Cualquier similitud del caso clínico con hechos de la vida real es mera coincidencia

Identificación
 Nombre: S.C.A
 Edad: 65 años Fecha de entrevista: 28/04/2010
 Sexo: Femenino
 Estado civil: Viuda
 Domicilio: Km. 44 camino a Fundo Sta. Rosa
 Comuna: Los Sauces
 Previsión: Fonasa B
 Médico tratante: Dr. Gregorio House
 Hospital :Victoria
 Servicio: Traumatología
Ingreso:
Ingreso 28 de abril 2010 servicio traumatología
Motivo de ingreso:
ingreso Cirugía programada de prótesis de cadera.
Diagnostico Actual (28-abril-2010):
-Artrosis severa de cadera.
-HTA.
-Obesidad.

Principal Molestia y/o preocupación

 Paciente refiere:
 “Señorita he sufrido tanto con mi pierna, no
sabe el dolor que tengo siempre, ya ni me
puedo mover, tengo miedo que la operación
salga mal y no pueda volver a caminar”.
 Anamnesis remota:
 Se diagnostica HTA en Agosto 1989
 Paciente proveniente del policlínico es evaluado a
principios del 2008 por coxalgia bilateral de larga
data, mayor al iniciar el movimiento, con rigidez
de puesta en marcha <1 hr. Es diagnosticada
artrosis moderada y se ingresa a GES (artrosis de
cadera y rodilla en mayores de 55 leve y
moderada)

Anamnesis remota Familiar

Sin antecedentes.
Anamnesis Próxima

 Ingresa al servicio de traumatología el dia

28/04/2010 a las 11:00 a.m. con EVA 5/10 limitación
importante en actividades de la vida diaria por
dolor, requiriendo apoyo de bastón, motivo de
ingreso cirugía programada de prótesis de cadera.
 Tratamiento Farmacológico

Mdto dosis horario vía acción

Enalapril 20 mg c/12 horas Oral Antihipertensivo

Nifedipino 40 mg c/12 horas Oral Antihipertensivo

Furosemida 40 mg Mañana Oral Diurético

20 mg Noche
Atenolol 25 mg A c/12 horas Oral Antihipertensivo
Metildopa 250 mg 1 c/8 horas Oral Antihipertensivo
Zaldiar 1 c/8 horas Antiinflamatorio -
Analgésico
Ranitidina 300 mg 1 c/24 horas Oral Antiulceroso
 Examen Físico General
 Conciencia: CLOTE y persona
 Fascie: Dolorosa, preocupación.
 Piel y mucosas: hidratadas, piel sudorosa
 Lenguaje: Coherente
 Posición y decúbito: uso de posiciones antialgicas.
 Peso: 90Kg.
 Talla: 1.54
 IMC: 37,9 (obesa)
 Higiene Personal: regular
 Marcha: no se observa, paciente ingresa en silla de
ruedas.
 Signos vitales
 Temperatura: 36.9ºC Afebril
 Pulso: 110 x’ Taquicardica
 Presión Arterial: 130/90 mmhg Normotensa
(Normal alta)
 Frecuencia Respiratoria:22x´ Taquipneica.
 Dolor: EVA 5
 Examen Físico Segmentario
 Cabeza y cuello: normocéfalo, cuero cabelludo integro, higiene
deficiente, conjuntivas normocoloreadas, pupilas isocoricas
reactivas a la luz, no hay presencia de piezas dentales en ambos
maxilares (uso de prótesis), lengua saburral, halitosis. Cuello con
buena movilidad, sin ganglios palpables.
 Tórax: coloración pálida, simétrico, sin uso de musculatura
accesoria.
 Abdomen: panículo adiposo y elasticidad aumentada, blando
depresible, indoloro..
 Genitales: con higiene irregular.
 Extremidades superiores: sin alteraciones
 Extremidades inferiores: dolor persistente en cadera y en
rodillas, limitación al movimiento, sensibilidad peri articular
rodilla derecha, presencia de onicomicosis en halux izquierdo.
Modelo de Nancy Roper

 Etapa de la vida: Adulto mayor

 Grado de dependencia: Semidependiente.
 Ente Individual
Actividad Vital Afectada: Movimiento

Factor relacionado Justificación

físico degeneración de estructuras óseas y cartilaginosas

Ambiental Espacio físico de su casa no está adaptada para su

deambulación (escaleras )

Psicológico Sentimiento de angustia por limitación a

movimiento.

Socio-cultural Percepción de la vida y patología creencias y

costumbres
Político-Económico Patología GES, FONASA B
Actividad Vital Afectada: M.E.S

Factor relacionado Justificación

Físico Antecedentes de Obesidad, HTA, deterioro del
movimiento con riesgo de caídas.

Ambiental Vive en una localidad rural, sus vecinos más cercanos

están a 1.4 km, camino de difícil acceso en el
invierno.
Psicológico Frustración, ansiedad, al perder la autovalencia.

Socio-cultural Sin red de apoyo familiar y/social. Pacte. Viuda, no

mantiene contacto con sus hijos.
Polítco-Económico Patología GES, FONASA B
Actividad Vital Afectada: Comunicación

Factor relacionado Justificación

físico Edad avanzada y patología que conlleva una
cronicidad y deterioración constante de las
articulaciones
Ambiental Encontrarse inversa en un ambiente extraño como lo
es el intrahospitalario que puede incomodar al
paciente alargando su estadía
Psicológico Ansiedad, angustia, soledad en procesos
desconocidos para la paciente
Socio-cultural nivel educacional bajo y posibles creencias de la
paciente
Político-Económico Patología GES, paciente FONASA B
 Diagnósticos de
Movimiento
 Interdependientes y dependientes
debido a patología y resolución de ésta.
 Diagnósticos de M.E.S

 Alteración del mantenimiento de la salud r/

c afrontamiento individual inefectivo m/p
fracaso en el ajuste del estilo de vida a las
demandas de una enfermedad crónicas
 Objetivo: paciente logrará un
mantenimiento adecuado de salud
evidenciado por un ajuste en el estilo de
vida,afrontamiento propio biológico y social
antes del alta hospitalaria con la ayuda del
equipo de salud
 Diagnósticos de M.E.S

 Alto riesgo de caídas r/c destrucción del

tejido óseo y tejidos subyacentes
 Objetivo: Paciente no presentará caídas en
su estadía hospitalaria.
 Alto riesgo de infección r/c estadía en
medio hostil hospitalario
 Objetivo: Paciente no presentará infección,
evidenciado por ausencia de signos como:
calor local, eritema, edema, PCR normal,
hipertermia.
 Diagnósticos de Comunicación

 Ansiedad R/C proceso doloroso M/P angustia,

fascie intranquila y verbalización del paciente.
 Objetivo: Paciente disminuirá ansiedad evidenciado
por disminución del proceso doloroso, fascie de
tranquilidad y verbalización del pcte con ayuda del
equipo de salud.
 Intervenciones Asistencial
Administrativa
Docente
Investigación

 Ingreso del paciente al servicio de traumatología

 Asignación de cama
 Reposo
 CSV con énfasis en dolor, P/A, F/C y F/R.
 Disminuir ansiedad.
- Escuchar al paciente ( prestarle Atención)
- Crear un ambiente que facilite la confianza
 Contención emocional.
 Contención física (barandas, sujeción S.O.S)
 Administrar fármacos según indicación (antihipertensivos, aines,
etc)
 Valorar la reacción a los fármacos.(EVA, P/A)
 Educación sobre el proceso quirúrgico, cuidados, régimen,
apósitos, etc.
 Intervenciones Asistencial
Administrativa
Docente
Investigación

 Educación sobre dolor permanente debido a su patología crónica.

 ED. Patología (medidas de deambulación, riesgo de caídas, etc.).
 Educación de posibles riesgos (Fracturas, Rigidez de
extremidades)
 Educación al personal sobre las patologías de base con el fin de
brindarle mayor apoyo
 Recomendar evitar los esfuerzos
 Masajes, reposo.
 Educación Sobre patología GES (Procesos, cobertura)
 Gestionar patología GES
 Gestionar evaluación de asistente social para la gestión del
cuidado de la paciente.
 Gestionar evaluación sicológica.
 Intervenciones Asistencial
Administrativa
Docente
Investigación

 Gestionar evaluación con nutricionista

 Gestionar material de ortesis
 Educar sobre el uso de ortesis.
 Evitar upp
 Gestionar KNT.
 Favorecer la actividad y la fisioterapia articular
 Realizar un deporte suave que permita mantener sus articulaciones en
funcionamiento, sin desgastarlas.
 Brindarle periodos de reposo después de la actividad.
 Aplicar calor local en caso de dolor mediante compresas tibias
 Alentar a la independencia de movimientos y asistir en el autocuidado:
alimentación, higiene y vestido.
 Proporcionarle lapsos amplios para realizar actividades.
 Brindarle periodos de reposo después de la actividad.
 Intervenciones Asistencial
Administrativa
Docente
Investigación

 Reforzar protección de las articulaciones y simplificación del trabajo.

 Iniciar programas de ejercicios de movilidad de las articulaciones,
fortalecimiento de los músculos y salud general
 Conocer estadísticas de patologías presentes en la paciente, incidencia,
prevalencia, tasa, entre otras.
 Autoformación.
 Registrar los procedimientos de enfermería.
 Elaborar estudios clínicos y epidemiológicos sobre alivio del dolor
 Aplicar la metodología de casos administrativos, clínicos y solución de
problemas tendiente a mejorar la gestión administrativa y asistencial de
la unidad.
 Tarjetero
 Intervenciones Asistencial
Administrativa
Docente
Periodo preoperatorio. Investigación
 Determinar el tipo de cirugía que se realizará.
 Ayuno.
 Valorar las condiciones psíquicas del paciente y familia frente a la
intervención quirúrgica.
 Evaluar el grado de conocimiento sobre esta intervención quirúrgica.
 Valorar historia clínica del paciente sobre alergias a medicamentos y/o
antisépticos.
 Controle los signos vitales del paciente y evaluación de sus posibles
alteraciones, patologías anexas (HTA, obesidad)
 Toma de Electrocardiograma
 Evaluar peso-talla
 Pliegue cutáneo
 Intervenciones Asistencial
Administrativa
Docente
Investigación

 Circunferencia de brazo.
 Tomar muestras de Exámenes de laboratorio Hemograma, Uremia,
Glicemia, Pruebas de coagulación, Grupo y Rh.
 Consentimiento informado.
 Enema noche anterior a la cirugía
 Retiro de joyas, prótesis, lentes de contacto, etc.
 Educar al paciente en relación a la patología y el tipo de intervención,
tipo de preparación, ejercicios respiratorios en el postoperatorio.
 Valorar el estado de la piel en zona operatoria.
 Preparación de la piel: baño la noche anterior, corte de vello ½ hora
antes de la cirugía, aseo prolijo del ombligo, uñas sin esmalte.
Intervenciones Asistencial
Administrativa
Docente
Investigación
 Instalar vía venosa permeable #16-18
 Camisa limpia.
 Control de Signos Vitales.
 Administrar fármacos según indicación (ATB, Sedantes)
 Valorar respuesta al fármaco.
 Brazalete de identificación.
 Llevar ficha clínica completa, exámenes.
 Traslado del paciente en camilla.
 Tranquilizar al paciente.
 Pedir que el paciente orine previo a pabellón
 Llenar formulario de preparación preoperatoria según institución,
registrando la preparación completa.
 Coordinar traslado
 Entregar paciente a enfermera de pabellón.
 Evaluación
 Paciente disminuyó ansiedad no manifestando fascies
de intranquilidad en un periodo de 4 horas con ayuda
del equipo de salud.
 FIN

 Por su atención Muchas gracias :D