Lampiran 6

INFORMASI PENELITIAN
“PREVALENSI GANGGUAN REFRAKSI PADA SISWA SEKOLAH DASAR DAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA DI PULAU LOMBOK, NUSA TENGGARA
BARAT”

Pendahuluan:
Bapak/Ibu yang terhormat,
Anda akan diminta persetujuan untuk keikutsertaan putra putri bapak/ibu dalam penelitian.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui prevalensi gangguan refraksi pada siswa/pelajar SD
dan SMP di Pulau Lombok, NTB. Apabila Anda setuju, dokter akan menjelaskan prosedur apa
saja yang akan Anda jalani.
Penelitian ini dilakukan di sekolah dan Rumah Sakit Universitas Mataram.
Tujuan:
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui prevalensi gangguan refraksi pada pada
siswa/pelajar SD dan SMP di Pulau Lombok, NTB., mengetahui distribusi karakteristik subjek
yang diteliti, meliputi: jenis kelamin, usia, serta untuk mengetahui frekuensi kejadian pada
berbagai tipe gangguan refraksi.
Prosedur:
Anda akan diminta mengisi kuisioner dan dokter akan melaukan pemeriksaan tajam
penglihatan autorefraktometer dan koreksi subjektif.
Risiko atau efek samping yang akan terjadi:
Tidak terdapat risiko dan efek samping pada pemeriksaan ini
Manfaat:
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah pengetahuan tentang angka kejadian
kasus gangguan refraksi pada pada siswa/pelajar SD dan SMP di Pulau Lombok, NTB.
Penelitian ini juga merupakan bentuk usaha dalam rangka pemberantasan kebutaan dan
mendukung upaya pemerintah untuk mewujudkan visi dan misi dari Vision 2020 di
Indonesia.
Kerahasiaan data:
Catatan medik Anda merupakan rahasia dan orang lain tidak boleh mengetahui atau membuat
foto kopi, kecuali dokter peneliti, Komite Etik Penelitian dan sponsor. Nama dan informasi
penyakit Anda tidak akan dipergunakan dalam laporan penelitian maupun publikasi.
Pembiayaan:
Tidak ada biaya yang dibebankan kepada anda untuk menjalani pemeriksaan ini
Keterangan:
Apabila bapak/ibu ingin mengetahui masalah penelitian ini lebih lanjut dapa tmenghubungi:
dr. Isna Kusuma Nintyastuti, Bagian Ilmu Kesehatan Mata FK Universitas Mataram HP
0811251319 atau Komite Etik FK Universitas Mataram.
Keikutsertaan:
Keikutsertaan putra/putri bapak/ibu/ saudara/i dalam penelitian ini secara sukarela. Anda dapat
mengundurkan diri kapan saja. Apabila anda tidak ingin ikut dalam penelitian ini atau
mengundurkan diri dari penelitian, tidak akan dikenakan sangsi apapun.
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ______________________________________
Wali/Orang tua dari siswa bernama: ____________________________
Usia : ______________ tahun
NIM : ______________________________________
Alamat : ______________________________________
Fakultas : ______________________________________

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa:

setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami tentang
tujuan, manfaat dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta sewaktu-waktu dapat
mengundurkan diri dan membatalkan dari keikutsertaannya, maka saya setuju/tidak setuju*)
putra/putri saya diikutsertakan dan bersedia berperan serta dalam penelitian yang berjudul:
“PREVALENSI GANGGUAN REFRAKSI PADA SISWA SEKOLAH DASAR DAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA DI PULAU LOMBOK, NUSA TENGGARA
BARAT”

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan.

Mengetahui, Mataram,.............................
Pelaksana penelitian Peserta penelitian

(dr. Isna K. Nintyastuti) ( )