Mahatma Jyotiba Phule Rohilkhand University, Bareilly

Under-Graduate (UG) Admission Registration Form

SESSION 2018 - 2019
URN # 18G0005285 Reg. Date : 2 May, 2018 11:39 PM

1. Candidate Name : ANANYA

2. Father's Name : RAJESH KUMAR CHOUDHARY
3. Mother's Name : ABHA CHOUDHARY
4. Date of Birth : 18-Nov-1999 5. Gender : FEMALE
6. Category : General 7. Sub Category : Girls

8. Other Category : Not Applicable 9. AADHAAR : 456760272469

10. Domicile : Haryana 11. Dom. Cert. :
12. Religion : Hindu 13. Minority : NO
14. Nationality : INDIAN

15. Address for Correspondance : 16. Permanent Address :

Ashok Vihar 3 street no. 6 H.no. 86 block A gurugram ashok vihar 3 street no. 6 H. no. 86 block A gurugram
Gurgaon Gurgaon
Haryana Haryana
PIN Code : 122001 PIN Code : 122001

17. Mobile : 9582047672 18. Email : rockstar30012001@gmail.com

19. Payment Details: Paid Rs.100.00 on 3/5/2018 Ref# 101187446 Bank Ref: 0 - 298024542
20. Qualifications

Examination Board/University Year Roll No. Max. Mrk. Obt. Mrk.

Highschool C.B.S.E. (Central Board of Secondary Edu. 2, Commu... 2016 2135684 480 450
Intermediate C.B.S.E. (Central Board of Secondary Edu. 2, Commu... 2018 2631633

fuEufyf[kr çfof"V;k¡ ;Fkk baVjehfM,V dh v/;;u /kkjk iw.kkaZd] çkIrkad] Hkkjkad ,oa ikBîØe & ,sfPNd egkfo|ky; esa Q‚eZ tek djus ls iwoZ vH;FkhZ Lo;a Hkjsa

21. Intermediate Stream : To be filled by the candidate 22. Max Marks : To be filled 23. Obt. Marks : To be filled

24 (a) Weightage Marks Claimed : To be filled 24 (b) Weightage Certificate : To be filled by the candidate

25. Choice of College / Code : To be filled by the candidate

26. Choice of Degree/Course : To be filled by the candidate

Declaration

I declare that I have never been convicted for any criminal act and that there is no case pending
against me in the court of law. I also declare that I have never been caught using Unfair Means or
any Disciplinary action has been taken against me. If I was charged for using Unfair Means, the
punitive duration is over and charges have been cleared. I have read carefully and have understood
all rules as mentioned in the University Rules and Admission Brochure. Furthermore I also declare
that if my application is found to contain incorrect/false information regarding my Name, Birth Date,
Gender, Religion, Domicile, Weightage, Caste, Horizontal Reservation, Marks obtained or any other
field, my application is liable to get cancelled, and I will have no objection in getting disqualified for
admission to the concerned course/college.

Signature of Parent/Guardian Signature of Candidate

Date: Date:

Printed: Thursday, May 3, 2018 02:40 PM Page: 1/2

 Mahatma Jyotiba Phule Rohilkhand University, Bareilly
Under-Graduate (UG) Admission Registration Form
SESSION 2018 - 2019
URN # 18G0005285 Reg. Date : 2 May, 2018 11:39 PM

Document Checklist
NOTE: Mark the number of documents ( Photocopy/Xerox) attached by the Candidate during form submission to the college

Xth Marksheet Xth Certificate

XIIth Marksheet Last Exam Passed Marksheet
Recent Passport Sized Photograph Scanned Signature
Domicile (for other state) Certificate for Kashmiri Resident
Certificate for Category Certificate for Sub-Category
Documents for Claiming Weightage Other Certificate/Document

अभयर्थियों हेतु आवशयक निर्देश

· अगर आप उत्तर प्रदेश के मूल निवासी हैं और आपिे इंटर की परीका यू.पी. बोर्ड से उत्तीर्ड की है तो मूल निवास प्रमार
पत्र भरिे की बाधयता िहीं है | ककसी अनय बोर्ड / प्रांत दवारा इंटर परीका उत्तीर्ड होिे की स्थिनत में यदद उत्तर प्रदेश में
निवास प्रदरश्डत ककया हो तो , प्रवेश प्रक्रिया के समय मूल निवास प्रमार पत्र प्र्ततुत करिा आवशयक है ।

· आवेदि पत्र के पप्रंट आउट पर मांगी गई कतुछ जािकारी अभयथि्थी जैसे बारहवीं के पूराणांक, प्रापतांक, भारांक , ््ीम ,
महापवदयालय का िाम एवं कोस्ड ्वयं भरेंगे तथिा सजस महापवदयालय में प्रवेश लेिा चाहते हैं, पवशवपवदयालय के दवारा
निरा्डररत अंनतम नतथथि के पूव्ड वांनछत प्रमारपत्र्रों को संलगि करते हतुए जमा करेंगे |

· एक अभयथि्थी एक ही पंजीकरर कर सकता है | एक से अथरक महापवदयालय अथिवा कोस्ड में आवेदि करिे हेततु, आवेदि
पत्र के पप्रंट आउट की फोटो कॉपी करा के प्रतयेक महापवदयालय एवं कोस्ड इतयादद ्वयं भरते हतुए पवशवपवदयालय के
दवारा निरा्डररत अंनतम नतथथि के पूव्ड वांनछत प्रमारपत्र्रों को संलगि करते हतुए सजस महापवदयालय में प्रवेश लेिा चाहते
हैं, जमा करेंगे |

· आवेदि में ककसी भी त्रतुदट के रलए आवेदक खतुद सजममेदार होगा|अतः आवेदि पत्र भरते वक़त एवं महापवदयालय में जमा
करिे के पूव्ड भली भांनत जाँच ले |

· अभयथि्थी यह सतुनिसशचत कर ले कक जो मोबाइल िंबर उसिे आवेदि फॉम्ड में भरा है वह ककसी भी महापवदयालय में
उसका प्रवेश समपतुषट (Confirm) होिे से पूव्ड बंद िहीं होिा चादहए तथिा उसकी पहतुंच में होिा चादहए ।

· ककसी भी महापवदयालय में प्रवेश लेते समय अभयथि्थी के ददए गए रसज्टर्ड मोबाइल िंबर पर एक OTP (One Time
Password) भेजा जायेगा जो कक महापवदयालय दवारा कंपयूटर में फीर करिे के उपरांत ही अभयथि्थी का प्रवेश समपतुषट
(Confirm) होगा । अतः सम्त अभयथथि्डय्रों को यथिा सूथचत ककया जाता है कक वे प्रवेश के समय रसज्टर्ड मोबाइल िंबर
के साथि ्वयं महापवदयालय में उपस्थित रहें ।

Printed: Thursday, May 3, 2018 02:40 PM Page: 2/2