuretik) menawarkan marginal manfaat terbaik dengan
peningkatan risiko efek samping. Penambahan ARB mungkin
dipertimbangkan dengan pasien yang tetap bergejala meskipun menerima
optimal terapi konvensional

Antagonis Aldosteron

 Spironolactone dan eplerenone memblokir reseptor mineralokortikoid, situs

target untuk aldosteron. Di ginjal, antagonis aldosteron menghambat
reabsorpsi natrium dan ekskresi kalium. Namun, efek diuretik minimal,
menunjukkan bahwa mereka manfaat terapeutik dihasilkan dari tindakan
lain.
 Berdasarkan hasil uji klinis menunjukkan penurunan mortalitas, aldosteron
dosis rendah antagonis mungkin tepat untuk: (1) pasien dengan sistolik
ringan sampai sedang berat HF yang menerima terapi standar, dan (2)
mereka dengan disfungsi LV dan baik HF akut atau diabetes awal setelah
MI.
 Antagonis aldosteron harus digunakan dengan hati-hati dan dengan
pemantauan yang cermat fungsi ginjal dan konsentrasi kalium. Mereka
harus dihindari pada pasien dengan gangguan ginjal, memburuknya fungsi
ginjal baru-baru ini, tingkat kalium yang normal tinggi, atau riwayat
hiperkalemia berat. Spironolactone juga berinteraksi dengan androgen dan
reseptor progesteron, yang dapat menyebabkan ginekomastia, impotensi,
dan menstruasi ketidakberesan pada beberapa pasien.
 Dosis awal harus rendah (spironolakton 12,5 mg / hari; eplerenon 25 mg /
hari),terutama pada orang tua dan mereka dengan diabetes atau bersihan
kreatinin kurang dari 50 mL / mnt. Dosis spironolakton 25 mg / hari
digunakan dalam satu uji klinis utama. Dosis eplerenone harus dititrasi
hingga dosis target 50 mg sekali sehari, lebih disukai dalam 4 minggu
sebagai ditoleransi oleh pasien.

Digoxin
 Meskipun digoxin memiliki efek inotropik positif, manfaatnya dalam HF
berhubungan dengan sifatnya
efek neurohormonal. Digoxin tidak meningkatkan kelangsungan hidup pada
pasien dengan gagal jantung tapi
tidak memberikan manfaat simptomatik.
 Pada pasien dengan gagal jantung sistolik kronik dan supraventrikular
takiaritmia seperti atrium fibrilasi, pertimbangkan digoxin pada awal terapi
untuk membantu mengendalikan tingkat respons ventrikel.
 Untuk pasien dengan irama sinus normal, efek pada pengurangan gejala dan
kualitas kehidupan
perbaikan jelas pada pasien dengan HF ringan sampai berat. Karena itu,
digoxin harus digunakan bersama dengan terapi HF standar (ACE inhibitor,
β-blocker, dan diuretik) pada pasien dengan gejala HF untuk mengurangi
rawat inap.
 Sesuaikan dosis untuk mencapai konsentrasi digoxin plasma 0,5 hingga 1
ng / mL (0,6-1,3 nmol /L). Kebanyakan pasien dengan fungsi ginjal normal
dapat mencapai tingkat ini dengan dosis 0,125 mg / hari. Pasien dengan
 fungsi ginjal menurun, orang tua, atau mereka yang menerima obat yang
berinteraksi (misalnya, amiodarone) harus menerima 0,125 mg setiap hari.

Nitrat dan Hydrala zine

 Nitrat (misalnya, ISDN) dan hidralazin memiliki tindakan hemodinamik
komplementer. Nitrat terutama venodilator, menghasilkan pengurangan
preload. Hydralazine adalah vasodilator arteri langsung yang mengurangi
resistensi pembuluh darah sistemik (SVR) dan meningkatkan volume stroke
dan curah jantung.
 Kombinasi nitrat dan hydralazine meningkatkan titik akhir komposit
mortalitas, rawat inap untuk HF, dan kualitas hidup di Afrika Amerika yang
menerima terapi standar. Produk kombinasi dosis tetap tersedia yang
mengandung ISDN 20 mg dan hydralazine 37,5 mg (BiDil). Pedoman
merekomendasikan penambahan hydralazine dan nitrat untuk Afrika
Amerika yang dideskripsikan sendiri dengan HF sistolik dan
gejala sedang hingga berat meskipun terapi dengan inhibitor ACE, diuretik,
dan β-blocker. Kombinasi ini mungkin juga masuk akal untuk pasien dari
etnis lain dengan gejala persisten meskipun terapi dioptimalkan dengan
inhibitor ACE (atau ARB) dan β-blocker. Kombinasi ini juga sesuai sebagai
terapi lini pertama pada pasien tidak dapat mentolerir ACE inhibitor atau
ARB karena insufisiensi ginjal, hiperkalemia, atau mungkin hipotensi.
 Kendala untuk terapi yang berhasil dengan kombinasi obat ini termasuk
kebutuhan untuk sering dosis (yaitu, tiga kali sehari dengan produk
kombinasi dosis tetap), tinggi frekuensi efek samping (misalnya, sakit
kepala, pusing, gangguan GI), dan peningkatan biaya untuk produk
kombinasi dosis tetap.

PENGOBATAN KEGAGALAN JANTUNG MENURUNKAN AKUT

PENDEKATAN UMUM
 Gagal jantung dekompensata akut (ADHF) melibatkan pasien dengan baru
atau memburuk tanda atau gejala (sering disebabkan oleh volume yang
 berlebihan dan / atau hipoperfusi) membutuhkan perawatan medis
tambahan, seperti kunjungan departemen darurat dan rawat inap.
 Tujuan Perawatan: Meredakan gejala kongesti, mengoptimalkan status
volume, mengobati gejala curah jantung yang rendah, dan meminimalkan
risiko terapi obat sehingga pasien dapat dibuang dalam kondisi kompensasi
pada terapi obat oral.
 Rawat inap dianjurkan atau harus dipertimbangkan tergantung pada
presentasi pasien. Masuk ke unit perawatan intensif (ICU) mungkin
diperlukan jika pasien mengalami ketidakstabilan hemodinamik yang
membutuhkan pemantauan sering, hemodinamik invasif pemantauan, atau
titrasi cepat obat IV dengan pemantauan ketat.
 Alamat dan perbaiki dekompensasi yang dapat dikembalikan atau
diperbaiki. Obat-obatan yang dapat memperburuk HF harus dievaluasi
secara hati-hati dan dihentikan bila memungkinkan.
 Langkah pertama dalam mengelola ADHF adalah memastikan bahwa
perawatan optimal dengan oral obat-obatan telah tercapai. Jika retensi
cairan terbukti, diuresis agresif, sering dengan diuretik intravena, harus
dilakukan. Perawatan standar harus dioptimalkan dengan inhibitor ACE dan
β-blocker. β-blocker umumnya harus dilanjutkan selama rawat inap kecuali
inisiasi dosis baru atau up-titrasi bertanggung jawab untuk dekompensasi.
Dalam kasus seperti itu, terapi β-blocker mungkin ditahan sementara atau
dosis dikurangi. Kebanyakan pasien dapat terus menerima digoxin pada
penargetan dosis rendah konsentrasi serum melalui 0,5-1 ng / mL (0,6-1,3
nmol / L).
 Manajemen ADHF yang tepat dibantu oleh penentuan apakah pasien
memiliki tanda dan gejala kelebihan cairan ("basah" HF) atau curah jantung
rendah ("kering" HF) (Gbr. 9–2).
 Pemantauan hemodinamik invasif pada pasien terpilih dapat membantu
memandu pengobatan dan mengklasifikasikan pasien ke dalam empat
subset hemodinamik spesifik berdasarkan indeks jantung dan tekanan oklusi
arteri pulmonalis (PAOP).
PHARMACOTHERAPY OF ACILLE DECOMPENSATED HEART
FAILURE

Diuretik

 Diuretik loop IV, termasuk furosemide, bumetanide, dan torsemide,

digunakan untuk ADHF, dengan furosemide menjadi agen yang paling
banyak dipelajari dan digunakan.
Algoritma pengobatan umum untuk gagal jantung akut dekompensata
(ADHF) berdasarkan presentasi klinis. IV vasodilator yang dapat digunakan
termasuk nitrogliserin, nesiritide, dan nitroprusside. Metolazone atau
spironolactone dapat ditambahkan jika pasien gagal merespon loop diuretik
dan diuretik kedua diperlukan. IV inotropik yang dapat digunakan termasuk
dobutamine dan milrinone. (CI, indeks jantung; CTZ, klorotiazid; D / C,
hentikan; HCTZ, hidroklorotiazid; Gagal jantung, gagal jantung; PETA,
tekanan arteri rata-rata; PAC, kateter arteri pulmonalis; PAOP, oklusi arteri
pulmonalis tekanan; SBP, tekanan darah sistolik.)
  Pemberian diuretik bolus menurunkan preload oleh venodilasi fungsional di
dalam 5 hingga 15 menit dan kemudian (> 20 menit) melalui ekskresi
natrium dan air, dengan demikian meningkat kemacetan paru. Namun,
pengurangan akut dalam pengembalian vena dapat sangat parah kompromi
preload efektif pada pasien dengan disfungsi diastolik yang signifikan atau
penipisan intravaskular
 Karena diuretik dapat menyebabkan pengurangan preload berlebihan,
mereka harus digunakan dengan bijaksana untuk mendapatkan perbaikan
yang diinginkan dalam gejala-gejala kongestif sambil menghindari suatu
penurunan curah jantung, hipotensi bergejala, atau memburuknya fungsi
ginjal.
 Ketahanan diuretik dapat diatasi dengan pemberian dosis bolus IV yang
lebih besar atau kontinyu IV infus loop diuretik. Diuresis juga dapat
ditingkatkan dengan menambahkan diuretik kedua dengan mekanisme aksi
yang berbeda (misalnya, menggabungkan loop diuretik dengan penghambat
tubular distal seperti metolazone atau hydrochlorothiazide). Putaran
kombinasi diuretik-thiazide umumnya harus disediakan untuk pasien rawat
inap yang bisa dimonitor secara ketat untuk pengembangan natrium, kalium,
dan volume yang berat penipisan. Dosis yang sangat rendah dari diuretik
tipe tiazid harus digunakan pada pasien rawat jalan pengaturan untuk
menghindari efek samping yang serius.

Agen Inotropik Positif

Dobutamine

 Dobutamine adalah agonis reseptor β1 dan β2 dengan beberapa efek α1-

agonis. Jaring efek vaskular biasanya vasodilatasi. Ini memiliki efek
inotropik ampuh tanpa menghasilkan perubahan signifikan dalam denyut
jantung. Dosis awal 2,5 hingga 5 mcg / kg / menit bisa meningkat secara
 progresif hingga 20 mcg / kg / menit berdasarkan klinis dan hemodinamik
tanggapan.
 Dobutamine meningkatkan indeks jantung karena stimulasi inotropik, arteri
vasodilatasi, dan peningkatan denyut jantung yang bervariasi. Ini
menyebabkan perubahan yang relatif kecil berarti tekanan arteri
dibandingkan dengan peningkatan yang lebih konsisten diamati dengan
dopamin.
 Meskipun kekhawatiran atas atenuasi efek hemodinamik dobutamine
dengan berkepanjangan administrasi telah dibangkitkan, beberapa efek
kemungkinan dipertahankan. Karena itu, Dobutamine dosis harus dikurangi
daripada tiba-tiba dihentikan.

Milrinone

 Milrinone menghambat fosfodiesterase III dan menghasilkan inotropik dan

arteri yang positif dan efek vasodilatasi vena (sebuah inodilator). Ini telah
menggantikan penggunaan amrinone, yang memiliki tingkat
trombositopenia yang lebih tinggi.
 Selama pemberian IV, milrinone meningkatkan volume stroke (dan curah
jantung) dengan perubahan minimal dalam denyut jantung. Ini juga
menurunkan tekanan baji kapiler pulmonal (PCWP) oleh venodilasi dan
sangat berguna pada pasien dengan jantung rendah indeks dan tekanan
pengisian LV tinggi. Namun, penurunan preload ini bisa terjadi berbahaya
bagi pasien tanpa tekanan pengisian yang berlebihan, yang menyebabkan
penurunan lebih lanjut dalam indeks jantung.
 Gunakan milrinone secara hati-hati sebagai agen tunggal pada pasien gagal
jantung hipotensi berat karena tidak akan meningkat, dan bahkan mungkin
menurun, BP arteri.
 Dosis pemuatan milrinone yang biasa adalah 50 mcg / kg selama 10 menit.
Jika hemodinamik cepat perubahan tidak diperlukan, hilangkan dosis
pemuatan karena risikonya hipotensi. Kebanyakan pasien hanya memulai
perawatan infus berkelanjutan 0,1 hingga 0,3 mcg / kg / menit (hingga 0,75
mcg / kg / menit).
  Efek samping yang paling penting adalah aritmia, hipotensi, dan, jarang,
trombositopenia. Ukur jumlah trombosit sebelum dan selama terapi.
 Penggunaan rutin milrinone (dan mungkin inotropik lain) harus dihalangi
karena penelitian terbaru menunjukkan angka mortalitas di rumah sakit
yang lebih tinggi dibandingkan dengan beberapa lainnya obat-obatan lain.
Namun, inotropik mungkin diperlukan pada pasien tertentu, seperti mereka
dengan keadaan curah jantung rendah dengan hipoperfusi organ dan syok
kardiogenik. Milrinone dapat dipertimbangkan untuk pasien yang menerima
terapi β-blocker kronis karena efek inotropiknya yang positif tidak
melibatkan stimulasi reseptor β.

Dopamin

 Dopamin umumnya harus dihindari pada ADHF, tetapi tindakan

farmakologisnya mungkin lebih baik untuk dobutamine atau milrinone pada
pasien dengan hipotensi sistemik yang ditandai atau syok kardiogenik dalam
menghadapi tekanan pengisian ventrikel yang tinggi, di mana dopamin
dalam dosis lebih besar dari 5 mcg / kg / menit mungkin diperlukan untuk
menaikkan pusat tekanan aorta.
 Dopamin menghasilkan efek hemodinamik tergantung dosis karena relatif
afinitas untuk reseptor α1-, β1-, β2-, dan D1- (vaskular dopaminergik).
Inotropik positif efek dimediasi terutama oleh reseptor β1 menjadi lebih
menonjol dengan dosis 2 hingga 5 mcg / kg / menit. Pada dosis antara 5 dan
10 mcg / kg / menit, chronotropic dan Efek vasokonstriksi α1-mediated
menjadi lebih menonjol.

Vasodilator

 Vasodilator arteri mengurangi afterload dan menyebabkan peningkatan

refleks pada curah jantung. Venodilator mengurangi preload dengan
meningkatkan kapasitansi vena, memperbaiki gejala kemacetan paru pada
pasien dengan tekanan pengisian jantung yang tinggi. Campur aduk
vasodilator bertindak pada kedua resistensi arteri dan pembuluh vena
kapasitansi, mengurangi gejala kongestif sambil meningkatkan curah
jantung.
Nitroprusside

 Sodium nitroprusside adalah vasodilator arteriovenosa campuran yang

bertindak langsung pada vaskular otot polos untuk meningkatkan indeks
jantung dan menurunkan tekanan vena. Meskipun kurangnya aktivitas
inotropik langsung, nitroprusside memberikan efek hemodinamik yang
kualitatif mirip dengan dobutamine dan milrinone. Namun, nitroprusside
umumnya menurunkan PCWP, SVR, dan BP lebih dari yang dilakukan
agen.
 Hipotensi adalah efek merugikan pembatas dosis penting dari nitroprusside
dan lainnya vasodilator. Oleh karena itu, nitroprusside terutama digunakan
dengan pasien yang memiliki SVR yang meningkat secara signifikan dan
sering membutuhkan pemantauan hemodinamik invasif.
 Nitroprusside efektif dalam manajemen jangka pendek HF berat dalam
berbagai pengaturan (misalnya, MI akut, regurgitasi valvular, setelah
operasi pintas koroner, dekompensasi HF kronis). Secara umum, itu tidak
akan memperburuk, dan dapat meningkatkan, keseimbangan antara
kebutuhan dan suplai oksigen miokard. Namun, penurunan yang berlebihan
tekanan arteri sistemik dapat menurunkan perfusi koroner dan
memperburuk iskemia.
 Nitroprusside memiliki onset cepat dan durasi kerja kurang dari 10 menit,
yang mengharuskan penggunaan infus IV kontinyu. Memulai terapi dengan
dosis rendah (0,1-0,2 mcg / kg / menit) untuk menghindari hipotensi
berlebihan, dan meningkat sedikit demi sedikit (0,1–0,2 mcg / kg / mnt)
setiap 5 sampai 10 menit sesuai kebutuhan dan ditoleransi. Biasa dosis
efektif berkisar 0,5 hingga 3 mcg / kg / menit. Tanam nitroprusside secara
perlahan saat menghentikan terapi karena kemungkinan rebound setelah
penarikan mendadak. Nitroprussideinduced toksisitas sianida dan tiosianat
tidak mungkin bila dosis kurang dari 3 mcg / kg / min diberikan selama
kurang dari 3 hari, kecuali pada pasien dengan serum kreatinin tingkat lebih
besar dari 3 mg / dL (> 265 μmol / L).

Nitrogliserin
  Nitrogliserin IV menurunkan preload dan PCWP karena venodilasi
fungsional dan vasodilatasi arteri ringan. Seringkali agen yang disukai
untuk pengurangan preload dalam ADHF, terutama pada pasien dengan
kemacetan paru. Dalam dosis yang lebih tinggi, nitrogliserin menampilkan
sifat vasodilatasi koroner ampuh dan efek menguntungkan pada miokardial
permintaan dan suplai oksigen, menjadikannya vasodilator pilihan untuk
pasien dengan HF berat dan penyakit jantung iskemik.
 Awali nitrogliserin pada 5 hingga 10 mcg / menit (0,1 mcg / kg / mnt) dan
tingkatkan setiap 5 sampai 10 menit diperlukan dan ditoleransi. Dosis
pemeliharaan biasanya berkisar dari 35 hingga 200 mcg / menit (0,5–3 mcg
/ kg / mnt). Hipotensi dan penurunan PCWP yang berlebihan adalah efek
samping yang membatasi dosis. Toleransi beberapa dapat berkembang lebih
dari 12 hingga 72 jam administrasi terus menerus.
 Nesiritide adalah produk rekombinan yang identik dengan BNP endogen
yang disekresikan oleh miokardium ventrikel sebagai respons terhadap
volume yang berlebihan. Nesiritide meniru tindakan vasodilatasi dan
natriuretik dari peptida endogen, menghasilkan vena dan vasodilatasi arteri;
peningkatan curah jantung; natriuresis dan diuresis; dan penurunan tekanan
pengisian jantung, aktivitas sistem saraf simpatik, dan renin– aktivitas
sistem angiotensin-aldosteron.
 Peran nesiritide dalam farmakoterapi ADHF masih kontroversial.
Dibandingkan dengan nitrogliserin atau nitroprusside, menghasilkan
perbaikan marginal dalam klinis hasil dan secara substansial lebih mahal.
Kekhawatiran tentang potensi negatif efek pada fungsi ginjal dan
peningkatan moralitas juga tidak terselesaikan.

Antagonis Reseptor Vasopressin

 Antagonis reseptor vasopresin yang saat ini tersedia mempengaruhi satu

atau dua arginine reseptor vasopresin (AVP; antidiuretic hormone), V1A
atau V2. Stimulasi V1A reseptor (terletak di sel otot polos pembuluh darah
dan miokard) menghasilkan vasokonstriksi, hipertrofi miosit,
 vasokonstriksi koroner, dan positif efek inotropik. Reseptor V2 terletak di
tubulus ginjal, di mana mereka mengatur air reabsorpsi.
 Tolvaptan secara selektif mengikat dan menghambat reseptor V2. Ini
adalah agen oral yang diindikasikan untuk hiponatremia hipervolemik
dan euvolemik pada pasien dengan sindrom hormon antidiuretik yang
tidak tepat (SIADH), sirosis, dan HF. Tolvaptan adalah biasanya
dimulai pada 15 mg per oral setiap hari dan kemudian dititrasi hingga
30 atau 60 mg setiap hari diperlukan untuk menyelesaikan
hiponatremia. Ini adalah substrat dari sitokrom P450-3A4 dan
kontraindikasi dengan inhibitor yang kuat dari enzim ini. Sisi paling
umum efeknya adalah mulut kering, haus, frekuensi kencing,
konstipasi, dan hiperglikemia.
 Conivaptan secara selektif menghambat reseptor V1A dan V2. Ini
adalah agen IV diindikasikan untuk hypervolemic dan hiponatremia
euvolemik karena berbagai penyebab; Namun, itu tidak diindikasikan
untuk hiponatremia yang terkait dengan HF.
 Pantau pasien secara dekat untuk menghindari peningkatan kadar natrium
serum yang berlebihan menyebabkan hipotensi atau hipovolemia; hentikan
terapi jika itu terjadi. Terapi mungkin diulang kembali dengan dosis yang
lebih rendah jika hiponatremia berulang atau menetap dan / atau sisi ini efek
selesai.
 Peran antagonis reseptor vasopresin dalam manajemen jangka panjang HF
tidak jelas. Dalam uji klinis, tolvaptan meningkatkan hiponatremia, diuresis,
dan tanda/gejala kemacetan. Namun, satu studi gagal menunjukkan
peningkatan status klinis global saat keluar atau penurunan dalam 2 tahun
semua penyebab kematian, kardiovaskular mortalitas, dan rawat inap
kembali HF.

DUKUNGAN SIRKULASI MEKANIK

 Pompa balon intraaortik (IABP) biasanya digunakan pada pasien dengan

HF tingkat lanjut yang tidak memberikan respons yang memadai terhadap
terapi obat, seperti pada mereka iskemia miokard atau pasien tersengat
 dalam syok kardiogenik. IV vasodilator dan agen inotropik umumnya
digunakan bersama dengan IABP untuk memaksimalkan manfaat
hemodinamik dan klinis.
 Alat bantu ventrikel ditanamkan secara bedah dan membantu, atau dalam
beberapa kasus ganti, fungsi pemompaan ventrikel kanan dan / atau kiri.
Mereka bisa digunakan di jangka pendek (hari sampai beberapa minggu)
untuk stabilisasi sementara pasien yang menunggu intervensi untuk
memperbaiki disfungsi jantung yang mendasarinya. Mereka juga bisa
digunakan lama istilah (beberapa bulan ke tahun) sebagai jembatan untuk
transplantasi jantung.

TERAPI BEDAH

 Transplantasi jantung orthotopic adalah pilihan terapeutik terbaik untuk

pasien dengan kronis New York Heart Association kelas IV HF, dengan
kelangsungan hidup 10 tahun ~ 50% pada pasien yang dipilih dengan baik
 Evaluasi efikasi pengobatan diuretik dengan hilangnya tanda dan gejala
retensi cairan berlebih. Pemeriksaan fisik harus fokus pada berat badan,
tingkat distensi vena jugularis, adanya refluks hepatojugular, dan adanya
dan keparahan kongesti paru (rales, dyspnea saat aktivitas, orthopnea, dan
paroksismal dispnea nokturnal) dan edema perifer.
 Hasil lainnya adalah peningkatan toleransi latihan dan kelelahan, penurunan
nokturia, dan penurunan denyut jantung.
 Pantau tekanan darah untuk memastikan bahwa hipotensi simptomatik tidak
berkembang sebagai akibat dari terapi obat.
 Berat badan adalah penanda sensitif kehilangan cairan atau retensi, dan
pasien harus menimbang sendiri setiap hari dan melaporkan perubahan ke
penyedia layanan kesehatan mereka sehingga penyesuaian dapat dibuat
dalam dosis diuretik.
 Gejala dapat memburuk pada awalnya pada terapi β-blocker, dan mungkin
memerlukan waktu berminggu-minggu bulan sebelum pasien melihat
perbaikan gejala.
  Pemantauan rutin elektrolit serum dan fungsi ginjal adalah wajib pada
pasien dengan HF.

KEGAGALAN JANTUNG DAPAT DIAKSESKAN

 Stabilisasi awal membutuhkan saturasi oksigen arteri yang cukup, indeks

jantung, dan tekanan darah. Perfusi organ akhir fungsional dapat dinilai
berdasarkan status mental, fungsi ginjal cukup untuk mencegah komplikasi
metabolik, fungsi hati cukup untuk mempertahankan fungsi sintetis dan
ekskretoris, detak jantung dan ritme yang stabil, tidak adanya iskemia
miokard yang sedang berlangsung atau MI, otot skelet dan aliran darah kulit
cukup untuk mencegah cedera iskemik, dan pH arteri normal (7,34-7,47)
dan serum konsentrasi laktat. Tujuan-tujuan ini paling sering dicapai dengan
indeks jantung lebih besar dari 2,2 L / mnt / m2, berarti tekanan darah arteri
lebih besar dari 60 mm Hg, dan PCWP 15 mm Hg atau lebih besar.
 Pemantauan harian harus mencakup berat badan, asupan cairan yang ketat
dan pengukuran output, dan tanda-tanda / gejala HF untuk menilai
kemanjuran terapi obat. Pemantauan untuk penipisan elektrolit, hipotensi
bergejala, dan disfungsi ginjal sering dilakukan. Tanda-tanda vital harus
sering dinilai sepanjang hari.
 Discharge dari ICU membutuhkan pemeliharaan parameter sebelumnya
ditidak adanya terapi infus IV yang sedang berlangsung, dukungan sirkulasi
mekanis, atau tekanan positif ventilasi.