Professional Documents
Culture Documents
Anovulasi
Anovulasi
PENDAHULUAN
1. Frekuensi
Di AS hampir seluruh wanita mengalami sikus anovulasi pada beberapa waktu
selama hidupnya. Untuk menentukan frekuensi anovulasi kronik pada populasi
umum cukup sulit karena banyak yang tidak dilaporkan. Perkiraan anovulasi kronik
berkisar antara 6-15% selama usia reproduksi.
Menariknya, penelitian terbaru menyebutkan populasi yang mengalami
gangguan anovulasi termasuk PCOS, amenorea hipotalamus dan hiperprolaktin,
prematyre menopause, dan hiperprolaktinemia sering terjadi pada wanita yang
mengalami epilepsi.
2. Mortalitas/Morbiditas
Morbiditas dihubungkan dengan anovulasi kronik termasuk hyperinsulinemia,
resistensi insulin, DM tipe 2, dyslipidemia, penyakit kardiovaskuler dan infertilitas.
3. Suku Bangsa
Dalam sebuah penelitian, frekuensi anovulasi lebih tinggi pada kulit
putih(9{14,3%} dari 63) dari kulit hitam(4{7,1%} dari 56) atau wanita
Hispanic(7{6,9%} dari 102), meskipun perbedaan ini secara statistik tidak terlalu
signifikan.
4. Sex
Anovulasi muncul pada wanita dengan usia reproduksi
5. Umur
Anovulasi merupakan hal normal pada usia amat muda. Selama menarche,
tidak terjadinya ovulasi merupakan imaturitas dari axis HPO, disebabkan tidak
terkoordinasinya pengeluaran GnRH(pulsatil). Selama perimenopause, faktor ovarium
dan disregulasi mekanisme feedback merupakan hal yang paling mungkin. Ketika
anovulasi terjadi diluar masa perimenarche atau perimenopause, faktor ekstrinsik dan
intrinsik harus dikeluarkan.
5. Gambaran Klinik
Anamnesa
- Post pengobatan medis dan bedah – infeksi, bekas operasi panggul, kelainan
anatomis, kelainan kromosom sebelumnya.
- Riwayat keluarga – ibu atau/dan keluarga dengan gejala yang sama
- Riwayat perkembangan pubertas – onset menarche, pubertas
- Riwayat menstruasi – frekuensi, teratur atau tidak, lama, dan banyaknya
perdarahan.
- Riwayat reproduksi – pregnancy losses, antepartum, intrapartum, dan
komplikasi postpartum, termasuk dilatasi dan kuretase
- Riwayat aktifitas sexual – jumlah pasangan, riwayat STD, nyeri saat
berhubungan, dan gejala pada vagina(mis rasa terbakar, post coital bleeding)
- Metode kontrasepsi – metode kontrasepsi dan lama pemakaian, seperti
kontrasepsi oral dan IUD
- Riwayat diet – pertambahan atau penurunan berat badan
- Riwayat psikologis – depresi, keadaan emosi, kecemasan, stress
- Riwayat keganasan sebelumnya.
Pemeriksaan Fisik
- Vital sign
- Keadaan umum – suara, penampilan
- Dermatologi – facial acne, acanthosis nigricans, axila
- Breast – Nilai Marshall-Tanner, areola, sekresi dll
- Jantung/paru – murmurs
- Abdomen – linea alba, distribusi rambut infraumbilical
- Genitourinary – mons pubis, Nilai Marshall-Tanner, kehilangan rambut pubis
- Ekstremitas – Anorexia dan hirsutism
Penyebab
Berikut ini dijelaskan penyebab paling banyak dan penting anovulasi :
1. Polycystic ovary syndrome : PCOS adalah penyebab endocrinopathy pada
wanita usia reproduksi, dengan prevalensi 4-6%. Tanda cardinal adalah
hyperandrogeism dan polycystic ovarium. Secara klinik, PCOS dihubungkan dengan
gangguan haid, hyperandrogenism, hyperinsulinemia, dan kelainan metabolik yang
lama seperti DM, penyakit kardiovaskuler dan dyslipidemia.
Selama Konfrensi Rotterdam 2003, ditetapkan konsensus PCOS :
- Oligo-ovulasi atau anovulasi
- Ovarium polycystic – ditemukan 12 atau lebih folikel pada masing-masing
ovarium dengan diameter 2-9 mm peningkatan volume ovarium lebih dari 10
ml.
Anovulasi pada pasien PCOS
- Karena disparitas antara pertumbuhan folikel dan steroidogenesis, Franks dkk
menyatakan bahwa aktivasi LH-induced mitotic arrest, yang terjadi secara normal
pada pertengahan LH surge, berhubungan dengan disfungsi ovulasi pada pasien
dengan PCOS.
- Franks dkk lebih lanjut menyatakan hipotesa bahwa mekanisme ini dihubungkan
dengan overproduksi cAMP pada kadar sel granulosa, dimana terhentinya
folikular terjadi secara simultan karena produksi androgen yang berlebihan.
Hyperinsulinemia dan Resistensi Insulin
- Resistensi Insulin, obesitas independent juga merupakan pathogmonic PCOS.
2. Obesitas
3. Hirsutism
- Cushing syndrome dihubungkan dengan hypercortisolism
- Secara normal, cortisol releasing hormone dan faktor hipotalamus dilepaskan ke
dalam pembuluh darah hipofise dan dibawa ke hipofise anterior, dimana akan
merangsang pelepasan ACTH. Pada panyakit Cushing, peningkatan konsentrasi
plasma merangsang sekresi adrenocorticoid, lalu menghambat sekresi
Hipotalamus Corticotropin-releasing hormon(CRH) dan faktor lainnya dari
hipofise. Mekanisme ini akan mempengaruhi fungsi ovulasi.
4. Insufisiensi Adrenal
- Wanita dengan insufisiensi adrenal autoimmune meningkatkan resiko kegagalan
ovarium premature dan anovulasi
5. Hyperplasia Adrenal Kongenital
6. Hypertiroidism dan hypothyroidism
Hypertiroidism
- Beberapa wanita menimbulkan gejala oligomenorea
Hypotiroidism
- Wanita dengan hypotiroidism sering muncul dengan gejala menorrhagia dan
metrorrhagia. Pasien dengan hipotiroidism akan terjadi pengurangan kadar SHBG
dan penurunan kadar estrogen dan testosteron. Kadar FSH dan LH juga menurun.
Hypotiroidism merupakan penyebab endokrinologi paling sering yang
dihubungkan dengan anovulasi.
7. Hyperprolactinemia
Prolaktin yang berlebihan menimbulkan infertilitas, oligomenorrhea, dan
amenorrhea. Mekanismenya adalah penghambatan gonadotropin hipofise dengan
menekan GnRH pulsatil. Akibat penekanan ini, kadar gonadotropin serum secara
signifikan menurun, menyebabkan hypogonadism sekunder. Hyperprolactinemia
sedang dapat menyebabkan infertilitas dengan munculan siklus haid tidak teratur, dan
peningkatan kadar prolactin dapat menyebabkan galactorrhea.
8. Gangguan makan dan kebiasaan olahraga berlebihan
Mekanisme amenorea disebabkan olahraga berlebihan dan anorexia nervosa
tidak terlalu dimengerti. Bagaimanapun, hal ini hampir sama pada malnutrition,
penyakit kronis, dan kegagalan hormonal. Peningkatan berlebihan opioid endogen,
dengan peningkatan sekresi CRH, akan menghambat pelepasan GnRH. Pasien akan
meningkatkan resiko infertilitas, atrofi vagina dan mammae serta osteopenia.
9. Penyebab Hipotalamus dan hipofise
Kemampuan fisiologis dari syaraf GnRH hipotalamus dan glandula hipofise
dapat rusak oleh berbagai keadaan patologi seperti tumor, trauma dan radiasi.
- Tumor hipotalamus dapat memproduksi SOL. Tumor ini dapat menyebabkan
kadar hormon hipofise yang rendah dengan penekanan Hipotalamus dan hipofise,
dan dapat menyebabkan pubertas terlambat, anovulasi dan amenorea.
- Cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan hipotalamus dan mengakibatkan
hipopituarism. Kecelakaan motor dapat menyebabkan transection dari
hipotalamus-hipofise. Transection biasanya bermanifestasi diabetes insipidus dan
hipopituarism dan hyperprolactinemia.
- Radiasi dapat menyebabkan perubahan fungsi reproduksi dan anovulasi, karena
sel hipofise merupakan radiosensitif. Pengobatan antikanker juga dihubungkan
dengan stres fisiologis dan penurunan berat badan, yang dapat berakibat disfungsi
menstruasi.
10. Penyebab nonneoplastik dari hypopituarism termasuk empty sella syndrome,
Sheehan syndrome, apoplexy hipofise dan adenoma hipofise.
6. Pemeriksaan laboratorium
1. Tes kehamilan – beta HCG kuantitatif pada wanita usia reproduksi
2. FSH - penting untuk menentukan kegagalan ovarium premature
3. LH – Kombinasi dengan FSH, membantu untuk diagnosa PCOS
4. Hormon steroid ovarium – estradiol, progesterone
5. TSH – hypotyroidism
6. Prolactin – hyperprolactinemia
7. Glukosa – menggunakan 2 jam pp setelah intake 75 gr glukosa
8. Kortisol dengan atau tanpa tes perangsangan ACTH
9. Dehydroepiandrosterone sulfate(DHEAS)
10. 17-Hydroxyprogesterone-CAH
11. Pregnenolone-17-alpha-hydroxylase deficiency
12. Labor untuk kelainan autoimmune
- Complete blood count(CBC)
- Complete metabolic profile- elektrolit, albumin, tes fungsi renal, test
fungsi hati
- Antibodi antinuclear
- CRP
- Antibodi thyroid
Pemeriksaan Imaging
1. USG-evaluasi ovarium dan endometrium(transvaginal), adrenal(abdominal)
- Evaluasi 12 atau lebih folikel pada masing-masing ovarium ukuran diameter 2-9
mm dan atau peningkatan volume ovarium lebih dari 10 ml.
- Ketebalan endometrium pada anovulasi kronis seharusnya dilakukan untuk
menentukan hiperplasia endometrium.
2. CT Scan – Adrenal(abdominal)
3. MRI-gland hipofise, adrenal
4. Scanning bone density- Vertebrae dan femur
5. Scanning nuclear thyroid- nodul dingin dan panas jika ditemukan tanda dan gejala
fisik yang positif
Test lainnya
1. Karyotipe- biasanya dilakukan pada pasien dengan usia lebih 30 tahun
untuk menyingkirkan kromososm Y
2. Galactose –1-phospate-Galactosemia
Prosedur
- Biopsi ensometrium harus dilakukan untuk menyingkirkan hiperplasia
endometrium. Biopsi endometrium harus dilakukan pada wanita usia lebih 35
tahun dengan perdarahan uterus irregular, dengan atau tanpa anovulasi atau
ovulasi. Biopsi juga diindikasikan pada wanita dengan usia kurang dari 35 tahun
yang mempunyai riwayat anovulasi yang lama dan faktor resiko untuk hiperplasia
endometrium, seperti obesitas.
7. Therapi
Pengobatan medis
Pertama kali dan yang terpenting, dokter harus mengetahui penyebab umum
dari anovulasi dan mampu menyingkirkan kemungkinan tersebut, terlebih penyebab
yang membahayakan kesehatan pasien.
1. Perdarahan akut sekunder sampai anovulasi
- Kebanyakan penyebab DUB respon terhadap estrogen oral atau iv. Pengobatan
menggunakan jalur parenteral dengan estrogen(premarin) 25 mg iv 4x/hr. Jika
tidak respon setelah 12-16 jam, D&C dianjurkan.
- Jika perdarahan tidak banyak, pil KB 200 mcg/d dengan estrogen selama 7 hari,
diikuti dengan kontrasepsi oral terus menerus selama minimum 3 bulan.
2. Anovulasi dan amenorrhea
- Tes kehamilan dan kadar hormon termasuk fungsi tiroid, kadar prolactin, dan
kadar gonadotropin seharusnya dilakukan. Hasil labor ini seharusnya diikuti
dengan pemberian progesteron untuk mengevaluasi endometrial line dan tingkat
hypoestrogen
- Kemungkinan awal adalah kadar hormon yang normal dengan perdarahan
withdrawal. Ini mengindikasikan anovulasi dan tidak terjadi perangsangan
estrogen. Pengobatan difokuskan dengan pemberian progesteron dan bentuk
kontrasepsi oral atau progestin saja.
- Jika TSH atau kadar prolactin meningkat, koreksi masalah utama biasanya cukup
untuk mengatur siklus ovulasi.
- Jika kadar gonadotropin rendah atau normal, diagnosis hypogonadotropic
hypogonadism dipikirkan dan SOL versus penekanan hypothalamic yang
disebabkan latihan atau fluktuasi berat badan(mis, anorexia nervosa, bulimia)
harus disingkirkan. Pengobatan difokuskan pada penyebab penekanan tersebut.
- Jika kadar FSH dan LH meningkat(hypergonadotropic hypogonadism), masalah
biasa dihubungkan dengan hilangnya sinyal penghambat pada ovarium pada
kondisi normal, jadi kegagalan ovarium dipikirkan. Secara umum, tanda dan
gejala lain dari hypoestrogenism, seperti kekeringan vagina, emosi labil, dan rasa
panas yang disebabkan spasm vasomotor akan menolong diagnosis. Jika hal ini
terjadi sebelum usia 30 tahun, pemeriksaan karyotipe penting untuk
menyingkirkan kromosom Y atau fragile X premutation.
Pengobatan bedah
Pengobatan bedah biasanya diindikasikan untuk menghilangkan penyebab
underlying dari anovulasi, secara khusus bila pengobatan medis gagal. Tindakan
bedah diindikasikan pada kasus jarang seperti macroadenoma hipofise dan
perkembangan yang tidak terbatas menimbulkan gejala yang berat(mis sakit kepala,
bitemporal hemianopsia, diplopia). Jika ditemukan neoplasma jinak atau ganas
ovarium atau adrenal, laparotomi eksplorasi, reseksi dan staging diindikasikan.
Drilling ovarium dan wedge resection ovarium digunakan untuk pengobatan
anovulasi yang disebabkan PCOS, dengan ovulasi spontan terjadi 80% pada tindakan
ini. Ketika D&C merupakan therapy lini pertama untuk perdarahan akut, para dokter
kadang-kadang tidak punya pilihan lain. Pada kasus yang jarang, histerektomi
merupakan solusi utama untuk menghentikan anemia yang disebabkan kehilanganh
darah akut.
Konsultasi
1. Neurosurgery - Pada mikroadenoma yang tidak respon dengan pengobatan
bromokriptin
2. Psychiatrists/psychologists – untuk pasien dengan kelaianan dysmorphic dan
anorexia nervosa dan bulimia.
3. Nutrionists- untuk pasien dengan anorexia dan bulimia
4. Endocrinologists- ketika anovulasi disebabkan kelainan adrenal seperti
sindrome Cushing, penyakit Addison, DM tipe 2, panhypopituarism(mis
Sheehan syndrome) dan penyakit tiroid
5. Onkologi ginekologi- pada kasus dengan masa adnexa dan adrenal jinak atau
ganas
6. Endokrinologi reproduksi dan infertility.
Diet
Ketika memulai diet untuk mengatasi anovulasi, fokus utama harus pada
endokrinologi dan metabolik PCOS. Efektifitas dari program penurunan berat badan
seperti Weight Watcers, Curves, atau Jenny Craig harus didokumentasikan.
Aktifitas
Latihan kardiovaskuler membantu resiko yang dihubungkan dengan PCOS.
Komplikasi :
1. Hiperplasia endometrium
2. Resistensi insulin atau DM tipe 2
3. Penyakit kardiovaskuler
4. Tromboemboli vena
5. Gangguan elektrolit(anorexianervosa)
6. Aritmia(anorexia nervosa)
Prognosis
Prognosis secara umum tergantung cepat dan tepatnya pengobatan